Clasificación y Valoración de las Heridas y Úlceras
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Clasificación y Valoración de las Heridas y Úlceras Jorge Uribe General Enfermero Post Titulo de Heridas Valoración Integral del Paciente Psicológica Física Factores de riesgo Social VALORACION Identificación y descripción de la lesión que nos da información sobre tamaño, forma ,aspecto, localización y su estado actual. HERIDA: Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de piel o mucosa ULCERA: Lesión de piel con o sin pérdida de continuidad que inicia proceso de reparación tórpida DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % Tejido granulatorio 100% 99 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 % Edema Ausente + ++ +++ Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10 Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada E.U. Cecilia Leal DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS Aspecto 1 2 3 4 Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico 2 Enrojecido 1 Eritematoso E.U. Cecilia Leal 4 Necrótico 3 Amarillo pálido DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm profundidad > 3 cm extensión > 3 -- 6 cm E.U. Cecilia Leal DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante 1 A 5 ML Ausente E.U. Cecilia Leal 5 A 10 ML > 10 ML DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Seroso E.U. Cecilia Leal Turbio Purulento DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % 2 1 E.U. Cecilia Leal 4 3 DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % 2 1 E.U. Cecilia Leal 4 3 DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tej. Esf. o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % Tejido granulatorio 100% 99 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 % 75% 10% 100% 25% DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % Tejido granulatorio 100% 99 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 % Edema Ausente + ++ +++ DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % Tejido granulatorio 100% 99 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 % Edema Ausente + ++ +++ Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10 DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 % Tejido granulatorio 100% 99 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 % Edema Ausente + ++ +++ Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10 Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada Valoración de Úlcera Pie Diabético DIAGRAMA DE VALORACION DE ÚLCERA VENOSA 1 2 3 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --5 cm > 5 -- 10 cm > 10 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 1,5 cm > 1,5 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 75 % > 75 % Tejido granulatorio 100% 99 -- 75 % < 75 -- 25 % < 25 % Edema Ausente + ++ +++ Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 Piel circundante Sana Pigmentada Eritematosa E. U. Isabel Aburto E. M. Patricia Morgado E. U. Cecilia Leal Tipo 1= 10 a 15 puntos Tipo 2 = 16 a 21 puntos Tipo 3 = 21 a 27 puntos Tipo 4 = 28 a 40 puntos 4 Necrótico Purulento 7 – 10 Macerada Ficha de Registro de Valoración de la Úlcera del Pie Diabético FICHA DE REGISTRO DE VALORACION DE ULCERAS DE PIE DIABETICO Información básica Fecha Nombre N° de ficha _____________________ Edad ___________ años _____________________________________________________________________ Sexo M F Diagnóstico : __________________________________________________________________________________ Indice de Masa Corporal = P/T2 : Antecxedntes mórbidos Diabetes Hipertensión arterial Cáncer Inmunodepresión Tabaquismo insuficiencia venosa Insuficiencia arterial Enflaquecído _______ Normal _________ Sobrepeso _________ Obeso______ Sí _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ No _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ Exámenes Hematocrito Hemoglobina VHS Albuminemia Proteinemia Cultivos Otros __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ Otras __________________________________________________________________________________________ Antibioticos _______________________________________________ Corticoesteroides ______________________ Tratamiento anticoagulante ___________________________________ Otros ________________________________ FECHA ASPECTO DIAMETRO PROFUNDIDAD CANTIDAD EXUDADO CALIDAD EXUDADO TEJIDO ESF/ NECROTICO TEJIDO GRANULATORIO EDEMA DOLOR PIEL CIRCUDANTE PUNTAJE GRADO DE ULCERA AGENTE UTILIZADO APOSITO O COBERTURA TIPO DE FIJACION Nombre del evaluador 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 Clasificacion de las heridas o úlceras según puntación : Grado 1 Grado 2 Grado 3 = = = 10 a 15 puntos 16 a 26 puntos 27 a 37 puntos Grado 4 Grado 5 38 a 45 puntos 46 a 50 puntos NOTA : Para apreciar cambios significativos en la evaluación de las heridas o úlceras, es recomendable valorarlas cada 10 días, con un mínimo de 7 CLASIFICACION GENERAL HERIDAS Y ULCERAS Tipo 1 Eritema cutáneo sin pérdida de continuidad ,con cambios de coloración,temperatura,edema,sensibilidad, Induración. Tipo 2 Pérdida de epidermis, dermis o ambas que se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o esfacelo, sin infección Tipo 3 Pérdida completa de epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo, el que puede llegar a la fascia Tipo 4 Completa pérdida del espesor de la piel , extensa destrucción, necrosis de tejidos, daño muscular, óseo y estructuras de soporte. CLASIFICACION ULCERAS PIE DIABETICO (Dr.Wagner) Grado 0 Pie de alto riesgo Lesiones preulcerativas Ulceras antiguas cicatrizadas Deformaciones óseas Grado 2 Herida o úlcera profunda Compromiso de dermis y tejido subcutáneo Compromiso de tendones Sin osteomielitis Grado 3 Compromiso óseo Presencia de abcseso Osteitis Osteomielitis Grado 4 Gangrena localizada (digital, talón o dorso) Grado 5 Gangrena del pie CLASIFICACION DE QUEMADURAS DR. FORTUNATO BENAIM (Profundidad de la lesión) Tipo A (superficial) Flictenas,color rojo,turgor normal Dolor intenso Evolución por regeneración Curación espontánea ( 7 a 10 días) Estética excelente Tipo A-B (intermedia) Rosado blanquesino,sin flictenas Hipoalgesia Regeneración a expensas de estructuras no destruídas ( 3 a 4 semanas) Puede evolucionar a cicatriz hipertrófica Tipo B (total) Sin flictenas,blanco grisáceo y sin turgor Indoloro Evoluciona con escara Cicatrización por injerto Cosmética deficiente Muchas Gracias
