Enfermedades de las piezas dentales y estructuras

recordatorio de semiología
Enfermedades de las piezas
dentales y estructuras periodontales
Antonio F. López Sáncheza y Ana Suárez Garcíab
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Europea de Madrid.
a
b
Se revisa de forma breve la semiología de
las principales enfermedades que pueden
afectar tanto a los dientes, como al
periodonto, haciendo especial énfasis en
los signos y síntomas que pueden ayudar
en el diagnóstico al médico de Atención
Primaria.
Puntos clave
• Tanto la caries como la enfermedad periodontal
no siempre presentan sintomatología dolorosa,
incluso cuando se trata de casos muy avanzados.
• Los dolores dentales no siempre son fáciles
de localizar con exactitud debido a que su
representación en el córtex cerebral no está
perfectamente definida. Las estructuras
periodontales tienen una mejor definición.
• El bruxismo es una patología emergente. El
aplanamiento de las cúspides de los caninos es
uno de sus primeros signos.
• La gingivitis por placa es la enfermedad
periodontal más habitual. La higiene desempeña
un papel fundamental.
• La movilidad dentaria en un adulto, con o
sin dolor, suele indicar la presencia de una
enfermedad periodontal avanzada.
• El abanicamiento, esto es el adelantamiento y
separación, de los incisivos superiores nos debe
hacer pensar en una enfermedad periodontal.
• La porción alveolar de los huesos maxilares
posee una gran capacidad de adaptación a
fuerzas suaves, con reabsorción y aposición
ósea. De ahí que los tratamientos de ortodoncia
puedan realizarse prácticamente a cualquier
edad.
L
as enfermedades de los dientes y periodonto
son probablemente las más frecuentes en la población humana pues son extremadamente raros
los individuos que se libran de padecer alguna de ellas.
Su conocimiento puede resolver muchas de las dudas y
preguntas que los pacientes nos plantean en atención
primaria de salud.
Consideraremos, por un lado, la semiología de las enfermedades que afectan a las estructuras mineralizadas
dentarias: esmalte, dentina y cemento; y, por otro lado,
las de las enfermedades periodontales. La mayoría de
los signos y síntomas de las enfermedades que afectan
a las estructuras dentarias y peridentarias se refieren a
dolor y/o inflamación, de mayor o menor intensidad.
Enfermedades de los dientes
La caries es la más frecuente de todas; en la tabla 1 se
exponen otros aspectos de la patología dentaria que
no debemos obviar.
Caries
Consiste en la desmineralización de las estructuras duras de los dientes, esmalte, dentina y cemento, producida por los ácidos de origen bacteriano al metabolizar
éstos azúcares cariogénicos, principalmente la sacarosa
de la dieta. La rotura de estas estructuras permite el acceso de bacterias a la pulpa dentaria, con la consiguiente infección, dolor e inflamación dental (pulpitis), que
al progresar afectará a los tejidos periodontales (periodontitis apical). La caries progresa más rápidamente en
los dientes temporales.
Caries inicial
Aparece una mancha blanco-tiza, en las zonas de esmalte
interdentario o en cuello. Sin sintomatología o con dolor
agudo y de corta duración (2-3 segundos) con alimentos
y bebidas frías y con dulces (pulpitis aguda reversible).
