Influencia de los trastornos de la personalidad en el pronóstico de la

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REVISIONES
Influencia de los trastornos de la personalidad
en el pronóstico de la depresión
Giles Newton-Howes
Hawke’s Bayn District Health Board. Nueva Zelanda.
Imperial College. Londres. Reino Unido.
Aunque continúa siendo motivo de debate, casi sin
ninguna duda el pronóstico de los trastornos
depresivos se agrava con la presencia de un trastorno
comórbido de la personalidad. Este hallazgo es
intuitivo pero no aceptado por todos los
investigadores que trabajan en este campo. En parte,
esto podría deberse a las dificultades en el diseño y la
interpretación de los estudios de investigación sobre
ambos procesos, las dificultades para evaluar
transversalmente los trastornos de la personalidad en
relación con la depresión, la naturaleza variable tanto
de la depresión como los trastornos de la
personalidad y los factores etiológicos similares para
ambos procesos. A esto se debe añadir que este
pronóstico más desfavorable se observa con
independencia del tipo de intervención utilizada para
tratar la depresión. No se dispone de estudios que
hayan examinado programas de tratamiento
específico para ambos procesos, instaurados de forma
paralela, lo que dificulta la separación de los efectos
del tratamiento de los trastornos depresivos de los
marcadores de rasgo de los pacientes. El tratamiento
de pacientes con comorbilidades requiere una
estrategia terapéutica diseñada individualmente que
tenga en cuenta la gravedad de cada entidad y su
influencia en la función social y la psicopatología. La
depresión ha de tratarse de manera agresiva y es
probable que las intervenciones específicas dirigidas
a la influencia del trastorno de la personalidad se
traduzcan en mejoras. Puede ser que la duración del
tratamiento tenga que ser más prolongada, al igual
que en el caso de numerosos procesos duales. Es
necesario realizar investigaciones que clarifiquen la
interrelación de ambos procesos. Las claras
diferencias en las clasificaciones clínicas actuales y los
marcos de tiempo de ambos procesos, en
comparación con los hallazgos de investigación hasta
la fecha, dificultan esta investigación.
Palabras clave:
Depresión. Tratamiento. Metaanálisis. Pronóstico. Temperamento.
The influence of personality disorders on the
outcome of depression
Although some debate remains, the outcome in
depressive disorders is almost certainly worsened by
the presence of a comorbid personality disorder. This
finding is intuitive but not accepted by all researchers
working in the field. This may be partly due to the
difficulties in designing and interpreting research
studies into both disorders, to the difficulties in
assessing personality pathology in cross-section when
depression is present, to the variable nature of both
depression and personality pathology, and to the
similar aetiological factors for both disorders. Added to
this, these poorer outcomes are found regardless of the
type of intervention used to treat the depression. There
are no studies looking at specific treatment
programmes for both disorders running in parallel,
making it difficult to disentangle the treatment effects
of depressive disorders on the trait markers of patients.
Management of patients with comorbidity requires an
individually designed treatment package that takes into
account the severity of each disorder and its impact on
social function and psychopathology. Depression needs
to be treated aggressively and specific interventions
aimed at the impact of personality disorder are likely to
lead to improvements. treatment length may need to be
longer, as is the case for many dual disorders. Future
research is needed to clarify the interrelation of both
disorders. Such research is hindered by the clear
differences in the current clinical classifications and
time frames of both disorders when compared with the
research findings to date.
Key words:
Depression. Management. Meta-analysis. Outcome. Temperament.
Previamente publicado en Psychiatry. 2008;7:105-8.
Psiq Biol. 2008;15(6):223-7
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Newton-Howes G. Influencia de los trastornos de la personalidad en el pronóstico de la depresión
INTRODUCCIÓN
La influencia de la personalidad en el pronóstico de
los trastornos depresivos ha sido desde siempre un tema
de debate en psiquiatría. Los primeros teóricos conceptuaron muchas enfermedades psiquiátricas mayores simplemente como una expresión manifiesta de la personalidad y, por lo tanto, habrían considerado que el problema de la influencia de la una en la otra no es susceptible
de investigación. Por ejemplo, Kretschmer1 consideraba
que el estilo de personalidad ciclotímica explicaba tanto
la depresión como el trastorno bipolar y, por esta razón,
un individuo no podría estar deprimido sin este estilo de
personalidad. Desde entonces, este concepto ha sido reemplazado por un modelo de trastorno mental, que hace
hincapié en los aspectos etiológicos y biológicos de la
depresión, y la diferencia del trastorno de la personalidad2. Desde la introducción del Diagnostic and Statistical Manual-III (DSM-III)3, los trastornos de la personalidad se han clasificado por separado de los trastornos
del eje I. Con independencia de sus limitaciones4, esta
clasificación ha estimulado la investigación de la influencia de la personalidad en los trastornos mentales
mayores. En la actualidad, una diversidad de pruebas
nos permiten extraer algunas conclusiones sobre la epidemiología de la comorbilidad y la influencia del trastorno de personalidad en el pronóstico y el tratamiento
de pacientes con un trastorno de personalidad comórbido y depresión, aunque persiste el debate sobre la firmeza de las conclusiones clínicas que pueden extraerse.
