Boletín # 10 - Sociedad Venezolana de Medicina Interna

MEDICINA
INTERNA
tÄ w•t
Nutrición
en enfermedades
crónicas
DIRECTIVA NACIONAL
2011-2013
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Dra. María Inés Marulanda
SECRETARIA GENERAL
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TESORERO
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BIBLIOTECARIO
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Dr. Félix Amarista Álvarez
Dr. Luis A. Añez Gutiérrez
Dr. José Ayala Hernández
Dr. Enrique Vera León
Dr. Iván Martin Venegas
BOLETÍN DE MEDICINA
INTERNA AL DÍA
EDITORA
Dra. María Inés Marulanda
COMITÉ DE REDACCIÓN
María Inés Marulanda
María Evelyn Monsalve
Y
EDITORIAL
a Hipócrates hace varios siglos expresaba su célebre frase: “los hombros, clavículas, tórax y muslos al derretirse pronostican una enfermedad fatal”, “Que tu alimento sea
tu medicina ”. Aún en la actualidad, muchos pacientes mueren a consecuencia de desnutrición. Existen muchos factores de riesgo de desnutrición: Enfermedades crónicas,
cáncer, senilidad, depresión, inmunocompromiso, cirugías complicadas, trauma, hospitalizaciones prolongadas, entre otras. Aproximadamente la mitad de los pacientes que
ingresan a nuestros centros hospitalarios, tienen algún grado de desnutrición y el 60%
desarrollan malnutrición durante su hospitalización, y es una realidad que el estado
nutricional se deteriora en la medida que se prolonga la estancia hospitalaria. A pesar de
los avances de la medicina, en la actualidad en muchos centros hospitalarios no se realiza evaluación del estado nutricional a los pacientes. Un paciente con un buen estado
nutricional tiene mejor evolución clínica, independientemente de su diagnóstico, cirugía
que evolucionan satisfactoriamente, infecciones que responden a los antibióticos de
manera adecuada, buena respuesta a radio y quimioterapia; en fin, no existe ningún tratamiento óptimo si no se incluye un adecuado plan nutricional, el cual debe ser adaptado a cada paciente de acuerdo a su evaluación nutricional, y enfermedad de base. Los
ancianos son una población especialmente susceptible de desnutrirse precozmente, al
igual que aquellos pacientes con enfermedades de alto stress metabólico como el cáncer, VIH, etc. La malnutrición origina múltiples complicaciones: retardo en la cicatrización
de las heridas, pérdida de masa muscular, compromiso de la función cardíaca e inmune,
úlceras de presión, disfunción multiorgánica, deterioro de la calidad de vida y aumento
de los costos hospitalarios, además de aumento de la morbimortalidad. Todo paciente,
al ser evaluado, debe realizarse tamizaje nutricional, y si hay riesgo, evaluación nutricional exhaustiva. Debe iniciarse soporte nutricional precoz, siendo la primera elección la
nutrición enteral, ya que es la más fisiológica, económica y permite mantener la integridad del enterocito, previniendo disfunción inmune y traslocación bacteriana. Los suplementos nutricionales son una excelente alternativa para lograr que el paciente ingiera las
calorías necesarias para garantizar una adecuada evolución clínica. En la actualidad contamos con suficientes productos comerciales que nos permiten suministrar a los pacientes la suplementación adecuada a su enfermedad de base. Muy pocas situaciones clínicas requieren en la actualidad nutrición parenteral, ya que la premisa que debemos
tener presente es : “Si el intestino funciona, úselo”.En este interesante boletín, se describe las estrategias de evaluación nutricional, los mecanismos fisiopatológicos de la sarcopenia, las alteraciones metabólicas relacionadas con las enfermedades tiroideas, y el
soporte nutricional en sarcopenia y cáncer. De esta manera, se ofrece una excelente revisión que actualiza importantes aspectos de esta novedosa y necesaria aproximación
terapéutica, como es la Nutrición clínica en enfermedades crónicas.
Dra María Inés Marulanda
Médico Internista
Número 10 / 2011
Contenido Sociedad Venezolana de Medicina Interna
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Coordinador Dr Carlos Moros Ghersi
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Coordinador Dra María Inés Marulanda
Educación a la comunidad
Coordinador: Dr José Antonio Parejo A
Coordinador: Dr. Carlos Moros Ghersi
Coordinador: Dr. Mario Patiño
VI. COMITÉ TIC
Coordinador Dra María Evelyn Monsalve.
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Dra Eva Sekler
(Editora Revista Medicina Interna)
Dra María Inés Marulanda
(Boletín Medicina Interna)
Dr. Pedro Perdomo
(pagina web)
Coordinador: Dr. Enrique Vera
VII. COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA
Editor:
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II.
COMITÉ DE EVENTOS CIENTÍFICOS
Coordinador: Dr Hector Marcano A
Presidente Comité Científico XVIII Congreso
Venezolano Medicina Interna:
Dra. Virginia Salazar.
III. COMITÉ DE PROMOCIÓN DE MEDICINA INTERNA
Coordinador Dr Luis Añez.
Miembros:
Dr Ivan Martin, Dr Erik Davila
I Jornadas Nacionales
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Dr Enrique Vera,
Dr Luis Sosa,
Dr José Ayala
IV. COMITÉ DE DOCTRINA Y REGLAMENTOS Y PREMIOS
Coordinador: Dr Ramon Castro
V.
COMITÉ DE ASPECTOS LEGALES Y FISCALES
Coordinadora Dra Virginia Salazar.
Miembros:
Dra Maritza Duran,
Dr José A Parejo A
-Dra Trina Navas
-Dra Virginia Salazar
-Dra María Evelyn Monsalve
-Dr Carlos Moros Ghersi
-Dr. Ramón Castro
-Dr. Héctor Marcano
-Dr Jorge Rocafull
-Dr Luis Sosa
-Dr. Mario Patiño
-Dr José A Parejo A
VIII. COMITÉ RELACIONES INTERINSTITUCIONAL.
Coordinador Dra María Inés Marulanda
IX. COMITÉ DE PREMIOS Y RECONOCIMENTOS
Tito Caraballo, Nurís de Revilla, Tarik Saab, Mario J. Patiño Torres.
Al trabajo académico, científico,
asistencial, servicio comunitario y
gestión de los Capítulos.
X.
COMITÉ DE PREVISIÓN SOCIAL.
Coordinador: Dra Maritza Durán.
Miembros
Dr Héctor Marcano, Dr José A Parejo
1
4
Editorial
Dra María Inés Marulanda
Evaluación del estado nutricionalólico
Lic. Luisa Alzuru
Sindrome por desgaste
6
Dra Jeanette Reyes
Hipotiroidismo y
alteraciones metabólicas
8
Dra. Yinette Miranda
Sarcopenia:
Intervención Nutricional
10
12
15
17
Dra. Jeanette Reyes
Soporte Nutricional
en pacientes con cáncer
Lic Atagualpa Mejias / Dr Ramfis Nieto
Entrevista con Dr. Efdal Mikatti
XVII Congreso Venezolano
de Medicina Interna 2011
sumario
Número 10
Año 2011
Evaluación
del
estado
nutricional
MSC LUISA ALZURU · Nutricionista
La
desnutrición se ha identificado como un
problema común en el ámbito hospitalario y que
incrementa los costos de atención médica. Diversos
estudios han demostrado que en comparación con
los pacientes bien nutridos, aquéllos que presentan
un cierto grado de desnutrición tienen estancias
hospitalarias más prolongadas, una cicatrización
más lenta, diversas complicaciones y un incremento
en la morbi-mortalidad.
