LA MED fracturas abiertas 32

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LA MEDICINA HOY
Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento
J.A. Fernández-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. García Ramiro
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
U
de
s,
s,
ola
na fractura abierta (FA) es toda aquella en la que su foco fracturario queda expuesto al exterior. Habitualmente se requiere
más energía que en una fractura cerrada para que se produzca este
fenómeno y puede asociarse a otras lesiones, como ocurre en los
politraumatismos. Los accidentes de tráfico son precisamente la
principal causa de fracturas abiertas.
Los objetivos en el tratamiento de cualquier fractura abierta son
4: la prevención de la infección, la estabilización de la fractura, la
restauración de la función y, por último, conseguir la consolidación
ósea. Estos objetivos son interdependientes y en general se consiguen cronológicamente en el orden expuesto. A pesar de que es
indiscutible que la gravedad intrínseca de la fractura y la elección
de un adecuado método de síntesis son importantes para un buen
pronóstico, probablemente en las fracturas más graves los factores
clave para el éxito son: a) la idoneidad del desbridamiento inicial, y
b) la pericia del cirujano para tratar las partes blandas. En la presente revisión se expone la controversia actual respecto a la clasificación de estas fracturas y las opciones terapéuticas, tanto para las
partes blandas como para la estabilización ósea.
Figura 1 Fractura abierta tipo III de Gustilo de tibia y peroné derechos.
del miembro en las fracturas abiertas complejas que antaño hubiesen tenido una clara indicación de amputación.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
CLASIFICACIONES
Tradicionalmente, y hasta fechas tan recientes como la primera
mitad del siglo XX, las fracturas abiertas se asociaban a infección,
pérdida de la extremidad, importante morbilidad y altas tasas de
mortalidad como consecuencia de la sepsis ulterior.
El tratamiento adecuado de las partes blandas es esencial para
mejorar el pronóstico. Durante siglos, las heridas graves habían sido tratadas por los cirujanos barberos mediante su cauterización
con aceite hirviendo. Paré (s. XVI) describe un nuevo método para
el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado, que difiere del método clásico (cauterización con aceite hirviendo). De
hecho, Paré fue el primero en describir una fractura abierta tratada con éxito sin amputación. El paciente fue el propio Paré, que
sufrió una fractura abierta de tibia y peroné tras recibir una coz de
su caballo. Friedrich (s. XIX) valoró la escisión de los tejidos desvitalizados, no por la isquemia tisular existente, sino por la contaminación. Carrel (s. XX) introdujo la solución de Dakin como método
profiláctico de las infecciones siguiendo los postulados de Pasteur
y Lister. Por otro lado, la estabilización de la fractura es crucial.
Orr comprobó buenos resultados mediante la inmovilización con
vendaje de yeso según había descrito Ollier en su método de cura
oclusiva. En conjunto, estos conceptos quedan bien reflejados en
el método de Trueta, descrito en 1938, consistente en 5 puntos: lavado de la herida, incisión de la herida, escisión, drenaje e inmovilización con escayola.
Posteriormente, la implantación de los antibióticos y de las técnicas quirúrgicas ha permitido mejorar los resultados en el tratamiento de estas fracturas, en especial permitiendo la conservación
(959)
Las fracturas abiertas se clasifican según el mecanismo de la lesión, la gravedad de las lesiones de los tejidos blandos, la configuración de la fractura y el grado de contaminación. El primer sistema de clasificación moderno de las fracturas abiertas corresponde a Cauchoix y Duparc1. A estos autores les preocupaba
especialmente el tamaño de la herida cutánea, y las dividían en
3 tipos: el tipo 1 incluía las heridas punzantes con escasa lesión
del tejido circundante, en las lesiones del tipo 2 consideraban
que había un riesgo de necrosis cutánea secundaria a la fractura,
y en la lesión del tipo 3 había una pérdida de piel y tejido subcutáneo. El sistema de clasificación de Cauchoix y Duparc fue seguido por otros autores y fue el precursor de la clasificación descrita por Gustilo y Anderson2, que posteriormente fue modificada por el mismo autor3,4; en la actualidad es la clasificación más
empleada. En ella se diferencian 3 tipos, I, II y III (fig. 1), con 3
subtipos en el grupo III (tabla I). El pronóstico en cuanto a infección y tasa de consolidación es diferente para cada uno de los
tipos mencionados (tabla II).
