Guillermo J

La interconsulta en la práctica hospitalaria. Una apuesta a la
subjetividad
Guillermo J. APOLO
La práctica del psicoanálisis en marcos diferentes al consultorio privado del analista fue
planteada por Freud en 1918, cuando en Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica,
propone prepararse mentalmente para el futuro.
Freud consideraba que era poco el número de personas que podía acceder al
psicoanálisis, en relación con “la enorme miseria neurótica que existe en el mundo”, y
esperaba que algún día el Estado se hiciera cargo de esa situación; “cuando esto suceda
–decía-, se nos planteará la tarea de adecuar nuestra técnica a las nuevas condiciones”.1
Dos años después se fundaba la Policlínica Psicoanalítica de Berlín, no por iniciativa
del Estado, sino por el esfuerzo del doctor Max Eitingon, quien fuera su director.
A esta institución le correspondieron tres funciones, según Freud: “En primer lugar,
volver accesible nuestra terapia al gran número de personas que no sufren menos sus
neurosis que los ricos, pero no están en condiciones de sufragar los gastos de su
tratamiento. En segundo lugar, procurar un centro donde se enseñase la teoría del
análisis y donde la experiencia de analistas mayores pudiese transmitirse a alumnos
ansiosos de aprender. Por último, perfeccionar nuestro conocimiento de las
enfermedades neuróticas y nuestra técnica terapéutica a través de su empleo y su prueba
en condiciones nuevas”.2
Desde entonces, y hasta el presente, muchos son los analistas que desarrollan su
práctica, no solamente en el ámbito privado, sino también en el marco del hospital
general.
Pero si algo caracteriza a las demandas hospitalarias es su enorme variabilidad y el
acceso de una población a veces muy alejada de los principios del psicoanálisis.
Como afirma Daniele Silvestre en “Problemas y particularidades de la demanda de
análisis en Institución”, el hospital público es un lugar susceptible de recibir las
demandas más diversas, menos seleccionadas. De ahí que el analista deba tomarse un
tiempo para distinguirlas y estudiar la especificidad de cada una.
Cuando se convoca nuestra presencia en el pedido de interconsulta, ¿de quién es la
demanda?
Generalmente del médico, a veces de la enfermera de sala, otras del familiar, pocas
veces del paciente.
Habitualmente tiene lugar cuando aparece algo del sujeto que entorpece el acto médico,
entendido como acto de curar, cuando el cuerpo no responde de acuerdo a lo que se
espera de él, y entonces se nos llama para que pongamos las cosas en su lugar, para que
el paciente “colabore” en ese trabajo de reintegrarlo a la salud.
1
Freud, S.: “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica”. Bs. As. Amorrortu – Tomo XVII – pág. 151.
Freud, S.: “Prólogo a Zehn Jahre Berliner Psychoanalytisches Institut” (1930) Bs. As. Amorrortu –
Tomo
XXI – pág. 255
2
Nuestra posición ante la solicitud de interconsulta es que, más allá del pedido
formulado, la demanda en el sujeto es a constituir.
Erika, de 22 años de edad, está internada en sala de mujeres para ser operada de
neumotórax espontáneo. La médica cirujana es quien solicita la interconsulta,
acercándose hasta el Servicio de Salud Mental, planteando que esta paciente “llora por
cualquier cosa y tiene miedos... Si le sacan sangre, llora... la llevan para hacerle una
tomografía y llora; además faltan pocos días para operarla”.
Concurrimos con una colega a la sala donde está Erika, y después de presentarnos le
preguntamos si quiere hablar de lo que le pasa. Ella se pone a llorar y dice que no quiere
hablar. Se le deja abierta la posibilidad de llamarnos cuando quiera, a través de su
madre o de la enfermera de la sala.
A los dos días llama la enfermera al Servicio, diciendo que la paciente “quiere hablar
con alguien de Salud Mental”.
Vemos así cómo, el ofrecimiento del dispositivo crea la posibilidad de una demanda,
produciendo un cambio, el cambio del llanto por la palabra.
Concurro a la sala donde Erika está internada junto con otras pacientes. Le propongo
trasladarse hasta el office médico para hablar en privado. Acepta y vamos hasta el lugar
indicado.
Considero esta propuesta una intervención necesaria para establecer un lugar e instaurar
un dispositivo distinto al de la mera interconsulta en sala, hecha por cualquier
especialista, un corte en las relaciones habituales con el médico.
Comienza a hablar diciendo: “Tengo mucho miedo a que me operen y me muera”. Al
preguntarle “por qué se moriría”, dice: “por la anestesia o porque por ahí sale mal la
operación”.
