Liquen escleroso genital y extragenital

Trabajos originales
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Liquen escleroso genital
y extragenital
A propósito de 4 casos
Paula A. Friedman1, Estefanía Cesaroni1, Emilia Cohen Sabban2, Horacio Cabo3, Ignacio L. Calb4, Silvia Rausch4
y Sandra García4
RESUMEN
El liquen escleroso (LE) es una enfermedad mucocutánea inflamatoria crónica de etiología desconocida. Se lo ha vinculado con
diversos factores inmunológicos, genéticos, hormonales, infecciosos y traumáticos. Se presenta generalmente en mujeres entre
la cuarta y quinta década de la vida y su localización habitual es la genital. Las formas extragenitales son poco frecuentes y
asientan en tronco, cuello y extremidades. Debido a que los síntomas que provoca en el área genital, como el prurito, dispareunia,
dolor y disuria alteran la calidad de vida del paciente, es fundamental realizar un diagnóstico en forma temprana y el tratamiento
adecuado. Presentamos cuatro casos de LE genital y extragenital.
Palabras clave: liquen escleroso extragenital, liquen escleroso genital, liquen escleroso
ABSTRACT
Genital and extragenital lichen sclerosus. Report of 4 cases
Lichen sclerosus is a chronic inflammatory mucocutaneous disease of unknown aetiology. It has been linked to various
immunological, genetic, hormonal, infectious and traumatic factors. It usually appears in women between fourth and fifth decade
of life and usual location is genital area. Extragenital forms are rare and located on trunk, neck and extremities. Because the
symptoms affecting genital area, such as itch, dyspareunia, pain and dysuria, may cause a high impact on the quality of life
of patients, early diagnosis and appropiate treatment are essential. Four cases of genital and extragenital lichen sclerosus are
reported.
Key words: extragenital lichen sclerosus, genital lichen sclerosus, lichen sclerosus
► INTRODUCCIÓN
El liquen escleroso (LE) es una enfermedad mucocutánea
inflamatoria, de origen desconocido, con predominio por
el sexo femenino. Presenta un pico de aparición entre la
4º y 5º década de la vida, y en niños en etapa prepuberal.
El sitio más afectado es la zona genital y puede provocar
sequedad y prurito constantes con la aparición de atrofia
progresiva e impotencia sexual. Las lesiones extragenita������������
les son infrecuentes, la mayoría asintomáticas, aunque a
veces producen prurito, ardor y tensión local1-3.
► CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Mujer de 65 años, antecedentes personales de
importancia: tiroiditis de Hashimoto, enfermedad celíaca.
Consulta por lesiones localizadas en el tórax de 20 años
de evolución.
Médicas de planta
Subjefa del Servicio de Dermatología
3
Jefe del Servicio de Dermatología
4
Médicos patólogos
Servicio de Dermatología. Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
1
2
Recibido: 11-11-2013.
Aceptado para publicación: 9-5-2014.
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Paula A. Friedman y colaboradores
Fig. 1: placa de liquen escleroso extragenital blanquecina, de aspecto atrófico, de localización típica en el dorso.
Examen físico: pápulas marfilinas agminadas, conformando múltiples placas extensas de gran tamaño, límites difusos, superficie atrófica y brillante; a la palpación,
textura similar al papel de cigarrillo, acompañadas de leve
prurito. Mucosa oral-genital: sin particularidades (Fig. 1).
Laboratorio general, colagenograma: sin particularidades.
Biopsia de piel (dorso) (informe histológico protocolo
123116 Dra S. Rausch): epidermis con hiperqueratosis
compacta, atrofia con aplanamiento de las crestas interpapilares, aumento del pigmento melánico en la capa basal
y leve degeneración hidrópica focal. En dermis superficial,
homogeinización, acidofilia y esclerosis de las fibras de
colágeno, acompañadas de un infiltrado inflamatorio mononuclear difuso. Anexos conservados (Fig. 2).
Diagnóstico: liquen escleroso extragenital.
Se indicó tratamiento con clobetasol 0,05% tópico, dos
veces al día, y emolientes locales con discreta mejoría del
prurito.
Caso 2 Mujer de 53 años, sin antecedentes personales de
importancia. Consulta por lesiones localizadas en el dorso
de 1 año de evolución.
Examen físico: placas atróficas nacaradas, asintomáticas.
Mucosa oral/genital: sin particularidades (Fig. 3).
Laboratorio general, colagenograma y perfil tiroideo:
sin particularidades.
Biopsia de piel (dorso) (informe histopatológico protocolo
1209018 Dr. I.L. Calb): epidermis: hiperqueratosis, disminución del espesor y aplanamiento de las crestas interpapilares. Dermis superficial: aislados melanófagos, esclerohialinización, telangiectasias y un infiltrado a predominio
linfocitario.
Diagnóstico: liquen escleroso extragenital.
Dado el carácter asintomático, sólo se indicó tratamiento
con emolientes locales.
Fig. 2 (HE10X): epidermis con hiperqueratosis compacta, atrofia
con aplanamiento de las crestas interpapilares y aumento del pigmento melánico en la capa basal. En la dermis superficial, homogeinización de las fibras de colágeno, acidofilia y esclerosis.