La clasificación para fracturas abiertas de Gustilo y Anderson ha
sido cuestionada por diferentes autores por su naturaleza
subjetiva5,6. En su estudio, Brumback y Jones5 documentaron que
la concordancia entre los 245 cirujanos ortopédicos participantes
osciló entre el 42 y el 94% dependiendo del tipo de fractura. Este
estudio refleja de forma precisa el problema de intentar clasificar
en subgrupos lo que constituye un espectro continuo de lesiones.
Una categorización propuesta, quizá más reproducible, es la clasiJANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.533
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TABLA I Clasificación de Gustilo (Gustilo y Anderson, 1976)13
Tipo
Definición
I
Fractura abierta con una herida limpia de longitud menor
de 1 cm
Fractura abierta con una laceración de longitud mayor
de 1 cm y sin lesión extensa de tejidos blandos, colgajos
ni avulsiones
Fractura abierta con laceración, daño o pérdida amplia
de tejidos blandos; o bien fractura segmentaria abierta,
o bien amputación traumática. También heridas por arma
de fuego de alta velocidad, fracturas abiertas causadas
por heridas deformantes, fracturas abiertas que requieren
una reparación vascular, fracturas abiertas de más
de 8 h
II
III
Subtipo
IIIA
IIIB
IIIC
Definición
Cobertura perióstica adecuada de un hueso fracturado,
a pesar de la laceración o lesión amplia de los tejidos
blandos. Traumatismo de alta energía, con independencia
del tamaño de la herida
Pérdida amplia de tejido blando con despegamiento
del periostio y exposición del hueso
(generalmente se asocia a una contaminación masiva)
Asociada a una lesión arterial que requiere reparación,
con independencia del grado de lesión de tejidos blandos
TABLA II Valor predictivo de la clasificación de fracturas abiertas
Tipo de fractura abierta
(Gustilo)
Tasa de infección
(porcentaje)
Tiempo medio
hasta consolidación
(semanas)
I
II
IIIA
IIIB
0
3
17
26
20
23
30
41
TABLA III Clasificación AO de las lesiones de partes blandas
Tipo
Definición de lesiones cutáneas (IO)
IO1
IO2
Solución de continuidad cutánea causada desde dentro
Solución de continuidad cutánea causada desde fuera de menos
de 5 cm, bordes contusos
Solución de continuidad mayor de 5 cm, mayor contusión, bordes
desvitalizados
Contusión considerable, de grosor completo, abrasión, inversión
de tejido amplia, pérdida cutánea
IO3
IO4
Tipo
MT1
MT2
MT3
MT4
MT5
Tipo
NV1
NV2
NV3
NV4
NV5
Definición de lesiones musculotendinosas (MT)
Ausencia de herida muscular
Herida muscular circunscrita, un solo compartimiento
Herida muscular considerable, 2 compartimientos
Defecto muscular, laceración tendinosa, contusión muscular
extensa
Síndrome de compartimiento/síndrome de aplastamiento con zona
de lesión amplia
Definición de herida neurovascular (NV)
Ausencia de herida neurovascular
Lesión nerviosa aislada
Lesión vascular localizada
Lesión vascular segmentaria amplia
Lesión neurovascular combinada, incluyendo la amputación
subtotal o incluso total
ficación AO para fracturas abiertas. Sin embargo, su complejidad
la distancia de la práctica clínica diaria7,8 (tabla III).
Cualquier sistema basado en descripciones subjetivas estará sujeto a la presencia de una variabilidad interobservador. De esta
forma, hay un creciente interés en la bibliografía por poder objetivar biológicamente la energía absorbida por el traumatismo. La
elevación de los reactantes de fase aguda ocurriría en proporción a
la gravedad del traumatismo sin variabilidad interobservador. Los
parámetros referidos en la bibliografía han sido la proteína C reactiva (PCR), la prealbúmina, la interleucina 6 y la creatincinasa9,10 .
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Estos estudios se encuentran en sus inicios, pero son prometedores en la clasificación y predicción de resultados de las fracturas
abiertas.
Por otro lado, es importante reseñar que el pronóstico de las
fracturas abiertas es mucho más favorable en los niños que en los
adultos, en los que la infección es excepcional y el retardo de consolidación y la seudoartrosis ocurre en raras ocasiones.
