6. Modelo biológico y modelo psicológico de la depresión

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ADOLFO PETIZIOL
6. Modelo biológico y modelo psicológico
de la depresión
“Entrad en un jardín de plantas,
de hierbas, de flores, radiante por
lo que más queráis, incluso en la
más suave estación del año, vosotros no podeis dirigir la mirada a
ninguna parte sin que encontreis
padecimiento, toda la familia de
vegetales en un estado de sufrimiento, reina el sufrimiento.
Allí esa rosa es ofendida por el
sol, que le ha dado la vida; allá una
abeja absorbe un lirio en sus partes
más sensibles, más vitales, aquí el
viento ha roto un ramo o se ha quebrado por su proprio peso, el jardinero va cortando sabiamente partes sensibles de las plantas con sus
uñas y con el hierro”.
Lo que a una visión superficial
aparece como una expresión de vitalidad, en la multitud de colores,
sonidos y perfumes presentes en
un jardín, por medio de una observación más atenta Leopardi (en Zibaldone, 1826) descubre, intrínsecamente conexa, una condición de
sufrimiento.
La vida evolutiva es, de hecho,
un conjunto de relaciones, de coevoluciones, de infinitas redes de
interacciones macro e microscópicas, de intereacciones entre seres
vivientes, entre especies biológicas y ecosistemas.
En este contexto se inserta la depresión que es un debilitamiento
del tono neuropsíquico que implica la afectividad y la parte psicosomática del hombre.
Cuando se habla de afectividad,
nos referimos a sentimientos como
la emoción y el humor.
Los sentimientos son cargas
afectivas que vive el Yo, y sus polaridades típicas se mueven entre
la esfera del placer y la del dolor.
Pero si queremos comprender los
orígenes, las relaciones y el significado de la vivencia afectiva, que
acompaña la historia de cada hombre, para captar la influencia para
determinar el condicionamiento de
humores, sentimientos y emociones, en sus aspectos existenciales
más significativos, se vuelve interesante recordar algunas indicaciones en clave evolucionista.
En esta óptica, podemos afirmar
que los nexos afectivos son el resultado evolutivo de lo que se ha
separado filogenéticamente con la
desasociación de la motricidad del
instinto primitivo.
El control de la motricidad, es
decir de los comportamientos, con
la evolución cultural de naturaleza
neocortical, ya no es algo instintivo, sino que en el hombre pasa bajo el control de la parte consciente
(el Yo).
En dicha óptica, los vínculos
afectivos, que se han desasociado
y diferenciado de los instintos en
el curso de la evolución, impregnados de la cultura y de la civilización, mantienen una influencia sobre la evolución y el desarrollo de
la cultura, conservando aquellos
valores de adaptación originales,
que garantizan la continuidad del
equilibrio original ecológico en
evolución, que tiende a la plena realización del hombre en cada cultura.
Las funciones codificadas genéticamente, que predisponen la realización de una progresiva integración cultural y ambiental de tipo
afectivo.
De hecho, en el curso de la evolución se selecciona y desarrolla
un sistema bioquímico, plástico a
las diferentes culturas, que predispone al hombre a condiciones de
apego de naturaleza afectiva, a situaciones y a personas.
Este sistema bioquímico responde con síntesis de sustancias endógenas (responsables de situaciones
de dependencia y abstinencia de
naturaleza afectiva) a todas aquellas condiciones variables ambien-
tales y culturales, indispensables
para la superviviencia del individuo y para la continuación y evolución de la especie a través de la
conservación del equilibrio ecológico original.
A través de dichos mecanismos,
el hombre está biológicamente
predispuesto a vivir los vínculos
afectivos más significativos de su
existencia.
Regresando al tema de la depresión, ésta es una emoción y estado
de ánimo universal que pertenence
a la cotidianidad de la vida del individuo. Aunque en la praxis clínica represente un elemento bien definido desde el punto de vista fenomenológico y psicopatológico, no
siempre encontramos una clara y
neta delineación entre el respectivo ámbito fisiológico y patológico.
Por este motivo, elementos que representan la modulación afectiva y
emotiva de la sinfonía de la vida
pueden confundirse con los síntomas de una ruptura ideo-afectiva
patognomónica de un transtorno
psíquico. Además, el estigma de la
definición psiquiátrica de la depresión clínica contribuye a hacer más
complejo y ambiguo el ámbito interpretativo de los sentimientos
conexos y la correcta valoración
de las respectivas intervenciones.
Desde el momento que en el
curso normal de la vida como reacción a sucesos estresantes y vividos de pérdida, la universalidad de
estas emociones se amplía hasta
alcanzar verdades y reales situaciones clínicas que pueden llegar a
una observación médica, es absolutamente necesario poseer instrumentos clínicos y conocimientos
profundizados sobre la definición
y la delimitación de los problemas
emotivo-afectivos de la población
general para efectuar adecuadas
elecciones clínicas y terapéuticas.