La evaluación del estado nutricional del paciente
es parte esencial de los programas de intervención
alimentaria, nutricional y metabólica. Los indicadores comúnmente utilizados se pueden obtener
de forma exacta y precisa, y permiten el monitoreo
del progreso de la terapia nutricional; no obstante, la
interpretación correcta de los indicadores depende
del contexto en que se empleen; pacientes con
enfermedades crónicas no transmisibles, en especial cirugía electiva, críticos, sépticos, entre otros.
La evaluación nutricional es un conjunto de
prácticas clínicas, en el que se reúnen indicadores de diversos tipos antropométricos, bioquímicos, inmunológicos con el propósito de diagnóstico, pronóstico y vigilancia.
La Evaluación nutricional integral permite conocer
el estado actual de los compartimientos corporales
grasa, músculo, vísceras, establecer el grado en que
estos compartimientos se encuentran afectados y
establecer el grado y tipo de desnutrición.
Una vez establecido el diagnóstico, se decide
cuál es el apoyo nutricional a iniciar en el paciente,
monitorear y observar la evolución y realizar los
ajustes necesarios. Así pues, la evaluación nutricional es un abordaje integral del estado nutricional,
la exploración física, antropometría, pruebas de laboratorio y juicio clínico son necesarios para dar un
diagnóstico nutricional. Una evaluación nutricional
integral incluye una historia de los patrones alimentarios del paciente, restricciones dietéticas, cambios
4
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
en el peso corporal y cualquier tipo de influencia en
la ingesta o absorción de los nutrientes. Evaluación
física de la composición corporal, dinamometría de
la mano, y pruebas cutáneas de hipersensibilidad
tardía.
A través de la historia clínica se realiza una evaluación exhaustiva del paciente, enfermedades agudas o crónicas, deficiencias nutricionales, medicamentos, cirugías, quimioterapias todo aquello que
pueda tener un impacto negativo en el estado nutricional, incrementar los requerimientos nutricionales
o inducir malabsorción. Es necesario prestar atención a la enfermedad actual, su duración y a la presencia de síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea, si ha tenido pérdida de peso
previo al ingreso, variaciones en el apetito. Una vez
realizado el expediente clínico del paciente, se sugiere la entrevista de la persona familiarizada con la
historia dietética del paciente.
Exploración física: Observar si hay signos de desgaste muscular, pérdida de grasa subcutánea, retardo en la cicatrización, alteraciones en la integridad
de la piel y otros datos objetivos que sugieran una
deficiencia nutricional o desnutrición severa.
Historia nutricional: Evaluar hábitos y patrones
alimentarios, apetito, ingesta calórica, peso, función
intestinal, y grado de actividad, fármacos, suplementos nutricionales, vitaminas.
Historia social: Capacidad de compra y
preparación de los alimentos, recursos económicos.
Historia medicamentos: esta información permite
determinar si existe una posible interacción droga
nutriente.
Plan de atención y tratamiento: una vez obtenida
toda la información en las diferentes facetas de la
evaluación nutricional, se deberá incorporar al plan
Función Inmunitaria: El paciente desnutrido se
encuentra en alto riesgo de sepsis debido a la
inmunosupresión. La cuenta total de linfocitos (CTL)
es un indicador de la capacidad del organismo de
movilizar células inmunoactivas para enfrentar los
procesos sépticos y la inflamación.
PRUEBAS BIOQUIMICAS
Entre las pruebas están: Índice creatinina-talla,
excreción urinaria de nitrógeno
de tratamiento y atención del paciente.
Peso corporal: Evaluar los cambios del peso
antes del ingreso, variaciones en el tiempo, evaluar
cambios en los líquidos corporales capaces de afectar el peso actual o el peso habitual.
Índice de masa corporal: Es utilizado para evaluar el estado nutricional, cuya fórmula es: peso⁄ talla
metros cuadrados. Es importante hacer notar que no
existe una guía confiable del uso del IMC para evaluar el estado nutricional aceptada por todos los
investigadores. Si bien la correlación entre IMC y la
grasa corporal total es fuerte, la variación individual
es grande, y en algunos pacientes se puede obtener resultados falsos positivos que indiquen que
pueda estar en un grado de desnutrición u obesidad.
Antropometría: Hay numerosos métodos indirectos para medir la composición corporal. Entre éstos,
el pliegue tricipital se utiliza como medida de la
grasa subcutánea y la circunferencia media del
brazo como una medida de masa muscular. La
antropometría es útil como una herramienta adyuvante en la evaluación nutricional, dada su sencillez,
seguridad y fácil aplicación, pero debe emplearse
con cautela en los pacientes hospitalizados, en todo
caso es imperativo el juicio clínico en la interpretación de los resultados al aplicar las técnicas de
medición.
PRUEBAS FUNCIONALES
Dinamometría de la mano: mide la fuerza voluntaria de la mano, tiene una buena correlación con el
estado nutricional y es un buen predictor de los
resultados en cirugía, refleja cambios tempranos en
la función muscular con la inanición y la realimentación, así como cambios de la reducción o
repleción de la masa muscular.
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)
VGS es un método aplicado en la práctica clínica, permite evaluar el estado nutricional con base
en parámetros históricos, sintomáticos y físicos.
La VGS determina si la asimilación de nutrientes
se encuentra alterada debido a una disminución
de la ingesta dietética por alteraciones de la
digestión o por malabsorción, si existen efectos
de la desnutrición sobre la función orgánica y la
composición corporal, y permite ver si la patología
de base del paciente repercute sobre el estado
nutricional del paciente. Los hallazgos de la historia y la exploración física del paciente se observan subjetivamente para clasificar a los pacientes
en: Bien nutridos, moderadamente desnutridos o
desnutridos graves, y pueden predecir el riesgo
de complicaciones.
Por todo lo expuesto, se concluye que el manejo
intrahospitalario debe ser llevado a cabo por un
equipo interdisciplinario, que permita mejorar la
condición del paciente; y que el Diagnóstico del
estado nutricional de un paciente no depende del
resultado de un solo indicador; se requiere de dos o
más indicadores para determinar un diagnóstico
integral, y de esta forma decidir cuál es el tipo de
intervención nutricional que debería ser llevado a
cabo desde el momento del ingreso del paciente, y
así disminuir el riesgo de morbi-mortalidad intrahospitalaria.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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subjective global assessmenr and prognostic nutritional
index in assessing malnutrition and predicting clinical outcome in cirrhotic outpatients. Nutrition, 2007;21:113-7
2.- Atasoyu . Subjetive global assesment does not correlate with
laboratory parameters of Nutrition in Hemodialysis patients .
Dialyssis and Trasplantation 2005; 34: 368-375
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assesment of nutritional status JPEN 1987;11: 8-13
4.- Kondrup J ; ESPEN GUIDELINES For nutrition Screening
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5.- Shirodkar, Mohandas . Subjetive Global assessment ; a simple and reliable screening tool for malnutrition among
indians . Indian J gastroenterol. 2005;246-250
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
5
Soporte
Nutricional
en los
síndromes
por desgaste
DRA JEANETTE REYES
El
cuerpo está formado por 2 compartimientos:
1) masa grasa y 2) masa magra (masa libre grasa,
componente mineral y el agua corporal total), siendo
la masa libre de grasa, el músculo esquelético el
componente metabólicamente activo, y su conservación es fundamental para la función corporal.
