Untitled - Bases de la Medicina Clínica

,QWURGXFFLyQ
Desde el inst ant e en que se produce una lesión sobre el organism o, cualquiera sea
est e el órgano o sist em a afect ado, se gat illará un proceso de r eparación t isular
llam ado cicat r ización, el que en la m ay oría de los casos logrará un r esult ado
anat óm ico y funcional adecuado ( cicat r ización norm al) y en un m enor porcent aj e
los result ados serán defect uosos en alguna de sus caract eríst icas, dando pie a la
for m ación de cicat rices insuficient es, excesivas o poco est ét icas ( cicat r ización
pat ológica) .
Sin em bargo, en ciert as ocasiones est e proceso será incapaz de lograr un cierre
prim ario, ya sea por el t am año de la lesión o su profundidad, o por la exposición de
t ej ido óseo o m at eriales prot ésicos. Es en est os casos en los que el cir uj ano deberá
ut ilizar m ét odos quir úr gicos de cobert ura de la lesión con inj ert os o colgaj os, de
acuerdo a las caract er íst icas de cada una de ellas.
En est e capít ulo rev isarem os las bases anat óm icas, clasificación de cada uno de
ellos y sus caract er íst icas generales.
$QDWRPtD&XWiQHD
Un aspect o fundam ent al para poder ent ender la t ot alidad de los procedim ient os
quir úrgicos, y en part icular las caract eríst icas generales de los inj ert os y colgaj os,
es conocer la anat om ía, en est e caso, cut ánea, sus capas, anex os y vascular ización.
La piel es el órgano m ás grande del ser hum ano, con una ext ensión de 1,5 a 2 m 2 .
Cum ple funciones de barr era y prot ección, regulador de t em perat ur a, pr oducción de
m elanina, cicat r ización e ident ificación, ent re ot ras.
Est á com puest a de 3 capas ( Fig. 1) :
•
•
•
(SLGHUPLV: Es el est rat o m ás superficial de la piel. Originada del ect oderm o,
carent e de vasos cut áneos, se ir riga desde la derm is. Su grosor es v ariable
dependiendo del segm ent o corporal ( m ayor en palm as y plant as) .Const it uye
el 5% del t ot al de la piel. Est á div idida en 5 est rat os o capas que desde
profundo a super ficial son: basal, espinoso, granuloso, lúcido y cór neo.
'HUPLV: Es la capa inm ediat am ent e baj o la epiderm is, separada de ést a por
una m em brana basal de t ej ido conect ivo, derivada del m esoderm o.
Cor r esponde al 95% del gr osor de la piel, incluy e vasos sanguíneos y
linfát icos, r ecept ores nerv iosos y anex os cut áneos.
+LSRGHUPLV: Corr esponde al est rat o celular subcut áneo, capa m ás int erna
de la piel, com puest a de adipocit os, separados por t abiques fibrosos.
En int im a relación con la piel se encuent ran div ersas est r uct uras denom inadas
anexos cut áneos com o son las glándulas sudor íparas y sebáceas, uñas y pelos.
Para ent ender la confor m ación de los colgaj os es necesario com prender la
vascular ización de la piel.
$QJLRVRPD Cor r esponde al t er rit orio t ridim ensional que es ir rigado por un vaso
det erm inado. De form a sim ilar a est o se han definido una ser ie de “ t er rit or ios” de
acuerdo a pat r ones de superv iv encia vascular de cada uno:
2
•
•
•
7HUULWRULR $QDWyPLFR t err it or io de perfusión t eór ico norm al en r eposo
irr igado por un vaso det erm inado y sus ram as en form a direct a ( Angiosom a)
Fig. 2.
7HUULWRULR'LQiPLFR es la ext ensión del t er rit orio anat óm ico m ediant e un
sist em a de anast om osis. Tiene lím it es m ás im precisos. Cor responde a un
t er rit or io anat óm ico con su vaso nut r icio seccionado, que logra irr igarse por
anast om osis provenient es de un t er rit or io anat óm ico vecino ( Fig. 3) .
7HUULWRULR 3RWHQFLDO es un ár ea perfundida en form a aleat oria no
dem ost rable “ in v ivo” y que corr esponde a la zona m ás alej ada del colgaj o
que podr ía incluirse si la r ed vascular anast om ót ica lo perm it iese. Pueden
realizarse t rabaj os de “ ret ardo” , r ealizando int err upción quirúrgica de la
irr igación del colgaj o en form a parcial, en una cirugía prev ia ( Fig. 4) .
