Manejo de la disfunción autonómica en la enfermedad de Parkinson

rEVISIÓN
Manejo de la disfunción autonómica en la enfermedad
de Parkinson
José A. Crespo-Burillo, Raquel Alarcia-Alejos
Resumen. La disfunción autonómica es una manifestación frecuente en los pacientes con enfermedad de Parkinson que,
en ocasiones, puede preceder a la afectación motora. Se manifiesta en forma de hipotensión ortostática y posprandial,
hipertensión supina, sialorrea, estreñimiento, retraso del vaciamiento gástrico, dishidrosis y disfunción vesical y sexual.
Repercute significativamente en la calidad de vida de los pacientes, complicando el manejo de los síntomas motores. La
evidencia disponible para el tratamiento de la mayoría de las complicaciones es escasa. Nuestro objetivo es revisar las
características fisiopatológicas y clínicas de la disfunción autonómica en la enfermedad de Parkinson y aportar un enfoque
práctico en su manejo según la evidencia disponible.
Palabras clave. Disautonomía. Disfunción gastrointestinal. Disfunción sexual. Disfunción vesical. Dishidrosis. Enfermedad
de Parkinson. Hipotensión ortostática.
Servicio de Neurología. Unidad de
Trastornos del Movimiento. Hospital
Universitario Miguel Servet.
Zaragoza, España.
Correspondencia:
Dr. José Antonio Crespo Burillo.
Servicio de Neurología. Unidad de
Trastornos del Movimiento. Hospital
Universitario Miguel Servet.
P.º Isabel la Católica, 1-3. E-50009
Zaragoza.
E-mail:
[email protected]
Introducción
El temblor, la rigidez, la bradicinesia y la pérdida de
reflejos posturales son los signos cardinales de la
enfermedad de Parkinson (EP) [1]. Sin embargo, pueden presentarse síntomas tan diversos como hiposmia, trastornos del sueño REM, deterioro cognitivo, depresión, ansiedad y apatía [2], y trastornos
secundarios a la disfunción del sistema autónomo,
como estreñimiento, incontinencia urinaria, disfagia, sialorrea, disfunción eréctil, hipotensión ortostática y posprandial, hipertensión supina, dishidrosis y alteraciones en la termorregulación [3,4]. Hasta un 21% de los pacientes con EP presenta como
primera manifestación un síntoma no motor [5].
La prevalencia de la disfunción autonómica es
variable según el estudio (14-80%) [6], con un impacto negativo en la calidad de vida ya desde el inicio
de la enfermedad [7]. Los tratamientos para muchos de estos problemas carecen de suficiente evidencia científica como para poder recomendarse [8].
Nuestro objetivo es revisar las características fisiopatológicas y clínicas de la disfunción autonómica en la EP y aportar un enfoque práctico de su manejo según la evidencia disponible (Tabla I) [9].
Fisiopatología del sistema nervioso autónomo
El sistema nervioso autónomo se divide en simpático y parasimpático, aunque, de una forma más compleja, se distinguen hasta cinco sistemas: entérico,
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parasimpático colinérgico, simpático colinérgico, simpático noradrenérgico y adrenomedular [3].
La alteración del sistema parasimpático colinérgico produce estreñimiento, sequedad de la boca, retención urinaria y disfunción eréctil. La sudoración
disminuye cuando no funciona correctamente el sistema simpático colinérgico, y aparece hipotensión
ortostática cuando se altera el noradrenérgico [3].
Aunque en la descripción inicial del sistema nervioso autónomo se creyó erróneamente que su función era independiente del sistema nervioso central, hoy en día está bien documentado que áreas
como la corteza insular, la corteza cingulada anterior, la amígdala, el hipotálamo, diferentes áreas del
tronco cerebral y de la médula están implicadas en
su funcionamiento [10].
Según los estudios anatomopatológicos de Braak
et al, que dividen la EP en seis estadios, la α-sinucleí­
na inicialmente se deposita en los bulbos olfatorios
y el bulbo raquídeo (estadio 1). Posteriormente se
produce una progresión caudorrostral hacia la protuberancia (estadio 2), para extenderse al mesencéfalo y la sustancia negra compacta (estadio 3), prosencéfalo y mesocórtex (estadio 4), y finalmente neocórtex (estadios 5-6) [11,12].
