TRIMESTRAL SEMESTRAL ANUAL * Las devoluciones de las

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D/Dña:
con D.N.I________________________________
Domiciliado en la calle __________________________________________nº________Piso____________________
de
____________________________________
_
TLF _________________________________
Por la presente autorizo a cargar en mi cuenta de la que soy titular en la entidad bancaria __________________
y nº IBAN ES _______/_______/____________/_______/________________________________________________,
la cuota
€ del Programa de Actividades Deportivas Dirigidas del Instituto Municipal de Deportes,
renunciando al derecho a la devolución una vez se ha realizado el cargo en mi cuenta.
Tipo de pago:
TRIMESTRAL
SEMESTRAL
Y a los efectos oprtunos, lo firmo en Las Palmas de Gran Canaria, a
ANUAL
de
de 20__.
FDO.
* Las devoluciones de las cuotas domiciliadas implican el pago de los gastos de gestión bancarios.
En cumplimiento del art. 5 de la Ley 15/1999 de 13 de Diciembre, por la que se regula el derecho de información en la recogida de los datos, se advierte de
los siguientes extremos: Los datos de carácter personal que constan en este documento se encuentran incorporados en un fichero automatizado llamado
gestión, utilizado para el control de la empresa Solventia 3 S.L. De la misma forma se le informa que tiene derecho a acceder a sus datos personales,
rectificarlos o en su caso cancelarlos, con fotocopia de su D.N.I./N.I.E. mediante documento escrito, en la dirección Calle José Franchy Roca nº 5, oficina 10,
C.P. 35007, Las Palmas de Gran Canaria.
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