La depresión clínica es una tris-
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teza morbosa que se puede manifestar en diferentes niveles de gravedad, desde una liviana dificultad
a la compleja destrucción del individuo. En los últimos decenios se
han producido numerosos trabajos
científicos que han mejorado el entendimiento de las causas y de la
patogénesis de la depresión. En
efecto, en ella están implicados
una variedad de factores psicológicos, interpersonales y biológicos, a
los que los clínicos han asociado
también una variada abundancia
de intervenciones terapéuticas innovativas.
Pero el acostumbrado vicio de la
psiquiatría de separar las fuentes
de los conocimientos en vez de integrarlas lleva hasta ahora a considerar opuestos modelos interpretativos biológicos y psicológicos.
Según el primer modelo, aquel
que es objeto de estudio de las neurociencias, la depresión es un fenotipo complejo y heterogéneo en
su expresión biológica y en su
etiología. Estudios genéticos han
contribuido a aclarar algunos aspectos de esta heterogeneidad, pero estamos muy lejos de establecer
los respectivos fundamentos moleculares, aunque cierto grado de variabilidad genética en los genes del
sistema serotoninérgico parecen
contribuir al riesgo de manifestar
la depresión o algunos de sus aspectos clínicos. El riesgo de un
episodio depresivo mayor aumenta con respecto al número de genes
compartidos con un familiar afligido, pero en términos genéticos y
dado el grado de riesgo encontrado, se puede verificar también una
cierta superposición con los malestares bipolares y la esquizofrenia. Estos datos biológicos nos llevan a reflexionar en torno al significado del riesgo genético encontrado en las familias y de la respectiva especificidad. Es probable que
los estudios de genética tengan que
abandonar la definición categorial
de fenotipo e iniciar a emplear las
dimensiones psicopatológicas para
delimitar subgrupos presentes en
las psicosis funcionales.
El progreso en el campo de las
biotecologías ha puesto en discusión la simplicista y errónea convicción de que con la depresión se
puede alterar un solo sistema de
neurotransmisión y que es posible
sólo un determinado tratamiento.
LA DEPRESIÓN
La biología molecular y la genética han sugerido otras posibles alteraciones químicas del cerebro,
además de la simple participación
del sistema de neuro-modulación
monoaminérgico, que representa
la hipótesis más clásica.
Aunque los antidepresivos son
empleados en la clínica desde hace
más de 50 años, ningún consentimiento se ha logrado sobre los precisos mecanismos de la acción
molecular.
En los últimos dos decenios, los
protocolos terapéuticos del tratamiento de la depresión han sufrido
una considerable evolución, con el
afirmarse de la farmacoterapia como intervención metodológicamente más correcta en el plano clínico.
La actual disponibilidad de un
importante número de moléculas
activas en la sintomatología depresiva coexiste con un refinamiento
de la nosografía y de la diagnóstica
de los malestares del espectro depresivo que se atribuyen singularmente a la disfunción prevaleciente de un sistema neurotransmisor.
Si se quiere identificar un denominador común en la gran variedad de principios activos que tenemos hoy a nuestra disposición, se
podría considerar que cada uno de
ellos, independientemente de la
categoría de pertenencia, está en la
capacidad de aumentar la disponibilidad cerebral de aminas biológicas: noradrenalina, serotonina y
dopamina.
La primera diferenciación hay
que hacerla entre las moléculas de
vieja y nueva generación. La acción receptora de los antidepresivos triciclicos (TCA) y de los inhibidores de las monoaminoxidasis
(IMAO) ha resultado ser escasamente selectiva. En los últimos decenios, gracias a los nuevos métodos de investigación (técnicas de
binding, valoración de la actividad
del AMP cíclico) se han puesto en
evidencia, por ejemplo, para los
TCA antidepresivos tricíclicos numerosas interacciones receptoriales: receptores alfa1 y alfa2 adrenérgicos, beta1 adrenérgicos,
5HT2 y 5HT1A serotoninérgicos,
receptores muscarínicos, D2 dopaminérgicos y H1 y H2 histaminérgicos.
Pero el mecanismo de bloqueo
sobre numerosos sistemas recepto-
res sin embargo, da razón de frecuentes efectos colaterales asociados al uso de los TCA antidepresivos tricíclicos.
Esta pluralidad de acción farmacorepectora, aunque sostenida en
ámbito clínico por numerosos éxitos terapéuticos y aún garantizando efectos antidepresivos, desinhibidores o sedantes, según la molécula utilizada, muy a menudo
constituye también el lado débil de
dicha aproximación terapéutica.
Noradrenalina y serotonina ciertamente están implicadas en los
mecanismos de la depresión. Las
evidencias científicas sugieren que
los antidepresivos de doble acción,
que inciden en los dos sistemas
monoaminérgicos, pueden tener
una gran eficacia y una más breve
latencia de acción que los fármacos que actúan en un solo sistema
monoaminérigico.
Además, existen evidencias a
favor de una relación entre depresión y efectos terapéuticos de los
antidepresivos clásicos fundados
en la intervención de varios sistemas biológicos. Por ejemplo, el
sistema peptídico que implica el
CRH (Hormona de la expedición
del corticotropina), el cortisolo y el
estado funcional de los respectivos
receptores; o los sistemas de transmisión de la señal intracelular con
el cAMP sobre los factores de
transcripción como el CREB y las
neurotropinas; o también, el sistema inmunitario y las citosinas; o
bien la transmisión glutamatérgica; o el sistema neuropeptídico de
la sustancia P, los esteroides neuroactivos y la neuroglia.