Caries abierta (cavitada)
Aparece un cráter en cualquier superficie del diente,
color oscuro, pudiendo quedar alimentos retenidos en
su interior La sintomatología depende de la profundidad de la misma (fig. 1):
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Tabla 1
Patología dental no cariógena
Tipo de
alteración
Desarrollo
(sin alteración
histológica)
Denominación
Número
Tamaño
Forma
Unión
Etiología
Clínica
Agenesia: ausencia
de uno
o varios dientes
Genética, alteraciones
ectodermo
Evolución de la especie
Más frecuente en dientes
definitivos:
Cordal
Segundo premolar inferior
Incisivo lateral superior
Diastema (separación)
Hipergenesia:
diente
supernumerario
Hiperactividad
epitelio embrionario
Escisión del folículo
dental
Más frecuente en dientes
definitivos:
Mesiodens (entre incisivos
centrales superiores)
Molar inferior
Apiñamiento
Malposición
Microdoncia:
dientes de
menor tamaño
Alteración del órgano
del esmalte por:
Genética (displasia
ectodérmica,
síndrome de Down)
Traumatismo
Alteración endocrina
Disostosis
Infecciones
sistémicas durante
el desarrollo
dentario
Más frecuente en dientes
definitivos
Dientes pequeños:
Total (todos los dientes)
Parcial (determinados
dientes):
Incisivo lateral superior
Cordal superior
Diastemas
Macrodoncia:
dientes de
mayor tamaño
Genética
Hiperfunción
endocrina
Más frecuente en dientes
definitivos
Dientes grandes
Apiñamiento
Malposición
Total
Parcial:
Incisivo central superior
Cordal
Premolar
Conoidismo:
diente con
forma cónica
Asociado a
microdoncia y
supernumerarios
Ver microdoncia
Displasia ectodérmica
Diastemas
Aspecto de vampiro
Supernumerario
Taurodontismo:
mayor tamaño
cámara pulpar
Atavismo
Racial
Genética
Pulpa dentaria de mayor
tamaño (Rx)
Dilaceración:
angulación
coronorradicular
Obstáculo en la
erupción
Traumatismo
Raíz acodada (Rx)
Fusión: unión de
dientes
contiguos
Alteración del
desarrollo dentario
Más frecuente en dientes
temporales
Menor número de dientes
Rx
Gemación: unión
de un diente
normal y otro
supernumerario
Alteración del
desarrollo dentario
Rx
Concrescencia:
unión por las
raíces
Alteración del
desarrollo dentario
Rx
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Tipo de
alteración
Desarrollo
(sin alteración
histológica)
Denominación
Color
Etiología
Depósitos:
materiales
depositados
sobre la
superficie
dentaria
Formados por células
de descamación,
restos alimentarios,
bacterias, hongos,
glucoproteínas
salivales, leucocitos,
etc.
Pigmentaciones:
coloración sobre
biofilm dental
(extrínsecas)
Depósitos coloreados
sobre la placa dental
Procedencia
Alimentos ricos en
aldehídos, tanino, ácidos
orgánicos, etc., como:
café, té, vino, chocolate
Tabaco: alquitranes
Bacterias cromógenas
actúan sobre
las sales ferrosas
presentes en la
saliva y por sangrado
gingival
Tinciones:
alteraciones
intrínsecas
Masticación/edad.
Esclerosis de la dentina
Tetraciclinas: ingesta
durante la formación
dentaria. Se origina
ortofosfato de tetraciclina,
que se oscurece con la
radiación UVA y con el
tiempo
Porfirias
Ictericias y anemia
hemolítica
Necrosis pulpar traumática
Tratamientos dentales:
amalgama de plata y
rellenos en endodoncias
ricos en plata
Posición
Clínica
Materia alba: depósito
reciente, blanco
amarillento, blando y
pegajoso, en 1/3
gingival de la corona.
Fácilmente desprendible
Biofilm (placa bacteriana)
depósito más evolucionado
Cálculo o sarro:
depósitos mineralizados
inicialmente blanquecinos.