EVALUACIÓN
Las fracturas abiertas pueden presentarse de forma aislada, sin
otro traumatismo acompañante. Sin embargo, la energía necesaria
para causarlas conlleva en muchas ocasiones que se produzcan
otros traumatismos acompañantes, que pueden poner en peligro la
vida del paciente, como sería el caso de una rotura de bazo o, por
ejemplo, la presencia de un hemoneumotórax masivo. Por ello, en
estos casos se deben seguir las directrices de tratamiento de todo
paciente politraumático.
La evaluación de entrada de una fractura abierta debe incluir la
exploración del estado neurovascular, de las partes blandas y la deformidad de la extremidad. Las abrasiones, contusiones, áreas de
aplastamiento y quemaduras reflejan la transferencia de una energía
importante sobre la extremidad. La irrigación de la extremidad puede documentarse por la palpación de los pulsos, el relleno capilar y
la coloración, así como el sangrado de las heridas. Si la extremidad se
encuentra desviada, debe realinearse y se explorarán los pulsos antes
y después de la alineación. Los pulsos suelen mejorar con la reducción de la deformidad. La persistencia de una disminución del pulso
indica la necesidad de efectuar una arteriografía o una eco-Doppler11. También se debe explorar, si el estado del paciente lo permite, la función motora y sensitiva de la extremidad7,8,12.
Hay una tendencia a que las heridas sean examinadas por cada
uno de los miembros del equipo médico y de enfermería antes de
la operación. Ello es innecesario y puede evitarse efectuando una
exploración adecuada de la herida cuando el paciente es examinado por un cirujano. La inspección de la herida puede permitir al
cirujano determinar la amplitud del desbridamiento necesario y
valorar la posibilidad de que intervengan otros especialistas, como
el cirujano plástico. Puede ser de utilidad efectuar una fotografía
de la herida, lo que permitiría la valoración y discusión del caso entre los distintos cirujanos sin necesidad de volver a revisarla. Según
nuestra experiencia, la fotografía digital es de extrema utilidad a
este fin. En ocasiones, la lesión de las partes blandas no llega a determinarse en toda su extensión en la sala de urgencias y se delimita mejor en el momento de la intervención.
Por otro lado, la exploración clínica debe incluir una inspección
y palpación de las 4 extremidades. Asimismo, se debe recordar
que, ante cualquier fractura cerrada, se explorará por completo la
circunferencia de la extremidad afectada, ya que en ocasiones, la
lesión que la convierte en abierta puede pasar desapercibida.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
Debe realizarse un examen detallado de las radiografías. Siempre
se deben incluir 2 proyecciones: anteroposterior (AP) y lateral (L)
(fig. 2). La radiografía debe abarcar la totalidad del hueso estudiado. En zonas metafisarias o epifisarias puede ser de interés complementar el estudio con 2 proyecciones oblicuas, externa e interna. Este estudio radiológico es importante para evaluar la gravedad
del traumatismo y para planificar la operación. Por otro lado, permitirá descartar la presencia de posibles cuerpos extraños (fig. 3).
(960)
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Figura 2 Radiografía anteroposterior y lateral de fractura abierta tipo
IIIB de tibia y peroné derechos. El entramado observado corresponde a la inmovilización con una férula de Kramer.
Figura 3 Fractura abierta del tercio distal de tibia y peroné por arma de
fuego.
TRATAMIENTO
Prevención de la infección
La prevención de la infección requiere necesariamente que se
apliquen las siguientes normas7,13-16: a) todas las fracturas abiertas
serán tratadas como una urgencia; b) el tratamiento antibiótico se
debe iniciar tan pronto como sea posible; c) el desbridamiento de
la herida y los desbridamientos repetitivos se realizarán tantas veces como sea necesario; d) se debe estabilizar la fractura, y e) el
cierre definitivo de la herida se realiza dentro de la primera semana tras el traumatismo (fig. 4).
