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Tratamiento quirúrgico de las fracturas distales
de radio por abordaje volar
The volar approach in the surgical treatment of distal
radius fractures
Dudley A. F., García-Olea A., Rivas A.
Unidad de Cirugía de la Mano
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
RESUMEN
ABSTRACT
Las fracturas de la extremidad distal del radio pueden ser
tratadas de forma ortopédica o quirúrgica dependiendo de
las características de la fractura y de las condiciones generales de cada paciente. La indicación principal de la cirugía se produce en fracturas con desplazamiento de los
fragmentos en pacientes jóvenes, con alta demanda funcional. El material de osteosíntesis ha variado mucho en
los últimos tiempos, y los últimos modelos de placas de
osteosíntesis han cambiado las indicaciones de tratamiento mediante abordaje volar. La versatilidad de las placas
de «ángulo fijo» han hecho que el abordaje volar sea en
estos momentos la principal vía de abordaje para la mayoría de los tipos de fracturas tratadas quirúrgicamente. Esta
técnica requiere de un preciso control de rayos intraoperatorio para su correcta realización.
Distal radius fractures can be treated both in an orthopedic or surgical way depending on fractures patterns and
patients general conditions. The main indication for surgical treatment comes from a fracture with displacement of
bone fragments in a young patient with high functional demand. The implants for osteosinthesys had changed very
much in recent years, and the ultimate designs had even
changed the indications for surgical treatment with a volar
approach. The versatility of the «fixed angle plates» had
made that the volar approach become tha main surgical
approach for most of surgical treated fractures. This technique implies a precise x ray control during surgery for a
satisfactory outcome.
Palabras clave:
Fracturas de radio distal, fijación interna, abordaje volar.
Key words:
Distal radius fractures, internal fixation, volar approach.
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 47-50
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la extremidad distal del radio
pueden ser tratadas de forma ortopédica (mediante
reducción por manipulación y posterior inmovilización escayolada) o quirúrgicamente, mediante el
abordaje de la fractura, reducción de la misma a
cielo abierto y fijación interna con agujas, tornillos
interfragmentarios o placas de osteosíntesis.
Correspondencia:
A. F. Dudley Porras
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario de la Princesa
Diego de León, 62. Madrid 28006
[email protected]
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de las
fracturas de radio distal dependen de dos grupos de
factores fundamentales, por un lado los dependientes del tipo de fractura y por otro de las características de los pacientes que han sufrido la lesión.
Las fracturas con indicación de tratamiento quirúrgico son aquellas en las que se produce una insuficiente reducción tras la manipulación y reducción
inicial, la cual llevaría a una deformidad residual
tras la consolidación de la fractura.
Los parámetros que definen esta insuficiente reducción de las fracturas consisten en una incongruencia articular de más de 1 mm, la angulación
dorsal de la faceta articular del radio por encima de
los 20º, la pérdida de la inclinación cubital de la fa-
ceta articular del radio, y el acortamiento del mismo respecto al cúbito por encima de los 2 mm (Figura 1). En algunos casos este déficit de reducción
es fácilmente apreciable tras la reducción inicial.
En otras ocasiones, debido a las características de
las fracturas, la reducción inicial puede parecer
aceptable dentro de los parámetros recomendados
pero la inestabilidad inherente de las mismas hace
que esta reducción se pierda durante el tiempo de
inmovilización de la misma, hecho por el cual se
decide también el tratamiento quirúrgico. Esta inestabilidad viene marcada la mayoría de las veces por
una conminución importante a nivel de la cortical
dorsal del radio, o por un trazo articular en bisel,
que va a producir un desplazamiento de la fractura
por cizallamiento.
No todas las indicaciones quirúrgicas vienen dadas por el tipo de fractura y su reducción. También
hay que tener en cuenta al paciente, su edad y la actividad manual y demanda funcional juegan un papel fundamental en la decisión del tratamiento definitivo. Fracturas con una reducción inaceptable en
un paciente joven de alta demanda funcional pueden ser perfectamente toleradas, sin dolor residual,
Fig. 1. Fractura de
radio distal con
acortamiento de
radio, perdida de
angulación de la
carilla articular del
radio e
incongruencia
articular.
en un paciente de edad avanzada que tenga una baja demanda funcional. Por tanto a la hora de decidir un tratamiento definitivo en un paciente con
fractura de radio distal debemos tomar en cuenta
todas las variables que acabamos de mencionar (1).
EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE
FIJACIÓN PARA LAS FRACTURAS DEL
RADIO DISTAL
El material de osteosíntesis utilizado para el tratamiento quirúrgico de las fracturas ha cambiado mucho en los últimos diez años a un ritmo vertiginoso.
Han cambiado todas las líneas de fijación interna en
general, pero en el radio distal este cambio ha sido
tan importante que ha modificado hasta las indicaciones del mismo, como veremos mas adelante.
Haciendo un repaso del material utilizado hasta
la fecha tendríamos que remontarnos a la utilización de las placas de radio distal llamadas «en consola» por su forma característica y angulación. Esta
angulación era similar a la de la forma del radio
distal por su cara volar. Estas placas se colocaban
en las fracturas con desplazamiento volar del fragmento o fragmentos distales del radio (Figura 2).
En ocasiones se colocaba como sostén, sin colocar
si quiera los tornillos distales de la misma. Hace
unos años apareció una placa con un nuevo diseño.
La llamada placa distal de radio o «placa en forma
de T». Presentaba la novedad de que se podía poner tornillos o pines en la zona distal, y los pines
podían ir roscados lo que daba cierta estabilidad a
los fragmentos óseos con mayor conminución.
No mucho después volvió a cambiar el diseño.
Apareció el sistema LCP, en el cual se podían poner
los tornillos a compresión de forma clásica, o roscados a la placa. Y posteriormente las placas de radio distal, tanto para lado volar como dorsal, con
los tornillos roscados en la zona distal de la placa,
son las llamadas «placas de ángulo fijo». Este sistema produce un efecto clavo-placa que tiene unas
propiedades peculiares que son las que han cambiado las indicaciones de la osteosíntesis por abordaje
volar. La estabilidad del sistema se debe al tornillo
roscado a la placa y esto evita la pérdida de reducción de las fracturas con gran conminución dorsal y
que necesitarían de abordaje por vía dorsal y colocación de injerto óseo. Otras características del sistema consisten en que no necesita aplicarse la placa
Fig. 2.
Distintos tipos
de placas de
osteosíntesis.
A: placa en
consola. B:
placa de AO.
C: placa de
Orbay.
al radio de forma anatómica ya que la estabilidad
viene dada porque los tornillos van roscados a la
placa. Al no apoyarse la placa al radio de forma
completa se preserva el aporte sanguíneo de los
fragmentos óseos, y al no precisar el abordaje dorsal se preservan los tejidos blandos del dorso de la
muñeca se favorece la consolidación de la fractura
de forma precoz.
Como hemos mencionado ya previamente, este
desarrollo del material de osteosíntesis ha hecho
que cambien las indicaciones del abordaje volar de
las fracturas de radio distal. Si previamente se abordaban por vía volar las fracturas con desviación de
los fragmentos hacia la zona volar, esta indicación
ha aumentado incluyendo en este momento las
fracturas con desplazamiento dorsal de los fragmentos y las fracturas con gran conminución dorsal
del radio que precisaba de abordaje dorsal y colo-
cación de injerto óseo. Debido a la estabilidad del
sistema ya no es necesario colocar el injerto óseo ya
que la zona de conminución se va a rellenar de hueso de forma progresiva con el tiempo. Los estudios
preliminares con este tipo de material se publicaron
en el año 2002 por Orbay y Fernández (2). Los resultados de esta serie muestran una reducción anatómica similar y unos resultados funcionales similares a otras series en fracturas desplazadas
dorsalmente y con conminución de la cortical dorsal del radio que fueron tratadas mediante abordaje
dorsal y o colocación de injerto óseo.
Posteriormente otros estudios han confirmado este trabajo inicial de los autores (3,4) mostrando resultados igual de satisfactorios que en las series de
pacientes tratados en la forma clásica, ya sea por
vía dorsal, o con colocación de injerto óseo en la
zona dorsal del radio.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Para la reducción abierta de la fractura utilizamos
el abordaje anterior de Henry, en el tercio distal del
antebrazo, longitudinal y sobre el borde radial del
tendón flexor carpi radialis, con disección roma de
la musculatura flexora y sección del músculo pronator quadratus (Figura 3). Una vez hemos accedido al radio se realiza la reducción de la fractura mediante suave manipulación de los fragmentos y
posteriormente la osteosíntesis de la misma con el
material que hayamos escogido (Figura 3B). Para el
cierre de la herida quirúrgica siempre intentamos la
sutura de todos los planos abiertos, empezando por
el músculo pronator quadratus (Figura 3C).