He subrayado estos ejemplos
técnicos para hacer notar que el aspecto biológico está en correlación
con la simtomatología y la terapia.
Se trata de hipótesis bioquímicas
nuevas y variadas sobre la depresión y la posibilidad de recorrer
nuevos caminos terapéuticos. De
hecho, no es posible afirmar que se
conozcan las exactas causas o los
precisos procesos que determinan
la depresión o que llevan a mejoras
que actualmente se atribuye a las
terapias farmacológicas disponibles. Por otro lado, si de las biotecnologías esperamos una gran ayuda para comprender mejor las relaciones entre el sistema nervioso, el
sistema endocrino y aquel inmunitario, con sus respectivas cadenas
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intracelulares y los éxitos finales
de la expresión genética y de las
funciones protéicas en la depresión. Esto permitirá contar con fármacos más eficaces, más selectivos y rápidos en su acción, y en el
futuro, con la ayuda de la psicogenómica, incluso a hacer posible la
producción ad hoc de medicinas
diferentes para diferentes pacientes.
Los genetistas han predicho, en
efecto, que el adelanto de su disciplina revolucionará el entendimiento de las enfermedades humanas y de los comportamientos
morbosos y terapéuticos.
La farmacogenómica es, por
ejemplo, un potente instrumento
presión. Podemos esperar que los
nuevos acercamientos biológicos
además de “la hipótesis monoaminérgica” modifiquen también en el
futuro los paradigmas de la investigación sobre los antidepresivos.
Las menciones futuribles y tecnológicas de las evaluaciones de
los modelos biológicos se contraponen al humanismo de los modelos psicológicos, un humanismo
que desconfina a veces en la pura
filosofía. Y como pertenencen a la
historia de la psiquiatría muchas
de las interpretaciones biológicas
y bioquímicas de los últimos decenios, así pertenecen a la literatura
clásica psicodinámica el modelo
de la “oralidad” y de la agresividad
que se puede utilizar para identificar genes correspondientes a los
antidepresivos o a otras manifestaciones terapéuticas eficaces.
Se han identificado preventivamente centenares de fragmentos
de cDNA como genes correlacionados a los antidepresivos
(ADRGs). Algunos de estos “genes candidatos” pueden codificar
moléculas funcionales comunes
inducidas por el tratamiento en
crónico con antidepresivos. Definir los papeles de las diferentes
moléculas en la plasticidad neural
inducida por el fármaco está cerca
a transformar el curso de la investigación sobre bases biológicas de
los antidepresivos. Tales conocimientos detallados tendrán efectos
profundos en la diagnosis, la prevención y el tratamiento de la de-
interiorizada de Abraham, o el de
la pérdida de objeto de Freud, o
también de la posición depresiva
de Klein. Asimismo, pertenece a la
historia la triade cognitiva de Beck
o la teoría del apego de Bowlby,
aunque estas últimas interpretaciones han permitido tender un puente entre la rivera psicológica y
aquella biológica a través de la
biología evolucionista, como hemos referido al inicio.
Según el acercamiento, los seres
humanos en cada estado de su desarrollo representan “compromisos” en su continua adaptación a
los cambios del ambiente. Empleando la perspectiva neo-darwiniana, la psiquiatría evolucionista sugiere que mientras la selección natural de suyo no delinea la enfermedad, ella delinea las caracterís-
ticas humanas y, por lo tanto, la
vulnerabilidad a la enfermedad.
El concepto de “vulnerabilidad”
sin duda es uno de los organizadores fuertes de los actuales conocimientos piscológigos y psiquiátricos, tanto en virtud de la visión
sintética que propone con respecto
a la multifactorialidad de la génesis de la dificultad psíquica y de la
enfermedad mental, como por su
acentuada inclinación clínica y
pragmática. En este sentido, el
concepto de vulnerabilidad debe
entenderse en la acepción eurística
del término más que en aquella
descriptivo-naturalista (de “predispuesto a”). De hecho, el individuo
resulta vulnerable en cuanto sometido a las variables biológicas y
psicosociales en interacción con
los factores personológicos, que
sean ellos biológicamente predispuestos y modificados por el impacto del ambiente sobre la expresividad genética.
Según esta hipótesis, la depresión es una emoción humana que
puede representar una respuesta
positiva de supervivencia y, por esta razón, no es siempre patológica.
De hecho, la depresión determinaría una reducida disponibilidad referente o absoluta de energía vital,
en un determinado momento en el
que la cantidad de solicitudes ambientales se vuelva exagerada con
respecto a la capacidad de expectativas del individuo. Fisiológicamente, la percepción de reducción
de la energía lleva a una readaptación de las expectativas con respecto al ambiente, con la consiguiente reducción de la respectiva
presión, proveniente del ambiente.
