TALLER: Cuidados y manejo de los accesos vasculares en oncologia

PREVENCIÓN DE NEUMONÍA
ASOCIADA A VENTILADOR
Definición
Neumonía Nosocomial.
Es la infección del parénquima pulmonar que puede ser
causada por diversos patógenos, la cual no esta
presente o incubándose en el paciente al ingreso al
hospital.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416
Neumonía Asociada a ventilador (NAV)
• La neumonía es una
complicación
relativamente frecuente
de
la
ventilación
mecánica invasiva.
Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 1999;340:627-634.
Incidencia
• Su incidencia se reporta en la literatura mundial en
10-70%, con un rango tan amplio como 1 a más de
20 episodios por 1,000 días/ventilador .
• La NAV representa 90% de las infecciones en los
pacientes sometidos a ventilación mecánica, y el
riesgo de desarrollar NAV se incrementa en 1% por
día.
• En México se reporta una incidencia que va de 4.3%
%
al 48.4%, con una mortalidad de 40 al 80%.
Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903. CooK DB, Walter SD, Cook RJ et al.
Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Int Med 1998;129:433-440.
La NAVM se subdivide en :
• Temprana (ocurre durante las primeras 48-72 horas
de la intubación) Principales bacterias habituales,
como S. aureus sensible a oxacilina, H. influenzae y
S. pneumoniae.
• Tardía (después de este periodo). Se asocian
patógenos resistentes como S. aureus resistente a
oxacilina, Ps. aeruginosa, Acinetobacter sp y
Enterobacter sp.
Factores de Riesgo
Edad avanzada.
•
•
•
•
•
•
•
Duración de la ventilación mecánica
Tratamiento antibiótico previo.
Disminución de la acidez gástrica
Deterioro neurológico.
Enfermedad pulmonar previa
Enfermedad cardiovascular,
Días de estancia en UCI
Kollef M. Ventilator-associated Pneumonia. A multivariate Analysis. JAMA 1993;270:1965-70.
Torres A, Aznar R, Gatell JM et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev
Respir Dis 1990;142:523-528.
Conceptos
• NAV: aparición de infiltrado pulmonar nuevo y
persistente por más de 72 horas, y dos de los
siguientes criterios clínicos: fiebre mayor de 38oC,
oC,
leucocitosis mayor a 10,000/ mm3, secreción
respiratoria purulenta, taquipnea y/o taquicardia.
CDC
Medicina Interna de México Volumen
27, núm. 2, marzo-abril 2011
Patogénesis
Vías patogénicas para el desarrollo de NAV
• VÍA ASPIRATIVA
Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de
orofaringe y/o estómago.
• INOCULACIÓN DIRECTA
A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de
secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones-
• OTRAS VÍAS: Translocación bacteriana , Vía hematógena
Fisiopatología
• Secreciones colonizadas procedentes de la
orofaringe o del contenido gástrico Es la principal
ruta de origen de la NAV.
• La colocación del tubo endotraqueal mantiene las
cuerdas vocales abiertas y permite el paso de
secreciones que se acumulan en el espacio
subglótico.
Fisiopatología
• Traslocación bacteriana
Mecanismo basado en la disfunción de la mucosa intestinal que
habitualmente actúa como barrera de protección entre los gérmenes
de la luz intestinal y el torrente sanguíneo.
Cuando esta barrera es sometida a cambios de isquemia se favorece
el paso de bacterias y productos inflamatorios a la sangre.
• Por vía hematógena
Desde un foco infeccioso extrapulmonar.
Patogénesis
Inoculación directa
• Condensación de agua en los circuitos del ventilador
• Inadecuada higiene de manos
• Manipulación deficiente de equipos e instrumental
Patogénesis
• La inoculación directa (vía inhalatoria) se produce por la
contaminación de los circuitos del ventilador o bien de las soluciones
nebulizadas.
• La condensación del agua por calentamiento del aire inspirado es
fuente potencial de inoculación de material altamente contaminado.
• El uso de humidificadores disminuye la condensación del agua, sin
embargo el uso de estos dispositivos no ha demostrado disminuir la
incidencia de neumonía
Estrategias para prevenir la NAV
MEDIDAS BÁSICAS
1 Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea
1.2. Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea.
2.3. Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%)
3.5. Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º
5.6. Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de
6.forma segura la intubación y/o su duración.
7. Evitar los cambios rutinarios de los circuitos de ventilación,
7.humidificadores y tubos traqueales.