La acelerada pérdida de la masa muscular secundario a proteólisis está presente en muchas enfermedades crónicas que cursan con inflación de baja
intensidad, como ocurre en enfermedades autoinmunes, insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia
renal crónica, cáncer, infecciones crónicas y sepsis,
EPOC entre otros. Ayuno, sarcopenia, desgaste y
caquexia, no son términos iguales, aunque el desgaste es parte de la fisiopatología de la caquexia y la
causa fundamental de la fatiga en estos pacientes. La
exagerada pérdida de la masa muscular distingue a
la caquexia de la pérdida de peso, debido solamente
a disminución de la ingesta de energía. Es importante
caracterizar y distinguir cada una de estas situaciones, pues con base a ellos podemos diseñar el
soporte nutricional óptimo para cada paciente.
Sarcopenia: pérdida involuntaria de la masa muscular esquelética secundaria a cambios hormonales,
resistencia a la insulina, inactividad física, aumento
de la masa grasa, en aquellos pacientes sometidos
a esteroidoterapia, adelgazamientos masivos,
desacondicionamiento físico y con el envejecimiento, ellos condicionan desórdenes motores, pérdida
del equilibrio y riesgo aumentado de caídas.
Desgaste-Caquexia: es un síndrome metabólico
complejo que se caracteriza por pérdida de peso en
adultos o retardo del crecimiento en los niños y se
asocia con anorexia, inflamación de bajo grado (proteólisis y lipólisis predomina sobre los procesos de
síntesis) y resistencia a la insulina. La pérdida de la
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Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
masa muscular magra y de la masa grasa es secundaria a la presencia de citoquinas, fundamentalmente TNF, IL-1 e IL-6 liberadas por el proceso
inflamatorio de base, las cuales activan mecanismos centrales y periféricos que llevan a la activación
del sistema proteolítico de la Ubiquitin-proteosoma
dependiente del ATP, la cual ataca a la proteína
miofibrilar del músculo esquelético. Los criterios
diagnósticos de las enfermedades por desgaste en
adultos son: Pérdida de peso de al menos 5% en 12
meses o menos en presencia de enfermedad ó IMC
< 20 Kg/m2, MAS 3 de los siguientes criterios:
1.- Fatiga
2.- Disminución de la fuerza muscular (grip
strength)
3.- Anorexia
4.- Pérdida de la masa muscular: (circunferencia
1/2 del brazo < 10th percentil según género)
5.- Alteración del perfil bioquímico:
★ Aumento de los marcadores inflamatorios:
PCR > 5 mgr, IL-6 > 4pg/ml
★ Anemia (< 12 gr/dl)
★ Albúmina baja (< 3,2gr/dl)
La estrategia de tratamiento en los síndromes por
desgaste se fundamenta en 4 aspectos básicos
I. Identificar y tratar la causa
II. Evaluación Nutricional
III. Intervenciones Farmacológicas
IV. Cambios en el estilo de vida
Soporte Nutricional
Todo tratamiento nutricional comienza con la
identificación del estado nutricional del paciente
mediante la valoración global subjetiva que nos permite clasificar a los pacientes en bien nutrido, en
riesgo de desnutrición y desnutrido. Cálculos de los
requerimientos energéticos: Se realizan por
calorimetría indirecta (goldstandart) y ecuaciones
predictivas, de las cuales, la más conocida y útil es
la ecuación de Harris-Benedict.
Los requerimientos energéticos
Proteínas: 0,8 -2 gr/Kg/d (tomar en cuenta función
renal y hepática del paciente), Grasas: 30% del total
de calorías no proteícas con predominio de ácidos
grasos mono insaturados y poli insaturados (omega
3 por su efecto anti inflamatorio e inmunoestimulante de la función del linfocito T, modulador de los
PPAR alfa y factores de transcripción) < 10% grasas
saturadas. Carbohidratos: 50-60% del total energéticos, (tomar en cuenta presencia de resistencia a la
insulina en la mayoría de estos pacientes). Es necesario complementar con vitaminas y oligoelementos
(cofactores de las vías oxidativas y protectores de
membranas) según RDI. Recordar que siempre hay
que utilizar la vía oral mediante la suplementación
con las fórmulas nutricionales que mejor se adapten
a la condición metabólica del paciente. Estos
pacientes con desgaste se benefician del uso de
nutrientes especificos de soporte inmunológico tales
como:
I. Prebióticos (betaglucanos, peptinas y
fosfoligosacáridos)
II. Probióticos (productos vivos modificadores
de la flora) ambos como nutrientes específicos del colonocitos y del sistema inmune del
GALT.
III. Aminoácidos esenciales condicionales con
inmunomodulares: glutamina como nutriente
principal del enterocito y precursor del glutation.
IV. Aminoácidos de cadena ramificada: actúan
como agentes anti anoréxicos, son sustratos
para la síntesis de proteínas por el músculo.
Es imprescindible asociar al tratamiento nutricional
• Estimulantes del apetito como: acetato de
megestrol, dronabinol.
• Apoyo hormonal por su efecto anabolizante
como: testosterona, hormona de crecimiento y otros
anabolizantes.
• Uso de agentes anticitoquinas: thalidomida,
pentofilina, prednisolona.
• Ejercicios físicos de resistencia por su efecto
de revertir la pérdida de la masa muscular y recuperar la función
Conclusiones
I. El balance entre la síntesis y la degradación
muscular determina el mantenimiento de la masa
muscular y su función.
II. En la enfermedad, múltiples factores activan
selectivamente al sistema de la ubiquitin-proteosoma dependiente ATP, vía principal de la proteólisis
muscular, y por tanto del desgaste del músculo
esquelético.
III. El mecanismo de la respuesta catabólica
puede ser diferente en las diversas fases de una
misma enfermedad. El desgaste muscular es parte
de la fisiopatología de la caquexia, la precede y
suele pasar desapercibida en sus fases iniciales.
IV. Se requiere la conjunción del tratamiento farmacológico y el ejercicio físico de resistencia, para
potenciar el efecto del soporte nutricional en los
pacientes con condiciones inductoras de desgaste
muscular.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.
Forbes G. Perspectives on body composition.Curr opin clin
Nutr Metab Care 2002; 5:25-30.
2. Roubenoff R, Standardization of nomenclature of body composition in weight loss.Am J Clin Nutr 1997; 66:192-1996
3. Nora E,Raman A,Schoeller D.Hypermetabolism, cachexia
and wasting 2005.Curr Opin Endocrinol Diabetes 2005;
12:325-331.
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is associated with reduced synthetic rates of specific musclle
proteins. J.Nutr 1998;128:351S-355S.
5. Argiles J,Busquets S, Leopez-Soriano J. Fisiología de la sarcopenia. Similitudes y diferencias con la caquexia neoplásica. 2006 Nutr Hosp, 21:38-45
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7. Morley J, Thomas D, Wilson M. Cachexia:pathophysiology
and clinical relevance.Am J Clin Nutr 2006;83: 735-743
8. Evans W, and al. Cachexia: A new definition. clinical Nutrition
( 2008) in press
9. Akner G,Cederholm. treatment of protein-energy malnutrition
in chronic nonmalignant disorders. Am J Clin Nutr 2001;74:624
10. Wasserman P,Segal Maurer S.Human Immunodeficiency
Virus Infection. The A.S.P.E.N Nutrition Support Core
Curriculum 2007
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
7
Hipotiroidismo y
alteraciones metabólicas.
