Registro para Asistencia de Emergencia del Estado de Texas (STEAR) Jurisdicción local: Organización que reúne los datos: Teléfono de la organización: Ext: Correo electrónico de la organización: Forma de inscripción individual en el STEAR No es para el uso de centros de asistencia con la vida diaria ni casas para convalecientes Se debe llenar una (1) forma por cada solicitante Por favor, tenga en cuenta que el Registro para Asistencia de Emergencia ayuda a los funcionarios a cargo a planear para emergencias. Tener su información ayudará a determinar qué tipos de servicios se necesitan durante un desastre y ayudará al personal de emergencia a planear y a entrenarse más eficazmente. Las comunidades usan la información de distintas maneras, así que debe saber que tener su información en el registro NO GARANTIZA que recibirá un servicio específico durante una emergencia. La inscripción no reemplaza la formulación y mantenimiento de su propio plan familiar en caso de desastre. Por favor, tenga en cuenta que el Registro para Asistencia de Emergencia ayuda a los funcionarios a cargo a planear para emergencias. Tener su información ayudará a determinar qué tipos de servicios se necesitan durante un desastre y ayudará al personal de emergencia a planear y a entrenarse más eficazmente. Las comunidades usan la información de distintas maneras, así que debe saber que tener su información en el registro NO GARANTIZA que recibirá un servicio específico durante una emergencia. La inscripción no reemplaza la formulación y mantenimiento de su propio plan familiar en caso de desastre. Información básica del solicitante 1. ¿Cuál es su idioma principal? * Inglés Chino________________ (dialecto) La información marcada con * es obligatoria Español Coreano 2. Necesita un intérprete de lenguaje de señas?* Vietnamita Hindi Otro____________________ Sí No No contestó 3. ¿Cuál es su nombre? * 4. ¿Cuál es su apellido? * Registro para Asistencia de Emergencia del Estado de Texas Nombre del solicitante: Página 1 Fecha de revisión: 8/ENE/2014 5. ¿Cuál es su dirección? * Núm. de apartamento o suite 6. ¿Cuál es su código postal? * Información básica del solicitante La información marcada con * es obligatoria 7. ¿En qué ciudad vive?* 8. Si lo sabe, ¿en qué condado vive? 9. ¿Está inscribiendo a un menor o es usted menor de 18 años? Si contesta "Sí", ¿cuántos años tiene el menor? 10. ¿Cuál es el mejor número de teléfono ext. para localizarlo a usted? * 11. ¿Tiene otro número de teléfono en caso de no poder localizarlo al teléfono anterior? Ext. Contacto de emergencia En este documento, las emergencias se definen como riesgos para la salud y seguridad públicas, como huracanes, tornados, atentados terroristas, accidentes químicos y otros desastres que pueden causar muerte, lesión o daño, lo cual podría requerir evacuar y dar refugio al público. 12. Necesitamos reunir información sobre el mejor contacto con quien los planificadores se pueden comunicar en caso de emergencia. ¿Cuál es el nombre de su contacto de emergencia? 13. ¿Cuál es el apellido de su contacto de emergencia? 14. ¿Qué relación tiene esta persona con usted? Cónyuge Padre o madre Hermano o hermana Hijo o hija Tío o tía Tutor o curador Amigo o amiga Otra No contestó 15. ¿Cuál es el teléfono de su contacto de emergencia? Recuerde, esta debe ser la mejor manera Registro para Asistencia de Emergencia del Estado de Texas Nombre del solicitante: Página 2 Fecha de revisión: 8/ENE/2014 Cuidadores y animales 16. Si le tocara evacuar su casa, ¿estaría acompañado por un animal de servicio? Sí No No contestó 17. ¿Tiene algún cuidador o defensor? Esta persona puede ser o no su mismo contacto de emergencia. Sí No No contestó 18. [Si contesta "Sí" a la P17] Durante una emergencia, ¿quiere que evacúen al cuidador o defensor con usted? Sí No No contestó 19. ¿Cuántas personas espera que le acompañen cuando lo evacúen? 