Teñido por pigmentaciones
exógenas
Color marrón
Coloración marrón negruzco
Color verde: niños con
mala higiene
Desaparece con el cambio
de flora en la pubertad
Color anaranjado: mala
higiene
Color negro, lineal en
todos los dientes
Adultos. Sin relación con
higiene
Color negro generalizado:
medicamentos con hierro
o clorhexidina
Color amarillento de los
dientes en personas de
edad avanzada
Bandas de color
pardo-grisáceo a gris
azulado dependiendo
de dosis, tiempo
de administración y
antigüedad
Eritrodoncia: color
rosado-violáceo
Color verdoso
Color gris, negro
Color oscuro por
corrosión de la plata
Versión: giro de
un diente sobre
su eje
Alteración en la
erupción
Más frecuente en dientes
definitivos
Diente girado
Inclusión o
retención:
diente no
erupcionado
Alteración en la
erupción
Más frecuente en dientes
definitivos
Cordal inferior
Canino superior
Heterotopia:
posición
anómala de un
diente
Alteración en la
erupción
Más frecuente en dientes
definitivos
Diente situado en un
lugar ajeno
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Tipo de
alteración
Displasias
(con
alteración
histológica)
Denominación
Simples
Etiología
Manchas de
esmalte: zonas
de esmalte
hipomineralizado
recubierto por
esmalte normal
Traumatismo y/o
pulpitis en diente
temporal predecesor
Manchas blancas o pardas
Más frecuente en dientes
definitivos:
Incisivos centrales
superiores
Hipoplasias de
esmalte:
debidas
a factores
exógenos
ambientales
durante el
desarrollo dental
Enfermedades
exantemáticas,
hiponutrición,
hipovitaminosis
Líneas, punteados y
erosiones, de color
blanco (los más leves) a
marrón-pardo
Perpendiculares al eje
longitudinal del diente
Afectan a varios dientes
dependiendo del
momento del suceso
Más frecuente en dientes
definitivos
Inicialmente manchas
blancas que se van
oscureciendo
Esmalte frágil y quebradizo
Fluorosis: ingesta de
F > 2- 2,5 ppm (mg/l)
Se forman cristales de
fluorapatita
Procesos
destructivos
Clínica
Complejas
Diente de
Hutchinson
Sífilis congénita
Degeneración del
órgano del esmalte
Incisivos centrales superiores
con laterales abombados
y borde incisal cóncavo
Primer molar inferior con
forma de mora
Hereditarias
Amelogénesis
imperfecta:
hipoplasia y/o
hipomaduración y/o
hipocalcificación
de esmalte
Alteraciones
hereditarias
dominantes o
recesivas con
diferente penetrancia
Afecta a todos los dientes
Ambas denticiones
Coronas redondeadas de
color oscuro
Esmalte frágil y quebradizo
Atrición:
desgaste
fisiológico
Masticación
Edad
Aplanamiento de los bordes
incisales. Pérdida de los
mamelones de desarrollo,
típicos de los dientes recién
erupcionados
Abrasión:
desgaste
patológico
Bruxismo, apretamiento
nocturno y/o diurno
Aplanamiento de los
bordes incisales con
desaparición de las
cúspides y exposición
de la dentina
Desgastes localizados en
dientes anteriores
Profesional (tapiceros,
modistas)
Hábitos (fumar en pipa)
Erosión:
desgastes por
ácidos
Chupar y morder cítricos
Catadores de vino
Nadadores profesionales
Ácidos gástricos:
Bulimia
Enfermedad por
reflujo gastroesofágico
Gastritis
Embarazo
Abfracción
o milólisis:
desprendimiento
de esmalte en
cuellos dentarios
Fuerzas oclusales
laterales
parafuncionales.
Asociado a bruxismo
Inicialmente manchas
blanquecinas,
que pueden teñirse
posteriormente
Desgaste del esmalte de
la porción palatina de
los dientes superiores
Pérdida de esmalte y dentina
en cuello dentario
Premolares
Primeros molares
Cúspides aplanadas
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- Asintomática (“paradójicamente”).
- Dolor agudo, fugaz (2-3 segundos), con alimentos o bebidas frías y dulces. Indica pulpitis aguda.
- Dolor agudo, dura varios segundos y se produce con
alimentos o bebidas calientes y dulces. Es una pulpitis
aguda serosa (reversible) debida a caries profunda que
no alcanza tejido pulpar.