DRA. YINETTE MIRANDA H. · Médico Endocrinólogo
H
IPOTIROIDISMO
Es la disminución de los niveles de hormona
tiroidea en el plasma sanguíneo y consecuentemente en tejidos, que puede ser asintomática u ocasionar múltiples síntomas y signos de diversa intensidad en todo el organismo.
Las hormonas tiroideas desempeñan un papel
importante en funciones como el metabolismo de las
grasas, la termogénesis, estados emocionales o el
crecimiento y desarrollo. Su producción deficiente,
desencadena toda una serie de alteraciones
metabólicas que pueden producir trastornos de salud.
PREVALENCIA
Aunque no tenemos datos nacionales, se estima
que, a nivel mundial, la prevalencia de la enfermedad se encuentra entre el 3 – 5% de la población.
TSH: 0,2 – 2,0: Función normal
TSH: 2,0 – 4,0: Dudosa
TSH: 4,0 – 10: Hipotiroidismo subclínico.
TSH: > 10: Hipotiroidismo clínico
T4 libre: 0,8 - 2,7 ng/dl. (algunas veces se
encuentran variaciones dependientes de los
reactivos y métodos utilizados).
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de diversas causas de
hipotiroidismo varían según factores geográficos y ambientales como: yodo en la dieta e
ingestión de bocígenos, ingestión de tabletas
de algas marinas, jarabes para la tos que contienen yodo, el antiarrítmico amiodarona o
sales de litio, características genéticas de la
población y distribución de la misma por
edades (pediátrica o adulta).
CLASIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO
Se hace por sospecha clínica (en algunas situaciones), corroborado con exámenes de laboratorio,
básicamente niveles de TSH y T4libre.
Los valores normales de TSH: 0,4 – 4,0 mlU/L, sin
embargo, se sugiere una escala que se entiende
mejor con respecto a las variaciones actuales de la
norma:
TSH: < 0,1: Hiperfunción.
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Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
SINTOMATOLOGÍA
Enfermedad con síntomas de inicio insidiosos,
entre los que destacan:
calambres musculares,
intolerancia al frío, letargia, amnesia, menorragia,
síndrome del túnel carpiano, edema periorbitario,
macroglosia, voz ronca,
caída del cabello, piel
engrosada y seca, bocio.
El déficit de hormona tiroidea conlleva implicaciones en el resto de las funciones del
organismo, así tenemos:
1) Sistema respiratorio: hipoventilación
por disminución de la fuerza de los
músculos respiratorios, que puede producir
insuficiencia
respiratoria.
Obstrucción mecánica de las vías respiratorias.
2) Cardiovascular: bradicardia, variaciones del inotropismo, deterioro de la
contracción del músculo y disminución
del gasto cardíaco.
3) Sistema renal: disminución del índice
de filtración glomerular y deterioro en la
capacidad para filtrar agua. Hay aumento de
urea y creatinina, hiponatremia y oliguria.
4) Sistema nervioso: enlentecimiento de la función intelectual, bradipsiquia, bradilalia,
amnesia, depresión, retraso mental (cretinismo), cefalea, disminución de reflejos osteotendinosos, neuralgias, parestesias, hipoacusia.
5) Locomotor: cansancio fácil, calambres musculares.
6) Piel: pálida, seca, gruesa, descamativa y fría.
Puede tornarse amarillenta por acúmulo de
carotenos. Queratodermia palmo plantar;
uñas gruesas, quebradizas y de lento crecimiento; caída del cabello y pérdida del vello
corporal; mixedema.
7) Genitales: MUJER: ciclos anovulatorios, abortos, amenorrea por hiperprolactinemia. HOMBRE: impotencia, disminución de la libido,
alteración de la espermatogenésis.
8) Suprarrenales: insuficiencia suprarrenal.
9) Metabolismo: disminución del metabolismo
energético con disminución de la termogénesis.
10) Sistema hemático: anemia, hipercolesterolemia, aumento de transaminasas,
aumento de CPK, hiponatremia dilucional.
11) Embarazo: una función tiroidea normal es
requerida para un embarazo exitoso. Los últimos estudios sugieren que el nivel normal de
TSH durante el embarazo debe ser inferior
del normal utilizado (0,4-4,0mlU/L), siendo
2,5 el valor máximo sugerido a aceptar. El
riesgo de aborto se ve incrementado con valores de TSH superiores a este nivel; la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos
incrementa al doble este riesgo. La mayoría
de los abortos se producen durante el primer
trimestre. Mujeres con anticuerpos positivos y
sin terapia con tiroxina tienen mayores tasas
de aborto que las tratadas (13,8% vs 3,5%).
12) Tracto Gastrointestinal: se observa peristaltismo intestinal muy lento, lo cual origina
estreñimiento crónico, que puede llegar a
impactación fecal grave o íleo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1)
2)
3)
4)
5)
Jack de Ruiter (2002). Thyroid pathology. PP 30.
Tiroides.net.
Surks ML, Ortiz E, Daniel GH et al. Subclinical Thyroid
Disease. JAMA. 2004; 291:228 – 238.
Negro R, Formoso G et al. Levothyroxine Treatment in
Euthyroid Pregnant Women with Autoinmune Thyroid
Disease: effects on obstetrical complications. J Clin
Endocrinol Metab. 2006; 91: 2587 – 2591.
Peter Kovacs. TSH Level and Pregnancy Loss. Ob/Gyn and
Women’s Health 18/11/2010.
COMPLICACIONES
• Coma mixedematoso: etapa final del
hipotiroidismo no tratado. Se caracteriza por
debilidad progresiva, estupor, hipotermia,
hipoventilación, hipoglucemia, hiponatremia,
intoxicación hídrica, choque y muerte.
• Enfermedad neuropsiquiátrica: caracterizada
por depresión de severidad variable.
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
9
Sarcopenia.
Intervención
Nutricional.
JEANNETTE REYES R.
E
n 1989 el Dr. Irwin Rosenberg propuso el término Sarcopenia [derivado del griego sarco= (carne) +
penia= (pobreza)] para describir la condición de pérdida de la masa muscular, tanto en la calidad como
en la fuerza del músculo esquelético secundario a la
edad. Es considerado un factor de riesgo de incapacidad física y condicionante de fragilidad fisiológica por lo que ha sido propuesto como un síndrome
geriátrico.
• Criterios diagnósticos de sarcopenia
1.Pérdida de la masa muscular
2.Pérdida de la fuerza muscular
3.Pérdida de la funcionalidad física
• Los mecanismos que condicionan sarcopenia
son múltiples y se potencian entre sí:
1.- Endocrino: disfunción tiroidea, alteración del
eje GH-IGF-1, resistencia a la insulina.
2.- Neurodegenerativo: pérdida de las motoneuronas.
3.- Hipogonadismo secundario a la edad
(menopausia/andropausia).
4.- Malnutrición y trastornos de la función del
tracto gastrointestinal secundario a la edad.
5.- Sedentarismo.
• Tipos de sarcopenia:
a. Primaria: envejecimiento
b. Secundario: por sedentario, por enfermedad,
por malnutrición
c. Estadios de la sarcopenia según (EWGSOP):
-Pre sarcopenia: sólo se diagnóstica por técnicas que miden masa muscular DEXA, BIA
-Sarcopenia: pérdida de la masa muscular + pérdida de la fuerza o pérdida de la funcionalidad
-Sarcopenia severa: Están presente los 3 criterios diagnósticos.