Estrategias para prevenir la NAV
MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES
1. Descontaminación selectiva del tubo digestivo
1.(DDS)
2. Aspiración continua de secreciones subglóticas
2.-
Medidas Básicas
1 – Formación y entrenamiento adecuado de manipulación de la
vía aérea Aspiración de secreciones bronquiales
(Nivel de evidencia alto. ( EVIDENCIA IA)
• Uso de guantes estériles
• Utilización de mascarilla
• Uso de gafas
• Utilización de sondas desechables
• Manipulación aséptica de las sondas
de aspiración
Medidas Básicas
• 1.- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la
vía aérea
Aspiración de secreciones bronquiales
(Nivel de IA)
Hiperoxigenación en pacientes hipoxemicos; antes y entre
aspiración así como al final del procedimiento:
Hiperoxigenación con FIO2 ≥ 85%
Resucitador con reservorio, O2=15 l/minuto
Frecuencia insuflación:12 resp/min (1 cada 5 seg)
Medidas Básicas
• 1.- Formación y entrenamiento apropiado en el
manejo de la vía aérea.
• Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a
través del tubo endotraqueal (TET) antes de la
aspiración de secreciones bronquiales.
Medidas Básicas
2.- Higiene estricta de manos en el manejo de la vía
aérea.
• Higiene estricta de las manos con soluciones
antiséptica antes y después de manipular la vía
aérea.
Medidas Básicas
2.- Higiene estricta de manos
• La higiene de las manos es una de las medidas más eficaces e
importantes para la prevención de cualquier infección
asociada a dispositivos (Pittet 2001)
• El nivel de cumplimiento de esta medida higiénica básica es
bajo, con una tasa inferior al 40%.
• El lavado de manos antes y después del contacto con el
paciente, junto con el uso de guantes, es una de las medidas
mas eficaces para la prevención de la NAV (Tablan,2003)
Medidas Básicas
2.- Higiene estricta de manos
CUANDO DEBEMOS LAVARNOS LAS MANOS: INDICACIONES
Higiene de manos
• Antes y después del contacto con
cualquier parte del sistema de terapia
respiratoria
• Después del contacto con secreciones
u objetos contaminados con estas aunque
se hayan usado guantes
• Antes y después de la aspiración de secreciones
• Antes del contacto con otro paciente
Medidas Básicas
• 2.- Higiene estricta de manos
USO DE GUANTES
La higiene de manos, incluido el uso correcto de guantes, es clave
para prevenir la NAV
• No reemplaza el lavado de manos
• No evita la trasmisión de microorganismos?
El uso inadecuado aumenta el riesgo de transmisión
de microorganismos
Medidas Básicas
3 – Control de la presión del neumotaponamiento. (IB)
• Control y mantenimiento de la
presión del neumotaponamiento
entre 20-30
20
cm H2O
• Presión neumotaponamiento
< 20 cm H2O: Riesgo NAV
• Presión neumotaponamiento
> 30 cm H2O: Lesiones mucosa traqueal
Medidas Básicas
4 – Higiene
bucal
• La higiene bucal del paciente con VM contribuye a disminuir la incidencia
de NAV
• El uso de clorhexidina favorece la reducción de la neumonía nosocomial
en pacientes intubados > 24 horas intervenidos de cirugía cardiaca .
• Hasta la fecha, se han realizado escasos estudios de tipo intervención que evalúe
la eficacia de la higiene bucal en la disminución de la incidencia de NAV.
• Una higiene bucal adecuada previene la colonización orofaríngea y gástrica.
(Grap et al. 2003; CDC, 2005 ; Koeman et al. 2006; Halm & Armola, 2009; AACN,
2010; Diaz et al. 2010).
Medidas Básicas
4 – Higiene bucal (IA)
• Previo a la higiene bucal, control de la presión de
neumotaponamiento > 20 cm H2O
• Mantener la cabecera elevada para realizar la higiene
bucal,
• Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma
exhaustiva, por todas las zonas (encias, lengua, paladar
etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con
clorhexidina 0,12-0.2%, aspirando posteriormente.
