William J - Salem Public Schools

Oficina del Superintendente
Escuelas Públicas de Salem
Ciudad de Salem
29 Highland Avenue, Salem, MA 01970
Tel. (978) 740-1212
Fax (978) 740-3083
GSALPS
FORMULARIO SOLICITUD CORI
Las Escuelas Públicas de Salem han sido certificadas por la Cámara de Sistemas de Historia Criminal para accesar a toda
información de casos criminales convictos y pendientes. De conformidad con la Ley General de Massachusetts, Capítulo 385 de
las Actas del 2002 (Acta Protegiendo Aún Más a los Niños) entiendo que como un empleado para la posición de
_______________________de la Compañía_________________, se debe realizar una revisión del historial criminal solamente
por si hay información pendiente o convicta y que no necesariamente me descalificaría. En mi mejor entendido la información
que proveo debajo es correcta.
Firma del Empleado _______________________
INFORMACION DEL EMPLEADO (POR FAVOR EN LETRA DE MOLDE)
_____________________
APELLIDO
_____________________
PRIMER NOMBRE
__________________________________
APELLIDO DE SOLTERA (SI APLICA)
_______________________
FECHA DE NACIMIENTO
____ __________
SEGURO SOCIAL
Se requieren los últimos 6 digitos
___________________
SEGUNDO NOMBRE
_________________________
LUGAR DE NACIMIENTO
____________________________________
APELLIDO DE SOLTERA DE LA MADRE
DIRECCION ACTUAL:___________________________________________
ANTIGUA DIRECCION___________________________________________
SEXO:_______
ALTURA____pies______pulgs. PESO:_____COLOR DE OJOS:_______
LICENCIA DE CONDUCIR ESTATAL:_____________________________
PORTADOR DE SEGURO MEDICO:________________________________
# DE IDENTIFICACION SEGURO MEDICO_______________________________
LA INFORMACION ANTERIOR FUE VERIFICADA MEDIANTE LA REVISION DE LA SIGUIENTE IDENTIFICACION
CON FOTOGRAFIA OTORGADA POR EL GOBIERNO:___________________________
UNA COPIA DE LA IDENTIFICACION CON FOTOGRAFIA OTORGADA POR EL GOBIERNO DEBE ACOMPAÑAR
ESTE FORMULARIO
SOLICITADO POR:______________________________________________________
FIRMA DE REPRESENTANTE DE LA EMPRESA AUTORIZADA A SOMETER LA SOLICITUD Y
VERIFICAR LA INFORMACION PROVISTA MAS ARRIBA
SOLICITADO POR:_________________________________