Intervención nutricional
Hay pocos estudios sobre el efecto de la intervención nutricional sobre la sarcopenia, se ha observa-
10
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
do que el músculo disminuye su capacidad de
respuesta a los estímulos anabólicos. Los aminoácidos que han demostrado capacidad para estimular
el anabolismo proteico muscular son los aminoácidos esenciales.
Se han realizado estudios suplementando la dieta
con algunos aminoácidos específicos: leucina y
otros aminoácidos ramificados. Los aminoácidos
ramificados (leucina, isoleucina y valina) parecen
tener un efecto significativo antianoréctico y anticaquéctico, ya que interfieren con la síntesis de
serotonina cerebral y en particular con la actividad
serotoninérgica hipotalámica. En ancianos, se ha
conseguido demostrar un incremento de la masa
libre de grasa utilizando suplementación con betahidroxi-beta-metilbutirato (un metabolito de la leucina) en combinación con ejercicio de alta resistencia,
pero este incremento de la masa muscular ha ido
acompañado de sólo un discreto incremento en la
fuerza muscular.
3 En los pacientes masculinos con hipogonadismo puede intentarse una prueba terapéutica
con terapia de reemplazo hormonal (testosterona o ESRA). En la mujer, el uso de la nandrolona se ha reportado algún efecto positivo.
4 El uso de Hormona de crecimiento y sus los
análogos representan una opción potencial de
tratamiento para prevenir el desgaste músculo-esquelético que acompaña envejecimiento
5 Los ejercicios de resistencia acoplada con la
ingesta pre y post ejercicios de nutrientes
específicos (proteínas, leucina libre y carbohidratos) está asociado con aumento de la síntesis proteica muscular que puede beneficiar
al músculo que envejece.
Estudios realizados en ancianos malnutridos
evaluando el efecto de administrar 35 cal/Kg/ d más
1.33 gr./Kg/d de proteínas repartidas en 3 pulsos
con aminoácidos suplementados con leucina
(crononutrición) se obtuvo aumento de la masa
muscular, y de la masa magra en ancianos malnutridos hospitalizados
Los estudios que han combinado suplementación
proteica con ejercicio de resistencia, han obtenido
mejores resultados cuando las proteínas se han
administrado inmediatamente después del ejercicio.
Es muy importante suplementar los micronutrientes en especial vitamina D, calcio y magnesio
por las funciones que ejercen a nivel muscular con
relación al mantenimiento integridad y función de la
célula muscular
Conclusiones
1. La sarcopenia es una condición que acompaña al envejecimiento, pero que se presenta en otras condiciones que lleva cambios
implícitos en el medio hormonal y estado
inflamatorio.
2 Cuando es diagnosticada en fase precoz el
ejercicio físico de resistencia, dietas balanceadas hiperproteicas (Leucina, arginina),
corrección de hipoavitaminosis (vitamina D) y
suplementación de electrolitos (Mg, Ca)
pueden revertir el proceso.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.
2.
3.
4.
5.
Evans W. Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia and
inactivity.Am J Clin Nutr 2010; 91(suppl):1123S-7S
Paddon-jones D. Role of dietary protein in the sarcopenia of
aging. Am J Clin Nutr 2008; 87 (suppl):1562S-6S
Marian M. Micronutrientes and older adults. NCP, 2009,
24:179-195
Perrini S. The GH/IGF1 axis and signaling pathways in the
muscle and bone: mechanisms underlying age-related skeletal muscle wasting and osteoporosis. Journal of endocrinology 2010; 205: 201-210.
Cruz-Jentoft A. Sarcopenia: European Consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2010; 39:412-423.
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
11
Soporte
nutricional
en
pacientes
con cáncer.
Importancia
de una
intervención
oportuna
LIC. ATAGUALPA MEJÍAS · Nutricionista Dietista
DR. RAMFIS NIETO MARTÍNEZ · Médico Internista
El
cáncer se ha mantenido desde hace tres
décadas entre las 3 primeras causas de muerte en
Venezuela. Para el año 2008, según reportes de
anuario epidemiológico del MPPS, el cáncer se
ubicó como la segunda causa de la mortalidad total,
con un 14,8 %. Una de las complicaciones más frecuentes que se presenta en pacientes oncológicos
es la desnutrición. Entre el 40% y 80% de los
pacientes con cáncer pueden sufrir de algún grado
de desnutrición durante el curso de su enfermedad,
disminuyendo el éxito del tratamiento y, por consiguiente, aumentando la morbi-mortalidad. Diversos
estudios clínicos han reportado la frecuencia de pérdida de peso en los pacientes con cáncer. Dewis y
cols, en la década de los 80, clasificando la frecuencia de la pérdida de peso en más de 3.000 pacientes
oncológicos, encontró más de 80% de desnutrición
en pacientes con cáncer gástrico y pancreático, y
54% de desnutrición en pacientes con cáncer de
colon. Un estudio en España, donde se evaluó el
estado nutricional de 781 pacientes hospitalizados o
en régimen domiciliario/ambulatorio con cáncer
localmente avanzado o metastático, reportó que el
52% presentaba desnutrición severa o riesgo de
sufrirla, y que el 83,6% de los pacientes que
padecían de cáncer avanzado requerían algún tipo
de intervención nutricional.
12
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
La desnutrición en el paciente oncológico es multifactorial e incluye: a. Factores relacionados con el
tumor, incluyendo la secreción de sustancias caquectizantes que incrementan el catabolismo muscular y los requerimientos energéticos del paciente;
b. Factores relacionados con el tratamiento, como el
uso de quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia
(dependiendo del tipo de tumor y la localización del
mismo), lo cual puede afectar la ingesta, digestión,
absorción y/o excreción de nutrientes, con el consecuente compromiso del estado nutricional y; c.
Factores relacionados con los hábitos del paciente
(alimentación, tabaquismo, consumo de alcohol
etc.), que también repercuten en su estado nutricional. Todos los factores mencionados interactúan
de manera directa, alterando tanto la ingesta como
el aprovechamiento biológico de los nutrientes; y por
consiguiente, produciendo una depleción del estado
nutricional, que puede llegar a ser severa y conllevar
a lo que se conoce como caquexia por cáncer. Se ha
descrito que la disminución de peso causada por el
cáncer es diferente a la que ocurre en el ayuno. En
el caso del ayuno, se puede restaurar el estado
nutricional progresivamente aumentando la ingesta;
mientras que en la caquexia por cáncer, las anormalidades metabólicas asociadas al tumor, frecuentemente impiden la restauración del estado
nutricional, debido a complejas interacciones entre
citoquinas proinflamatorias (Ej. Factor de necrosis
tumoral, interleuquina-1 e interleuquina-6) y el
metabolismo del propio huésped.
Se ha documentado que la caquexia por cáncer
representa entre un 10% y 22% del total de las
muertes por cáncer. La caquexia por cáncer se pre-
senta en dos fases. Inicialmente, un “período preclínico”, donde se activan las vías metabólicas que
incrementan la proteólisis y la lipólisis; y puede estar
presente una reducción de la ingesta que contribuye
a la pérdida de peso y al deterioro del estado nutricional. En la segunda fase, o “fase de caquexia”, se
hacen evidentes los signos clínicos de proteólisis y
lipólisis; y se caracteriza por saciedad temprana,
anorexia, pérdida marcada de peso, reducción de la
masa muscular y masa grasa; y desde el punto de
vista bioquímico, anemia e hipoalbuminemia. Existe
consenso en que el tratamiento de la caquexia por
cáncer debe considerar diversos aspectos, tales
como la reducción de la ingesta de alimentos, el
catabolismo acelerado, la reducción de masa y
fuerza muscular; así como el deterioro funcional y
psicosocial. Por tanto, se debe promover una intervención nutricional oportuna y eficaz para detener
las repercusiones del cáncer en el estado nutricional
del paciente.