Ya ha sido operada de neumotórax en este mismo hospital hace seis años.
Dice que le dan miedo “muchas cosas”. Recuerda que en su infancia su madre tenía
“ataques de nervios, donde le faltaba el aire”. ”Yo tenía miedo que se muera, y a la
noche no quería dormir porque pensaba que le iba a pasar lo mismo”. Dice: “era todo de
los nervios porque no se desahogaba”. Manifiesta que sus padres se llevaban mal,
incluso el año pasado estuvieron un tiempo separados, a partir de que su madre formó
pareja con un vecino bastante menor que ella y se fue a vivir con él. Su padre dijo que
se iba a pegar un tiro si su mujer lo dejaba, llegando a esgrimir un arma que lleva con él
porque es penitenciario. “Por eso me quise quedar con él y mis hermanos”, dice Erika.
Ahí hubo más acercamiento y más diálogo con su padre. Después de unos meses su
madre volvió a la casa y actualmente viven todos juntos.
Dice que a veces le da bronca que su madre esté en la casa “porque ella se fue”, y
agrega: “quiero que mi mamá me demuestre que lo quiere”.
La siguiente entrevista se efectúa el día anterior a la operación. Se la nota muy
angustiada, dice tener mucho miedo a la anestesia general, “pienso que no me voy a
despertar, que no voy a resistir”, llora.
Le pregunto si conoce algún caso en que haya pasado esto y dice: “No, pero se
escucha”. Le digo: “¿qué es lo que se escucha?”, y responde: “Siempre estoy enferma,
de bebé me operaron de la pierna porque me picó un mosquito y se me infectó, a los 16
años me operaron de neumotórax, siempre tengo dolor de muelas, un resfrío me dura
más que a todos, siempre yo... siempre yo...”
Ante esto, le digo: “Más que una predisposición a contraer enfermedades, hay en vos
una disposición a estar enferma”.
Al finalizar la entrevista está más tranquila.
Concurro el día siguiente a la operación, Erika me dice: “el miedo desapareció, estoy
más tranquila, pero no sé si en el futuro voy a tener otro problema”. El “no sé” puede
ser leído como un quiebre en la creencia certera, sostenida en las primeras entrevistas
(“siempre estoy enferma”, “me voy a morir”) pero no implica aún, salir de la posición
de sufrimiento, ya que la paciente dice no tener ganas de levantarse ni de comenzar con
los ejercicios de rehabilitación.
Al día siguiente, me encuentro en la sala con un médico que se está ocupando ahora de
Erika y que me dice: “El neumotórax está bien, la cirugía no tuvo problemas, pero esta
paciente no colabora, no camina, no hace los ejercicios, no pone voluntad”. “Esto es
algo de ella, otros pacientes con medio pulmón, después de la operación se quieren ir a
su casa”.
Este comentario muestra algo paradójico: por un lado, cierta captación de la
singularidad del sujeto pero, al mismo tiempo, el borramiento de esa singularidad en pos
de una generalización que mantiene al sujeto en su goce. Aparece nuevamente lo que
muchas veces es motivo para el pedido de interconsulta: la “falta de colaboración” de
algunos pacientes con las indicaciones o con el tratamiento.
A los pocos días, la paciente es dada de alta, pero Erika me dice que quiere seguir
viniendo al Servicio de Salud Mental para seguir con el tratamiento, por lo que continúa
con entrevistas, habiendo transcurrido dos meses desde la primera consulta en sala.
Conclusiones:
Las intervenciones del analista permitieron la creación de un lugar donde alojar al
sujeto, diferenciándolo del espacio médico, marcado por la objetivación y la
generalización, esto produjo un alivio en la angustia prequirúrgica y la posibilidad de
una mejor aplicación de la praxis médica.
La demanda de análisis no es algo que tenga que venir necesariamente con el sujeto; el
deseo del analista, como motor de la cura, es el responsable de que esa demanda se
estructure.
Esa demanda no está constituida todavía en este caso, pero se ha abierto un camino que
puede hacerla posible.
BIBLIOGRAFÍA:
Freud, S.: Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica, Obras Completas, Amorrortu
editores. Bs. As. 2000.
Freud, S.: Prólogo a Zhen Jahre Berliner Psychoanalytisches Institut (1930), Ibíd.
Lacan, J.: “Psicoanálisis y Medicina”, Intervenciones y Textos 1- Bs. As. Edit.
Manantial
Rubinstein, A.: “Algunas cuestiones relativas a la práctica del Psicoanálisis en los
hospitales”. Registros
Silvestre, D.: “Problemas y particularidades de la demanda de análisis en Institución”,
El significante de la transferencia, Bs. As. 1987 – Edit. Manantial