- Dolor espontáneo, muy intenso, pulsátil, dura minutos u
horas. Se incrementa con la oclusión, decúbito y calor,
indica pulpitis aguda purulenta (irreversible) por caries
que alcanza tejido pulpar.
- Dolor sordo duradero y recidivante, espontáneo o con
frío y/o calor. Indica pulpitis crónica. En ocasiones puede existir una necrosis pulpar bajo una gran caries, sin
sintomalogía dolorosa.
- Edema y celulitis (flemón): indica periodontitis periapical
aguda, esto es, la salida del exudado inflamatorio pulpar hacia el ligamento periodontal por el ápice dental.
Existe necrosis pulpar e inicialmente presenta sensibili-
dad al tacto y presión. Cuando progresa la inflamación
periapical y se hace purulenta el dolor se hace intenso y
pulsátil. Puede existir adenopatía regional.
- Fístula en encía o piel de la cara: sintomática de periodontitis periapical crónica, infección de bajo grado en diente no vital. Sin apenas sintomatología, en
ocasiones el diente es sensible a la percusión. En la
radiografía aparece como imagen radiotransparente
en el ápice.
- Pólipo pulpar: es raro; en el interior de una gran caries
abierta prolifera un nódulo eritematoso, blando, indoloro y de sangrado fácil. La pulpa está vital.
Caries de raíz o de cuello
Máculas oscuras en el cemento del cuello dental. Sin
apenas sintomatología. Ocurre en personas de edad
avanzada con retracción gingival, también en casos de
enfermedades y terapéuticas que favorecen la hiposialia y en adicciones a drogas.
Evolución de las pulpitis
Figura 1
Caries
Traumatismo dentario
Fractura de esmalte
Contacto prematuro
(traumatismo oclusal)
Irritación térmica/química
Hiperestesia dentinaria
Pulpitis aguda
Dolor agudo, fugaz
Con alimentos o bebidas fríos y dulces
Pulpitis aguda serosa (reversible)
Dolor agudo, varios segundos
Con alimentos o bebidas calientes y dulces
Pulpitis aguda purulenta (irreversible)
Dolor espontáneo, muy intenso, pulsátil,
dura minutos u horas
Aumenta con la oclusión, decúbito y calor
Pulpitis crónica
Necrosis pulpar
Dolor sordo, duradero y recidivante
Espontáneo o con frío y/o calor
Periodontitis periapical aguda
Inicialmente sensibilidad al tacto y presión
Posteriormente dolor intenso y pulsátil
Posible adenopatía regional
Evoluciona con edema, celulitis y osteomielitis
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Periodontitis periapical crónica
Poca sintomatología
Diente sensible a la percusión
Fístula en encía o piel
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Traumatismos dentarios
Pueden afectar al diente, al periodonto y al hueso. Existe un antecedente de traumatismo. La sintomatología
dependerá del grado y nivel de la fractura, pudiendo
presentar pérdida de sustancia, movilidad, intrusión en
alveolo, extrusión, luxación. Aparecen síntomas de pulpitis aguda y necrosis pulpar, además de la sintomatología propia del traumatismo que lo originó. La avulsión
dentaria es más frecuente en jóvenes.
Fractura de esmalte
Dolor intenso, breve, sólo al masticar y a veces con
el frío. Cuadro menos frecuente producido al morder
algo duro o por el «traumatismo» oclusal repetitivo al
masticar. Se manifiesta como una pulpitis aguda o crónica dependiendo de la intensidad y tiempo de evolución.
Contacto prematuro (traumatismo oclusal)
Uno o varios dientes contactan antes que el resto, por
lo que existe un reparto desigual de las cargas oclusales, que con frecuencia pasan desapercibidas para el
paciente. Dolor agudo al masticar o al ocluir. Aparece
tras tratamientos dentales que alteren la oclusión, con
movimientos parafuncionales (comer pipas, bocadillos,
etc., que obligan a la apertura y cierre de los maxilares
con la mandíbula adelantada) y en estados de estrés y
alteraciones psicológicas. Situaciones todas que pueden alterar la función de los grupos musculares maxilofaciales.
