problemas más frecuentes de enfermería en la terminalidad

PROBLEMAS MÁS
FRECUENTES DE
ENFERMERÍA EN LA
TERMINALIDAD
Marta Ferrer Sola
Problemas más frecuentes de enfermería en la terminalidad
La atención de los enfermos en situación de enfermedad avanzada y terminal empezó en la década de los 60 en los países anglosajones, basándose en la humanización del proceso de morir. En estos
pasados 45 años se ha alcanzado un notable desarrollo por los
numerosos avances en tecnología, la aparición de nuevos fármacos,
la mejora de la situación y actitudes de la sociedad y la experiencia
acumulada por los equipos durante este tiempo.
El objetivo primordial de los Cuidados Paliativos es proporcionar el
mayor grado posible de bienestar al enfermo y dar apoyo a sus allegados, en especial, al cuidador principal. Este bienestar se podría definir
como “La sensación global de satisfacción o alivio de las necesidades –
físicas, psicologico-emocionales, sociales y/o espirituales – que puede
experimentar el enfermo, de forma intermitente, continua o esporádica,
a lo largo de la última etapa de la existencia” (1) y se consigue con el trabajo multidisciplinar de los equipos de cuidados paliativos. Uno de los
aspectos básicos a tener en cuenta es que el bienestar o calidad de vida
es diferente en cada persona y en cada momento, porque lo que un día
puede originarlo no necesariamente lo hará al día siguiente.
La enfermería lleva una gran parte de la tarea de cuidado dentro del
equipo multidisciplinar. Su proximidad al enfermo le facilita y obliga a
la vez a observar y estar alerta para tratar de individualizar y aportar en
cada momento el detalle que pueda mejorar o darle calidad de vida. La
asistencia paliativa dependerá en gran parte de las habilidades y actitudes que el equipo sea capaz de desarrollar en el proceso de cuidado
del enfermo y de su familia y en la atención a los pequeños detalles. Es
muy importante que enfermería tenga integrado este concepto.
EL QUEMAMIENTO O BURN OUT
El trabajo con los enfermos críticos y moribundos provoca en los
cuidadores un estrés más o menos significativo que conlleva dificultad a la hora de atender a enfermos en esta situación. En 1986 M.L.
Vachon (2) identificó los factores de estrés para los cuidadores de
enfermos críticos y moribundos y los agrupó en cuatro apartados:
*
*
*
*
Enfermedad
Enfermo y familia
Rol profesional
Ambiente de trabajo
7%
17%
29%
48%
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D. Witt en 2004 (3), en una revisión bibliográfica publicada en
AJN (American Journal of Nursing) encuentra que los profesionales
que trabajan en cuidados paliativos tienen menos estrés porque su
labor con los moribundos queda recompensada por la satisfacción de
haber conseguido un buen control de síntomas. Otro estudio reciente, Burnout en profesionales de los servicios de paliativos, intensivos
y urgencias de un gran hospital, publicado en Medicina Clínica 2005
por el Servicio de Salud Laboral del Gregorio Marañon, (4) selecciona diferentes servicios y compara el grado de estrés según la propuesta de Maslach. Da una concepción multifactorial del burnout y
detecta tres componentes secuenciales: cansancio emocional, despersonalización y la falta de realización personal, resultado del estrés
crónico, con un denominador común, la pérdida de energía.
El estudio del “Gregorio Marañón”, encontró:
* Falta de realización personal - grado medio para las tres unidades
* Cansancio emocional
– grado medio UCI (Cuidados Intensivos), URG (Urgencias)
– grado bajo CP (Cuidados Paliativos)
* Despersonalización
– grado medio URG
– grado bajo UCI y CP
M. Vachon en 1995 (5), tras una revisión de la literatura existente sobre los factores estresantes de los profesionales de las unidades
de cuidados paliativos, aporta el modelo de estrés ocupacional persona-ambiente, donde se interrelacionan los factores personales con
los ambientales y organizativos. Figura 1
PROBLEMAS DE ENFERMERÍA PALIATIVA
Con base a estos estudios citados, los problemas de los enfermeros que trabajan en las unidades de cuidados paliativos pueden distribuirse en cinco apartados, si bien algunos de ellos podrían
pertenecer a más de un apartado o área. Se relacionan con la parte
técnica, con la comunicación y atención de las personas, con el déficit de formación, con la madurez o recursos personales y con el
modelo de atención.
