03. Impreso de autorización personal para la realización de las

Mja/mcr
Modelo A
ANEXO
III
AUTORIZACIÓN PARA SOMETERSE A LAS PRUEBAS MEDICAS QUE SE
DETERMINEN PARA EL INGRESO EN EL CUERPO DE POLICÍA LOCAL DEL
AYUNTAMIENTO
DE
ALCOBENDAS
EN
LA
CATEGORÍA
DE
...........................................................................................................................................
Primer apellido: ................................................................................................................
Segundo apellido: ............................................................................................................
Nombre: ...........................................................................................................................
D.N.I: ..........................................Edad: .........................
AUTORIZO por la presente al Equipo Médico designado para la realización de la
prueba de “reconocimiento médico”, establecida en el proceso de selección para el
ingreso a través de la categoría de ......................................................, en el Cuerpo de
Policía Local del Ayuntamiento convocante, a realizar las exploraciones médicas
necesarias, así como a proceder a la extracción de sangre y a la analítica de sangre y
orina para la determinación de los parámetros que se consideren necesarios.
Y para que así conste firmo la presente autorización en ........................................a
...................... de ...............................de 200..
FIRMADO:
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Selección y otros ingresos
personal” nº 2060310004, cuya finalidad es disponer de los datos personales y profesionales de
candidatos a plazas de trabajo del Ayuntamiento.
El órgano responsable del Fichero y del Tratamiento, es el Director de Recursos Humanos del
Ayuntamiento de Alcobendas y la dirección donde podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición es la Dirección de Recursos Humanos del Ayuntamiento, 4ª planta del
Ayuntamiento de Alcobendas-Plaza Mayor nº 1 28100-Alcobendas (Madrid).
Lo que se le informa en cumplimiento del art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de
Carácter Personal y la Ley 8/01 de Protección de Datos de Carácter Personal en la Comunidad de
Madrid.
Mja/mcr
Modelo B
ANEXO
III
DECLARACIÓN PARA SOMETERSE A LAS PRUEBAS MEDICAS QUE SE
DETERMINEN PARA EL INGRESO EN EL CUERPO DE POLICÍA LOCAL DEL
AYUNTAMIENTO
DE
ALCOBENDAS
EN
LA
CATEGORÍA
DE
..........................................................................................................................................
Primer apellido: ...............................................................................................................
Segundo apellido: ............................................................................................................
Nombre: ...........................................................................................................................
D.N.I: ..........................................Edad: .........................
Con motivo de la realización de la prueba de “reconocimiento médico”, establecida en
el
proceso
de
selección
para
el
ingreso
en
la
categoría
de
............................................., en el Cuerpo de Policía Local del Ayuntamiento
convocante, declaro por el presente documento que me estoy administrando la
siguiente medicación ........................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(Indicar el nombre comercial de los medicamentos o indicar la composición en caso de
no recordarlo).
Y para que así conste firmo la presente declaración en ........................................a
...................... de ...............................de 200....
FIRMADO:
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Selección y otros ingresos
personal” nº 2060310004, cuya finalidad es disponer de los datos personales y profesionales de
candidatos a plazas de trabajo del Ayuntamiento.
El órgano responsable del Fichero y del Tratamiento, es el Director de Recursos Humanos del
Ayuntamiento de Alcobendas y la dirección donde podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición es la Dirección de Recursos Humanos del Ayuntamiento, 4ª planta del
Ayuntamiento de Alcobendas-Plaza Mayor nº 1 28100-Alcobendas (Madrid).
Lo que se le informa en cumplimiento del art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de
Carácter Personal y la Ley 8/01 de Protección de Datos de Carácter Personal en la Comunidad de
Madrid.