anexo v ficha de antecedentes de salud

1 8 AGO DE
20
GOBIERNO DE MENDOZA
DIRECCION GENERAL DE ESCUELAS
20
ANEXO V
FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD
APELLIDO Y NOMBRE DEL ALUMNO: TALLA PESO SEXO EDAD DOMICILIO CELULAR TEL. PARTICULAR: OBRA SOCIAL: ESCUELA: TURNO: DIVISION: ANO . NOMBRE DEL PADRE, TUTOR 0 CURADOR: TEL: DIRECCION: DECLARACION JURADA: El abajo firmante, Padre, Tutor o Curador habiendo tornado
conocimiento de las actividades a realizar, asumen Ia responsabilidad de lo informado y
las consecuencias que pudieran surgir. Asimismo quedan notificados que, en caso de
emergencia, el alumno sera trasladado al hospital, salvo indicaciOn expresa en contrario
de los padres, tutor o curadores.
Ademâs se comprometen a comunicar a Ia instituciOn modificaciOn en los datos
especificados en esta ficha.
INSTRUCCIONES: Esta ficha deber6 ser completada por los padres, tutores o curadores.
En caso de contestar afirmativamente alguno de los items que se detallan, deber6
presentar Certificado medico en el que se indique Ia gravedad de la afectaciOn que
padece y si puede o no realizar actividades fisicas o con que grado de moderaciOn
realizarlas.
A - 4PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? (marque con circulo
lo que corresponda)
SI
NO
✓ Procesos Inflamatorios
NO
SI
✓ Diabetes
NO
SI
✓ 6Sufre alguna enfermedad del corazOn?
SI
NO
✓ Asma
SI
NO
✓ Enfermedades del Sistema nervioso
✓ Alergias
SI
NO
SI
NO
✓ LEs celiaco?
✓ eyadece bulimia y/o anorexia?
SI
NO
SI (*1)
NO
✓ tEstâ tomando algim medicamento?
NO
SI
✓ tSufre Sonambulismo?
SI
NO
✓ Embarazo
SI
NO
✓ Epilepsia
B
✓
✓
✓
✓
✓
✓
,Ha PADECIDO EN FECHA RECIENTE?
Hepatitis
SarampiOn
Parotiditis
Mononucleosis infecciosa
Esguinces, luxaciones
Convulsiones u operaciones
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
C - 4ALGUNA OTRA SITUACION 0 RECOMENDACION?
(*1) Medicamentos, especificar D – DE SER NECESARIO PIDA UNA ENTREVISTA CON EL DOCENTE
Mendoza,..... ....... de Firma de Ia madre
AclaraciOn – DNI
Mgter, MONICA CORONADO
SUBSECRETARfA DE GESTIN EDUCATIVA
D ■ RECCtON GENERAL DE ESCUELAS
MENDOZA
Firma del padre
AclaraciOn – DNI
de Firma del Tutor
AclaraciOn DNI
CORREAS
DIRECTOR GENERAL DE ESCUELAS
DIRECCION GENERAL DE ESCUELAS
GOBIERNO DE MENDOZA