En los primeros estadios de la enfermedad ya se
afectan zonas relacionadas con el sistema nervioso
autónomo, como el núcleo dorsal del vago, la cadena
ganglionar simpática y sus núcleos medulares [12].
La presencia de α-sinucleína en el sistema nervioso entérico se ha demostrado en fases subclínicas de la EP [13]. Según Braak et al, la enfermedad
Aceptado tras revisión externa:
09.01.15.
Cómo citar este artículo:
Crespo-Burillo JA, Alarcia-Alejos R.
Manejo de la disfunción autonómica
en la enfermedad de Parkinson.
Rev Neurol 2015; 60: 355-64.
© 2015 Revista de Neurología
355
J.A. Crespo-Burillo, et al
Tabla I. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los diferentes tratamientos en la enfermedad de Parkinson (adaptado de [9]).
Grado de
recomendación
Nivel de evidencia
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (con homogeneidad)
1b
Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho
2a
Revisión sistemática de estudios de cohortes (con homogeneidad)
2b
Estudio de cohortes (incluyendo ensayo clínico aleatorizado de baja calidad)
3a
Revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles (con homogeneidad)
3b
Estudio de casos y controles
C
4
Series de casos o estudios de cohorte o casos y controles de baja calidad
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita
o basada en la fisiología o fisiopatología
A
B
podría comportarse como una enfermedad priónica, que se inicia en el sistema nervioso entérico y
progresa a través de las proyecciones amielínicas
del nervio vago hasta el bulbo raquídeo [12].
Un reciente estudio observó un gradiente de carga lesional rostrocaudal sobre el sistema nervioso
autónomo, de forma que en el ganglio estrellado y
la cadena ganglionar cervical simpática hubo una
mayor densidad de α-sinucleína que en los ganglios
simpáticos torácicos y lumbares, sobre el nervio
vago predominó la afectación troncoencefálica, y
en el sistema gastrointestinal, la del esófago distal
y del estómago. Hubo una mayor carga lesional sobre las fibras autonómicas epicárdicas, y en los casos con afectación de las glándulas adrenales se encontraron con más frecuencia depósitos en los ganglios autonómicos perirrenales que en la propia
médula adrenal [14]. Este gradiente de distribución
rostrocaudal también lo han observado otros autores sobre terminaciones nerviosas cutáneas de fibra
fina, con mayor presencia de depósitos anómalos de
α-si­nucleína en muestras cervicales que en las piernas y muslos [15].
Disfunción autónoma cardiovascular
Hipotensión ortostática y posprandial
La hipotensión ortostática es el síntoma más frecuente de disfunción autónoma cardiovascular en
356
la EP, consecuencia de la desnervación simpática
noradrenérgica cardíaca, así como de la disminución del barorreflejo vasosimpático y, en menor medida, de una pérdida de inervación simpática a nivel
vascular [16].
La desnervación cardíaca se ha objetivado en estudios anatomopatológicos [17]. Puede estudiarse de
forma no invasiva mediante diversas técnicas de imagen. La más estudiada es la gammagrafía con 123Imetayodobencilguanidina, en la que se observa una
disminución de la captación en los receptores posgangliónicos noradrenérgicos cardíacos [18].
La frecuencia de hipotensión ortostática en la
EP es variable según el estudio, en torno a un 30%
según un reciente metaanálisis, y es más frecuente
a mayor edad, duración y gravedad de la enfermedad [19]. Se define como el descenso de la tensión
arterial sistólica en 20 mmHg o bien de la diastólica
en 10 mmHg dentro de los tres minutos después de
iniciar el ortostatismo [20]. Su aparición influye de
forma significativa en la calidad de vida del paciente y es causa de morbimortalidad por caídas [21].
La hipotensión posprandial suele aparecer a los
30-50 minutos de la ingesta [22]. Se define como la caí­
da de la tensión arterial sistólica en más de 20 mmHg
en las dos horas siguientes a la ingesta [23]. Puede
ocurrir en decúbito supino, incluso en pacientes que
no presentan hipotensión ortostática. En ocasiones
se manifiesta como un empeoramiento de la sintomatología parkinsoniana, simulando períodos off [3],
y otras, produciendo síncopes, caídas, mareos, astenia, angor e ictus [24].