La variabilidad de los varios
factores involucrados en la génesis
de la depresión clínica puede pesar, pues, en términos de mayor
vulnerabilidad (factor bío-psicológico en recíproca interacción) y los
requerimientos ambientales (factor psico-social en recíproca interacción) que toma valor también el
origen social de la depresión, nacida como hipótesis unívoca en los
primeros años 70. Esta hipótesis
enfatiza la importancia de tener en
cuenta el contexto y el significado
de factores causales tanto cercanos, como factores que se remontan a toda la historia de vida. El
elemento histórico individual y social aporta elementos de conoci-
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miento en la perspectiva comparativa y evolutiva, enfatizando una
naturaleza humana individual biológica y psicológica, y una naturaleza humana común de tipo social
que introduce la completa variedad de los setting culturales. Esta
es una seria perspectiva bío-psícosocial.
En particular, la óptica de la Psiquiatría Social se propone, pues,
incluso hoy, captar la dinámica del
campo global dentro del cual un
determinado fenómeno psicopatológico nace y asume importancia
con todas sus determinantes biológicas y/o psicológicas. El impacto
individual de una patología mental
se puede medir teniendo en cuenta
la elección de síntomas-sentinela
que condicionen en mayor o menor medida el funcionamiento psíquico del individuo. Pero medir un
fenómeno humano, comportamental, emocional, cognitivo, sin tener
en cuenta la determinante colectiva, equivale a hacer abstracto un
elemento concreto de la dificultad
de vivir del enfermo. Significaría
justificar el retiro del deprimido
del ámbito de la interacción social
en nombre de la obtención del mínimo daño individual posible.
Además del impacto colectivo
LA DEPRESIÓN
de un correcto acercamiento psicosocial de tutela de la salud mental,
aún no siendo mensurable, es tal,
cuando se verifique, que hace indiscutible la valoración del éxito.
En este sentido, es fundamental
desarrollar el papel de promoción
de una óptica complementaria en
las disciplinas psiquiátricas a través de una atención focalizada hacia el mundo de las aptitudes, de
los valores, de las convicciones
que subyacen al ser del individuo
en el propio mundo de relación
con el ambiente. Un acercamiento
humanista y dinámico a los fenómenos mensurables, aplicado al
objeto de estudio “hombre” en su
globalidad.
Esto no significa querer sustraerse al juicio de la eficacia de las
propias intervenciones, al contrario. El desarrollo de la integración
entre cultura, sociedad, salud mental, transtorno mental y enfermedad debe ser desarrollado (por la
Psiquiatría Social) en el campo clínico con el fin de producir una síntesis entre cultura y psicobiología,
con la promoción de un verdadero
acercamiento ecológico al hombre
y a su salud.
Y precisamente en campo clínico, la atención a lo social se debe
poner al lado de la psiquiatría biológica en la valoración de las dinámicas de vivencia colectiva tanto
de las manifestaciones biológicas
de la enfermedad mental, como de
los mismos tratamientos. No es suficiente limitarnos a considerar el
puro mecanismo bioquímico de un
fármaco y su acción sintomática,
midiendo también los efectos, dejando de lado el impacto en el individuo del juicio colectivo, de ser
afligidos por un malestrar mental o
por asunción de un psicofármaco.
Una victoria fundamental en el
plano de la consideración global
de la vivencia del enfermo es la introducción, en casi todos los trabajos clínicos experimentales de los
últimos tiempos, de parámetros de
valoración de la calidad de la vida.
Se trata de un elemento ciertamente subjetivo, pero en la era de la necesidad de objetivar todo, dar una
medida de la satisfacción de vida
del individuo y hacer un indicador
de éxito, de todos modos es ya una
gran conquista.
... siempre en espera de las conquistas del futuro de las neurociencias.
Prof. ADOLFO PETIZIOL
Presidente de la Sociedad Europea
de Psiquiatría Social
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DONNA J. MARKHAM
7. Estrés, agotamiento.
La misión y los mass media
Introducción
Es un viernes por la tarde. Me
encuentro en mi oficina del Instituto Southdown en Ontario, Canadá.
Durante el día había venido un médico maduro para hablarme sobre
aquel creciente sentido de desesperación a raíz de la difusión de los
escándalos en la Iglesia. Un maravilloso laico consagrado ha dicho:
“Me pregunto si las paredes aquí
son bastante grandes para contener
todas las lágrimas...”. Un paciente
sacerdote habría tratado de asfixiarse poco tiempo antes (afortunadamente no lo logró). Una paciente
borderline había encontrado el modo de cortarse las venas. Una continua procesión de superiores religiosos y obispos estresados y profundamente entristecidos habían
entrado y salido de mi oficina. Precisamente cuando estaba esperando
que la jornada terminase, timbra el
teléfono y era un reporter del National Post que deseaba una entrevista. Un día típico en la vida de un
administrador sanitario. ¿Sorprendería a alguien si yo comenzara a
encontrar cierta dificultad para tomar sueño por la noche?