20. ¿Cuántas personas espera que le acompañen cuando lo evacúen? Sí No No contestó 21. [Si contesta "Sí" a la P20] ¿Cuántas mascotas en total se tendrían que evacuar con usted? 22. [Si contesta "Sí" a la P20] ¿Tiene portadores para todas sus mascotas? Sí No No contestó Ayuda con el transporte 23. ¿Necesita ayuda de transporte para evacuar su hogar? Sí No No contestó 24. ¿Puede recibir avisos o instrucciones de emergencia? Sí No No contestó [Si contesta "No" a la P24, siga con la P25-P26.] 25. [Si contesta "No" a la P24] ¿Necesitaría ayuda para leer la información porque es ciego o tiene visión limitada? Sí No No contestó 26. [Si contesta "No" a la P24] ¿Tiene alguna otra necesidad de comunicación? Si contesta "Sí", descríbala aquí: Registro para Asistencia de Emergencia del Estado de Texas Nombre del solicitante: Página 3 Fecha de revisión: 8/ENE/2014 Ayuda con el transporte 27. ¿Tiene una discapacidad o necesidad funcional o médica que tal vez lo haga depender de ayuda adicional durante una emergencia Sí No No contestó Si contesta "Sí", vaya a las preguntas sobre necesidades funcionales. Si contesta "No", vaya a la sección de comentarios [P39] en la última página de esta forma. Necesidades funcionales Por favor, conteste las siguientes preguntas sobre el tipo de ayuda que quizás necesite durante una emergencia. Algunas de las preguntas piden información médica específica, pero recuerde, no está obligado a contestar estas preguntas si no quiere 28. ¿Recibe tratamiento médico de un doctor o enfermera en su casa o en un consultorio médico más de 3 veces por semana? Sí No No contestó 29. Si estuviera fuera de la casa, ¿necesitaría ayuda para hacer las actividades diarias, como bañarse, comer, caminar o usar el baño? Sí No No contestó 30. [Si contesta "Sí" a la P29] ¿Le brinda estos servicios actualmente alguien que no es un familiar o una persona amiga? Si es así, por favor, escriba quién es el proveedor del servicio y su información de contacto como un comentario a la P39 en la página 5. Sí No No contestó 31. ¿Usa oxígeno portátil? Sí No No contestó 32. ¿Necesita ayuda para salir de su casa debido a movilidad limitada? Sí No No contestó 33. ¿Tiene una discapacidad que le impide viajar hasta por 4 horas en posición vertical? Sí No No contestó 34. ¿Tiene un aparato médico de soporte vital que requiere energía? Sí No No contestó 35. [Si contesta "Sí" a la P34] ¿Cuántas horas de energía le da la fuente de energía de reserva? 36. ¿Pesa usted más de 350 libras? Sí No No contestó Registro para Asistencia de Emergencia del Estado de Texas Nombre del solicitante: Página 4 Fecha de revisión: 8/ENE/2014 Necesidades funcionales 37. ¿Qué equipos médicos duraderos, como silla de ruedas, bastón o andador, necesita que evacúen con usted en caso de emergencia? Silla de ruedas Otro Bastón Nebulizador Muletas Andador 38. [Si marcó "Silla de ruedas" en la P37] ¿Tiene una silla de ruedas motorizada o personalizada? Sí No No contestó Comentarios finales 39. ¿Tiene algún comentario o nota adicional que deberíamos escribir en su registro? 40. ¿Hay otras personas en su hogar que necesitarían ayuda durante una emergencia? ¿Quiere inscribirlas a ellas también? Sí No No contestó Envíe la forma impresa completada por fax al 1-866-557-1074 o, preferiblemente, envíe la forma electrónica completada por correo electrónico a [email protected] Esta forma se puede llenar electrónicamente con Adobe Reader o Adobe Acrobat. Cuando la llena electrónicamente, guarde la forma como un archivo PDF con nombre único. Ejemplo: FormaStearIndividual_nombreúnico_fecha.pdf Registro para Asistencia de Emergencia del Estado de Texas Nombre del solicitante: Página 5 Fecha de revisión: 8/ENE/2014