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología de la depresión está descrita exhaustivamente y se comprende. La enfermedad es frecuente; aproximadamente una quinta parte de individuos
experimentan un episodio de depresión mayor durante la
vida5. Es posible que no siga un curso benigno y produce una importante influencia en la carga en conjunto de
incapacidad general causada por la enfermedad6. Aunque está menos caracterizado el impacto general del
trastorno de la personalidad, también es frecuente, con
una prevalencia poblacional del orden del 8%7, que se
incrementa hasta en casi la mitad de los pacientes de
atención secundaria8. Por lo tanto, quizá no resulta sorprendente encontrar que la comorbilidad de ambos procesos es habitual. Las revisiones de los estudios publicados indican que la comorbilidad en atención secundaria
es del 85% para el trastorno de la personalidad en la depresión, aunque esto probablemente sobrestime hasta
cierto punto las tasas reales9. Claramente, la interrelación de ambas es tan habitual como importante para la
práctica clínica.
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Problemas en la comprensión de las pruebas
procedentes de los estudios clínicos
Buena parte del debate sobre la influencia del trastorno de la personalidad en la depresión procede de la amplia variación de los datos publicados. Los estudios individuales varían desde los que demuestran que el trastorno de la personalidad carece de influencia en el
desenlace de la depresión10,11 hasta los que describen un
efecto negativo profundo12,13. Esta amplia variación requiere de revisiones sistemáticas y metaanálisis para entender mejor estos resultados variables; sin embargo,
también han de interpretarse con precaución. Las razones de la variación incluyen: la definición del trastorno
de la personalidad, su historia natural, la historia natural de la depresión, la diferenciación de la personalidad
y de la sintomatología depresiva y la interpretación de
los datos.
DEFINICIÓN DE TRASTORNO
DE LA PERSONALIDAD
A pesar del valor de contribuir al diagnóstico clínico
y alentar la investigación de la personalidad como claramente diferente de los trastornos de eje I, persisten los
problemas con el modelo actual usado con objetivos clínicos. La estrategia categórica adoptada tanto por el
DSM3 como por la Clasificación Internacional de las
Enfermedades (CIE)14 no representa los hallazgos de la
investigación que recomendarían una estrategia dimensional más robusta desde un punto de vista científico15.
No es necesario separar por completo esta estrategia de
la clasificación a partir de la que se establecen los diagnósticos y, por esta razón, no sería práctico desde un
punto de vista clínico16. El sistema politético de uso actual tiene en cuenta la amplia heterogeneidad clínica en
la presentación del trastorno de la personalidad, hasta el
punto de que no está claro que todos los pacientes con
un trastorno de la personalidad compartan una etiología
común. Esto es verdad incluso dentro de las categorías
individuales según se definen. Claramente, dicha heterogeneidad debilita la interpretación de los hallazgos de
los resultados clínicos.
HISTORIA NATURAL DE LA
DEPRESIÓN Y EL TRASTORNO
DE LA PERSONALIDAD
Al problema de si las poblaciones de estudio son representativas de la población de riesgo se añade la com-
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prensión cambiante de la historia natural de ambos procesos. Tradicionalmente, la depresión se ha tratado de
forma optimista, con una expectativa de remisión y buen
pronóstico. Los estudios longitudinales no respaldan esta opinión y demuestran que en la mayor parte de los pacientes siguen un curso crónico o recidivante o caracterizado por recidivas y remisiones17; estos estudios están
dando lugar a cambios en las intervenciones en este grupo de pacientes18. Al contrario, los trastornos de la personalidad diagnosticados como “patrones de conducta
profundamente enraizados y persistentes, que se manifiestan como respuestas inflexibles a una amplia variedad de situaciones personales y sociales”14, parecen remitir gradualmente con el tiempo 19. Estos hallazgos
contraintuitivos (y contradiagnósticos) han de considerarse cuando se interpretan los datos longitudinales sobre el pronóstico de la depresión, cuando el trastorno de
la personalidad es habitual. Los estudios de seguimiento
individuales pueden estar expuestos a una amplia variación, basada exclusivamente en la historia natural cambiante de ambas entidades.