Mi situación no es muy distinta
de muchas personas más que tienen
una posición de leadership y deben
hacer frente a un pedido aplastante
de su tiempo y de sus emociones. Y
como si los requerimientos normales de la posición de leadership hoy
no hubiesen sido suficientes hay
que añadir el cuadro de la realidad
de la vida de un ambiente global en
el que nos sentimos mucho menos
seguros de hace diez años. Todos
somos conscientes de nuestra fragilidad y vulnerabilidad como seres
humanos. El terrorismo, la guerra y
una serie de catástrofes ambientales han logrado su silencioso desgaste en nosotros. Luego incluso
cuenta el ser sacudidos por una se-
rie de crisis de credibilidad en la
Iglesia por razones de la conducta
desviada de pocos. Todos estamos
al borde, luchando con un creciente
estrés que hace difícil hasta para los
más fuertes de nosotros, mantener
el sentido del equilibrio.
Digo lo anterior sencillamente
porque no debería parecer fuera de
lo real o aberrador para nosotros estar a la defensiva, ansiosos, quizás
irritados cuando un “extraño” improvisadamente viene a nuestro
mundo caótico y trata de “confeccionar un servicio”. En estos momentos, nos sentimos completamente vulnerables, explotados,
agarrados al improviso, en un estado que se vuelve difícil considerar
a los profesionales de los mass media como colegas y como una cualidad potencial para intentar presentar un aspecto verdadero al público.
Claramente, en toda profesión
existen aquellas personas que proporcionan a sus colegas cierta ineficiencia por su poco apego a los
principios éticos inherentes a sus
disciplinas. Esto es tristemente verdad en nuestro ministerio como sacerdotes y religiosos y es verdad en
profesiones como el periodismo y
el servicio de crónica. Va más allá
de nuestra capacidad de controlar a
otra persona profesional que deliberadamente elige querer sorprender, explotar o modificar la verdad.
Al mismo tiempo es peligroso para
nosotros poner en una categoría toda una profesión basada en el comportamiento poco escrupuloso de
una minoría. (Decir por ejemplo
que todo el personal de los mass
media está determinado a explotar
las situaciones es análogo a decir
que todo el clero está sexualmente
desviado. Ambas afirmaciones son
peligrosas; ambas se basan en la
distorsión y en la ignorancia).
En esta breve presentación, esta
tarde deseo focalizar lo que nosotros podemos hacer en lo que se refiere al compromiso de los mass
media en las situaciones muy delicadas – cuando las hay – que influyen profundamente en nuestras vidas de líderes católicos. Ante todo
haré algunas consideraciones relacionadas con la gestión del estrés,
en general. Seguidamente puntualizaré sobre dos componentes que
considero nos pueden ayudar para
disminuir nuestros niveles de estrés
cuando estamos comprometidos
con los mass media: primero, un
sustancial “trabajo interior” personal basado en la comunidad y en la
oración; y, segundo, el desarrollo
de una estrategia eficaz de los mass
media que de algún modo recupera
nuestro control en las situaciones
llenas de tensión. Considero de que
se trata de una tarea ambiciosa en
un breve lapso de tiempo y espero
en vuestra indulgencia por no ser
capaz de desarrollar el argumento
de manera completa como lo demuestra el tema.
Estrés, ‘agotamiento’
y rendimiento eficaz
en el lugar de trabajo
El estrés es una respuesta psicológica al continuo dolor, sensación
de elevado peligro o temor de ser
herido. El término eufemista “agotamiento” es usado corrientemente
para describir lo que sucede a alquien que ha tenido una prolongada
exposición a una situación muy estresante y que experimenta una
combinación de respuestas emocionales y físicas.
Miles de descripciones incluyen:
ansia, depresión, irritabilidad, rabia, disminución de la estima de sí
mismo, pena de sí mismo, dificultad en la concentración, problemas
para tomar decisiones y un ligero
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deterioro en el juicio. Algunos investigadores han tratado de ver si
una mayor tendencia a necesidades
del otro pone a los que se ocupan de
los demás frente a un gran riesgo de
depresión. En otras palabras, ¿podríamos estar más sujetos al estrés
por razones de nuestros cargos en
el ministerio y en las profesiones
sanitarias? Esta hipótesis aún no está confirmada (Bersoff e Glass,
1982; Thomas e Keznioff, 1984).1
El interés por los demás no es un
factor que necesariamente contribuye a la depresión.
Desde el punto de vista histórico,
grupos de investigación sobre el estrés han identificado algunos factores que parecían ayudar a las personas a combatir, contener y derrotar
el estrés en el lugar de trabajo.