Diversos estudios clínicos han reportado la importancia de un soporte nutricional adecuado y oportuno. Mientras más precoz es la intervención nutricional, mejores son los resultados obtenidos en la
prevención de la desnutrición inducida por el cáncer.
Gh Wu y cols. realizó un estudio prospectivo en 512
pacientes desnutridos que iban a ser sometidos a
cirugía por cáncer en el tracto gastrointestinal (estómago, colon y recto), para investigar el posible papel
de la nutrición perioperatoria en la reducción de
complicaciones y mortalidad. La intervención nutricional incluyó soporte, tanto enteral como parenteral, en un período de 7 días antes y 7 días después
de la cirugía. Los resultados mostraron que el
soporte nutricional en el período perioperatorio es
beneficioso para pacientes moderada o severamente desnutridos, y reduce tanto las complicaciones quirúrgicas como la mortalidad. Una revisión
de 17 estudios analizó la eficacia de los suplementos orales enriquecidos con ácidos grasos ω-3 en
pacientes con cáncer y con una expectativa de vida
de al menos 2 meses (n=1.087). Los autores concluyeron que los suplementos orales enriquecidos
con ácidos grasos ω-3 pueden ser beneficiosos en
pacientes con tumores de páncreas y aparato digestivo superior, así como en pacientes con cáncer
avanzado y pérdida de peso. Estos suplementos
producen un incremento de peso y apetito, mejoran
la calidad de vida y disminuyen la morbilidad postquirúrgica.
La European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition (ESPEN) ha establecido recomendaciones
de soporte nutricional en pacientes con cáncer.
Entre las recomendaciones más relevantes se
encuentran:
1. Durante el tratamiento activo con radioterapia o
quimioterapia/radioterapia en tumores de
cabeza y cuello o gastrointestinales, se debe
implementar la terapia nutricional y administrar
suplementos para incrementar el aporte nutricional, con el objetivo de prevenir la pérdida de
peso asociada al tratamiento y la interrupción
de la radioterapia (Grado de recomendación A).
2. En los pacientes oncológicos con alto riesgo
nutricional que van a ser sometidos a cirugía
mayor (en especial tumores gastrointestinales y
de cabeza y cuello), se recomienda soporte
nutricional, preferiblemente enteral, durante los
10 ó 14 días previos a la intervención, incluso
aunque la cirugía sufra un retraso por dicho
motivo (Grado de recomendación A).
3. Los pacientes que no cubran sus requerimientos nutricionales con la alimentación convencional deberían recibir suplementación oral
durante el período preoperatorio (Grado de
recomendación C).
4. Se recomienda la utilización de fórmulas
enriquecidas con fármaconutrientes (arginina,
ácidos grasos ω-3 y nucleótidos), independientemente del riesgo nutricional, en aquellos
pacientes que se sometan o cirugía mayor
abdominal mayor (esofaguectomía, gastrectomía, pancreatoduodenectomía), iniciando el
tratamiento durante los 5-7 días antes de la
cirugía y manteniéndolo hasta los 5-7 días
después de la intervención (grado de
recomendación A). En general, se ha observado una disminución de la morbilidad postoperatoria (fundamentalmente complicaciones
infecciosas) y de la estancia hospitalaria con
este tipo de fórmulas.
Considerando la revisión de la literatura, el
soporte nutricional en pacientes con cáncer es una
herramienta terapéutica útil que contribuye a disminuir las complicaciones metabólicas, reducir la
desnutrición inducida por el cáncer y mejorar la
respuesta al tratamiento, disminuyendo los efectos
colaterales del mismo. Por tanto, el soporte nutricional debería ser utilizado de manera rutinaria y
oportuna en pacientes oncológicos. En nuestro
medio, se recomienda realizar investigaciones que
confirmen la relevancia clínica del soporte nutricional y su efectividad en la relación costo-beneficio
para las instituciones de salud.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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cáncer en Venezuela. Rev. Venez. Oncol. 2006;18(4):269281
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3.- GARCIA-LUNA, P. P.; PAREJO CAMPOS, J. y PEREIRA
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y caquexia en el paciente oncológico. Nutr. Hosp. [online].
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4.- MARIN CARO, Mª y cols. Relación entre la intervención
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7.- GOMEZ CANDELA, C.; CANTON BLANCO, A.; LUENGO
PEREZ, L. M. y OLVEIRA FUSTER, G.. Eficacia, costeefectividad y efectos sobre la calidad de vida de la suplementación nutricional. Nutr. Hosp. 2010;25(5)781-792
8.- J. ARENDS, G. BODOKY, F. BOZZETTI, y cols. ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology.
Clinical Nutrition. 2006;25:245-259
Entrevista
con el
Dr. Efdal
Mikati
El Dr. Efdal Mikati es Médico Cirujano egresado de la Universidad de Los Andes,
Médico Interno del Hospital Dr. Luis Razetti. Barcelona.
Magister Titular en Medicina Interna, egresado de la Universidad Central de Venezuela.
Fue Adjunto de Medicina Interna del Hospital Dr. Guzmán Lander.
Ex Presidente de SVMI Capítulo Anzoátegui.
Actualmente se desempeña profesionalmente en el Centro de Especialidades Anzoátegui.
1. ¿Qué satisfacciones le ha dado a usted ser
Médico Internista?
El respeto y consideración que tiene la comunidad, la sociedad en general y el gremio médico en
particular por el médico internista, posiblemente por
su amplio conocimiento de la medicina y su capacidad de resolver muchos problemas, sin pretender
saberlo todo.
2. ¿Por que escogió Medicina Interna?
Por que inicié mi formación en un buen servicio
de medicina interna al lado de magníficos
internistas como el Dr. Jesús Salazar Cordero y Dr.
Enrique Martínez, en el hospital Dr. Luis Razetti de
Barcelona.
3. ¿Cómo ha visto usted la evolución de la
Sociedad Venezolana de Medicina Interna?
La evolución ha sido hacia el desarrollo y la consolidación de la especialidad que es la madre de las
demás especialidades y subespecialidades, con su
filosofía en la visión integral del ser humano, el
paciente, el enfermo, a través del arduo trabajo de
sus directivas.
4. ¿Qué aportes ha ofrecido la SVMI al país?
Mucho y grande ha sido el aporte, entre varias,
y a través de la formación de especialista de
Medicina Interna, que con su trabajo en la atención
integral del enfermo en los hospitales, clínicas y
ambulatorios en todo el país e impartiendo docencia en los mismos y Universidades, han contribuido a una mejor formación profesional y académica
de sus miembros para un mejor desempaño, y por
supuesto mejor atención al enfermo que es el fin
primordial.
5. ¿Qué consejo le daría a los médicos
jóvenes?
Prepararse académica y científicamente lo más
que se pueda para propia satisfacción y orgullo
personal y poder dar mejor atención al enfermo, que
es la razón fundamental del médico.
6. ¿Cuál es su músico favorito?
Tchaikovsky y Simón Díaz.
7. ¿Cuál es el personaje que más admira?
Mi padre, Don Said Mikati Mugrabi, libanés de la
ciudad de Trípoli. Y a quien debo lo que soy.