Tratamiento de la hipotensión
ortostática y posprandial
En primer lugar, debe descartarse la iatrogenia medicamentosa, puesto que fármacos hipotensores,
medicaciones psiquiátricas, la amantadina, la propia levodopa y los agonistas dopaminérgicos pueden favorecer la hipotensión ortostática [25]. Parte
de la levodopa se metaboliza a dopamina fuera del
sistema nervioso central, produciendo vasodilatación, aumentando la diuresis y ejerciendo un efecto
inotrópico negativo [26]. Los efectos secundarios
de la levodopa y de los agonistas pueden minimizarse con el ajuste progresivo de la dosis.
El tratamiento farmacológico sólo debe emplearse cuando el paciente sea sintomático y las medidas
higiénico-dietéticas sean insuficientes (Tabla II), puesto que la tasa de efectos adversos es elevada [27]. La
evidencia actual es insuficiente en cuanto a eficacia
y seguridad para recomendar cualquiera de los fármacos que hoy en día se utilizan para la hipotensión ortostática en la EP [8]. Debe identificarse el
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momento del día en el que se producen los síntomas antes de iniciar un tratamiento. Si el paciente
está sintomático sólo por la mañana, se usarán fármacos de vida media corta antes de levantarse [3].
Los fármacos utilizados son los siguientes:
– Midodrina. Se trata de un α1-agonista que origina vasoconstricción arteriolar sin producir efectos excitatorios al no atravesar la barrera hematoencefálica. Su efecto se inicia en una hora, por
lo que la posología recomendable es antes de ca­
da comida. No debe administrarse justo antes de
que el paciente se acueste para evitar hipertensión
arterial con el decúbito. Puede producir piloerección, prurito y parestesias en el cuero cabelludo,
y retenciones urinarias [4,27]. Aunque algunos
autores lo consideran como tratamiento de primera línea en la hipotensión ortostática [4], su
evidencia en pacientes con EP es escasa (nivel 5,
grado D) [28] y no se encuentra financiado por el
sistema sanitario en nuestro país.
– Fludrocortisona. Se utiliza por su efecto antidiurético. Se debe tener especial precaución en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca. Para
aumentar su efectividad, el paciente debe tomar
una dieta rica en sal. Hay que monitorizar los niveles de potasio y tomar suplementos (nivel 2b,
grado B) [4,29].
– Domperidona. Es un antagonista dopaminérgico. Ha demostrado mejorar la hipotensión ortostática en un estudio controlado aleatorizado en
pacientes con EP, obteniendo mejores resultados
que la propia fludrocortisona (nivel 2b, grado B)
[29]. Por sus efectos secundarios cardíacos, su uso
se encuentra limitado al tratamiento de las náuseas y vómitos [30].
– Desmopresina nasal. Es un análogo sintético de
la vasopresina que actúa sobre los receptores V2
en los túbulos renales distales, alterando su permeabilidad, con efecto antidiurético. Dado que
puede producir hiponatremia, debe monitorizarse diariamente los 4-5 primeros días, y con posterioridad de forma mensual (nivel 5, grado D)
[4,31]. En la ficha técnica no se emplea en el tratamiento de la hipotensión ortostática, aunque
sí podría emplearse en casos de nicturia (nivel 2b,
grado B) [32].
– Piridostigmina. Aumenta la acetilcolina ganglionar en la vía eferente simpática. Su evidencia para
el tratamiento de la hipotensión ortostática en pacientes con EP es escasa (nivel 5, grado D) [33].
– Eritropoyetina. Aumenta la producción de hematíes y la viscosidad sanguínea. Además, inhibe la producción de óxido nítrico e incrementa
la reabsorción renal de sodio. En un reciente es-
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Tabla II. Medidas preventivas en caso de hipotensión ortostática [3,4,21].