Generalmente, se cree que si las
personas tienen un suficiente grado
de autonomía, percibido en el control de algunos aspectos de su am-
longitudinal conducido por Cary
Cherniss que ha sido publicado en
un libro titulado Beyond Burnout3,
en el que se ha estudiado a los asistentes sanitarios durante un período
de diez años. La investigación de
Cherniss ha revelado curiosos descubrimientos que han sugerido que
estos elementos no son suficientes
para prevenir el estrés y el agotamiento. Siguiendo los temas de investigación por más de diez años,
se descubrió que habían considerables excepciones a las hipótesis anteriores. Incluso después, las personas habían adquirido un sentido de
autonomía, colegialidad, seguridad
y estaban comprometidos en trabajos en los que manifestaban su habilidad. Muchos de estos individuos se habían procurado lugares
seguros – sin comprometerse en
proyectos creativos sino más bien
eligiendo esconderse detrás de una
rutina familiar. Ciertamente este
biente, han desarrollado estrategias
eficaces de negociación, y tienen la
oportunidad de un desarrollo profesional y una buena comunicación
colegial, se reduciría el estrés y
acrecentaría la productividad. Esta
reciente investigación, además, ha
identificado otros factores que han
aumentado la capacidad de la persona para resistir a los efectos nocivos del estrés y a mantener el equilibrio emotivo y físico para afrontar
acontecimientos que producen malestar: salud física, estima de sí
mismo, apoyo social, y un sentido
de control sobre la propia vida2.
Es muy interesante el estudio
acontecimiento no sirvió para acrecentar la misión de sus diferentes
organizaciones de servicios; como
empleados manifestaron poco entusiasmo o pasión por el trabajo
que estaban desarrollando. Muchos, en cambio, estaban totalmente satisfechos de sí mismos y, no
obstante todas las predicciones, habían caido en sentimientos excesivamente estresados, incluso aburridos y agotados. ¿En qué influyeron
estos descubrimientos? Si todos los
requisitos estaban aparentemente
en el lugar justo para compensar este acontecimiento, ¿por qué estos
trabajadores se sentían agotados?
Cherniss descubrió que el elemento
clave que faltaba en la experiencia
de estos individuos era un fuerte
sentido moral en el trabajo que estaban desarrollando.
En el estudio, además, se reconoció a un sub-grupo en la población
total de los temas de investigación
que no quedó víctima del estrés.
Representaron una excepción estadísticamente significativa. Los individuos de este subgrupo trabajaron en ambientes en los que estaban
presentes todas las condiciones típicamente asociadas con el desarrollo de un nivel muy elevado de
estrés agudo. A menudo trabajaron
siete días a la semana, año tras año,
tenían poca autonomía y efectuaban tareas muy humildes de rutina
(el subgrupo comprendía efectivamente un grupo de mujeres religiosas).
¿Qué elementos diferenciaban a
este grupo de los otros? El estrés
era mitigado frente a un sentido
irresistible de “objetivo moral”.
Podríamos denominarlo un fuerte
sentido de misión. Si las personas
sentían que formaban simplemente parte de un sistema de distribución de un servicio, ellas permanecían alejadas del más grande riesgo de ser víctimas de agotamiento
y estrés debilitante – sin preocuparse de todos los esfuerzos hechos con tal de asegurar un ambiente saludable de trabajo. Por
tanto, dirigiendo una instancia a
nuestro ministerio, parecería que
un antídoto significativo al efecto
nocivo del estrés es nuestra manifiesta convicción de ser partícipes
en la obra sanante de Jesús.
Para permanecer agentes vitales
en el vivir el Evangelio, todos los
que servimos en las instituciones
católicas debemos evaluar continuamente si nuestro modo de dirigirnos a la misión es adecuado y
responde a las necesidades críticas
de nuestros tiempos. Las personas
que se han vuelto seguras y satisfechas, pasivas y tranquilas, o paralizadas por la ansiedad, son incapaces de hacer adecuaciones radicales en un ambiente sujeto a continuos cambios globales. Ellas comprometen la vida futura de sus instituciones, el bienestar de los que
asisten y, en fin, dañan a sí mismos.
Los administradores de la asistencia sanitaria y los abastecedores
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del servicio de la línea directa,
constituyen claramente un riesgo
más elevado de estrés debilitante,
que conduce a una disminución del
rendimiento y a la desilusión. El
riesgo se intensifica cuando hay poca experiencia de pertenecer a una
comunidad de colegas que comparten la misión, que tienen un fuerte
sentido de la finalidad moral. El
sentido de misión colegial, una conexión entre la espiritualidad y la
tarea del trabajo cotidiano, y un
apasionado compromiso al ministerio de la sanación de Jesús ayuda
a aliviar los efectos dañinos del estrés. Quisiera compartir con vosotros un ejemplo de como nuestro
grupo logró sustraerse a la caída en
el espacio negativo de la depresión
compartida, del agotamiento y del
excesivo estrés y del ansia.
Un día, en la punta de la crisis del
abuso sexual, un grupo de colegas
y yo estábamos buscando un modo
para no estar coléricos, indignados,
duros o a la defensiva cuando teníamos que afrontar miles de reporters y periodistas que estaban ansiosos de escribir sus artículos. Iniciamos a discutir con mayor seriedad de que habríamos tenido que
hacer algo para no interiorizar la
angustia y el ansia que nos circundaba. Un psicólogo reflexionó que
quizás nuestros 110 empleados habrían tenido que tomar un día de
vacaciones y orar juntos. Después
de habernos puesto de acuerdo con
los demás miembros del personal,
una vez logrado completar la sustitución, transcurrimos un día en oración por nuestros pacientes, por la
Iglesia y por nosotros. Reconocimos el tributo que cada uno de nosotros tenía que pagar; pudimos hablar de nuestros sentimientos; supimos de qué cosa teníamos necesidad para sentirnos nuevamente animados. Colegialmente rechazábamos tener que ser sólo un buen sistema de distribución de cuidados
sanitarios. Nos estábamos volviendo una comunidad de agentes sanitarios cada vez más profundamente
sumergidos y juntos en una misión
de sanación. Ninguno de nosotros
estaba solo.