Excepto en casos especiales de exposición ambiental significativa, las bacterias que se encuentran en la herida en el momento de
la recepción del paciente no son las que ocasionan la infección. La
mayoría de las infecciones están causadas por patógenos adquiridos en el hospital, principalmente Staphylococcus aureus y bacilos
gramnegativos aeróbicos. Las siguientes 3 observaciones constituyen los principios del tratamiento antibiótico de las fracturas abiertas: a) los antibióticos reducen la incidencia de infección; b) el riesgo de infección es proporcional a la severidad del traumatismo, y
c) la mayoría de las infecciones está causada por patógenos adquiridos en el propio hospital. El espectro del tratamiento antimicrobiano debe incluir actividad contra bacilos gramnegativos y S. aureus. Entre ellos también se debe incluir a Pseudomonas aeruginosa, puesto que es un patógeno muy frecuente. Si la lesión ha
ocurrido en un entorno sucio (granjas, basureros, etc.) se puede
sospechar una contaminación por gérmenes anaerobios, como
Clostridium7,13,17.
(961)
Figura 4 Tratamiento inicial de la fractura abierta tipo IIIB mediante fijación externa y cierre diferido.
La duración del tratamiento antibiótico debe satisfacer 2 factores. En primer lugar, el antibiótico debe tratar de forma eficaz a
los patógenos que se encuentran en la herida. Sin embargo, el tratamiento mantenido facilita la colonización por bacterias adquiridas en el hospital, a menudo resistentes al antibiótico en uso, lo
cual puede provocar una posterior infección secundaria. La duración recomendada del régimen antibiótico es de un día para las
fracturas abiertas de grado I y de 3 días para las fracturas abiertas
de grados II y III7,13,17.
En la mayor parte de las fracturas de baja energía, la administracón de una cefalosporina procura una adecuada cobertura antiJANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.533
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biótica, especialmente para las bacterias grampositivas. En las fracturas abiertas de tipo I utilizamos cefonicid, que es una cefalosporina de vida media larga que nos permite la administración en dosis única.
No obstante, en las fracturas abiertas de tipos II y III utilizamos
una cefalosporina cada 8 h y añadiremos un aminoglucósido para
la cobertura de los gramnegativos; mantendremos el tratamiento
durante 3 días. Cuando sospechamos una contaminación por Clostridium está indicado el uso de penicilina; también se ha recomendado el uso de sesiones en una cámara hiperbárica, con oxígeno a
presiones de 2,8 ATA (atmósferas absolutas) durante 4 h durante
4-5 días, con un descenso paulatino a partir del quinto día. En los
pacientes alérgicos a la penicilina aconsejamos la administración
clindamicina y un aminoglucósido.
Aunque no es preciso administrar sistemáticamente el tratamiento antibiótico en cada desbridamiento quirúrgico posterior, sí
que se recomienda en procedimientos mayores, como la conversión de fijador externo a osteosíntesis con placa o clavo intramedular, el aporte de injertos cutáneos o miocutáneos, y el cierre primario diferido de la piel. De igual modo, los antibióticos se mantendrán durante 3 días tras la intervención.
El uso de tratamiento antibiótico local, en combinación con los
antibióticos sistémicos, ha demostrado disminuir la incidencia de
infecciones agudas y crónicas en el tratamiento de las fracturas
abiertas de tibia18,19. Osterman et al19 estudiaron diversas fracturas
abiertas en diferentes zonas anatómicas y encontraron que la colocación de rosarios de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnados
de tobramicina, junto con un régimen de tratamiento antibiótico
intravenoso de tobramicina, cefazolina y penicilina, disminuía radicalmente la tasa total de infección aguda y crónica del 12 al 3,7%.
Las bajas tasas de infección en esta serie probablemente estén relacionadas con la inclusión de lugares que anatómicamente son conocidos por presentar un riesgo inferior de infección que la diáfisis
de tibia. Es bien conocido que las fracturas de la diáfisis tibial tienen un riesgo superior de infección, y se ha llegado a documentar
que el 56% de las fracturas en las que se había desarrollado una osteítis con posterioridad eran fracturas abiertas de la tibia.
Por otro lado, es importante tener presente la evaluación de la
profilaxis antitetánica. En las heridas limpias de poca importancia
no es necesario administrar ninguna dosis de recuerdo en un individuo correctamente vacunado, si han pasado menos de 10 años de
la última dosis. En las heridas contaminadas es necesario administrar una dosis de recuerdo si han pasado más de 5 años desde la última dosis. Si es necesario administrar al mismo tiempo toxoide tetánico, la inmunoglobulina se aplicará en un lugar diferente. Se debe recordar que el hecho de haber presentado el tétanos no
proporciona inmunidad. Por tanto, aunque un paciente sobreviva a
esta enfermedad, debe ser vacunado.
