Sol·licitant / Solicitante Nom i llinatges / Raó social: NIF / CIF amb

CIM/CA/2301
Model de document / Modelo de documento
SOL·LICITUD D’AUTORITZACIÓ
D’OBRES O ACTIVITATS A LES ZONES
D’INFLUÈNCIA DE CARRETERES
Núm. d’expedient / Nº de expediente
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei
Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la Ley
Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección que figura
en este documento.
(articles 33 a 37 de la Llei 5/90, de 24 de maig)
Registre d’entrada / Registro de entrada
Sol·licitant / Solicitante
Nom i llinatges / Raó social:
Nombre y apellidos / Razón social:
NIF / CIF
NIF / CIF
amb domicili
núm.
pis
porta
con domicilio
nº
piso
puerta
població
codi postal
província
población
código postal
provincia
Telèfon
Fax
Adreça electrònica
Teléfono
Fax
Dirección electrónica
Representant / Representante
NIF / CIF
Nom i llinatges / Raó social:
Nombre y apellidos / Razón social:
NIF / CIF
amb domicili
núm.
pis
porta
con domicilio
nº
piso
puerta
població
codi postal
província
población
código postal
provincia
Telèfon
Fax
Adreça electrònica
Teléfono
Fax
Dirección electrónica
Dades de la carretera / Datos de la carretera
Codi de la carretera:
Código de la carretera:
Marge:
Margen:
Dret
Derecho
Punt quilomètric inicial:
Punto quilométrico inicial:
Esquerre
Izquierdo
Títol sobre els terrenys afectats:
Título sobre los terrenos afectados:
Punt quilomètric final:
Punto quilométrico final:
Població:
Población:
Codi postal:
Código postal:
Propietat
Propiedad
Autoritzat
Autorizado
Descripció de l'obra, la instal·lació o l'ús sol·licitat / Descripción de la obra, la instalación o el uso solicitado
Accés a l'obra:
Acceso a la obra:
Autoritzat
Autorizado
No autoritzat
No autorizado
Construït
Construido
Tipus:
Tipo:
No construït
No construido
Accés directe
Acceso directo
Calçada lateral
Calzada lateral
Via interior
Vía interior
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 www.cime.es
SOL·LICIT / SOLICITO:
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei
Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la Ley
Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección que figura
en este documento.
L'informe previ a la sol·licitud d'autorització / El informe previo a la solicitud de autorización
L'autorització per realitzar l'obra/actuació descrita, amb el compromís de subjecció a les condicions que
s'estableixin i a l'obtenció d'altres llicències, d'acord amb la normativa vigent. / La autorización para
realizar lo obra/actuación descrita, con el compromiso de sujeción a las condiciones que se establezcan y
a la obtención otras licencias, de acuerdo con la normativa vigente.
,
d
de 20
(signatura / firma)
Documentació a presentar:
Certificat emès per l'Ajuntament, d'idoneïtat del projecte amb les normes urbanístiques del municipi. /
Certificado emitido por el Ayuntamiento de idoneidad del proyecto con las normas urbanísticas del
municipio.
Per a informe previ / Para informe previo:
Per a autorització / Para autorización:
Plànol d'emplaçament escala 1/5000. / Plano de emplazamiento
escala 1/5000.
Acreditació de la personalitat del sol·licitant / Acreditación
de la personalidad del solicitante.
Parcel·lari de la zona i qualificació urbanística / Parcelario de la
zona y calificación urbanística.
Planta sobre tipografia recent escala 1/1000 amb disposició
prevista de l'estació de servei o l'accés i les característiques de la
carretera 200 mts abans i després dels esmentats accessos,
referides als elements fixos del terreny o de la carretera de manera
que sigui possible la seva identificació. / Planta sobre tipografía
reciente escala 1/1000 con disposición prevista de la estación de
servicio o el acceso y las características de la carretera 200 mts
antes y después de los mencionados accesos, referidas a los
elementos fijos del terreno o de la carretera de forma que sea posible
su identificación.
Acreditació disponibilitat terrenys afectats / Acreditación
de disponibilidad de los terrenos afectados.
Projecte constructiu de benzinera i accessos / Proyecto
constructivo de gasolinera y accesos
Altra documentació / Otra documentación
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 www.cime.es