La epiderm is es una capa avascular que se ir r iga en form a indirect a desde vasos
prov enient es de la der m is. Est os vasos se div iden en dos grandes gr upos, los vasos
cut áneos direct os o sept ocut áneos, y los indir ect os, form ado por los vasos
perforant es m iocut áneos y fasciocut áneos ( Fig. 1) .
Los vasos cut áneos dir ect os son los vasos dom inant es, pr ov ienen de vasos
subfasciales, son largos, bien delim it ados en zonas m óv iles y m ás cor t as en zonas
m enos m óv iles, circulan en paralelo a la piel en el celular subcut áneo.
Los vasos indirect os const it uyen un aport e secundar io de la piel, pequeños,
num erosos em ergen desde las fascias y m úsculo.
,QMHUWRV
Podem os definir un inj ert o com o la t ransfer encia ( t rasplant e) de un t ej ido de un
lugar a ot r o desprov ist o de su irr igación en for m a com plet a, por lo que requieren de
var ias et apas para su prendim ient o ( incorpor ación al lecho r ecept or ) . Hablar em os
básicam ent e de los inj ert os de piel.
Es posible clasificar los de acuerdo a diversos parám et ros, ent r e ellos:
Según
•
•
•
•
donant e:
Aut ólogos: cuando prov ienen del pr opio pacient e.
Hom ólogos: cuando provienen de un donant e v ivo.
Aloinj ert os: cuando provienen de un donant e cadáver.
Het erólogos o Xenoinj er t o: cuando prov ienen de un anim al ( cerdo, et c.)
Según espesor:
• Piel t ot al ( Wolfe- Krause) : incluy en derm is y epiderm is com plet as. Las zonas
dadoras de elección son el hueco supraclav icular, el pliegue inguinal, codo, y
m uñeca.
El result ado est ét ico de ést e t ipo de inj ert o es m ej or que el de piel parcial,
per o deben ser pequeños para poder r ealizar un cierr e pr im ar io del sit io
donant e.
•
Piel parcial ( Ollier - Tersch) : incluy en a la epiderm is y grosor es variables de
derm is, pudiendo subclasificarlos en delgados, int erm edios y gruesos ( 0,30
3
a 0,45 m m ) . Las zonas dadoras fr ecuent es son los m uslos, glút eos, y cuero
cabelludo, pudiendo t om arse desde ot ras zonas en caso de necesidad.
Según
•
•
•
•
•
•
el or igen:
Derm o- epidérm icos
Nerv io
Tendón
Cart ílago
Hueso
Com puest os ( t om an varios t ipos de t ej idos)
I ndependient e del gr osor o el or igen del inj ert o, t odos requier en del m ism o proceso
para su prendim ient o o fij ación al lecho r ecept or, lo cual ocur re en una serie de
et apas sucesivas:
i.
ii.
iii.
,PELELFLyQ SODVPiWLFD: proceso inicial durant e el cual el inj ert o absorbe
direct am ent e los nut r ient es desde el lecho r ecept or por sim ple difusión,
for m ándose una capa de fibr ina ent r e am bos. Est o ocur re durant e las
prim eras 48 horas.
,QRVFXODFLyQ: los vasos que fueron seccionados en el inj ert o durant e su
ext racción com ienzan a form ar conex iones con los vasos del lecho recept or
( ³.LVVLQJFDSLOODLUHV´. Est o ocurr e alr ededor del t ercer día.
$QJLRJpQHVLV: el inj ert o se vascular iza por el cr ecim ient o de v asos de
neoform ación y anast om osis ent r e vasos del inj ert o y el lecho, alr ededor del
5° día.