8. ¿Cuál es su Hobby?
Me gusta la música, la pesca, las excursiones, el
buen vino, un buen libro, viajar y conocer.
9. ¿Qué vislumbra usted para el futuro?
Un buen futuro para todo el país, un futuro
promisor, después de aprendida la lección, con
mucha libertad, democracia, orden y progreso
social.
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
15
10. Si estuviera en sus manos cambiar el mundo, ¿qué haría?
Acabar con la pobreza y lograr un mundo más justo.
11. ¿Cuál es su película favorita?
Mi pobre angelito.
12. ¿Se considera un hombre religioso?
No me considero un hombre religioso, pero soy cristiano creyente y practicante.
13. ¿Qué es lo que más le apasiona?
Viajar, conocer, un buen libro.
14. ¿Cuál ha sido el mejor momento de su vida?
El nacimiento de mis hijos.
15. ¿Cuál es su comida favorita?
Kibbe crudo, una punta trasera a la parrilla, término medio. Una cazuela de mariscos, Bacalao horneado con
papas, con vino del bueno.
16. ¿Qué lugar del mundo le gustaría conocer?
El Líbano, Jordania, Siria, Grecia, Turquía, Canadá. Rusia.
17. ¿Qué colecciona?
Coleccionaba Estampillas hasta que alguien se quedó con ellas. Ahora, buenos recuerdos.
18. ¿Tiene jardín, y si lo
tiene, le gusta su mantenimiento?
Tengo jardín, me gusta verlo
y tenerlo bien cuidado y así se
hace, pero no lo hago yo. Lo
hacen por mí. Cuando esté
viejo y me jubile, cultivaré
orquídeas.
19. ¿A qué atribuye su
Felicidad?
A que tengo una magnifica
esposa e hijos maravillosos y
preciosas nietas, que me
aman, un buen trabajo que me
permite el sustento y algo más
y mi origen del cual me siento
orgulloso.
Además porque Dios es
grande, santo, sabio, bueno y
misericordioso como decía mi
padre.
20. Un mensaje final:
Que la SVMI siga trabajando como lo viene haciendo hasta ahora.
Que los cursos de postgrado de Medicina establezcan en su pensum, como materia
obligatoria, curso de ultrasonido integral y cardiovascular, como herramienta de instrumento de diagnóstico del médico internista.
16
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
XVII Congreso
Venezolano
de Medicina
Interna 2011
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XVII Congreso Venezolano de Medicina Interna 2011
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XVII Congreso Venezolano de Medicina Interna 2011
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Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
Declaración de principios de la
JUNTA DIRECTIVA de la
SOCIEDAD VENEZOLANA
DE MEDICINA INTERNA
a la COMUNIDAD NACIONAL,
con el objetivo de declarar el día
18 DE ABRIL, como DÍA NACIONAL
DEL MÉDICO INTERNISTA
L
os antecedentes y hechos históricos
que precedieron a la fundación de la SVMI, se
caracterizaron por difundir y hacer conocer la
esencia holística de la especialidad y la inestimable importancia de su práctica para la solución de los problemas de salud del adulto. El
análisis profundo de la integralidad, fue lo que
llevó a una excepcional pléyades de médicos, a
la necesidad de promover la doctrina de la
Medicina Interna, para conocerla ampliamente y
consolidarla tanto en el gremio médico como en
la comunidad.
Las ideas se concretan el 18 de abril de 1956,
efeméride transcendente en la historia de la
medicina nacional, por ser la fecha y día de la
fundación de la Sociedad Venezolana de
Medicina Interna (SVMI). Desde ese momento y
hasta la actualidad, las diferentes juntas directivas de la sociedad, han aportado contribuciones
de alta significación, para su desarrollo y convertirla en lo que es hoy, en una de las
sociedades científicas de más prestigio en el
país, en su papel esencial de formación de su
representante natural el médico internista. Es
justo en esta oportunidad reconocer la contribución que han hecho las diferentes facultades de
medicina en esa formación y consolidar aún
más los objetivos de la SVMI.
Una de las razones por las cuales dichas juntas directivas produjeron siempre gestiones
fructíferas, lo constituyó el interés permanente
de aceptar los cambios que ocurren en la medicina actual y que se han plasmado en las modificaciones estatutarias, para proyectar de esa
forma la dimensión de la Medicina Interna y
además definir el perfil de su ejecutor, el medico
internista. No se puede separar la doctrina de la
Medicina Interna de la definición de internista:
en efecto al hacer referencia a este, es hacerla
con la especialidad y donde sus propiedades
intrínsecas están plasmadas en el artículo 2 de
los estatutos, cuyo contenido expresa:
“La Medicina Interna, es una especialidad dedicada con visión holística, al
cuidado integral de la salud de adolescentes y adultos, fundamentada en una
sólida formación científica y humanística.
Su interés es la persona, como entidad
psicosocial a través de una óptima
relación médico-paciente, incrementar la
calidad y efectividad del cuidado de salud,
fomentando la excelencia y el profesionalismo en la práctica de la Medicina y contribuir a consolidar un Sistema Nacional
de Salud, constituido sobre los principios
fundamentales del profesionalismo y en
democracia, el pluralismo y la justicia
social que responde a las necesidades de
nuestra población”.
Con estas premisas, la presente Junta
Directiva Nacional (2009-2011), considerando
que nuestro representante genuino, el Médico
Internista, por su inconmensurable labor doctrinaria y enaltecimiento en defensa de los principios y preceptos de la especialidad desde la
fundación de la Sociedad, desea hacerle con
inmenso orgullo un noble y permanente
reconocimiento, declarando el 18 de abril, como
“DÍA NACIONAL DEL MÉDICO INTERNISTA”.
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
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Declaración
de Maracaibo
CONTRATO SOCIAL
DE LA SALUD
24 de Mayo de 2007
N
osotros, médicos internistas venezolanos,
reunidos en la ciudad de Maracaibo, con motivo del
XIV Congreso Venezolano de Medicina Interna, en
el ejercicio de nuestra especialidad, como ciudadanos conscientes de los retos sin precedentes que
imponen los cambios sociales, políticos y económicos al ejercicio de nuestra profesión, y guiados por
el propósito de alcanzar el bien común y al logro del
derecho de la salud de la sociedad, estamos decididos a contribuir mediante el perfeccionamiento de
los valores internos de nuestra profesión, orientados
por los principios éticos de no maleficencia, beneficencia, respeto a la autonomía de las personas y
justicia; a cumplir los principios constitucionales y
legales que amparan la salud de las personas, y
para alcanzar estos fines nos comprometemos a:
1. PARTICIPAR Y PROMOVER JUNTO CON LOS
DEMÁS CIUDADANOS EN LA DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES DE LA ASISTENCIA
SANITARIA.
Los ciudadanos, los profesionales de la salud, y
sobre todo los pacientes y las organizaciones
que los representan, tienen el derecho y el
deber de participar de la forma más activa y solidaria en la determinación de prioridades que
definan las condiciones de acceso a los servicios sanitarios justos y eficientes y que contribuyan a identificar, valorar y satisfacer las necesidades de salud.
2. ESTIMULAR LA DEMOCRATIZACIÓN FORMAL DE LAS DECISIONES SANITARIAS.
Como profesionales de la salud estamos dispuestos a cultivar el diálogo democrático, respetuoso y plural para construir y desarrollar un sistema sanitario centrado en los pacientes,
22
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
mediante la creación y aplicación de leyes y de
mecanismos formales que favorezcan una mayor
implicación de los ciudadanos en la definición de
las políticas públicas relacionadas con la asistencia sanitaria.