DIFERENCIACIÓN DE LA DEPRESIÓN
Y LA PERSONALIDAD
sonalidad en la depresión, la interpretación de los datos
presentados puede ser, en el mejor de los casos, confusa
y, en el peor, incomprensible. La amplia variedad de los
diagnósticos y puntos de tiempo de las medidas y análisis estadísticos dan lugar a resultados muy diversos. No
obstante, esta heterogeneidad aumenta el valor relativo
de las revisiones sistemáticas y los metaanálisis. Si el
trastorno de la personalidad no tiene una influencia en el
desenlace de la depresión, el resultado estadístico probable de combinar estos estudios diversos sería la regresión a la media. Cuando esto no ocurre, los hallazgos
son cada vez más pertinentes desde un punto de vista
clínico. Por esta razón, antes de los efectos potenciales
de los rasgos particulares de la personalidad, se abordarán los resultados metaanalíticos.
RESULTADOS CLÍNICOS:
LOS METAANÁLISIS
En dos grandes revisiones sistemáticas y metaanálisis
se ha examinado la influencia del trastorno de la personalidad en los resultados clínicos de la depresión.
Metaanálisis de Kool
También surgen problemas potenciales cuando se considera la diferenciación de los síntomas de rasgo de personalidad y su identificación precisa en pacientes con depresión aguda. Los investigadores clínicos reconocen este
problema y lo identifican como una debilidad de los estudios, abordándolo a través del estudio de la personalidad
cada vez que los pacientes se encuentran en remisión de
los síntomas depresivos o tratando de efectuar un ajuste
para la presencia de dichos síntomas. Con independencia
de la estrategia que se adopte, ha de tener en cuenta la
inestabilidad de los trastornos de personalidad individuales20. Este hallazgo podría reflejar las dificultades en la
identificación de los rasgos de personalidad cuando hay
una enfermedad mental mayor, un efecto directo del tratamiento en los trastornos de personalidad combinado con el
tratamiento de la depresión, o un reflejo de la naturaleza
remitente de la descripción diagnóstica actual del trastorno
de la personalidad. Sin embargo, hay argumentos convincentes que respaldan la opinión de que los rasgos principales de la personalidad, como el neuroticismo y la extroversión, son independientes de este efecto21.
INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
Si se consideran los problemas mencionados previamente con los estudios que examinan el efecto de la per-
El primer estudio de Kool et al22 examinó datos de alta calidad procedentes de ensayos aleatorizados, controlados, que describían la influencia del trastorno de la
personalidad en pacientes incluidos en ensayos sobre
tratamiento con farmacoterapia exclusiva. Dicho estudio
no encontró ninguna influencia de la comorbilidad y
describió una odds ratio de 1,14 (intervalo de confianza
[IC] del 95%, 0,93-1,39) entre ambos grupos (con trastorno de la personalidad o sin él). Esta revisión sólo incluyó seis artículos, dos de los cuales duplicaban los resultados del ensayo. La eliminación de la duplicación
amplió los intervalos de confianza (0,88-1,45), pero no
cambió el resultado total. Al no ser generalizable, la posibilidad estadística de regresión a la media y la dificultad para decidir qué artículos incluir en función de los
criterios de “alta calidad” debilitan la aplicabilidad clínica de este metaanálisis23.
Metaanálisis de Newton-Howes
El segundo estudio de Newton-Howes et al24 incluyó
todos los ensayos que examinaban la influencia del trastorno de personalidad en el desenlace de la depresión,
con independencia del diseño del estudio. Los autores
identificaron un peor desenlace utilizando un modelo de
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efectos aleatorios para la combinación (2,18; IC del
95%, 1,7-2,8). Cuando sólo se incluyeron los ensayos
aleatorizados, controlados, los resultados siguieron demostrando que los pacientes deprimidos con un trastorno comórbido de la personalidad tuvieron alrededor del
doble de probabilidades de presentar un pronóstico desfavorable. Aunque este estudio subanalizó los artículos
incluidos por tipo de tratamiento, no fue posible demostrar que la farmacoterapia, la psicoterapia, el tratamiento
de combinación o el tratamiento electroconvulsivo
(TEC) fueran ventajosos para el grupo comórbido, aunque en el grupo con TEC se demostró una tendencia hacia una mayor eficacia de este tratamiento. Merece la
pena mencionar que este metaanálisis sobre el desenlace
de la depresión incluyó estudios tanto sobre tratamiento
como naturalistas y que en ninguno de los incluidos se
instauró un tratamiento específico para el trastorno de la
personalidad.