Desbridamiento
El tratamiento antibiótico es el complemento de un desbridamiento meticuloso. Un desbridamiento adecuado con abundante irrigación es el aspecto técnico más importante en el manejo de las fracturas abiertas. Por desgracia, el desbridamiento se basa en la valoración clínica de la necrosis. Todos los tejidos desvitalizados,
incluyendo el hueso, deben ser desbridados. El tratamiento de la
herida deberá realizarse siempre en el quirófano y con las máximas
garantías de asepsia.
La irrigación a presión pulsátil ha demostrado su efectividad en
la limpieza de las partículas y cuerpos extraños. La cantidad a utilizar varía en función del tipo de fractura. En las de tipo I es suficiente con una cura tópica y la aplicación de povidona yodada,
aunque se ha recomendado el uso de hasta 3 l de suero fisiológico
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para su irrigación. En las de tipos II y III, las cantidades recomendadas de suero fisiólogico son de 6 y 9 l, respectivamente.
El desbridamiento debe ser efectuado de forma ordenada: se
empezará por la piel y se progresará hacia la profundidad, preservando las estructuras neurovasculares. La ampliación de la herida
es fundamental en las fracturas de alta energía, pues es imposible
determinar la vascularización de los fragmentos conminutos de
una fractura, la presencia de cuerpos extraños o la viabilidad del
músculo circundante. Por otro lado, después de haber finalizado
el desbridamiento inicial podremos clasificar con mayor seguridad el
tipo de fractura, momento en el que será posible decidir el tipo
óptimo de estabilización de la fractura.
Cualquier región de piel no viable o que haya sufrido un aplastamiento debe ser resecada. La piel y el tejido subcutáneo con una
viabilidad dudosa pueden conservarse hasta un desbridamiento
posterior. Este punto es importante en la cara interna de la tibia,
en la que una resección no juiciosa de la piel puede hacer necesaria la utilización de injertos locales o a distancia para efectuar la cobertura del hueso.
Se deben investigar los signos de viabilidad del músculo, que
pueden recordarse con facilidad mediante las llamadas 4 “C”: color, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrado. De éstas,
las 2 últimas, en especial la contractilidad, representan mejor la
viabilidad del tejido muscular. La musculatura que no es viable debe ser desbridada. El músculo que se contrae débilmente y que
aparece contusionado puede dejarse hasta una nueva revisión 2448 h después. Si es posible, deben dejarse íntegras las unidades
musculotendinosas, a no ser que comprometan el desbridamiento.
A diferencia del músculo, el tendón es resistente a los traumatismos directos. Excepcionalmente puede haber una lesión tendinosa
grave que obligue a resecar el tendón y reconstruirlo con posterioridad.
La extirpación ósea debe ser tratada de la misma forma que la
extirpación de los tejidos blandos y, por tanto, se deben retirar todos los fragmentos óseos desvitalizados, sea cual sea su tamaño. Se
ha comprobado que la extracción del hueso desvitalizado llega a
reducir la tasa de infección del 21 al 9%. Al igual que ocurre con el
músculo, suele resultar difícil valorar la viabilidad del hueso en
fragmentos separados, pero la presencia de periostio o músculo
adherido será útil para ello11.
Debe recordarse que la presencia de una fractura abierta no
evita que pueda ocurrir un síndrome compartimental; deberemos
efectuar la fasciotomía profiláctica de los compartimientos que
contengan estructuras que puedan haber sido dañadas por el accidente, como parte sistemática del desbridamiento inicial.
En el caso de que queden espacios muertos (por pérdida de
sustancia) después del desbridamiento es recomendable la colocación de cadenas de PMMA impregnadas con antibiótico. Se ha
comprobado una disminución de la tasa de infección en las fracturas abiertas mediante la combinación de antibióticos sistémicos y
bolas de PMMA en las fracturas abiertas tipo IIIB y IIIC.
Respecto al cierre de la herida, hay controversia sobre si una
fractura abierta debe ser cerrada o no en el momento del desbridamiento12,20. Hay 3 opciones claras: el cierre primario por aposición de bordes o mediante la ayuda de cirugía plástica, el cierre diferido o el cierre por segunda intención, todavía defendido por algunos autores. Tradicionalmente se ha considerado más seguro
cerrar cualquier herida asociada a una fractura abierta tras un período de 24-48 h del desbridamiento.