Cualquier alt eración pr oducida durant e el proceso de prendim ient o del inj ert o
puede llevar a su fracaso en form a t ot al o parcial, siendo las causas m ás frecuent es
del fracaso del inj ert o:
a. Lecho recept or inadecuado: t ej idos con insuficient e ir rigación ( t endón,
hueso, t ej idos irradiados, m at er iales prot ésicos, et c.)
b. Cont act o insuficient e ent r e
vascular ización del inj er t o.
am bas
superficies,
lo
que
dificult a
la
c. Hem at om as y serom as del lecho recept or , ya que im piden la aposición del
inj ert o sobr e el lecho recept or , por lo t ant o, su dr enaj e pr ecoz es
fundam ent al para el éx it o del inj ert o.
d. I nfecciones: las bact erias generan enzim as prot eolít icas que degradan la
m at riz ext racelular y las prot eínas necesarias para la angiogénesis. Es
clínicam ent e significat iv o cuando la concent ración bact er iana es superior a
10 5 .
e. Traum a: alt era el pr oceso al m ov ilizar y det er iorar el inj ert o, el ej em plo m ás
fr ecuent e son las curaciones repet idas y pr ecoces que m ovilizan
const ant em ent e el inj er t o.
Todo inj ert o debe t ener cuidados post oper at orios, m ínim os para dism inuir las
com plicaciones de la cicat rización:
4
•
I nm ov ilización de la zona r ecept ora, ev it ando curaciones precoces que
puedan rem ov er el inj er t o en for m a accident al. Para est o se pueden r ealizar
curas oclusivas, inm ov ilización con fér ulas, et c.
•
Drenaj e pr ecoz de serom as y hem at om as, que aum ent an el espacio m uert o
ent re lecho r ecept or e inj ert o, dism inuy endo las probabilidades de
neovascular ización, y con ello la sobrev ida del inj ert o.
•
Uso de bloqueador es solar es para prot eger de la luz UV, idealm ent e sobre
fact or 50.
•
Lubricación.
•
Masaj es para ev it ar la cont racción del inj ert o.
Las com plicaciones t ardías t ienen r elación con las alt eraciones de la cicat rización,
cam bios de coloración de la piel, alt eración de los anex os cut áneos y déficit
sensit iv os.
•
Cont racción: puede ser pr im ar ia o secundaria. La pr im ar ia se pr oduce
inm ediat am ent e post er ior a su cort e, y t iene relación con ret racción que
producen las fibras elást icas, y es m ayor m ient ras m ás grueso es el inj ert o.
La cont racción secundaria t iene relación con el t ej ido cicat r icial y ocurre
ent re el 10° día y el sex t o m es.
•
Coloración: m ient ras
decoloración de ést e.
•
Sensibilidad: se produce una r e- inervación del inj ert o por conex iones
direct as de fibras ner viosas ent re lecho e inj ert o y post er iorm ent e por
inv asión de t erm inales nuevas, r ecuperando inicialm ent e la sensibilidad
t áct il, luego la algésica y finalm ent e la t érm ica, en un per íodo de 4 sem anas
a 1 año.
m enor
es
el
gr osor
del
inj ert o,
m ayor
es
la
&ROJDMRV
Un colgaj o es la t ransferencia de un t ej ido, de un lugar a ot ro, m ant eniendo
indem ne su irr igación, por lo t ant o m ant ienen un aport e sanguíneo desde su lugar
de or igen hast a que se generan vasos de neoform ación en el lecho r ecept or,
m om ent o en el cual pueden ser liberados de su pedículo.
El colgaj o libre es una excepción a est e concept o, ya que su irr igación es
int err um pida, y luego rest aurada de m aner a inm ediat a ut ilizando t écnicas de
m icrocir ugía en el lecho recept or .
Sus pr incipales indicaciones son:
• Cobert uras sobre lecho recept or pobr em ent e v ascular izado ( hueso, cart ílago,
t ej ido ir radiado, et c.)
•
Cobert ura de m at er ial prot ésico expuest o.
•
Reconst r ucciones faciales.
•
Lesiones que r equieren recuperar volum en adem ás de la cobert ura cut ánea.
•
Úlceras por pr esión.
5
•
Reconst r ucciones oncológicas.
Ex ist en div ersas form as de clasificar los colgaj os:
Según su com posición:
•
Sim ples: cut áneos, m usculares, óseos, et c.
•
Múlt iples
o Fasciocut áneos ( Bengt Pont en) : irr igados desde la fascia. Clasificados
según Corm ack - Lam ber t y en:
a. Per forant es m últ iples.
b. Per forant e solit ario.
c. Per forant es segm ent arios.
d. Ost eo- m usculo- fascio- cut áneo.
o
Miocut áneos: ir r igados desde perforant es. Clasificados según Mat hesNahai com o:
I.
Pedículo dom inant e único. ( Gast rocnem io)
II.