Apenas sentí el apoyo de mis colegas y buscando el tiempo para la
oración personal y para orar con
ellos, sentí también que mi nivel de
estrés disminuía de modo significativo cuando los reporters aparecían
a la puerta. Sentía que formaba parte de una comunidad de hombres y
de mujeres que estaban apasionados en su compromiso de ayudar a
los demás a experimentar el poder
de curación de Dios. Mi ansia disminuyó; mi pensamiento se volvió
más claro; mi sentido de recuperación de un adecuado control aumentó. Ya no sentía más que la carga de los acontecimientos se apoyaba solamente sobre mí, ni yo tenía más temor de cometer errores.
Estábamos juntos y nuestro trabajo
era sagrado. Cuando no nos sentimos sostenidos o hemos perdido de
vista el significado de lo que estamos haciendo, nos encontramos
frente a un peligro mayor de caer
en esquemas de falta de la seguridad psíquica. Cuando sucede esto,
nosotros no participamos en la misión tal como una vez aspirábamos.
Como los sujetos de investigación,
es probable que nos encontramos
siendo demasiado irritables, estresados, en la defensiva y ansiosos.
En este estado, los mass media se
vuelven sólo algo irritante en un día
ya demasiado difícil.
Comparto este accidente con vosotros, no porque yo he sido responsable por haber tomado la iniciativa de socorrer al grupo de los
asistentes sanitarios – fue un colega
cuyo sentido intuitivo de precariedad de nuestra persona colegial
quiso protegernos. La comparto
con vosotros porque de modo providencial, mi colega nos guió hacia
una acción que nos liberó y con
gran gratitud de mi parte me dio la
libertad de responder con una libertad más grande y valor en el medio
de un complejo de circunstancias
extraordinariamente difíciles. En
ese período estaba a oscuras de la
investigación de Cherniss, pero
efectivamente tuvimos que constatar sus resultados. La oración comunitaria, personal y común nos
hizo reflexionar sobre el significado y sobre el carácter sagrado del
trabajo en el que estamos comprometidos, es decir, el trabajo interior
preparatorio del que tenemos necesidad para inmunizarnos contra los
dañinos efectos del estrés. Victor
Frankl escribió de modo elocuente
que “el sufrimiento cesa de hacernos sufrir precisamente en el momento en que se encuentra un significado, como el significado del sacrificio”4.
Trabajar con los Mass Media
Otra cosa que nos puede asistir
probablemente para ayudarnos a no
responder estando en la defensiva o
a no sentir un sentido de victimismo es obtener un adecuado adiestramiento para tratar con los mass
media. Esto forma parte de la recuperación del sentido de control y de
la confianza. Nos permite gozar de
algunos elementos identificados
por los investigadores como beneficios para disminuir el ansia. Junto
al necesario trabajo interior de reflexión colegial, creo que podemos
ayudarnos en la reelaboración de
las crisis que se han puesto en evidencia con la implicación de los
mass media.
Es incomprensible que nos atemoricemos cuando afrontamos a
los reporter. Podríamos sentirnos
asustados ante la posibilidad de hacer un error irreparable que se volvería inmediatamente público; podremos sentirnos en la defensiva o
incompetentes; podemos sentirnos
fuera de control; sintiéndonos inadecuados en nuestras respuestas
que no es normalmente en nuestro
estilo. Brevemente, la situación sirve para poner en evidencia nuestra
vulnerabilidad con el resultado de
niveles de estrés que personalmente son deveras destructivos, si nosotros no hubiésemos hecho nuestro trabajo interior personal y si no
hubiésemos anticipado a la situación potencial de estrés.
Un colega de los mass media5
nos ha estimulado con fuerza para
que nos preparemos para aprender
a tratar con los reporter y los periodistas. Sugiere que con anterioridad
desarrollemos un plan para la gestión de la crisis en forma anticipada, como por ejemplo algo que al
suceder llamará la atención de los
mass media. Este plan debería ser
claro para delinear que tratará la situación públicamente. Debería incluir un desarrollo de las relaciones
con los mass media y los procedimientos y las líneas de conducta
para las comunicaciones de crisis.
Por cierto, muchos grupos tienen
esta línea de conducta, pero el ansia
es abundante. La programación sin
el adiestramiento no es suficiente.
El adiestramiento y la práctica son
fuertes antídotos al ansia y deben
incluirse en un proyecto de gestión
de los mass media. Participando en
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los seminarios destinados a asistir a
los líderes en la gestión de los media, identificando y practicando
técnicas de distribución, y aprendiendo los lazos comunes en las
que uno puede caer, ayuda a los líderes a tener más control de las situaciones y a no ser víctimas del
ansia, y menos dispuestos a permanecer atrapados en el pantano de
una ansia que debilita.