Hiperestesia dentinaria
Dolor intenso de corta duración, producido por frío,
ácidos, cepillado dental, al aclararse o al tocar con la
Figura 2
Tabla 2
Clasificación de las enfermedades
periodontales más frecuentes
Gingivitis
Por placa bacteriana
Simple o marginal crónica
Complicada por:
Hormonas: embarazo, pubertad,
anticonceptivos
Medicamentos: hidantoína, ciclosporina,
calcioantagonistas
Pericoronaritis
Gingivitis ulceronecrotizante aguda
Estrés
Inmunodepresión
Periodontitis
Del adulto (> 35 años)
De inicio temprano, precoz o juvenil (< 35 años)
Asociada a enfermedades sistémicas
Diabetes mellitus
Síndrome de Down
Virus de la inmunodeficiencia humana
Alteraciones de la serie blanca: leucemias,
agranulocitosis, neutropenia cíclica
Enfermedades hereditarias del colágeno
Histiocitosis
Granulomatosis de Wegener
Absceso periodontal
Ulceronecrotizante aguda
En negrita se indican las formas clínicas más habituales.
uña el cuello de la corona dental. Suele asociarse a situaciones en las cuales el cemento o la dentina quedan
en contacto con el medio oral.
Esquema de los diferentes tipos de patología periodontal
A
B
C
D
Surco gingival
Unión
mucogingival
Ligamento
periodontal
Bolsa periodontal
Recesión
gingival
Unión
mucogingival
Sarro
A) Estructuras periodontales en un diente sano. B) Aumento del surco gingival por inflamación (pseudobolsa) debido a gingivitis o
agrandamiento gingival. C) Recesión gingival: pérdida de encía, cemento y hueso sin aumento de la profundidad del surco gingival; por
ejemplo, cepillado dental agresivo, abfracción, etc. D) Enfermedad periodontal: aparición de una bolsa periodontal, inflamación, recesión
gingival y destrucción del hueso alveolar.
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Enfermedades del periodonto
embarazo), sangrante y asociado a placa bacteriana. No
dolorosa. Desaparece con el parto.
El término “enfermedad periodontal” suele referirse a
una patología inflamatoria de los tejidos de soporte del
diente (encía, ligamento periodontal, hueso alveolar y
cemento) relacionados con la placa bacteriana. La gingivitis afecta exclusivamente a la encía, mientras que
la enfermedad periodontal engloba todas las estructuras periodontales (fig. 2). Existen otras enfermedades
sistémicas y/o de la mucosa oral que pueden afectar
también al periodonto (tabla 2).
Agrandamiento gingival medicamentoso
Papilas gingivales interdentales bullosas, de consistencia
firme, no dolorosas, más o menos sangrantes, que van cubriendo la corona dentaria. Más intenso en los sectores
anteriores. El biofilm bacteriano favorece su desarrollo.
Pericoronaritis (del cordal)
Dolor sordo en la encía que recubre un cordal parcialmente erupcionado, irradiado a oído, faringe o mentón,
con tumefacción y trismo. Puede acompañarse de adenopatías y febrícula. Suele afectar a jóvenes menores
de 25 años, aunque en ocasiones aparece por encima
de esta edad.
Gingivitis marginal crónica
Inflamación de bajo grado, más intensa en los sectores
anteriores de las arcadas dentarias, asintomática, con
encías eritematosas y sangrantes a traumatismos mínimos. Generalmente no dolorosa. La acumulación de
placa (higiene defectuosa) suele ser evidente. Frecuente en la pubertad (fig. 3).