Pedículo dom inant e y m enores. ( Sóleo, ECM)
III.
Dos pedículos dom inant es. ( Glút eo m ayor, rect o abdom inal)
I V.
Pedículos segm ent ar ios m últ iples. ( Sart or io, Tibial ant er ior )
V.
Pedículo dom inant e y var ios segm ent ar ios. ( Dorsal ancho,
pect oral m ayor )
o
Oseosept ocut áneos, et c.
Según su localización:
•
•
Locales: en aquellos que son m ov ilizados desde el t ej ido adyacent e al lecho
recept or .
o Avance: V- Y
o Rot ación.
o Transposición: m ov im ient o lat eral salt ando una porción de t ej ido
sano. ( Lim berg, Dufour m ent el, Zet oplast ías, et c.)
o I nt erpolación o I sla: m ov im ient o lat eral, por debaj o de un puent e
cut áneo.
A dist ancia: m ov ilizados desde sit ios dist ant es, r equieren m uchas veces de
re anast om osis vascular es.
o Direct os: requier en un segundo t iem po para div idir el colgaj o después
de 1 a 3 sem anas.
o I ndir ect os: se r equieren avances por et apas
o Colgaj os libres: rest it ución de la vascular ización por m icrocir ugía.
Según su pat r ón vascular
• Ax iales y Aleat orios
o Ax ial: se designan de acuerdo a vasos sanguíneos específicos que
ent ran en la base del colgaj o y corr en en su ej e m ayor . Tienen aport e
sanguíneo dir ect o y drenaj e v enoso, lo que les da m ayor probabilidad
de éx it o que uno aleat orio, pueden t am bién ser usados com o colgaj os
libr es o en isla.
o Aleat orio: no t ienen un vaso nut r icio definido, se irr igan en form a
aleat oria desde vasos m enores, lo que lim it a su t am año. Relación
Base- Longit ud ideal 1: 1, pero se t olera hast a 1: 3. Pueden div idirse
en dos t ipos.
6
ƒ
ƒ
•
Av ance: siendo el ej em plo clásico el V- Y.
Rot ación o Transposición.
Pediculados y Libr es
o Pediculados: se m ant ienen fij os al sit io or iginal por su base, desde
donde se irr igan.
o Libres: com plet am ent e separados desde su ubicación or iginal,
requir iendo r e anast om osis a vasos sanguíneos del sit io r ecept or.
Elem ent os a t om ar en cuent a al m om ent o de elegir la m ej or alt er nat iva de
cobert ura cuando decidim os r ealizar un colgaj o son:
A. Del defect o pr im ario o lecho recept or
a. Ubicación y t am año.
b. Calidad y vascular ización de los t ej idos.
c. Presencia o exposición de est r uct uras ( hueso, t endón, nerv ios,
cart ílagos, m at er iales pr ot ésicos) .
d. Est ét ica y funcionalidad.
B. Del defect o secundario o sit io donant e
a. Ubicación.
b. Respet ar el concept o de angiosom a.
c. Tipo de t ej ido r equer ido.
d. Morbilidad funcional y est ét ica.
Las fallas en los colgaj os pediculados suele ser t ardías y dist ales, pudiéndose
m anej ar en for m a conser vadora, en cam bio en los colgaj os libres suelen ser
precoces y t ot ales, r equir iendo un m anej o m ás act ivo y m onit or eo exhaust iv o.
Las pr incipales causas de falla se clasifican según su or igen en:
• I nt rínsecas: t ienen r elación con la anat om ía vascular de cada colgaj o.
• Ext r ínsecas: t ienen r elación con la t écnica.
• Tensión.
• Acodam ient o ( “k ink ing”) .
• Com pr esión.
• Trom bosis.
• I nfección.
La m onit or ización del colgaj o es una ser ie de procesos ut ilizados par a evaluar en
for m a cont inua, pr ecoz y efect iva la v it alidad del colgaj o, en part icular la de los
colgaj os libr es. Est os pr ocesos deben ser confiables, fáciles de int erpret ar y reflej ar
la condición t ot al del inj ert o.