El cierre se puede realizar de forma primaria con seguridad en
las fracturas de tipo I, II y IIIA cuando los bordes de la herida tras
el desbridamiento no sufren tensión con la sutura. En las fracturas
de tipo IIIB y IIIC sería preferible no cerrar la herida, cubrirla con
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a
Figura 6 Radiografía anteroposterior y lateral de una fractura abierta
de tibia y peroné tipo IIB de Gustilo, tratada con clavo intramedular encerrojado.
b
Figura 5 a) Resultado clínico de la fractura abierta tipo IIIB. b) Resultado
radiológico en el que se observa la consolidación de la fractura
después de retirar el fijador externo.
apósitos estériles húmedos, realizar una cura diaria y planificar la
revisión quirúrgica en 48 h para un nuevo desbridamiento, realizando a su vez irrigación y exéresis de tejidos desvitalizados. Si la
evolución postoperatoria es correcta, el cierre secundario de la herida o su cobertura con injertos debería efectuarse entre los días
quinto y séptimo después de la lesión.
Elección del sistema de estabilización de la fractura
La mayoría de fracturas abiertas de alta energía, por su naturaleza,
tienden a ser inestables debido a la conminución ósea y a la lesión
de partes blandas asociada. La elección de la fijación dependerá
del hueso afectado, de la localización de la fractura y de la situación del enfermo. El vendaje enyesado o la ferulización son métodos adecuados para el transporte al hospital. El tratamiento defini62
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tivo con vendaje enyesado no reúne las condiciones necesarias de
estabilización y dificulta el control evolutivo de las partes blandas,
aunque puede ser adecuado en casos seleccionados de baja energía. También puede estar indicado en espera de un tratamiento
definitivo, que no debería demorarse más de 6 h.
La fijación externa tiene una curva de aprendizaje lenta y más
complicaciones que el tratamiento con clavo intramedular. Se han
publicado diferencias significativas, con una incidencia de retardo
de consolidación o seudoartrosis del 52% en las fracturas de tipo II
y III, comparado con un 20% con los clavos no fresados15,21,22. Se
observó una consolidación viciosa superior a 3° en varo o en valgo
en el 16% de los pacientes (5 de 31) con fracturas de tipo II y III
tratadas con fijador externo, comparado con el 5% (3 de 60) de los
tratados con clavos intramedulares rígidos. Sin embargo, el uso de
la fijación externa mantiene su vigencia, en especial por su versatilidad y rapidez de aplicación, muy útil en el paciente politraumático (fig. 5)7. Es recomendable la fijación externa multiplanar frente
a la monolateral, ya que la última no garantiza una estabilización
perfecta, en especial en las fracturas muy inestables. La osteosíntesis con placa ha sido usada, pero tiene índices de complicaciones
superiores, especialmente en fracturas de alta energía. A pesar de
que se han usado clavos intramedulares elásticos, como los Ender
o Rush, con buenos resultados, su aplicación es muy limitada en
fracturas inestables.
Existe un consenso sobre el uso de fijación intramedular rígida
como tratamiento inicial de fracturas diafisarias abiertas de huesos
largos, como la tibia y el fémur (figs. 6 y 7). Estos clavos son versátiles, la curva de aprendizaje para su aplicación es relativamente
(964)
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En el caso de la colocación de un clavo intramedular rígido, sigue la controversia sobre la elección entre realizar fresado o no realizarlo de forma previa al enclavado5,8,23-26. Las técnicas sin fresar
fueron inicialmente potenciadas por la ventaja de la preservación
de aporte óseo endostal, con la esperanza de que conduciría a un
menor índice de infecciones y facilitaría la consolidación. El entusiasmo inicial fue templándose por las tasas altas de retardo de
consolidación o seudoartrosis. Estudios más recientes han mostrado que el fresado es seguro y más eficaz para fracturas abiertas de
tipo I, II y IIIA pudiendo ser seguro también para fracturas de tipo IIIB15.
Amputación
Figura 7 Radiografía anteroposterior y lateral de la fractura de tibia y
peroné consolidadas.