Gingivitis ulceronecrotizante aguda
Dolor muy intenso con úlceras crateriformes, en sacabocados en la punta de las papilas interdentales, que
se aplanan y pierden su forma triangular (amputación
papilar), acompañadas de eritema, edema y exudado
blancogrisáceo sanguinolento. Suele existir intensa ha-
Gingivitis del embarazo
Eritema y edema inflamatorio generalizado o bien localizado en una papila interdentaria (tumor o épulis del
Diagnóstico diferencial de la gingivitis
Figura 3
Encía inflamada
Generalizada
No dolorosa
Placa abundante
Medicación
Sangrado
Consistencia firme
Localizada
Dolorosa
No dolorosa
Dolorosa
Joven
Ansiedad/estrés
Embarazo
18-25 años
Sangrado
Trígono retromolar
Sangrado
Papilas aplanadas
Exudado fibrinoide
Halitosis
Gingivitis
marginal
crónica
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Agrandamiento
gingival
medicamentoso
Gingivitis
ulceronecrotizante
Placa abundante
Gingivitis
gravídica
Pericoronaritis del
cordal
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Enfermedades de las piezas dentales y estructuras periodontales
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litosis. Más frecuente en jóvenes sometidos a estrés y
ansiedad, no siempre fumadores. Hay que descartar
posible inmunosupresión. Si no se trata puede evolucionar a periodontitis ulceronecrotizante aguda) con
afectación del resto de estructuras periodontales.
En algunos niños existe una disfunción importante de
los monocitos y/o los neutrófilos, asociadas a otras infecciones como otitis media; pueden afectarse ambas
denticiones.
Periodontitis crónica del adulto
Es la manifestación de una infección aguda de una bolsa periodontal. Hay dolor sordo, continuo, que no se
incrementa con el decúbito y apenas por los cambios
térmicos, pero que resulta punzante a la palpación de la
zona de la encía afectada. Puede existir exudado purulento que drena por el surco gingival o a través de una
fístula próxima al reborde gingival. El diente es vital,
sensible a la percusión y sólo presenta movilidad en casos avanzados.
Es la causa más frecuente de pérdida dentaria en el
adulto. Tiene muy poca sintomatología, llegando al
extremo de hacerse patente al comenzar a caerse los
dientes.
Después de un tiempo prolongado en el que la gingivitis puede ser mínima, comienzan gingivorragias
más o menos llamativas, acompañadas de sabor desagradable. Posteriormente las encías, de color rojovioláceo, se van retrayendo, las papilas interdentales
se “abren” y los dientes anteriores se separan en abanico, lo que es más evidente en el sector anterosuperior. La presión sobre la encía provoca hemorragia y
en ocasiones salida de pus por el surco gingival. Con
frecuencia existe halitosis y la presencia de abundante
cálculo (sarro) y placa es habitual. Los dientes comienzan a moverse, si bien la sintomatología dolorosa solo
se presenta cuando la movilidad dental es muy intensa. En la radiografía se aprecia disminución de la altura
del hueso alveolar.
Periodontitis juvenil
Es poco frecuente y puede aparecer en la pubertad e
incluso antes. Los signos y síntomas de gingivitis son
mínimos, y la manifestación clínica más importante es el
movimiento de los dientes y protrusión de los incisivos
y primeros molares definitivos.
Absceso periodontal
J
BiBliografía recomendada
Cawson RA, Odell EW. Cawson Fundamentos de Medicina y
Patología Oral. 8ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
González Romero EA, López Sánchez AF. Dolor dental. Caries.
En: semFYC: Guía de Actuación en Atención Primaria, 3ª
ed. Barcelona. Sociedad Española de Medicina de Familia
y Comunitaria; 2006. p. 84-8.
López AF, González EA. Conceptos básicos de
odontoestomatología para el médico de Atención Primaria.
Barcelona: Masson; 2001.
López López J. Infecciones bacterianas de la mucosa oral. En:
Echeverría García JJ, Pumarola Suñé J, editores. El manual
de la odontología. 2ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson;
2008. p. 220-5.
Nadal Valldaura A. Patología dental. En: Echeverría JJ,
Cuenca E, Pumarola J, editores. El manual de odontología. 1ª
ed. Barcelona: Masson; 1995. p. 575-89.
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