Una vez reducida la fractura se puede utilizar una
variedad de material de osteosíntesis consistente en
Fig. 3. Técnica quirúrgica. A: Abordaje volar de Henry. B: Reducción de la fractura y osteosíntesis. C: Cierre por planos del
músculo pronador cuadrado.
de la extremidad y los ejercicios de rehabilitación
de la misma se inician de forma precoz.
DISCUSIÓN
Fig. 4. Control de fluoroscopia intraoperatorio para
comprobar la colocación de los tornillos distales de la placa.
agujas de Kirschner, tornillos interfragmentarios o
las placas de osteosíntesis que hemos mencionado
previamente. Cada tipo de fractura necesita un material distinto para conseguir una reducción y fijación adecuada pero, obviamente, los casos mas
complicados se solucionan de manera mas satisfactoria con las placas de osteosíntesis.
La técnica quirúrgica de colocación de las placas
de ángulo fijo es similar a la de las placas previas
salvo por un detalle fundamental. Se deben colocar
los tornillos distales de la placa de forma subcondral, lo mas cerca posible de la zona articular del
radio sin penetrar la articulación. Para esto es fundamental la utilización de los rayos x durante la intervención, hasta asegurarnos de la posición de los
tornillos (Figura 4).
El postoperatorio es similar al de las placas previas, con algunas diferencias. Al ser un material de
osteosíntesis con gran estabilidad la inmovilización
posterior a la cirugía se acorta e incluso se puede
obviar en los casos de las fracturas con menos riesgo de desplazamiento. Así mismo la movilización
Resulta claro que las nuevas placas tienen muchas
ventajas indudables, y una de ellas es la estabilidad
inherente de las mismas y por tanto la posibilidad
de retirar la inmovilización postoperatoria de forma precoz. Esta movilización temprana de la extremidad permite un inicio precoz del tratamiento rehabilitador, con una recuperación más rápida de la
movilidad articular y una menor rigidez de la extremidad. Así es que no solamente se produce una mejor reducción y osteosíntesis de las fracturas como
ya hemos visto sino además una mejora en el tratamiento global de las mismas.
Ahora bien, como hemos mencionado previamente el nuevo material de osteosíntesis ha producido un cambio en las indicaciones de las fracturas
de radio distal. El hecho de que las placas de ángulo fijo tengan una mayor versatilidad a la hora de
realizar la reducción y osteosíntesis de las fracturas
ha hecho que aumente de forma considerable su
utilización. Esto es tan notable que ya algunos autores reconocen que prácticamente han dejado de
utilizar otros tipos de osteosintesis. Ante este hecho
podemos afirmar que estamos probablemente ante
un excesivo aumento de las indicaciones del material, como suele ocurrir con cierta frecuencia y de
forma cíclica con algunas técnicas o material quirúrgico en nuestra especialidad. Es mas que probable que una vez pasada la fiebre inicial se ajusten
las indicaciones de este material, que son muy amplias, así como las del resto de los que tenemos en
estos momentos, y se vuelvan a utilizar todos ellos
en su medida razonable.
Referencias bibliográficas
1. Fernandez DL, Jupiter JB. Fractures of the distal
radius. A practical approach to management.
Springer-Verlag , New York, Berlin Heilderberg.
1996.
3. Chung KC, Watt AJ, Kotsis SV, Margaliot Z, Haase
SC, Kim HM. Treatment of unstable distal radius
fractures with the volar locking plating system.
J Bone Joint Surg Am 2006; 88:2687-99.
2. Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixation for
dorsally displaced fractures of the distal radius: a
preliminary report. J Hand Surg Am 2002; 27:
205-15.
4. Rozental TB, Blazar PE. Functional outcome and
complications after volar plating for dorsally
displaced, unstable fractures of the distal radius.
J Hand Surg Am 2006; 31:359-65.