TABLA IV Variables de la puntuación MESS (puntuación de gravedad
de una extremidad inferior lesionada)
Tipo
A
B
C
D
Definición
Lesión de hueso/tejidos blandos
Baja energía (incisa, fractura simple, arma de fuego “civil”)
Media energía (fractura abierta o múltiple, luxaciones)
Alta energía (arma de fuego a corta distancia o arma
de fuego “militar”, lesión por aplastamiento)
Muy alta energía (contaminación manifiesta, avulsión
de tejidos blandos)
Isquemia de la extremidad
Pulso reducido o abolido pero perfusión normal
Sin pulso, parestesias, reducción del llenado capilar
Frialdad, parálisis, falta de sensibilidad, entumecimiento
Shock
PA sistólica siempre > 90 mmHg
Hipotensión transitoria
Hipotensión persistente
Edad (años)
< 30
30-50
> 50
Puntos
1
2
3
4
1*
2*
3*
0
1
2
0
1
2
PA: presión arterial.
*
La puntuación se dobla para una isquemia superior a 6 h.
corta y presentan menos complicaciones que la fijación externa23.
En las zonas metafisarias y epifisarias, las fracturas de tipo I y II
podrán ser estabilizadas con los métodos que se hubiesen utilizado
para una fractura cerrada. En las fracturas de tipo III, el tratamiento es más controvertido, aunque se recomienda la realización
de una síntesis en la que reste mínimo material (como la realizada
con tornillos canulados o agujas de Kirschner), protegida con un fijador externo.
(965)
Las fracturas abiertas de tipo IIIC se asocian a una lesión vascular
que requiere una reparación para salvar la extremidad. Los índices
de amputación oscilan entre el 25 y el 90%, dependiendo de la localización anatómica de la lesión vascular. La fractura abierta de tibia con una lesión vascular es la que tiene peor pronóstico y precisamente es la que más se ha estudiado en la bibliografía. Hay diferentes sistemas de puntuación para determinar la utilidad del
salvamento frente a la amputación inmediata, entre los que se encuentran el PSI (Predictive Salvage Index, 1987), el MESI (Mangled Extremity Syndrome Salvage Index, 1985), el LSI (Limb Salvage Index, 1990) y el NISSA (Nerve injury, Ischemia, Soft-tissue
injury, Skeletal injury, Shock and Age patient score, 1994). El sistema más utilizado actualmente es el MESS27 (Mangled Extremity
Severity Score, 1990), que es en una escala de valoración que se
basa en los grados de lesión ósea, isquemia del miembro, shock hipovolémico y en la edad del paciente, con una puntuación determinada para cada grado en cada apartado (tabla IV). Una puntuación total igual o superior a 7 indica que puede ser necesaria la
amputación.
A pesar de que no se ha probado que estos sistemas sean concluyentes en la determinación del éxito del salvamento de la extremidad28, hay un consenso respecto a la indicación de la amputación cuando coexisten los siguientes factores: a) isquemia caliente
superior a 6 h; b) lesiones por aplastamiento masivo; c) lesión anatómica del nervio tibial posterior, y d) edad superior a los 50
años15,27,29,30.
Aporte de injerto y/o cambio de síntesis
Las fracturas abiertas, en especial las de la tibia, tienen altas tasas
de retardo de consolidación y seudoartrosis, por lo que requieren
intervenciones ulteriores para favorecer la consolidación. Se trata
sobre todo del aporte de injerto o bien de cambio del método de
síntesis (fig. 8).
Presumiblemente, la lesión del aporte sanguíneo de la tibia es
el principal factor causal del retardo de consolidación. Sin embargo, se pueden asociar muchos cofactores como, por ejemplo,
la pérdida de un segmento de hueso o de más del 50% de la circunferencia de éste en la zona de fractura, que se han relacionado con altas tasas de seudoartrosis31. Por otro lado, el hábito tabáquico se ha relacionado con retardo de consolidación. La edad
avanzada, la enfermedad vascular periférica y la diabetes, por su
parte, también pueden desmpeñar un papel importante en el retardo de la consolidación. Además de los anteriores factores relacionados con el paciente, el método de síntesis también tendrá
un papel importante. Dicho método influirá en la decisión del cirujano para realizar un aporte de injerto y para elegir la secuencia de tratamientos.