Evitar la exposición a temperaturas elevadas (especial atención a los baños con agua caliente)
No permanecer levantado durante períodos prolongados
Utilizar medias de compresión elásticas hasta la cintura o bien usar fajas abdominales
Disminuir la ingesta de alcohol y de alimentos ricos en hidratos de carbono
Incrementar la frecuencia de las comidas y disminuir la cantidad
Tomar café puede ser recomendable; sin embargo, no hay ensayos que avalen su uso
Extremar la precaución con la actividad física, que debe ser moderada
según la tolerancia del paciente, evitando ejercicios isométricos
En casos de encamamientos prolongados, iniciar la sedestación de forma progresiva,
aumentando la frecuencia diaria de los períodos mejor que su propia duración
Instruir al paciente para que no se siente o se levante rápidamente
Aumentar la ingesta de agua y sodio
Dormir en decúbito supino con el cabecero incorporado unos 15-20 cm
tudio, se observó una mejoría de otros síntomas
no motores, como la apatía, la fatiga y la cognición tras su administración (nivel 2b, grado B)
[34]. En la ficha técnica no se encuentra recogida
para esta indicación.
– Droxidopa. Es un fármaco precursor de la norepinefrina. Un estudio reciente, aleatorizado frente a placebo, en 162 pacientes con hipotensión
ortostática de origen neurogénico, demostró la
eficacia de este fármaco, con una escasa tasa de
efectos adversos, consistentes en cefalea (7,4%) e
inestabilidad (3,7%), y que produce hipertensión
supina en un 4,9% frente a un 2,5% en el grupo
placebo. Podría ser, en un futuro, tratamiento de
elección, aunque actualmente no se comercializa
en nuestro país (nivel 1b, grado A) [35].
Para la hipotensión posprandial grave podría utilizarse acarbosa, un inhibidor de la α-glucosidasa usado con éxito en un estudio sobre 12 pacientes con
fallo autonómico puro, y uno con EP e hipotensión
posprandial (nivel 5, grado D) [36].
Hipertensión supina
Los pacientes con EP e hipotensión ortostática presentan una tensión arterial media más elevada en
decúbito supino, con episodios de hipertensión arterial [37]. El principal mecanismo fisiopatológico
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es la alteración del barorreflejo cardiovagal [38]. La
hipertensión supina se asocia a daño en diferentes
órganos diana y empeora la hipotensión ortostática, al aumentar la diuresis nocturna [4].
Tratamiento de la hipertensión supina
Se deben adoptar medidas higiénico-dietéticas, que
pueden llegar a ser suficientes para evitar su aparición, como elevar el cabecero de la cama 15-20 cm,
evitar la ropa ajustada para dormir, no tomar la medicación para la hipotensión ortostática varias horas antes de acostarse y no ingerir excesivos líquidos antes de dormir, aunque la mayoría de los pacientes requerirá tratamiento farmacológico [4,24].
En caso necesario, utilizaremos fármacos hipotensores de acción periférica. Los parches de nitroglicerina podrían considerarse de primera elección, en
dosis de 0,1-0,2 mg/h, ya que producen una mayor
reducción de la tensión arterial que otras alternativas, como el minoxidilo y la hidralacina, sin aumentar la diuresis nocturna por dilatación de las arterias
renales, como el nifedipino (nivel 5, grado D) [39].
Disfunción gastrointestinal
En la EP se afectan tanto la inervación intrínseca
como la extrínseca. Se han encontrado cuerpos de
Lewy en los plexos de Auerbach y Meissner a lo largo de todo el tracto gastrointestinal [40]. La actividad vagal incrementa la motilidad gastrointestinal,
facilita la relajación de esfínteres y estimula la secreción de glándulas exocrinas y endocrinas a lo
largo del sistema digestivo [3]. Su deterioro es el
responsable de la mayoría de las complicaciones gastrointestinales.
Sialorrea
Los pacientes con EP presentan una reducción en la
producción de saliva [41]. La sialorrea se debe a la disminución en la frecuencia de la deglución, lo que produce que se acumule saliva en la cavidad oral [42].
El tratamiento oral con anticolinérgicos suele ser
inefectivo, puede producir sequedad bucal y dificultar la deglución al aumentar la viscosidad de la
saliva [43], y otros efectos no deseados, como estreñimiento, retenciones urinarias, deterioro cognitivo y alucinaciones [4]. Si se usan, se recomiendan
los de acción periférica. El que mayor evidencia presenta es el glucopirrolato, en dosis de 1 mg tres veces al día (nivel 1b, grado A) [44], si bien sólo ha
demostrado eficacia a corto plazo y no se comercializa en España.