Interpretación de los dos metaanálisis
Aunque estos dos estudios extraen conclusiones algo
diferentes, los resultados no lo son tanto como indica la
interpretación posterior. Ambos estudios demuestran,
como mínimo, una tendencia hacia un peor desenlace
con un trastorno comórbido de la personalidad, y ambos
coinciden en que la famacoterapia no proporciona un
tratamiento esencial del trastorno de la personalidad.
Ninguno de los dos metaanálisis pudo clarificar si una
modalidad particular de tratamiento para la depresión
produjo un efecto directo en el trastorno de la personalidad.
INFLUENCIA DE LOS RASGOS DE LA
PERSONALIDAD EN LA DEPRESIÓN
En el análisis de los datos de personalidad se han
identificado repetidamente cuatro rasgos comunes de
personalidad que producen efectos variables en las tendencias depresogénicas (tabla 1)25. Sigue siendo un tema debatido si representan factores etiológicos en el desarrollo de la depresión o factores comórbidos que la
agravan; no obstante, tienen un efecto longitudinal en el
pronóstico. Está claro que los pacientes con un trastorno
de personalidad no sólo tienen un peor pronóstico, sino
que también manifiestan un curso peor de la
enfermedad26. De las cuatro dimensiones de la personalidad, los elevados grados de neuroticismo e introversión conllevan mayores tasas de trastornos depresivos.
También se ha demostrado que la introversión da lugar a
un curso más crónico27. Estos resultados respaldan los
hallazgos longitudinales de mayores tasas de personalidad del grupo C, no sólo con la depresión, sino también
con todos los trastornos de interiorización28.
CONCLUSIONES
¿Qué nos indican estas pruebas sobre la influencia de
los trastornos de la personalidad en la depresión? Los
estudios sobre el trastorno de la personalidad y sus interacciones con los trastornos de eje I siguen siendo diversos y son un reflejo de que el tema es relativamente
incipiente. Buena parte de la heterogeneidad requiere
investigación más fundamental, en particular en el campo de los trastornos de la personalidad, para garantizar
TABLA 1. Rasgos temperamentales y su relación con la clasificación actual del trastorno de la personalidad
y la depresión
Rasgo
Categoría diagnósticaa
Grupob
Relación con depresión
Extroversión-introversión
Disocial, impulsiva,
límite, histriónica
Ansioso, dependiente
Paranoide, esquizoide
Anancástica
Grupo B
Introversión elevadac
Grupo C
Grupo A
Sin grupo
Neuroticismo elevado
–
Perfeccionismo
Neurótico
Evitador/esquizoide
Anancástico
aDiagnóstico según lo descrito en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE)-10.
bUtilizando el modelo de grupo actual del Diagnostic and Statistical Manual.
cEste rasgo es un factor de riesgo de curso crónico en todos los trastornos neuróticos, incluida la
depresión.
TABLA 2. Implicaciones clínicas de las pruebas sobre trastorno de la personalidad en la depresión
Cuando se tratan trastornos depresivos, es importante una evaluación cuidadosa de la personalidad
Los individuos muy introvertidos, neuróticos y perfeccionistas corren un riesgo de curso crónico
Cualquier trastorno de la personalidad aumenta la probabilidad de resultado desfavorable en la depresión
Si se diagnostica un trastorno de la personalidad, suele estar justificado un tratamiento específico dirigido a ese trastorno
Las estrategias de tratamiento del trastorno de la personalidad y la depresión se solapan pero no son idénticas
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que los investigadores están estudiando el mismo trastorno y, al mismo tiempo, usan tipos de instrumentos de
medida similares. La combinación de los datos en un
metaanálisis disminuye esta heterogeneidad ya que demuestra peores desenlaces en la depresión para pacientes con un trastorno de la personalidad, con independencia de la modalidad de tratamiento utilizada. Los
pacientes con depresión pueden presentar tasas de pronóstico desfavorable de más del doble comparado con
aquellos sin un problema de la personalidad (tabla 2).
Los rasgos temperamentales de neuroticismo e introversión conllevan pronósticos más desfavorables y cursos más crónicos de los trastornos depresivos. Se requiere mayor investigación para entender la interacción
entre temperamento, entorno social y depresión. La mayor parte de la investigación en este campo presta atención a la influencia del trastorno de la personalidad en
la depresión, sin abordarlo en realidad. Claramente, es
necesario garantizar que se reconocen y tratan apropiadamente ambas entidades.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kretschmer E. Physique and character. London: Routledge;
1931.
