sol·licitud per al programa de retorn voluntari de persones

SOL·LICITUD PER AL PROGRAMA DE RETORN VOLUNTARI DE PERSONES ESTRANGERES
IMMIGRADES (PRV)
1. Jo, (nom i cognoms)………………………………………………………………..., en el meu nom, així
com (si s’escau) en nom dels meus familiars que s'acullen al retorn en aquesta sol·licitud, demano
voluntàriament acollir-me al programa de retorn voluntari de persones estrangeres immigrades des
de Catalunya (PRV) per a tornar a ..………………………………………. sense possibilitat de quedarme a cap país o ciutat intermèdia / trànsit.
2. Declaro trobar-me en situació de vulnerabilitat a Espanya i no tenir mitjans propis per sufragar el cost
dels passatges de retorn.
3. Em comprometo a no intentar entrar en territori espanyol per qualsevol altra via diferent a les legals.
4. La meva decisió de retornar és totalment voluntària. Conec i accepto les condicions del programa i
declaro complir els requisits.
5. Autoritzo a YMCA a tractar les dades d'aquest formulari per tal de valorar la meva candidatura.
6. Autoritzo al Departament de Benestar Social i Família de la Generalitat de Catalunya a facilitar les
meves dades i les de la meva unitat familiar, si l’hagués, a una altra Administració o organisme per tal
de tramitar la baixa com a usuari de la sanitat pública.
7. Entenc que en cas de fer una declaració falsa en aquest formulari, YMCA es reservarà el dret de
poder anul·lar aquesta sol·licitud i la meva assistència mitjançant el PRV es pot donar per acabada
en qualsevol moment.
8. Em comprometo, en el cas de tenir autorització de residència o de residència i treball, a renunciar a la
situació de residència i a lliurar la targeta al Consolat/Ambaixada d'Espanya al país de retorn.
9. En el cas de tenir targeta sanitària individual i si la meva sol·licitud és aprovada, autoritzo al
Departament de Benestar Social i Família a facilitar les dades a qualsevol altra Administració o
organisme per tal de tramitar la corresponent baixa com a usuari de la sanitat pública.
10. Accepto el compromís de no retornar a Espanya en el termini de tres anys a partir de la data de
sortida del país per a realitzar una activitat lucrativa o professional per compte propi o per compte
d’altri.
11. Declaro no tenir obert un procediment de nacionalitat, i en el cas de tenir-lo, adjunto la meva renúncia
presentada al Registre Civil a on se substancia el meu expedient.
12. Em comprometo a sol·licitar la meva baixa, i la de tots i cada un dels membres de la meva unitat
familiar, al padró municipal d'habitants de la localitat en la que resideixo i remetre a YMCA una còpia
de la sol·licitud degudament segellada pel registre d'entrada de l’ajuntament abans d'abandonar el
territori espanyol.
13. Em comprometo a remetre a YMCA totes les targetes d'embarcament un cop finalitzat el meu viatge a
la següent adreça:
YMCA BARCELONA
C/ JAEN 7-15
CP: 08012 - BARCELONA
14. Entenc completament el contingut d'aquesta declaració.
15. I per a què consti l'acceptació d'aquests compromisos necessaris per a participar en el programa de
retorn voluntari, signo aquest document.
Carrer Jaén 7-15 | 08012 Barcelona
Tlf:93 285 34 75 |93 336 96 81 | Fax: 932853476
www.ymca.es | [email protected]
Membres de la unitat familiar que viatgen amb la persona sol·licitant :
Cognoms i nom
Data de naixement
Signatura dels majors d’edat
……………………………………
……………………
…………………………..
……………………………………
……………………
…………………………..
……………………………………
……………………
…………………………..
Signatura de la persona sol·licitant ………………….……………………………Data………………………………
Entitat que presenta la sol·licitud
(Data, signatura i segell)
A __________________________ a _________ de _____________________ de ________.
Signatura:
El PRV s’emmarca en el conveni de col·laboració entre el Departament de Benestar Social i Família de la
Generalitat de Catalunya i Ymca, de data 13 d’abril de 2015.
D'acord amb la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades de Caràcter Personal, se l'informa de que les dades que ens ha facilitat han estat
incorporades a un fitxer inscrit al Registre General de la A.G.P.D als únics efectes de prestar-li el servei que ens sol·licita, així com per informar sobre
els mateixos, autoritzant al seu ús per aquesta organització. També es farà ús de fotos podent aparèixer el participant per a promoció o publicitat de
l'organització YMCA. El facilitar les dades personals suposa també l'acceptació voluntària i expressa de la cessió i transmissió d'aquestes dades a
altres entitats, organismes públics, empreses i altres relacionades amb aquesta finalitat. Això últim no serà aplicable en el cas de les fotografies, que
en cap cas seran cedides. En relació a aquestes dades té la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, per la qual cosa
podrà dirigir-se a YMCA, C / Lorente nº56 (local), Saragossa 50005.
Segons l'article 13 del Reial Decret 1720/2007 de 21 de desembre que tracta del consentiment per al tractament de dades de menors d'edat, es detalla
que es pot procedir al tractament de les dades dels majors de catorze anys amb el seu consentiment i en el cas dels menors de catorze anys es
requerirà el consentiment dels pares o tutors. D'acord amb l’ anteriorment exposat, signo la meva conformitat.
