TITLE X / TITLE I EDUCATION PROJECT Please complete ONE

TITLE X / TITLE I EDUCATION PROJECT
Please complete ONE form per SCHOOL
(This is an ANNUAL form to be completed each school year)
This questionnaire is intended to address the McKinney-Vento Homeless Assistance Improvement Act, 42 U.S.C. 11435. All
information obtained for this purpose will remain confidential. The answers provided will help determine the services your
student may be eligible to receive.
Please provide the following information for ALL children in your immediate family:
Last/First Name of Child(ren)
Age
School Name (if applicable)
Date of Birth
Under McKinney-Vento legislation, students living on their own or with friends or relatives who do not have legal guardianship
are allowed to enroll in and attend school. Legislation mandates that a school-appointed district liaison assist in the enrollment
of unaccompanied youth. Please immediately contact the Adams 50 Title X Liaison to assist with the enrollment process of
unaccompanied youth at 720.542.5379 or [email protected].
Check the box that best describes with whom the student(s) reside(s):
Legal guardian(s)
Caregiver(s) who are not legal guardian(s) (Examples: friends, relatives, parents of friends, temporary
emergency foster care, etc.)
Unaccompanied youth (I live without a legal guardian)
Other (please specify): ______________________________________________________________________
Name of person(s) with whom the student(s) reside(s): ___________________________________________________
Where do the student(s) currently live? (Please check only one)
We own our house; rent our house or apartment; our current address is a permanent living situation.
We temporarily live with more than one family or relative in a house, apartment, or mobile home due to loss of
housing or economic hardship.
We temporarily live in a motel or hotel due to a loss of housing or economic hardship.
We temporarily live in an emergency/transitional shelter due to a loss of housing or economic hardship.
We temporarily live in a place not designated for ordinary sleeping accommodations (car, park, trailer park,
campground without running water/electricity, or substandard housing) due to a loss of housing or economic
hardship.
Other (please specify): ______________________________________________________________________
Under penalty of perjury under the laws of state, I declare that the information provided here is true and correct and of my own
personal knowledge and that, if called upon to testify, I would be competent to do so.
X
Signature of Parent/Guardian/Caregiver/Unaccompanied Student
Date
OFFICE STAFF: Please identify Title X students on I.C. and then send all completed forms to the Title X office at Hidden Lake High
School OR send via scanner to [email protected]. If you have questions, please contact Jamie Skaronea.
School where form is completed:
Rev (4) 01-16
Page: F3
PROYECTO EDUCATIVO TÍTULO X / TÍTULO I
Por favor complete UN formulario por ESCUELA
(este es una formulario ANUAL para ser completada cada año escolar)
Este cuestionario intenta abordar la ley McKinney-Vento Homeless Assistance Improvement Act, 42 U.S.C. 11435. Toda la
información obtenida para este propósito será confidencial. Sus contestaciones a este cuestionario ayudarán a determinar
los servicios que el estudiante es elegible para recibir.
Por favor proporcione la información siguiente para TODOS los niños en su familia directa :
Apellido /Primer Nombre del Niño(s)/a(s)
Edad
Nombre de la Escuela (si aplicable)
Fecha de nacimiento
Bajo la legislación McKinney-Vento los alumnos que viven solos o con amigos o parientes y quienes no tienen un tutor legal
pueden inscribirse y asistir a clases. Le ley exige que un funcionario del distrito asignado por la escuela ayude en la inscripción
de un menor no acompañado. Por favor comuníquese inmediatamente con el coordinador de Titulo X de Adams 50 para que
lo ayude en el proceso de inscripción de un menor no acompañado, al 720.542.5379 o [email protected].
Marque la casilla que mejor describa con quien vive el estudiante.
Tutor Legal (es)
Cuidadores (s) quienes no son tutores legales (Ejemplos: amigos, parientes, padres de amigos, hogar temporal de
emergencia , etc.)
Con otras personas ( no tengo un tutor legal)
Otros: ____________________________________________________________________________________
Nombre de persona(s) con quienes vive(n) el alumno(s): __________________________________________________________
¿Dónde vive actualmente el estudiante(s)? (Por favor seleccione uno solamente)
Somos dueños de nuestra casa; alquilamos la casa/apartamento; nuestra dirección actual es una vivienda permanente.
Estaremos viviendo temporeramente con una familia o parientes en una casa, apartamento, o casa móvil, debido a la
pérdida del hogar o dificultades económicas.
Actualmente vivimos en un motel/hotel debido a la pérdida del hogar o dificultades económicas.
Temporeramente vivimos en un refugio/hogar transitorio debido a la pérdida del hogar o dificultades económicas.
Temporeramente estamos en un lugar no equipado con facilidades para dormir (carro, parque, campamento para casas
rodantes/movibles o área de recreo sin agua o electricidad, o una vivienda deficiente) debido a la pérdida del hogar o
dificultades económicas.
Otros (especifique):________________________________________________________________________
Bajo pena de perjurio, de acuerdo a las leyes de este estado, declaro que la información proveído en este documento es cierta y
verdadera de acuerdo a mis conocimientos, y en caso de ser llamado a testificar, estaré capacitado para hacerlo.
X
Firma de Padre/Tutor Legal/Cuidador/Estudiante no acompañado
Fecha
OFFICE STAFF: Please identify Title X students on I.C. and then send all completed forms to the Title X office at Hidden Lake High
School OR send via scanner to [email protected]. If you have questions, please contact Jamie Skaronea.
School where form is completed:
Rev (4) 01-16
Page: F3