Formulario de Reclamación de Reembolso de Deducible y Prima

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE
REEMBOLSO DE DEDUCIBLE Y PRIMA
Fideicomiso Suplementario de Trabajadores
de Atención Domiciliaria de Oregon
Favor de usar tinta negra o azul oscuro. No use marcadores ni bolígrafos de gel. No incluya la atención a
dependientes ni costos de cuentas de gastos flexibles en este formulario.
Nombre del trabajador:
Núm. Seguro Social:
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico (de corresponder):
A continuación liste las primas de seguro pagadas. Esto incluiría su prima de Medicare
Parte B, Medicare Advantage o Medicare Supplement que no exceda los $39.00 al mes, o
bien su prima de intercambio adeudada para usted y sus familiares después de aplicar el
subsidio federal. Sírvase incluir copias de su factura real para substanciar su
reclamación de petición de reembolso.
Fecha de
Servicio
Artículo
¿Cubierto por
seguro?
Gasto de su
propio bolsillo
_________________________________________
___/___/___
S
N
$ ___________________
_________________________________________
___/___/___
S
N
$ ___________________
_________________________________________
___/___/___
S
N
$ ___________________
DEBE PRESENTAR DOCUMENTOS INDEPENDIENTES DE TERCERAS PARTES DE SUS GASTOS CON
ESTE FORMULARIO DE RECLAMACIÓN. ANEXE UNA COPIA DE LA FACTURA DE PRIMA Y/O
“EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS” DE SU COMPAÑÍA DE SEGUROS COMO DOCUMENTACIÓN DE GASTOS
APLICADOS AL DEDUCIBLE DE SU PLAN.
SI LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS NO SON ANEXADOS, NO SE PODRÁ TRAMITAR
SU REEMBOLSO.
Favor de enviar por correo postal o fax este formulario y los documentos de apoyo a:
Correo postal: Attention Homecare Worker Trust, PO Box 12159, Salem, OR 97309-0159
Fax: Attention: Homecare Worker Trust, 503-581-1664
Correo electrónico: [email protected]; Asunto: Trust Homecare
Reimbursement (debe tener un anexo escaneado para su consideración)
Si tiene preguntas, sírvase llamar a la Oficina Administrativa al 1-855-738-8776
Certifico que estas declaraciones son verdaderas y que los gastos reclamados se han incurrido
según lo indicado.
Firma del trabajador: ____________________________________Fecha:_________________
Marque aquí si su dirección ha cambiado. Favor de listar a continuación.
Dirección nueva: _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________