Ex ist en m ét odos subj et iv os com o la t em perat ura super ficial, que t iene una
sensibilidad del 98% para det ect ar fallos. Uso de t inciones vit ales com o la
fluoresceína ( m ej or pr ueba para falla int r ínseca) , la perfusión fluor om ét r ica y la
derm ofluorom et ría. Evaluación fot oeléct rica con Doppler ult rasónico o láser , con
rendim ient os cercanos a 100% , y evaluaciones m et abólicas com o la Tensión de O2,
PO2, PCO2, RM, EMPHO, et c., con r esult ados variables.
&RQFOXVLyQ
La piel es un órgano com plej o desde el punt o de v ist a est r uct ural, funcional y
est ét ico, que ant e un t raum a t iene la capacidad de cicat rizar la m ayoría de las
veces de form a adecuada, per o en un porcent aj e baj o r equer ir á algún t ipo de
cobert ura por fallas o ausencia en el proceso de cicat r ización norm al.
7
Ex ist en dos form as básicas de cobert ura cut ánea quir úrgica, los inj ert os y los
colgaj os, que difieren básicam ent e en la m ant ención del pedículo vascular en los
segundos.
A su v ez, t ant o inj ert os com o colgaj os, pueden ser clasificados de acuerdo a
div ersos parám et r os, com o son el sit io de donant e, el cont enido, el grosor, el
pat rón vascular , et c.
Am bos t ipos de cobert ura r equier en un periodo de prendim ient o o fij ación, donde
se form arán conex iones vascular es ent r e el t ej ido m ov ilizado y el lecho recept or,
durant e est e período los inj ert os sobrev iv irán nut riéndose m ediant e el cont act o
direct o con el lecho y los colgaj os a t ravés de su pedículo vascular.
Finalm ent e es im port ant e recordar que inj er t os y colgaj os requier en cuidados
m ínim os en cuant o a m ov im ient os, curaciones, lubr icación y prot ección solar para
ev it ar fallas de prendim ient o y com plicaciones t ardías de la cicat rización.
%LEOLRJUDItD
1._ Song D, Henry G, Reid R, Wu L, Wirt h G, Dorafshar A. Graft s and Flaps. En:
Plast ic Surgery, Essent ials for St udent s. 7 th edit ion. Am er ican Societ y of Plast ic
Surgeons ( ASPS) . 2007
2._ Andrades P, Sepúlveda S. I nj ert os. En: Cirugía plást ica esencial. 1° edición.
2005. Depart am ent o de Cir ugía, Hospit al Clínico Univ ersidad de Chile
3._ Andrades P, Sepúlv eda S. Colgaj os. En: Cirugía plást ica esencial. 1° edición.
2005. Depart am ent o de Cir ugía, Hospit al Clínico Univ ersidad de Chile
4._ Pérez R, Labrador J, Lara F. I nj ert os ( Cut áneos, derm ograsos, t endinosos,
nerv iosos, óseos, cart ilaginosos y vascular es) . En: Manual de Cir ugía Plást ica
online, Sociedad española de cir ugía plást ica, r eparadora y est ét ica ( SECPRE) .
5._ Mart í E, Díaz A, Mart ín M. Vascular ización cut ánea y clasificación de los
colgaj os. En: Manual de Cirugía Plást ica online, Sociedad española de cir ugía
plást ica, reparadora y est ét ica ( SECPRE) .
8
3UHJXQWDV
1. El cuidado post - operat or io pr ecoz de un inj ert o requier e:
a) Mov ilizar la zona inj ert ada para evit ar la cont racción del t ej ido.
E'UHQDUHQIRUPDLQPHGLDWDVHURPDV\KHPDWRPDV
c) Exposición solar para ev it ar alt eraciones de coloración.
d) Curaciones para ev it ar infecciones.
e) Ev it ar lubr icar.
Respuest a correct a B.
Los serosas y hem at om as aum ent an el espacio m uert o ent re el inj ert o y el lecho
recept or , dificult ando la im bibición plasm át ica e inosculación, dism inuyendo las
posibilidades de éx it o del inj ert o.
2. Las pr incipales indicaciones para r ealizar un colgaj o no incluy en a
a) Úlceras por pr esión.
b) Cobert ura de m at erial prot ésico
F4XHPDGXUDVGHHVSHVRUWRWDO
d) Reconst r ucciones oncológicas
e) Cobert uras sobr e lechos recept ores pobrem ent e ir rigados.
Respuest a correct a C.
Las quem adur as de espesor t ot al ( t ipo b) deben cubr irse con inj ert os, no r equier en
colgaj os.
9