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El tratamiento de elección es la infiltración con
toxina botulínica en las glándulas parótidas y submandibulares [45]. La infiltración aislada de ambas
glándulas parótidas ha demostrado ser suficiente
para controlar la sialorrea en la mayoría de los pacientes. La toxina botulínica ha demostrado su eficacia para el tratamiento de la sialorrea en pacientes con EP en ensayos aleatorizados, doble ciego,
comparados con placebo (nivel 1b, grado A) [46].
Como efectos secundarios puede producir sequedad
de la boca y debilidad muscular en las zonas adyacentes a la infiltración, y favorecer el desarrollo de
caries [45].
Disfagia
La disfagia puede llegar a afectar al 90% de los pacientes con EP en fases avanzadas [47]. Cuando se
presenta, debe ser evaluada por expertos en disfagia para descartar la presencia de aspiraciones silentes. Entre un 4-30% de pacientes con EP fallecerá
por neumonía, y las aspiraciones son una de sus
principales causas [48]. La disfagia puede afectar a
la calidad de vida de los pacientes, producir ansiedad, aislamiento social, fatiga y pérdida del placer
que supone la alimentación [49].
Las tres fases de la disfagia (oral, faríngea y esofágica) se ven afectadas en la EP. Los factores fisiopatológicos exactos de la disfagia aún no se han determinado.
– La situación motora del paciente influye en su
aparición. Tanto en fases on con discinesias co­
mo en fases off se producen mayores problemas
para la deglución. En estas situaciones se produce un control anormal lingual y de la musculatura estriada de la faringe [3]. Sin embargo, no se
ha objetivado un aumento del tiempo de tránsito
oral en pacientes con discinesias [50], y actualmente no existe consenso sobre si el tratamiento
dopaminérgico mejora la disfagia [48].
– La propia EP se ha relacionado con la afectación
de diferentes estructuras que facilitarían el desarrollo de la disfagia. En la faringe se han observado signos de degeneración axonal y depósitos
fosforilados de α-sinucleína sobre los nervios
motores faríngeos [51], que explicarían la presencia de fibras musculares atróficas con signos
de desnervación en otros estudios [52]. Asimismo, se ha observado una mayor presencia de estos depósitos sobre los nervios sensitivos faríngeos
[53]. Estos hallazgos podrían explicar la alteración del reflejo faríngeo en la EP [54]. El núcleo
motor dorsal del vago es el responsable de generar el peristaltismo primario del esófago distal.
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Manejo de la disfunción autonómica en la enfermedad de Parkinson
Cuando no es efectivo en el transporte del bolo
alimenticio, se producen ondas peristálticas secundarias reflejas a través de los plexos mientéricos del esófago que ayudan en el avance del
bolo [55]. Ambas estructuras se han visto afectadas en la EP por depósitos anómalos de α-sinu­
cleína [12,14]. Como resultado, se produce un
peristaltismo inadecuado, con un aumento del
tiempo de tránsito y espasmos segmentarios que,
en ocasiones, pueden comportarse co­mo una verdadera acalasia [55].
En caso de disfagia se deberá adoptar una serie de
medidas (Tabla III). El tratamiento logopédico tradicional ha demostrado ser eficaz; sin embargo, su
contenido exacto, frecuencia y duración siguen sin
determinarse (nivel 1b, grado A). La potenciación
de la fuerza muscular espiratoria y el tratamiento
videoasistido de la deglución podrían ser beneficiosos en pacientes con EP (nivel 1b, grado A); sin embargo, son necesarios estudios aleatorizados controlados con seguimiento a largo plazo para determinar la eficacia de estos tratamientos [48].
En fases avanzadas, cuando las medidas anteriores no sean eficaces, debe indicarse la alimentación
mediante gastrostomía [56].
Retraso del vaciamiento gástrico
El retraso del vaciamiento gástrico es un problema
que afecta al 70-100% de los pacientes con EP, en muchos casos asintomática [57]. Se manifiesta en forma
de saciedad temprana, anorexia, dolor abdominal,
náuseas, vómitos y fluctuaciones motoras por disminución de la biodisponibilidad de levodopa [57,58].