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MODELO DE ESTRÉS OCUPACIONAL
Fig. 1
1. PROBLEMAS CON LA PARTE TÉCNICA
* Gran variabilidad en la presentación de los síntomas y causas
multifactoriales
* Variabilidad de la respuesta a tratamientos
* Desarrollo constante y necesidad de aprendizaje de nuevas
técnicas y tratamientos farmacológicos
* Techo de acción en algunas situaciones
* Factor tiempo (resolución rápida de los problemas)
El comportamiento y la evolución de la respuesta de las enfermedades tumorales es muy variado, no siendo infrecuente la disociación entre parámetros biológicos o imágenes radiológicas y las
manifestaciones clínicas. En estos últimos años, los numerosos avances tanto técnicos, nutricionales y farmacológicos en el control de
síntomas, han producido una notable mejora de la calidad de vida y
funcionalidad de personas con enfermedades avanzadas, logrando
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incluso retrasar algunas de las complicaciones propias de sus padecimientos, bien por empleo de dietas más especificas para nutrir a los
enfermos o de otras vías de administración, p.ej. gastrostomías. Sin
embargo, todavía persisten muchas situaciones de difícil resolución
que no pueden mejorar lo que causa sufrimiento a los profesionales.
2. PROBLEMAS CON LA COMUNICACIÓN Y ATENCIÓN A LAS
PERSONAS
*
*
*
*
Implicación
Estrés por situaciones semejantes a la propia
Atención a la familia
Aumento de las exigencias emocionales demandadas por el
enfermo y familia
* Trabajo en equipo
* Abordaje y relación frecuente con la muerte
Una de las bases de la atención de los enfermos en cuidados
paliativos es la comunicación y el soporte emocional, porque la
demanda de relación y soporte de los enfermos y sus familiares en
esta situación de especial vulnerabilidad puede ser muy alta. Como
muy bien dice Marielo Espina, la comunicación entre personas es un
instrumento que sirve para favorecer la relación entre ellas, más aún
en el caso de la relación paciente-sanitario, donde es una herramienta básica. Pero, como todas las herramientas, tiene unas instrucciones de manejo que hay que aprender y saber utilizar (6),
porque la comunicación puede favorecer o dificultar extraordinariamente el proceso de atención y la calidad de vida del paciente y su
familia. Diferentes autores y estudios apoyan o reconocen, no obstante, que la implicación excesiva en la atención, el no saber poner
un limite en la relación o también la vivencia de situaciones que
pueden parecerse a la propia, pueden volverse factores estresantes
para el enfermero que debe saber reconocer a tiempo para contrarrestarlo de forma apropiada.
El trabajo en equipo es un instrumento muy potente para la atención global, integral del enfermo y de las familias que tienen muchas
necesidades que sólo así se pueden cubrir y satisfacer, pero en ocasiones, puede ser causa de sufrimiento cuando no funciona bien. El
trabajo en equipo es muy bueno, pero a la vez es muy exigente para
sus miembros.
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3. PROBLEMAS POR DÉFICIT DE FORMACIÓN
* Escasa formación técnica en habilidades y actitudes específicos
para tratar enfermos en la fase terminal como:
°
°
°
°
°
Control de síntomas
Abordaje de aspectos psicosociales de la muerte
Duelo
Priorizar y crear una flexibilidad organizativa
Atención a la familia
* Autocontrol
* Manejo del estrés
* Trabajo en equipo
Para abordar una situación donde los síntomas tienen un carácter multidimensional, con una presencia constante de la muerte,
donde hay que abordar todos los temas emocionales, es muy conveniente adquirir una formación más específica para la atención de
estas situaciones que no ha estado incluida hasta hace pocos años
en el programa de estudios de enfermería y de otras profesiones
sanitarias.
4. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MADUREZ O RECURSOS PERSONALES
*
*
*
*
*
*
*
*
Expectativas de la profesión
Vivencia de fracaso ante la muerte
Carácter muy perfeccionista
Edad
Años de experiencia
Antecedente de enfermedad psiquiátrica
Recursos personales
Pocos intereses externos
Los enfermeros al igual que el resto de profesionales del equipo,
tienen unos factores personales que actuarán como favorecedores o
como estresantes para el desarrollo de su profesión. Algunos de estos
factores son: la edad, los años de experiencia, la situación familiar,
que junto con la motivación, los valores personales, los estilos de
afrontamiento, el carácter, las experiencias previas, la salud, la formación y habilidades de comunicación.
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5. PROBLEMAS CON RELACIÓN AL MODELO DE ATENCIÓN
*
*
*
*
*
*
Organización
Recursos humanos y materiales
Profesionales que componen el equipo
Falta de definición del rol profesional
Participación en la toma de decisiones
Ambiente de trabajo
El trabajo en equipo con los enfermos terminales es una fuente
de situaciones complejas, porque existen áreas de sobreposición
especialmente entre Medicina y Enfermería y es que la difuminación
de roles es una característica inevitable del trabajo, que suele provocar situaciones ambiguas y conflicto que es conveniente manejarlas
de forma constructiva y creativa. Otros factores que aumentan nuestra incertidumbre profesional son la dependencia de otros estamentos, la falta de autonomía y la dificultad para la toma de decisiones
(7). El modelo de atención de cuidados paliativos, busca el bienestar
y pretende sobre todo cuidar a las personas, pero como muy bien
dice Francesc Torralba “Quien cuida es también un ser humano y
esto significa que también es vulnerable y limitado y, por lo tanto, su
acción de cuidar está limitada por sus condiciones ontológicas y por
sus capacidades técnicas y humanas”(8).
Una vez analizados por grupos algunos de los problemas que pueden generar dificultades en la atención a la terminalidad, pasamos ahora
en como incidir o buscar medidas para disminuir estos problemas.
MEDIDAS DE AFRONTAMIENTO
Según la revisión anterior, las diversas acciones que se toman
para minimizar, controlar o adquirir recursos para la atención en la
terminalidad deben cubrir los aspectos los ambientales-organizativos
y los personales.
ASPECTOS AMBIENTALES-ORGANIZATIVOS
Los factores ambientales están en nuestro ámbito de trabajo. El tipo
de enfermedad, la misma evolución o la relación con la propia familia
del paciente pueden ser fuente de malestar que difícilmente podremos
cambiar pero desde la filosofía de cuidados paliativos y con una organi196
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zación adecuada podremos mejorar o incluso hacer desaparecer algunas
de las dificultades si afrontamos el conflicto de forma creativa y positiva.
El modelo de atención para atender enfermos paliativos debe
tener una organización que se adapte a sus objetivos y procurará
contemplar:
1. Acompañamiento de los profesionales jóvenes y/o poco
expertos.
2. Trabajo real en equipo. Es el mecanismo ambiental más
importante para el soporte mutuo y para afrontar el estrés.
Para su buen funcionamiento, será fundamental:
•
•
•
•
•
Definir el rol ocupacional de cada uno y competencias
Buscar una dinámica funcional con espacios y tiempos
Modelo participativo
Metodología en la toma de decisiones
Sesiones
Trabajar bien en equipo significa desarrollar valores personales de tenacidad, flexibilidad, solidaridad, competencia…(7)
3. La organización de los equipos debe contemplar la posibilidad de expresión de dudas, angustias, sufrimiento, revisión
de situaciones difíciles y momentos para dar “soporte” mutuo
4. Generar un buen ambiente de trabajo.
5. Selección de personal - perfil profesional.
6. Formación paliativa específica. Un documento elaborado por
la SECPAL recomienda que la formación de los cuidados
paliativos debe contemplar adquirir una amplia base de
conocimientos específicos, desarrollar habilidades en la aplicación de los conocimientos y demostrar actitudes que reflejen los atributos humanos y éticos de la práctica. Una buena
formación ayuda a los enfermeros a trabajar con seguridad,
les da confianza y sirve para disminuir algunas dificultades
que conlleva la atención en la fase avanzada y terminal.