Algunos autores promulgan el aporte profiláctico de injerto óseo
para promover la consolidación. Sin embargo, la mayoría de las recomendaciones al respecto provienen de estudios retrospectivos o
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LA MED fracturas abiertas 32
LA MEDICINA HOY
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12:27
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Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento
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Si hay sospecha de infección
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Tipo I
Tipo II
Tipo III
por anaerobios se añade
of a survey of two hundred and forty-five orthopedic
penicilina, 4.000.000 U/4 h i.v.
surgeons. J Bone Joint Surg 1994;76A:1162-6.
Valorar vacunación
6. Horn B, Rettig M. Interobserver reliability in the
antitetánica ± gammaglobulina
Antibioterapia
La pauta antibiótica se debe
Gustilo and Anderson classification of open fractures.
Cefonidid 2 g i.v
Cefazolina 1 g/8 h i.v.
repetir ante cualquier otro acto
J Orthop Trauma 1993;7:357-69.
monodosis
Gentamicina 240 mg/24 h i.v.
quirúrgico y se debe mantener
7. Combalía A, García S, Ramón R. Tratamiento de las
durante 3 días
al menos 48 horas
fracturas abiertas. Cursos de actualización. 36 ConEn caso de alergia a penicilina,
greso Nacional SECOT. Valencia, octubre 1999;3-30.
se sustituye la cefalosporina
8. Combalía A, García S, Segur JM, Ramón R. Fracturas
por clindamicina 600 mg/8 h i.v.
Desbridamiento
abiertas (I): evolución inicial y clasificación. Medicina
Integral 2000;35:43-50.
Irrigación 3 l*
+7-6 l
±/9l
*En caso de herida puntiforme,
9. Fernández-Valencia JA, García S, Prat S, Carreño A,
es suficiente la limpieza con
Suso S. Proteína C-reactiva, creatin-quinasa e intersuero y una aplicación de
leuquina-6 en la predicción de los resultados en las
Escisión tejidos desvitalizados/fasciotomías
providona yodada
fracturas abiertas. Libro de Resúmenes 39 Congreso
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MESS > 7
MESS < 7
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ser Doppler flowmetry in assessing the viability of
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Yeso
FE
Amputación
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síntesis ± FE
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abiertas (II): tratamiento. Medicina Integral
Cambio
Mantenimiento
2000;35:341-51.
por CEE
hasta consolidación
14. De Long WG, Born CT, Wei SY, Petrik ME, Ponzio
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Figura 8 Algoritmo de tratamiento de las fracturas abiertas de tibia.
of 119 open fracture wounds. J Trauma 1999;46:
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L: litros de suero fisiológico; CEE: clavo intramedular encerrojado; FE: fijador externo.
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open fractures. J Bone Joint Surg 1988;70A:1341-7.
prácticamente todas las fracturas abiertas de tipo I se consolidarán
17. Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Considerations in reducing the infection
de forma primaria, la mayoría hacia la semana 20. La mayoría de
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media de 23 semanas. Sin embargo, el 16% de las de tipo III reTrauma 1996;10:298-303.
querirán una segunda intervención (como el aporte de injerto o la
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Otra posibilidad de reintervención es el cambio de síntesis. Con
21. Schandelmaier P, Krettek C, Rudolf J, Kohl A, Katz BE, Tscherne H. Superior
frecuencia se trata del cambio de un fijador externo multiplanar
results of tibial rodding versus external fixation in grade 3B fractures. Clin Orthop 1997;342:164-72.
por una fijación definitiva mediante un enclavado intramedular.
22. Templeman D, Thomas M, Varecka T, Kyle R. Exchange reamed intrameduDicho tratamiento debe estar programado y se debe realizar prefellary nailing for delayed union and nonunion of the tibia. Clin Orthop
rentemente antes de la tercera semana tras el traumatismo32,33. Es
1995;315:169-75.
importante descartar la presencia de infección, tanto desde un
23. Bhandari M, Guyatt G, Swiontkowski MF, Schemitsch EH. Treatment of open
fractures of the shaft of the tibia: a systematic overview and meta-analysis. J Bopunto de vista clínico como analítico. En este sentido, es de gran
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utilidad el control de la velocidad de sedimentación globular
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herida. En caso de sobrepasar la fecha, es preferible mantener la
intramedullary tibial nailing. One community’s experience. Clin Orthop 1995;
fijación externa hasta la consolidación, ya que los índices de infec315:104-13.
Fractura abierta de tibia
ción aumentan radicalmente. 64
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