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notas clínicas
Rev. Esp. Med. Nuclear 22, 2 (97-99), 2003
Paresia bilateral de cuerdas vocales tras tratamiento con radioiodo
T CAMBIL, E GIL, C PONCE, J V RUIZ, J CASTRO
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Resumen.—Exponemos el caso de un varón de 33 años,
intervenido de un carcinoma papilar de tiroides, que presentó de forma transitoria una parálisis parcial de ambas
cuerdas vocales tras la administración de una dosis ablativa de radioiodo. El paciente no tenía lesión previa de los
nervios laríngeos recurrentes. La parálisis de las cuerdas
vocales es una complicación poco frecuente de la administración de 131I y suele ocurrir más frecuentemente cuando
ya existe algún tipo de lesión en los nervios laríngeos recurrentes. Realizamos una revisión de los casos publicados en la bibliografía sobre este tipo de complicaciones.
PALABRAS CLAVE: Paresia. Cuerdas vocales. Tratamiento con radioiodo.
BILATERAL VOCAL CORDS PARESIS FOLLOWING IODINE
THERAPY
Summary.— We present a case of a 33 year old man who
underwent a thyroidectomy due to papillary thyroid carcinoma, with a reversible paresis of both vocal cords after radioiodine therapy. The patient had no previous lesion in
laryngeal nerves. Paralysis of the vocal cords is a rare complication of the 131I administration and generally occurs more
frequently when there is already some type of lesion in the
recurrent laryngeal nerves. The paper reviews the literature
on this type of complications.
Exponemos el caso de un paciente con un carcinoma papilar de tiroides al que se le administró una
dosis ablativa de 131I para tratamiento de restos tiroideos presentando como complicación una paresia
transitoria de ambas cuerdas vocales.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 33 años de edad, sin antecedentes familiares de interés, diagnosticado de Síndrome
de Wolf-Parkinson-White a los 13 años y sin hábitos
tóxicos. A los 24 años de edad consulta a su endocrinólogo por notar una masa en el cuello. Se practica
gammagrafía tiroidea, en la que se visualiza un gran
bocio a expensas de lóbulo izquierdo con áreas «frías»
en su interior y con crecimiento endotorácico (fig. 1).
Estos hallazgos son coincidentes con los vistos en la
ecografía, por lo que se procede a la PAAF que es
KEY WORDS: Paresis. Vocal cord. Radioiodine therapy.
INTRODUCCIÓN
Una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía del tiroides es la paresia y parálisis de cuerdas
vocales que, aunque raramente, también puede aparecer debido a la administración de 131I.
Recibido: 26-02-02.
Aceptado: 27-05-02.
Correspondencia:
T CAMBIL MOLINA
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Universitario Virgen Macarena
Avda. Doctor Fedriani, s/n
41009 Sevilla
E-mail: [email protected]
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FIG. 1.—Gammagrafía de tiroides en la que se aprecia bocio endotorácico a expensas del lóbulo izquierdo con zonas «frías» en su interior.
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Cambil T, et al. Paresia bilateral de cuerdas vocales tras tratamiento con radioiodo
diagnóstica de bocio coloide con cambios regresivos.
También se practica radiografía simple y esofagograma que evidencian desplazamiento por el tiroides
de la tráquea y esófago hacia la derecha.
Al enfermo se le somete a una hemitiroidectomía
izquierda que no tuvo complicaciones en el postoperatorio. En la pieza operatoria los patólogos detectan
un carcinoma papilar encapsulado de 4 centímetros
de diámetro y con abundantes áreas hemorrágicas en
su interior pero sin invasión capsular, por lo que se
procede a completar la tiroidectomía, que tampoco
presentó complicaciones.
El enfermo es enviado a nuestro servicio para realizar rastreo y tratamiento ablativo de restos tiroideos
con 131I. En el rastreo pretratamiento visualizamos
abundantes restos de tejido tiroideo en línea media del
cuello, sin más hallazgos, por lo que se le administra una dosis ablativa de 100 mCi de 131I oral. Como
única complicación a las 24 horas de la administración del radioiodo apareció una parotiditis bilateral
leve transitoria que se resolvió de forma espontánea.
Al año se realiza un rastreo de control con 10 mCi
de 131I detectándose abundantes restos funcionantes
en el lecho tiroideo pero sin apreciar captación del trazador en otras localizaciones (fig. 2), por lo que se
procede a un segundo tratamiento con 100 mCi de 131I
oral, sin incidencias durante su estancia en la Unidad
de tratamiento metabólico. No se apreciaron hallazgos adicionales en el rastreo postratamiento.
FIG. 2.—Rastreo realizado con MBq (10 mCi) de 131I. Proyección cuello
tórax anterior. Se observan restos «funcionantes» sobre lecho tiroideo.