2. Grove WM, Andreasen NC, Young MA, et al. Isolation and
characterization of a nuclear depressive syndrome. Psychol
Med. 1987;17:471-84.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. 3.a ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 1980.
4. Darrel A, Regier D, Kaelber C, et al. Limitations of diagnostic
criteria and assessment instruments for mental disorders, implications for research and policy. Arch Gen Psychiatry.
1998;55:109-15.
5. Kessler R, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of
major depressive disorder results from the National Comorbidity Survey replication (NCS-r). JAMA. 2003;289:3095-105.
6. Murray C, Lopez A. The global burden of disease. Cambridge: Harvard University Press; 1996.
7. Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry.
2001;58:590-6.
8. Keown P, Holloway F, Kuipers E. The prevalence of personality disorders, psychotic disorders and affective disorders
amongst the patients seen by a community mental health team
in London. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37:225-9.
9. Corruble E, Ginestet D, Guelfi JD. Comorbidity of personality
disorders and unipolar major depression: a review. J Affect
Disord. 1996;37:157-70.
10. Kool S, Dekker J, Duijsens IJ, et al. Efficacy of combined therapy and pharmacotherapy for depressed patients with or wit-
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
hout personality disorders. Harv Rev Psychiatry.
2003;11:133-41.
Hirschfeld RM, Russell JM, Delgado PL, et al. Predictors of
response to acute treatment of chronic and double depression
with sertraline or imipramine. J Clin Psychiatry. 1998;59:66975.
Szádóczky E, Rózsa S, Zámbori J, Füredi J. Predictors for 2year outcome of major depressive episode. J Affect Disord.
2004;83:49-57.
Feske U, Mulsant BH, Pilkonis PA, et al. Clinical outcome of
ECt in patients with major depression and comorbid borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2004;161:2073-80.
World Health organization. international classification of disease. 10.a ed. Geneva: World Health Organization; 1992.
Livesley WJ. Classifying personality disorders: ideal types,
prototypes, or dimensions? J Personal Disord. 1991;5:52-9.
Livesley WJ. A framework for integrating dimensional and
categorical classifications of personality disorder. J Personal
Disord. 2007;21:199-224.
Shea MT, Elkin I, Imber SD, et al. Course of depressive
symptoms over follow-up: findings from the National Institute
of Mental Health treatment of depression Collaborative research Program. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:782-7.
Andrews G. Should depression be managed as a chronic disease? BMJ. 2001;322:419-21.
Zanarini M, Frankenburg F, Hennen J, et al. Prediction of the
10-year course of borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2006;163:827-32.
McGlashan T, Grilo C, Sanislow C, et al. Two-year prevalence and stability of individual DSM-IV criteria for schizotypal,
borderline, avoidant, and obsessive-compulsive personality
disorders: toward a hybrid model of Axis II disorders. Am J
Psychiatry. 2005;162:883-9.
Santor D, Bagby R, Joffe R. Evaluating stability and change
in personality and depression. J Pers Soc Psychol.
1997;73:1354-62.
Kool S, Schoevers RA, De Maat S, et al. Efficacy of pharmacotherapy in depressed patients with and without personality
disorders: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2005;88:269-78.
Soares H, Daniels S, Kumar A, et al. Bad reporting does not
mean bad methods for randomised trials: observational study
of randomised controlled trials performed by the Radiation
Therapy Oncology Group. BMJ. 2004;328:22-5.
Newton-Howes G, Tyrer P, Johnson T. Personality and the
outcome of depression: meta-analysis of published studies. Br
J Psychiatry. 2006;188:13-20.
Tyrer P, Coombs N, Ibrahami F, et al. Critical developments
in the assessment of personality disorder. Br J Psychiatry.
2007;49 Suppl:S51-9.
Kennedy N, Abbott R, Paykel ES. Longitudinal syndrome and
subsyndromal symptoms after severe depression: 10-year follow-up study. Br J Psychiatry. 2004;184:330-6.
Clark LA, Watson D, Mineka S. Temperament, personality,
and the mood and anxiety disorders. J Abnorm Psychol.
1994;103:103-16.
Tyrer P, Seivewright H, Johnson T. The Nottingham Study of
Neurotic disorder: predictors of 12-year outcome of dysthymic, panic and generalized anxiety disorder. Psychol Med.
2004;34:1385-94.
Psiq Biol. 2008;15(6):223-7
227