• Frecuencia de la higiene bucal c/ 6-8 horas
Medidas Básicas
• Cepillado de dientes para eliminar la placa dental
•
Frecuencia: 3-4 veces/día (mínimo 3 veces al día)
Con cepillo dental
Con esponja dental
(Nivel de Evidencia IB)
(Pobo et al. 2009; AACN Practice Alert. American Association of Critical-Care Nurses 2010 )
Medidas Básicas
5 – Posición semincorporada
• Favorecer la posición semincorporada siempre que
sea posible y evitar la posición de decúbito supino a
0ºC
• (Nivel de evidencia IB)
Medidas Básicas
5 – Posición semincorporada
• Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45º,
sobre todo en los pacientes con nutrición enteral, salvo
contraindicación
• Comprobar cada 8 horas y tras los cambios posturales. (Nivel
Nivel
de evidencia IB)
( Martindale RG et al. 2009, SCCM-ASPEN.2009).
Medidas Básicas
6 – Implementación de procedimientos destinados a
disminuir el tiempo de ventilación mecánica.
• Valoración diaria de la retirada de la sedación, en
pacientes estables.
• Valoración diaria de la posibilidad de extubación
• Uso de protocolos de desconexión de la ventilación
mecánica.
• Uso de VM no invasiva cuando este indicado
(Nivel de evidencia IIB)
Medidas Básicas
7 – Evitar cambios rutinarios
• No realizar cambios rutinarios de los circuitos de
ventilación o de los cánula endotraqueal.
• No se aconseja el cambio de intercambiadores de
calor y humedad antes de 48 horas, excepto si está
sucio.
• (Nivel de evidencia IA)
MEDIDAS ESPECÍFICAS
1 – Descontaminación Selectiva del tubo Digestivo
• La administración de antimicrobianos tópicos no
absorbibles más antibióticos sistémicos reduce la NAV y
la mortalidad global de los pacientes.
• La reducción de la NAV es del 72%
• El uso de profilaxis tópica, reduce la NAV, pero no la
mortalidad.
• La reducción de la NAV es del 67 %
(Liberati et al 2009) (Bergmans et al 2001)
MEDIDAS ESPECÍFICAS
2 – Aspiración de secreciones subglóticas.
El tubo endotraqueal dispone de un orificio dorsal por
encima del balón de neumotaponamiento que permite
aspirar las secreciones traqueales que se acumulan en
el espacio subglótico del paciente.
(Nivel de evidencia IA)
(CDC 2004, 2005; Dezfulian et al. 2005)
OTRAS MEDIDAS DE PREVENCION
• Los paquetes de medidas aplicados para prevenir NAVM
se incluyeron por primera vez en la campaña “The 100K
K
lives campaign”.
• En ese estudio se observo una reducción del 59% en la
tasa de NAVM en aquellas unidades que habían
cumplido más del 95% de las medidas propuestas.
Posteriormente se han publicado otros paquetes de
intervenciones y en todos se ha demostrado una
disminución de la incidencia de NAVM
Reduzca al mínimo la contaminación de los
equipos de ventilación mecánica:
• Usar agua estéril para enjuagar el equipo respiratorio
reutilizable.
• Retire condensado de circuitos del ventilador. Mantenga
el circuito de ventilación cerrada durante la extracción
de condensado.
• Cambie el circuito del ventilador sólo cuando estén
visiblemente sucias o mal funcionamiento.
• Almacenar y desinfectar el equipo de terapia
respiratoria adecuada.
• No permitir que la condensación del circuito cuando se
proporciones nebulizaciones de medicamentos.
Resumen
• Llevar a cabo la vigilancia activa de prevención de
NAVM.
• Mejorar la adherencia a las pautas de higiene de
manos publicados por los CDC y la OMS
• Utilice la ventilación no invasiva cuando sea posible
• Reduzca al mínimo la duración de la ventilación.
• Realizar evaluaciones diarias de disposición a destetar
y utilizar protocolos de destete.
• Educar al personal de salud que atienden a pacientes
ventilados sobre prevención de NAVM.
Conclusiones
1.
La NAV es la infección mas común en las unidades de terapia intensiva,
presenta una elevada prevalencia y mortalidad.
2. La capacitación y la actualización continua del profesional de enfermería es
2
fundamental, pues influye fuertemente en la morbi-mortalidad del paciente.
3. Contar con un grupo de profesionales bien capacitados favorece la
disminución de complicaciones,
complicaciones estancia hospitalaria y costos de los servicios de
salud.
4. Es mas factible invertir, como institución de salud publica, en la actualización
4
y profesionalización del personal de enfermería, que invertir a gran escala en
tratamientos farmacológicos de las NAV.