Infiltrado inflamatorio difuso mononuclear superficial. Anexos
conservados.
Caso 3: Varón de 48 años, sin antecedentes personales.
Consulta por lesiones en el pene de 1 mes de evolución.
Examen físico: placas redondeadas de color blanquecino
y límites netos, pruriginosas, en el glande (Fig. 4).
Biopsia del glande (informe histológico Protocolo 12006172
Dra. S. García): dermatitis liquenoide con cambios vinculables a liquen escleroso inicial.
Diagnóstico: liquen escleroso genital.
Inició tratamiento con tacrolimus 0.1% ungüento, una vez
al día, con mejoría clínica luego de 2 meses.
Caso 4: Mujer de 51 años, con antecedentes de liquen
escleroso vulvar desde los 18 años. Recibió tratamiento
con clobetasol durante varios años, el cual fue suspendido
debido a que se encontraba asintomática. El LE fue un hallazgo del examen físico durante la consulta (Fig. 5).
► DISCUSIÓN
El liquen escleroso (LE) fue descripto por Hallopeau por
primera vez en 1887. Es una enfermedad crónica, discapacitante, que compromete sobre todo la región genital.
Se desconoce su etiología; sin embargo, en individuos
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Fig. 3: pápulas marfilinas agminadas, conformando una placa de
límites difusos, superficie atrófica y brillante.
Fig. 5: liquen escleroso vulvar, nótese la atrofia de la mucosa y la
desaparición de los labios menores.
Fig. 4: placas redondeadas de límites netos, color blanquecino,
en el glande.
predispuestos, existe una probable relación con fenómenos autoinmunes. En pacientes y/o familiares con LE se
evidenció la presencia de anticuerpos y enfermedades autoinmunes como tiroiditis de Hashimoto, presente en una
de nuestras pacientes, alopecia areata, vitiligo y anemia
perniciosa, entre los más frecuentes. La teoría infecciosa
y hormonal en la actualidad no tiene sustento. Asimismo
se ha descripto en individuos sometidos a traumas, instrumentación, cirugías y colocación de piercings en genitales; por el contrario es muy raro en hombres circuncidados
desde el nacimiento4.
En el LE de localización genital, la clínica difiere según la edad y el sexo. En las mujeres adultas compromete la vulva, como se describe en el caso número 4, peArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 144-148
riné y zona perianal dando una imagen en “8”. Las zonas
afectadas más características son el surco interlabial, los
labios mayores y menores, y zona clitorídea. La mucosa
vaginal y el cérvix nunca se comprometen. Presenta fenómeno de Köebner y está descripto que puede asentar
sobre una cicatriz de episiotomía. Inicia con edema y eritema alrededor de la zona clitorídea, al que le siguen fisuras,
erosiones y laceraciones durante el coito. También son frecuentes la púrpura y equimosis, que ponen de manifiesto
su característica fragilidad. Las pápulas blanco-marfilinas
con taponamiento folicular e hiperqueratosis evolucionan
a zonas secas, hipopigmentadas, atróficas y escleróticas
con aspecto de papel de celofán. El LE es una enfermedad
cicatrizal que puede borrar completamente los labios de la
vulva, sellar el clítoris y, en casos extremos, obliterarla impidiendo las relaciones sexuales. Puede resultar asintomático, aunque es más frecuente que se acompañe de dolor,
dispareunia, disuria y prurito nocturno intenso, llegando a
provocar alteraciones del sueño. La severidad de la enfermedad no siempre se correlaciona con los síntomas, ya
que el LE puede ser sólo un hallazgo del examen físico1,2,4.
En las niñas los síntomas más frecuentes son prurito,
dolor al defecar, disuria y sangrado local. La piel puede
verse lastimada con púrpura y equimosis. En la etapa pu-
Paula A. Friedman y colaboradores
beral, más del 50% tendrán LE activo a pesar de la terapéutica instaurada1,2,4.
En los varones adultos los sitios afectados son el
prepucio, el glande, como en nuestro paciente, la uretra y
el meato. Solo el 1.5% tienen compromiso extragenital y
ninguno perianal. Puede iniciar como una balanitis pruriginosa recurrente evolucionando hacia la esclerosis. Como
complicaciones se describen la fimosis y parafimosis, así
como trastornos en la erección, disuria y obstrucción urinaria1,2,4.
La prevalencia de LE, en aquellos niños con fimosis
que deben ser circuncidados, es del 10-40%, siendo la
clínica similar a la del adulto4.
El LE extragenital se localiza con mayor frecuencia
en tronco (como en los casos descriptos), extremidades
proximales, sobre todo en cuello, hombros, zona flexora
de muñecas y cadera. El cuero cabelludo, palmas y plantas suelen estar respetados. En general los pacientes presentan pequeñas pápulas blancas, con leve esclerosis,
que se agminan formando una placa brillante, de color
marfilino, suave a la palpación, arrugada. Con la evolución
se observa el característico taponamiento folicular que le
confiere un aspecto cribiforme y telangiectasias, luego
atrofia y aspecto de papel de cigarrilo. Los síntomas son
infrecuentes aunque a veces produce prurito, dolor o sensación de tensión local1-3,5,6.