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A la semana de haberse administrado el 131I el
enfermo comienza con una disfonía progresiva y posteriormente afonía, por lo que es derivado al Servicio de Otorrinolaringología, donde le realizan una laringoscopia objetivando una disminución de la
movilidad de ambas cuerdas vocales, indicándosele
tratamiento antiinflamatorio transcurridos dos meses
el enfermo comienza a recuperar la voz progresivamente hasta su total normalización comprobándose
mediante tomografía laríngea una buena motilidad de
las cuerdas vocales.
DISCUSIÓN
La causa más frecuente de afectación yatrogénica
de los nervios laríngeos recurrentes son las complicaciones quirúrgicas. La parálisis o paresia puede ser
de una o de ambas cuerdas vocales y se producen tras
el traumatismo quirúrgico. En la mayoría de las ocasiones estas lesiones son permanentes 1, 2. El mecanismo por el que se produce la lesión probablemente
sea consecuencia del estiramiento, seccionamiento o
ligadura del nervio durante el acto quirúrgico 3.
En la literatura se ha descrito, como causa de afectación de los nervios recurrentes, la existencia de un
tiroides aumentados de tamaño debido a bocios de origen benigno 4-6 o maligno 7, 8, siendo en estos casos la
afectación nerviosa reversible tras la cirugía del tiroides. Se postula que se produce una compresión del
nervio entre el tiroides y las estructuras vecinas en enfermos con cierta predisposición anatómica, sin existir invasión o neurólisis del nervio, que sí sería inducida por el tumor en casos de patología maligna.
Son raras las complicaciones debidas a tratamientos con 131I con dosis ablativas y tras cirugía tiroidea,
ocurriendo la mayoría de ellas entre las 24 y 48 horas de la administración del 131I y resolviéndose en el
plazo de una semana. Dentro de éstas complicaciones aún es menos frecuente la afectación de la motilidad de las cuerdas vocales. Están publicados siete
casos en la literatura 9-14 en los que se ha producido
parálisis o paresia de las cuerdas vocales tras la administración de radioiodo. Las lesiones fueron reversibles en todos los enfermos, excepto en uno de
ellos en el que quedó una parálisis permanente del
nervio recurrente laríngeo derecho 14.
La afectación, en casi todos los casos publicados,
se produjo en el nervio recurrente derecho, excepto
en un enfermo en el que la parálisis fue bilateral por
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lo que se tuvo que proceder a una traqueotomía de
urgencia. Este paciente tenía una parálisis del nervio
laríngeo recurrente izquierdo yatrogénica previa, debido a la tiroidectomía 12.
Esta complicación se ha observado tanto con la administración de dosis de 10-30 mCi para tratamiento
de hipertiroidismo 9-11, 13, 14 como a dosis altas, del orden de 100 mCi, para tratamiento ablativo de restos
tiroideos 12.
El 131I emite principalmente radiación de partículas
beta, con un alcance de sólo unos milímetros, por lo que
se provoca una tiroiditis usualmente moderada y transitoria, pero no es capaz de dañar las estructuras anatómicas
vecinas al tiroides15. Así, se especula que el mecanismo
productor de la lesión no sería consecuencia propiamente
de la radiación, sino del estiramiento laríngeo debido al
edema focal del tejido adyacente provocado por la radiación del 131I en personas predispuestas14.
En el caso que presentamos, la lesión nerviosa fue
bilateral, provocando sólo una paresia de ambas cuerdas vocales, por lo que el enfermo no tuvo compromiso respiratorio. Aunque carecemos de datos que objetivasen que no había previamente lesiones nerviosas
antes del tratamiento con 131I, lo que podemos suponer por la ausencia de sintomatología en los dos años
posteriores a la cirugía, lo que podría explicar que
sólo se tratará de una alteración leve y transitoria.
Es importante tener presente, cuando administremos 131I, esta posible complicación, que será leve y
transitoria cuando no existan lesiones nerviosas previas al tratamiento y que probablemente sean más frecuentes de lo esperado si indagamos en la evolución
de los enfermos. Se manifestaría como una ligera disfonía pasajera, pero que pudiera provocar situaciones
de emergencia en caso de nervios previamente lesionados, lo que no es infrecuente tras la cirugía del carcinoma diferenciado de tiroides. Nosotros como medida preventiva, a aquellos enfermos que presentan
disfonía no estudiada y son candidatos a una dosis de
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tratamiento de 131I, los estudiamos mediante laringoscopia directa o indirecta. En caso de tratarse de una
parálisis o paresia de alguna cuerda vocal, comenzamos el tratamiento antiinflamatorio el día de la administración del 131I hasta transcurridos al menos 15
días, advirtiendo al enfermo de consultarnos en caso
de empeoramiento de la voz o sensación de asfixia.
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