La etiología es multifactorial, y puede presentarse en cualquier estadio de la enfermedad [58]. La
edad es un factor independiente [59]. Existen evidencias de que los agentes dopaminérgicos aumentan el tiempo de vaciamiento. Robertson et al observaron en ocho ancianos sanos que, tras administrar 125 mg de levodopa, el tiempo medio para
conseguir un 90% del vaciamiento gástrico pasaba
de 40 a 65 minutos [60]. La propia disfunción autonómica de la EP influye en esta complicación, puesto que se ha observado que el tiempo de tránsito
gástrico está ya significativamente aumentado en
pacientes con EP en fases iniciales que todavía no
han recibido tratamiento con levodopa con respecto a sus controles sanos [61].
Las presentaciones comerciales de levodopa se
asocian a inhibidores de la dopa-descarboxilasa que
disminuyen la conversión periférica de levodopa a
dopamina, disminuyendo así las náuseas y vómitos
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Tabla III. Medidas preventivas en caso de disfagia [41,45].
Evaluar por unidad especializada en disfagia: recomendable
el tratamiento logopédico y otras medidas rehabilitadoras
Comer siempre sentado, deglutir con maniobra de flexión cervical,
tomar cucharadas pequeñas, no vaciar el vaso para no elevar la cabeza
Evitar texturas mixtas e iniciar dietas blandas
Evitar harinas o féculas que se peguen al paladar
Valorar el uso de espesantes
Evitar comer durante las fases off
[62]. El tratamiento con entacapona, a pesar de aumentar la biodisponibilidad central de levodopa, no
ha demostrado mejorar el vaciamiento gástrico [63].
En un reciente estudio, la estimulación cerebral
profunda subtalámica disminuyó el tiempo de vaciamiento gástrico en 16 pacientes, lo que pudo deberse a la activación de áreas autónomas centrales,
pero también a mecanismos indirectos, como la
disminución de dosis de levodopa y la mejoría de
los síntomas motores [64].
Las comidas ricas en grasas y carbohidratos retrasan el vaciamiento gástrico. Se recomendará disminuir la cantidad de comida en cada ingesta y aumentar la frecuencia. Los fármacos anticolinérgicos
deben suspenderse si es posible [4,43].
Como tratamiento farmacológico, se pueden utilizar los siguientes:
– Domperidona. A diferencia de la metoclopramida, no atraviesa la barrera hematoencefálica y no
exacerba la sintomatología extrapiramidal (nivel
2b, grado B) [57]. Se considera de primera elección;
sin embargo, su uso acaba de ser restringido por
la Agencia Española del Medicamento, por producir arritmias ventriculares secundarias a la prolongación del intervalo QT: para el tratamiento de
las náuseas y vómitos, el menor tiempo posible
en dosis máxima de 10 mg tres veces al día vía
oral o en forma de supositorios de 30 mg, dos veces al día, evitando su uso en pacientes que tomen
otros medicamentos que prolonguen el intervalo
QT o que sean inhibidores potentes del citocromo
CYP3A4, y en aquellos que presenten alteraciones del ritmo o de la conducción cardíaca [30].
– Ondansetrón. Antagonista 5-HT3, disponible en
forma oral e intravenosa; sin embargo, parece ser
menos efectivo que la domperidona en el tratamiento de las náuseas por apomorfina [65], no
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tiene efecto procinético [66] y también posee efectos arritmógenos (nivel 5, grado D) [67]. Su indicación actual es para el tratamiento y prevención
de náuseas y vómitos en postoperatorios y para
los inducidos por quimio y radioterapia.
– Eritromicina intravenosa. Es el agente procinético más potente. Podría indicarse en pacientes hospitalizados con gastroparesia grave [68]. Como
efectos adversos, puede producir dolor abdominal, náuseas y retrasar el tránsito intestinal, además de ejercer su acción antibiótica (nivel 5, grado D).
Actualmente no existe evidencia suficiente como
para recomendar el cribado y la erradicación de la
bacteria Helicobacter pylori [69] ni para realizar infiltraciones del esfínter pilórico con toxina botulínica [70]. La estimulación eléctrica gástrica se ha empleado en gastroparesias de etiologías idiopáticas y
diabéticas, sin evidencia en pacientes con EP [57].
Estreñimiento
La degeneración de las neuronas de los plexos mientéricos y de los núcleos centrales autónomos produce un aumento del tiempo de tránsito intestinal por
disminución del peristaltismo intestinal incluso antes
de que se manifiesten los síntomas motores [12,40].