3. CONTRIBUIR A MEJORAR EL CONOCIMIENTO QUE TIENEN LOS PACIENTES SOBRE
SUS DERECHOS BÁSICOS.
Facilitaremos y orientaremos la información y el
conocimiento acerca de los derechos de los
pacientes, tarea que constituirá una de las actividades fundamentales de la práctica profesional.
4. REALIZAR NUESTROS ACTOS PROFESIONALES EN RESGUARDO DE LOS INTERESES
Y EN PROCURA DEL BIENESTAR DE LOS
PACIENTES, CON GARANTÍA DEL CUMPLIMIENTO DE SUS DERECHOS BÁSICOS.
Hemos de garantizar la calidad de los actos
médicos sustentados por el conocimiento científico y tecnológico, y a la vez la asistencia humanitaria de la salud, para cuya evaluación se incluirá la correcta implementación de los derechos de
los pacientes y las comunidades, que no podrán
estar sujetos a los intereses de los profesionales
de la salud o de otros grupos sociales.
5. PROPICIAR EL RECONOCIMIENTO DE LAS
ORGANIZACIONES DE PACIENTES COMO
AGENTES DE LA POLÍTICA SANITARIA.
Reconoceremos el papel de las asociaciones de
pacientes y organizaciones que los representan
en la implantación de las leyes relacionadas con
la salud y fomentaremos una mejor comunicación entre sociedades científicas, administraciones sanitarias y los pacientes individuales.
Hacia la integración nacional
de la gestión de la
Sociedad Venezolana
de Medicina Interna
6. TOMAR NUESTRAS DECISIONES PROFESIONALES CENTRADAS EN EL PACIENTE.
Las decisiones sobre una intervención sanitaria
estarán guiadas por el juicio médico, basado en
el mejor conocimiento científico disponible y el
juicio ético sustentado en principios y valores
deontológicos, atendiendo siempre que sea posible a la voluntad expresada por el paciente, sus
valores y preferencias explícitas sobre calidad de
vida y los resultados esperables de las intervenciones.
7. INFORMAR, ORIENTAR Y EDUCAR A LAS
PERSONAS MEDIANTE EL USO DE FUENTES
DE INFORMACIÓN DE CALIDAD CONTRASTADA Y RESPETANDO LA PLURALIDAD DE
LAS MISMAS.
Contribuiremos a aportar la información de calidad contrastada que los pacientes necesitan para
la promoción de la salud, la prevención, tratamiento y rehabilitación de enfermedades, según
criterios de acreditación explícito y proporcionado
por profesionales, preferentemente médicos.
Contemplaremos el respeto a la pluralidad de las
diversas fuentes y agentes de información. La
información validada tendrá que producirse en un
lenguaje comprensible y adaptado a la capacidad
de entendimiento de las personas.
8. OFRECER EL RESPETO Y LA CONFIANZA
MUTUA COMO PILARES DE LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE.
Destacaremos la importancia de la relación médico-paciente como una relación fundamental del
profesionalismo basada en el respeto a la dignidad de las personas y la confianza mutua, que
conduce a la mejora y a la resolución de los problemas de salud y calidad de vida de los pacientes y de sus familiares. La Sociedad Venezolana
de Medicina Interna, junto con otras asociaciones profesionales y las asociaciones de pacientes, contribuirán a mejorar esta relación y que
ésta se produzca de forma más simétrica.
9. ADQUIRIR LA FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO EN HABILIDADES DE
COMUNICACIÓN PARA PROFESIONALES Y
OTRAS DESTREZAS QUE PERFECCIONEN
NUESTRO DESEMPEÑO PROFESIONAL.
Propondremos que los sistemas de salud y educación creen las condiciones de formación y entrenamiento específico en nuevas tecnologías y en
habilidades de comunicación de sus profesionales
y dentro de las organizaciones, para lograr una
relación-comunicación médico-paciente más
simétrica y satisfactoria para los pacientes; alcanzar otros componentes de la competencia necesarios para atender los nuevos desafíos profesionales, para lo que contribuiremos activamente
mediante el desarrollo profesional continuo en los
nuevos escenarios de trabajo.
10. A DECLARAR NUESTRA VOLUNTAD DE RESPETAR LOS VALORES, LA LIBERTAD Y LA
AUTONOMIA DE LAS PERSONAS Y COMUNIDADES CONCIENTES E INFORMADAS.
Las decisiones en el campo de la salud que
admitan alternativas distintas según los valores y
preferencias de grupos sociales y pacientes individuales, requerirán del compromiso y la tolerancia de una sociedad democrática y plural que
respete la dignidad y la autonomía de sus miembros y aconseja avanzar en el desarrollo de
medidas que faciliten la máxima armonía entre
las opciones elegidas y las deseadas por los
pacientes correctamente informados y las recomendadas bajo la responsabilidad de los profesionales de la salud.
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
23
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Editor: Dra María Inés Marulanda.
(0414) 340.1630
email: [email protected].
Sociedad Venezolana de Medicina Interna.
Los artículos escritos para “MEDICINA INTERNA
AL DÍA” deben ser originales, y pueden ser enviados
al editor, o a la Sociedad Venezolana de Medicina
Interna.
Todos los artículos serán revisados por el Comité
Editorial del Boletín; de ser aprobado, queda en propiedad de la SVMI, y su reproducción total o parcial
debe ser debidamente autorizada.
Los autores firmantes de los artículos deben
comprometerse a elaborarlos respetando las normas internacionales sobre la investigación clínica;
de igual manera, de existir conflicto de intereses,
deben ser comunicados en carta expresa al editor.
Contenido del boletín:
•
Editorial: Serán solicitados de acuerdo al
tema a desarrollar, y no deben tener más de
800 palabras y 10 referencias.
•
Artículos de revisión:
Actualizaciones: Se consideran artí24
Nutrición en enfermedades crónicas / Boletín 10 / 2011
•
•
culos relacionados con el tópico a tratar en esa edición del boletín, que reúnan diferentes aspectos que permitan
la revisión integral y actualizada del
tema escogido.
Tópicos de interés: En ellos se incluyen
revisiones sobre tópicos interesantes y/o
controversiales del momento.
Novedades de congresos: En estos artículos se incluyen revisiones y comentarios
sobre estudios científicos relevantes o conferencias magistrales, con información trascendental en nuestra especialidad.
Secciones especiales:
•
Notas de los postgrados: Incluyen comunicaciones de interés común en los distintos
postgrados del país.
•
Actualización continua: Incluye guías de
actualización de guías terapéuticas, algoritmos diagnósticos, etc.
•
Galería de fotos: Se publican fotos de los
diferentes eventos científicos y sociales
de la sociedad, así como de las actividades con la comunidad de los diferentes
capítulos.
Preparación de los manuscritos:
Los artículos aceptados para publicación deben
ajustarse a las siguientes normas:
1) Deben ser redactados a doble espacio,
incluyendo el título, resumen, texto, referencias, leyendas, y tablas, en papel tamaño
carta con márgenes de 2 cm y numerando
las páginas en el margen superior derecho.
2) Deben ser escritos en formato Word y slides
de power point para figuras e imágenes
insertadas.
3) Deben ser enviados los manuscritos en versión electrónica al e-mail del editor o de la
SVMI.
4) Su extensión debe ser no mayor de 3000
palabras, 3 figuras o tablas y 5 referencias.