La histología varía según el estadio evolutivo. En las
lesiones iniciales, a nivel epidérmico se observa hiperqueratosis con ortoqueratosis, taponamiento folicular y degeneración vacuolar de la capa basal. En la dermis papilar
hay intenso edema y homogeneización del colágeno e
infiltrado linfocitario. Tanto los vasos como los linfáticos
se encuentran dilatados. Es típica la pérdida de las fibras
elásticas que no se observa en la morfea. En lesiones tardías, se constata hialinización y esclerosis de la dermis,
acompañadas de un infiltrado linfocitario en la dermis reticular7.
Las complicaciones descriptas en la mujer con LE
genital son el carcinoma escamoso y más rara vez el carcinoma verrugoso. Son menos frecuentes en los hombres.
El riesgo es menor al 5%. No hay asociaciones con el LE
extragenital8.
El diagnóstico presuntivo surge a partir de la observación clínica y se confirma mediante la histología. Deben
tomarse además muestras de zonas sospechosas de malignidad, si las hubiere. Dentro de los estudios complementarios se recomienda solicitar un laboratorio de rutina
incluyendo hemograma y glucemia, así como FAN, anticuerpos antitiroideos, antitiroglobulina (ATG), antiperoxidasa (ATPO) y antimicrosomales (ATM), tirotrofina ultrasensible (TSH), T3, T4 libre1.
El diagnóstico diferencial del LE genital en adultos es
la eritroplasia de Queyrat y el liquen plano erosivo. En los
niños, una vez realizado el diagnóstico de LE, debe descartarse fenómeno de Köebner secundario a abuso, sobre
todo en niñas prepuberales, sin respuesta a la terapéutica
e infecciones de transmisión sexual concomitantes. El LE
extragenital obliga a excluir una placa de morfea2.
El tratamiento se resume en la Tabla 1. El tratamiento
prolongado del LE genital y extragenital con corticoides
ultrapotentes, ha demostrado ser eficaz y seguro para todas las edades y ambos sexos. No se han manifestado
complicaciones con su uso prolongado. En la mujer la formulación en ungüento es mejor tolerada. Está comprobada su eficacia en niños con LE que ya tienen fimosis. En
la etapa esclerótica no se obtuvo respuesta terapéutica,
en ningún grupo etario1,4. Los inhibidores de la calcineurina, pimecrolimus 1% en crema y tacrolimus 0,01 % en
ungüento, están indicados en los casos refractarios a los
corticoides. Debido a que se reconoce al LE como una
patología con potencial maligno, se teme que la actividad
inmunomoduladora que éstos ejercen en la piel, provoque
un incremento en la aparición de carcinoma espinocelular.
Por lo tanto, su utilización en esta patología sigue siendo
en la actualidad off label, a pesar de obtener buenos resultados en el tratamiento. Se recomienda utilizarlos por
períodos cortos4,9. Los retinoides sistémicos presentan
beneficios terapéuticos pero considerables efectos adversos en las mujeres en edad fértil4. La cirugía se reserva
para pacientes con malignidades asociadas y/o aquellos
Tabla 1: Tratamiento del LE1,2,4,9
1. Medidas generales: eliminar uso de jabones y contacto con orina
2. Medidas de sostén: emolientes
3. Primera línea: corticoides tópicos: todas las edades y sexos. Clobetasol propionato 0,05% crema, nocturno, 4 semanas, luego 2 veces por semana, 4 semanas. Si no resuelve retomar diario hasta resolución
4. Segunda línea: inhibidores de la calcineurina (IHC): en casos resistentes a corticoides y/o alérgicos. Acitretin: 20-30 mg/día, 16 semanas vía oral, retinoides tópicos, en casos resistentes
5. Tercera línea: fototerapia, terapia fotodinámica (TFD)
6. Cirugía: carcinoma escamoso y trastornos funcionales
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que requieran una corrección funcional (fimosis, estenosis
uretral, vaginal). En los varones con LE genital que no responden a los tratamientos convencionales, la circuncisión
es mandatoria, con un éxito del 76-100%4.
► CONCLUSIÓN
El LE continúa siendo una patología de origen desconocido, al que se lo ha vinculado a factores genéticos, traumáticos, hormonales e infecciosos. Las formas genitales pueden ser asintomáticas o destructivas borrando estructuras
anatómicas e impidiendo una vida sexual normal en adultos. En los niños es importante descartar el abuso sexual
como factor desencadenante o diagnóstico diferencial. La
primera línea de tratamiento son los corticoides ultrapotentes, con buenos resultados y sin atrofia documentada
a largo plazo. En casos de alergia a los mismos o falla en
la terapéutica, se puede optar por los IHC, los retinoides,
la fototerapia y la terapia fotodinámica. Debido a que el
LE genital puede evolucionar con secuelas cicatrizales
severas y se ha descripto su asociación con carcinoma
escamoso, debe realizarse un seguimiento a largo plazo
en estos pacientes.
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Dra. P. Friedman
[email protected]