Algunas de las áreas que recomendaríamos serían:
• Capacitación técnica, con formación clásica y formación
en servicio para trabajar habilidades y actitudes
• Formación en habilidades de comunicación
• Formación en trabajo en equipo
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ASPECTOS PERSONALES
Entre los factores personales existen algunos que dependen únicamente del propio individuo sobre los cuales no se puede incidir,
pero el ambiente y la organización pueden actuar como facilitadores
de otros positivos que se enumeran a continuación:
• Madurez
• Recursos personales
• Autocuidado para reducir el estrés
• Generación de un buen ambiente de trabajo
• Autoestima
• Humor
• Actividades lúdicas
• Intereses fuera del trabajo
• Cuidarse
El trabajo en equipo es un elemento protector con el estrés pero
para ello es necesario estimular la solidaridad entre compañeros, el
reconocimiento del trabajo bien hecho y el soporte mutuo. Sentirse
apreciado y reconocido son elementos que ayudan a trabajar mejor
porque fortalecen el autoestima y otros aspectos personales positivos.
Me adhiero a las conclusiones escogidas por M. Angel Elizalde
(9) que dice que “evitar el quemamiento en el trabajo es necesario
que sea usted mismo, no trate de parecer una persona diferente, sepa
a donde va, qué quiere hacer en su vida, márquese un objetivo realista y factible que esté al alcance de la mano, diversifique sus actividades para estimularse y, en el momento que surja el obstáculo,
trate de esquivarlo en vez de estrellarse una y otra vez con él”.
De mi experiencia como enfermera paliativa aportaría los siguientes elementos que me han sido útiles al trabajar en este campo:
1. La atención individualizada al bloque paciente + familia
como un hecho muy importante
2. La fuerza que tiene el trabajo en equipo es inmensa, a la vez
que es un reto constante por la dificultad que conlleva este
tipo de labor en equipo, porque en algunas ocasiones requiere un ejercicio de modestia
3. El crecimiento personal es posible a través de las experiencias
vividas
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4. Los Cuidados Paliativos son una gran posibilidad de desarrollar la profesión de enfermería en todas sus vertientes.
En resumen, podríamos decir que los aspectos más importantes
para que el trabajo con pacientes en la fase final sea mejor, son la
atención al detalle, la capacidad de empatizar con los enfermos y sus
familias y procurar sentirse realizado con el trabajo, buscando mantener ese aspecto tan individual de la calidad de vida. Por todo esto
recomiendo que la enfermería debe cuidar y cuidar muy bien de los
enfermos porque creo con firmeza que cuidar es un acto de egoísmo, porque cuando mejor cuidas, mejor uno se siente.
BIBLIOGRAFÍA
1. LIMONERO, J.L., BAYÉS, R. Bienestar en el ámbito de los enfermos en
situación terminal. Medicina Paliativa 1995; 2, 53-59.
2. VACHON, M.S.L. Myths and Realities in Palliative / Hospice Care. The
Hospice Journal Spring 1986; 2,1: 63-79.
3. WITT, D., SHERMAN, Pr. D., et al. Burnout and symptoms of stress in
staff working in palliative care. American Journal of Nursing 2004; vol.
104 (5) 48-56.
4. CASADO, A., MUÑOZ, G., ORTEGA, N., CASTELLANOS, A. Burnout
en profesionales de los servicios paliativos, intensivos y urgencias de un
gran hospital. Med. Cli (Barc). 2005; 124 (14): 554-6.
5. VACHON, M.S.L. Staff stress in hospice / palliative care: a review. Palliative Medicine 1995; 9: 91-122.
6. ESPINA, M. Cuidados Paliativos en Enfermería Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos. San Sebastián 2003 37-51.
7. BORREL, R. Enfermería en Cuidados Paliativos Fundación A.J. Roemmers. Buenos Aires 1998 166-183.
8. TORRALBA, F. Antropología del Cuidar. Instituto Borja de Bioética
1998; 319-321.
9. ELIZALDE, M.A. Enfermería y prevención del quemamiento. En: “Cuidados Paliativos en Enfermería”. Editado por W. Astudillo, A Orbegozo
A., Latiegi y E. Urdaneta Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos. San
Sebastián, 2002; 287-303.
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