Carrer Jaén 7-15 | 08012 Barcelona
Tlf:93 285 34 75 |93 336 96 81 | Fax: 932853476
www.ymca.es | [email protected]
SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE RETORNO VOLUNTARIO DE PERSONAS
EXTRANJERAS INMIGRADAS (PRV)
1. Yo, (nombre y apellidos) ………………………………………………………………..., en mi nombre, así
como (si procede) en el de mis familiares que se acogen al retorno en esta solicitud, solicito
voluntariamente acogerme al programa de retorno voluntario de persones extranjeras inmigradas
desde Cataluña (PRV) para volver a ..………………………………………. sin posibilidad de quedarme
en ningún país o ciudad intermedio / tránsito.
2. Declaro encontrarme en situación de vulnerabilidad en España y carecer de medios propios para
sufragar el coste de los pasajes de retorno.
3. Me comprometo a no intentar entrar en territorio español por cualquier otra vía distinta a los cauces
legales.
4. Mi decisión de retornar es totalmente voluntaria. Conozco y acepto las condiciones del programa y
declaro cumplir los requisitos del mismo.
5. Autorizo a YMCA a tratar los datos de este formulario para valorar mi candidatura.
6. Autorizo al Departamento de Benestar Social i Família de la Generalitat de Catalunya a facilitar mis
datos y los de mi unidad familiar si la hubiera, a otra Administración u organismo con el fin de tramitar
la baja como usuario de la sanidad pública.
7. Entiendo que en caso de hacer una declaración falsa en este formulario, YMCA se reservará el
derecho de poder anular esta solicitud y mi asistencia mediante el PRV puede ser dada por
terminada en cualquier momento
8. Me comprometo, en el caso de tener autorización de residencia o de residencia y trabajo, a renunciar
a la situación de residencia y a entregar la tarjeta en el Consulado/Embajada de España en el país
de retorno.
9. En caso de tener tarjeta sanitaria individual y si mi solicitud es aprobada, autorizo al Departamento de
Benestar Social i Família a facilitar los datos a otra Administración u organismo para tramitar la
correspondiente baja como usuario de la sanidad pública.
10. Acepto el compromiso de no retornar a España en el plazo de tres años a partir de la fecha de salida
del país para realizar una actividad lucrativa o profesional por cuenta propia o ajena.
11. Declaro no tener abierto un procedimiento de nacionalidad, y en el caso de tenerlo, adjunto mi
renuncia presentada en el Registro Civil donde se substancia mi expediente.
12. Me comprometo a solicitar mi baja y la de todos y cada uno de los miembros de mi unidad familiar, en
el padrón municipal de habitantes de la localidad en la que resido y remitir a YMCA una copia de la
solicitud debidamente sellada por el registro de entrada del ayuntamiento antes de abandonar el
territorio español.
13. Me comprometo a remitir a la YMCA todas las tarjetas de embarque una vez finalizado mi viaje a la
siguiente dirección:
YMCA BARCELONA
C/ JAEN 7-15
CP: 08012 – BARCELONA
14. Entiendo completamente el contenido de esta declaración.
15. Y para que conste la aceptación de dichos compromisos necesarios para participar en el programa
de retorno voluntario se firma este documento.
Carrer Jaén 7-15 | 08012 Barcelona
Tlf:93 285 34 75 |93 336 96 81 | Fax: 932853476
www.ymca.es | [email protected]
Miembros de la unidad familiar que viajan con la persona solicitante:
Apellidos y nombre
Fecha de nacimiento
Firma de los mayores de edad
……………………………………
…………………
…………………………..
……………………………………
………………….
…………………………..
……………………………………
…………………
…………………………..
Firma de la persona solicitante ……………………………………………………Fecha………………………………
Entidad que presenta la solicitud
(Fecha, firma y sello)
.
En __________________________ a _________ de _____________________ de ________.
Firmado :
El PRV se enmarca en el convenio de colaboración entre el Departamento de Benestar Social i Família de la
Generalitat de Catalunya e Ymca, de fecha 13 de Abril de 2015.
De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de que los datos que nos ha facilitado han sido
incorporados a un fichero inscrito en el Registro General de la A.G.P.D a los únicos efectos de prestarle el servicio que nos solicita, así como para
informarle sobre los mismos, autorizándonos a su uso por esta organización. También se hará uso de fotos pudiendo aparecer el participante para
promoción o publicidad de la organización YMCA. El facilitar los datos personales supone también la aceptación voluntaria y expresa de la cesión y
transmisión de dichos datos a otras entidades, organismos públicos, empresas y otras relacionadas con tal finalidad. Esto último no será aplicable en
el caso de las fotografías, que en ningún caso serán cedidas. En relación a tales datos tiene la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, para lo cual podrá dirigirse a YMCA, C/ Lorente nº56 (local), Zaragoza 50005.
Según el artículo 13 del Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre que trata del consentimiento para el tratamiento de datos de menores de edad, se
detalla que podrá procederse al tratamiento de los datos de los mayores de catorce años con su consentimiento y en el caso de los menores de catorce
años se requerirá el consentimiento de los padres o tutores. De acuerdo con lo anteriormente expuesto, firmo mi conformidad.
Carrer Jaén 7-15 | 08012 Barcelona
Tlf:93 285 34 75 |93 336 96 81 | Fax: 932853476
www.ymca.es | [email protected]