Estudios de defecografía han objetivado una disinergia en la musculatura del suelo pélvico, con la
consiguiente contracción de los esfínteres anales
durante el intento de defecación, lo que ocasiona
sensación de tenesmo y dolor [71]. Se ha observado
una respuesta favorable al tratamiento con apomorfina (nivel 2b, grado B) [72] y con infiltración de
toxina botulínica en el músculo puborrectal o del
esfínter anal externo (nivel 2b, grado B) [73].
Para evitar el estreñimiento, se debe aumentar el
volumen de las heces y disminuir su consistencia.
Como medidas preventivas, se recomienda aumentar la ingesta hídrica, tomar una dieta rica en fibra e
incrementar la actividad física [3].
En caso de que las medidas anteriores no sean
eficaces, pueden emplearse laxantes osmóticos. El
macrogol ha demostrado su eficacia y seguridad en
estudios doble ciego, aleatorizado frente a placebo (nivel 1b, grado A) [74]. Se emplearán enemas cuando
el tratamiento por vía oral no sea eficaz [4].
Disfunción urológica
El plexo sacro parasimpático (S2-S4) facilita la micción, promoviendo la contracción del músculo de-
360
trusor y la relajación del esfínter interno. El sistema
somático motor, a través de los nervios pudendos,
permite el control voluntario de la micción y produce la contracción del esfínter externo, evitando así
la incontinencia urinaria. El plexo lumbar simpático
(T11-L2) relaja el músculo detrusor por vía β-adre­
nérgica y contrae el esfínter interno por vía α-adrenér­
gica [3,75].
En la regulación central de la micción se ven implicadas diferentes estructuras, entre ellas la propia
sustancia negra, que ejerce un efecto inhibitorio sobre este mecanismo [3,75]. Con su deterioro se produce un aumento del reflejo miccional e hiperactividad del músculo detrusor [76].
La disfunción vesical es frecuente en pacientes
con EP. En un estudio urodinámico, se observó que
un 79% de los pacientes presentaba hiperreflexia en
el músculo detrusor frente a un 16% que presentaba hiporreflexia. La disfunción vesical y el volumen
residual posmiccional aumentaban con la gravedad
de la enfermedad [76].
En casos de nicturia, debe limitarse la ingesta hídrica en la cena. Los pacientes con hipertensión supina, en los que la diuresis nocturna está aumentada, pueden mejorar durmiendo con el cabecero elevado [4].
En casos de hiperreflexia del detrusor, pueden
emplearse distintos fármacos:
– Anticolinérgicos no selectivos sobre los receptores
muscarínicos M3: oxibutinina, tolteridona y trospio. Pueden presentar efectos secundarios significativos, como sequedad de la boca, estreñimiento, retraso del vaciamiento gástrico, dificultad
pa­­ra la acomodación visual y agravamiento del
glaucoma. El trospio es el que tiene mejor perfil
de seguridad, al no atravesar la barrera hematoencefálica (nivel 2b, grado B) [3,75,77].
– Anticolinérgicos selectivos sobre los receptores muscarínicos M3: solifenacina. Tienen una menor ta­
sa de efectos adversos, por actuar principalmente sobre estos receptores, que son responsables
directos de la contracción del detrusor, por lo que
podrían considerarse de elección (nivel 5, grado d) [75].
– Agonistas β3-adrenérgicos: mirabegrón. Presentan
un mecanismo alternativo, relajando el detrusor
en la fase de llenado vesical, sin producir las complicaciones propias de los anticolinérgicos. Podrían
ser una alternativa en pacientes con EP (nivel 5,
grado D) [78].
Cuando estas medicaciones no son eficaces, puede
utilizarse la toxina botulínica A intradetrusor cada
6-12 meses (nivel 5, grado D) [79].
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Manejo de la disfunción autonómica en la enfermedad de Parkinson
La arreflexia del detrusor suele ser un efecto secundario del uso de medicaciones anticolinérgicas,
por lo que, antes de iniciarlas, debe valorarse la presencia de residuo posmiccional. En caso de que el
residuo sea menor de 100 mL, podrían indicarse. El
tratamiento con α1-antagonistas relaja el cuello ve­
sical y facilita la micción. Cuando el residuo posmiccional sea mayor de 100 mL, debería valorarse
la realización de autosondajes, sondajes permanentes o medidas quirúrgicas urológicas [80].
La obstrucción de la salida del flujo urinario en
varones con hiperplasia benigna de próstata facilita
la hiperactividad del detrusor. Desafortunadamente, la cirugía de próstata puede favorecer la incontinencia urinaria en pacientes con EP. En un estudio
urodinámico se observó que el umbral de volumen
vesical para presentar hiperactividad del detrusor
era más bajo en los pacientes con EP que en aquellos en los que ésta era secundaria a obstrucción del
flujo urinario [81]. La cirugía prostática no está contraindicada en pacientes con EP, pero debe intentarse previamente un tratamiento más conservador.
En ocasiones puede producirse bradicinesia del
esfínter estriado uretral, produciendo una clínica
similar a la de una hiperplasia benigna de próstata.
El tratamiento con apomorfina podría mejorar esta
complicación (nivel 2b, grado B) [3,82].
Otros fármacos útiles para la impotencia son las
inyecciones intracavernosas o en forma de supositorios de alprostadilo [3], así como dispositivos de
vacío o prótesis penianas (nivel 5, grado D) [75].
Anomalías de la
termorregulación y la sudoración
El sistema nervioso simpático colinérgico es el encargado de la termorregulación. La evaluación de la
función colinérgica simpática cutánea, basada en
mediciones de la humedad de la piel o la conductancia eléctrica como índices de producción de sudor, han dado resultados variables y puede estar normal, aumentada o disminuida [3].
Pueden producirse episodios paroxísticos de hipersudoración desencadenados por los off motores
y asociados, períodos on con discinesias. Rara vez
se observan en períodos on sin discinesias. Estos
episodios pueden llegar a afectar de forma considerable la calidad de vida de los pacientes [88]. Su tratamiento se basará en evitar ambas situaciones,
ajustando el tratamiento dopaminérgico.
En casos de hiperhidrosis focal, pueden utilizarse sales de aluminio e inyecciones de toxina botulínica (nivel 5, grado D) [89].
Disfunción sexual
Bibliografía
La disfunción eréctil es el doble de frecuente en la
EP que en sus controles sanos [83]. Otros problemas
observados en estos pacientes son la eyaculación
precoz, la insatisfacción sexual, la disminución de
la libido y la dificultad para alcanzar el orgasmo [75].
Para su tratamiento, se debe valorar la suspensión
de algunos fármacos, como β-bloqueantes, bloqueantes α1-adrenérgicos, tiacidas, ansiolíticos, digoxina
y algunos antidepresivos [3,75].
El citrato de sildenafilo, en dosis de 50 mg, mejoró la disfunción eréctil en 10 pacientes con EP y se
considera de elección [84]. Se ha probado en pacientes con EP, deprimidos y con disfunción eréctil, con
una mejoría de ambos problemas en un 75% y un 85%
de ellos, respectivamente (nivel 2b, grado B) [85].
Se debe descartar la presencia de hipotensión ortostática antes de iniciar este tratamiento [4].
La apomorfina sublingual ha demostrado ser útil
y segura para el tratamiento de la disfunción eréctil,
aunque con resultados menos satisfactorios que el
sildenafilo [86]. Podría considerarse en casos de intolerancia a inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (nivel 5, grado D) [87].
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J.A. Crespo-Burillo, et al
Management of autonomic dysfunction in Parkinson’s disease
Summary. Autonomic dysfunction is a common manifestation in patients with in Parkinson’s disease, which can sometimes
precede motor impairment. It can be expressed as orthostatic and postprandial hypotension, supine hypertension,
hypersalivation, constipation, delayed gastric emptying, dyshidrosis, bladder and sexual dysfunction. It impairs the quality
of life of patients and complicates the management of motor symptoms. Evidence available to treat complications is low.
Our aim is to review the pathophysiology and clinical features of autonomic dysfunction in Parkinson’s disease and provide
a practical approach to handling the available evidence.
Key words. Bladder dysfunction. Dysautonomia. Dyshidrosis. Gastrointestinal dysfunction. Orthostatic hypotension. Parkinson’s
disease. Sexual dysfunction.
364
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