Cuando somos dueños de la habilidad de que los reporters hagan
las preguntas que queremos; cuando nos sentimos a nuestro gusto
evitando los engaños comunes de
la opinión personal, espontáneamente o pronosticando el futuro;
cuando hemos evitado que se nos
hable de un tema en el que no somos expertos, para decir algunos,
nos encontramos en el camino justo
para recuperar un sentido de control personal y la autoridad con respecto a los mass media.
Para resumir, Frank Emmerson,
un consultor que adiestra a los líderes a trabajar con los reporter y los
periodistas, sugiere siete puntos de
estrategia de la comunicación de
crisis que debería desarrollar todo
líder que debe enfrentar un compromiso con los mass media:
Programa: desarrollar las rela-
LA DEPRESIÓN
ciones con los mass media y los
procedimientos y las tácticas de las
comunicaciones de las crisis
Adiestramiento: asegurarse que
todo el personal sea consciente de
estos procedimientos y de estos papeles
Preparar: publicaciones potenciales de identificación y preparar
pequeñas pautas de comunicación
de las crisis
Anticipar: monitor en el que aparecen las publicaciones “calientes”
Responder: ocuparse inmediatamente de la prensa
Evaluar: reexaminar la adecuación y la eficacia de los procedimientos y de las líneas de conducta
y si es necesario revisarlas.
Cuando una determinada estrategia entra en acción, nosotros nos
sentimos menos incompetentes,
menos fuera de control, y menos terrorizados cuando tenemos que
afrontar un nuevo hecho potencial
con los mass media. Quisiera adelantarme a repetir, sin embargo, que
la estrategia por si sola no es suficiente. Debemos aplicarnos a un
trabajo interior reflexivo colegial
que nos haga tener la visión clara y
firme de nuestro compromiso a la
misión de sanación de Jesús. Como
ha dicho mi colega de modo tan in-
teligente, “las paredes de este lugar
no son tan grandes para contener
las lágrimas”. Pero cuando tenemos el apoyo y la oración de cada
uno de nosotros, cualquier crisis
nos ocurra, la comunión de los corazones humanos en la compasión
de Dios nos puede sostener más de
lo que imaginamos.
Sor DONNA J. MARKHAM, OP
Asistente Especial del Presidente
Director de la Dirección de Iniciativas
Georgetown University,
Washington, EE.UU.
Notas
1
En Wilson, J. & Raphael, B. (1993). International Handbook of Traumatic Stress Syndromes. New York: Plenum Press.
2
Howarth, I., & Dussuyer, I. (1988) Helping
people cope with the long-term effects of
stress. En S. Fisher & J. Reason (Eds.), Handbook of life stress, cognition and health. New
York: Wiley.
3
Cherniss, Cary. (1995) Beyond Burnout:
Helping teachers, nurses, therapists and lawyers recover from stress and disillusionment.
New York: Routledge.
4
Frankl, Victor E. (1997 edición) Man’s search for meaning. New York: Mass Market
Paperback.
5
Frank Emmerson, autor de Though Questions under Fire: Media Interview Skills for
Leaders. Emmerson Communications, 2002.
Frank nos preparó para trabajar con los mass
media cuando tuvimos que afrontar la crisis del
clero.
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AQUILINO POLAINO-LORENTE
8. ¿Depende la depresión únicamente de la
intervención médica?
Introducción
La ciencia no es la realidad y
aunque ayude a conocer la realidad,
también contribuye en otras circunstancias a enmascararla, e incluso a sumergirla en la tergiversación de su propia naturaleza. La
ciencia contemporánea se sirve de
“modelos”, de analogías prefabricadas de la realidad, de manera que
al sustituir los fenómenos y sucesos
por sus análogos, sean más fácilmente observables, cuantificables y
manipulables que la realidad.
La ciencia se enfrenta a la realidad desde un punto de vista, desde
una perspectiva que forzosamente
ha de ser limitada y restringida, lo
que impone la necesaria renuncia a
las restantes dimensiones que, por
definición o diseño, fueron excluidas de aquel acercamiento.
De aquí que concluya Frankl lo
que sigue: “La ciencia es una anulación obligada de la estructura omnidimensional de la realidad: la
ciencia debe enmascarar y excluir,
debe fingir y hacer ‘como si’...’’.
Precisamente por eso, no debiera
tomarse la parte (descubierta por la
ciencia) por el todo (la realidad a la
que pertenece la parte que ha sido
estudiada).
La naturaleza ofrece una cierta
resistencia a ser conocida por parte
del hombre. La enfermedad depresiva es un fenómeno fundamentalmente natural, aunque abierto a lo
cultural que, sin duda alguna, también afecta a esta peculiaridad.
Como muchas otras enfermedades, en la depresión incide también
un vasto conjunto de factores psicosociales que modelan su curso
clínico y manifestaciones psicológicas, a las que también modulan
en su intensidad expresiva, frecuencia y duración.
A pesar de esta resistencia a dejarse conocer, es mucho lo que se
ha avanzado en las tres últimas décadas en el conocimiento y tratamiento de las depresiones, gracias,
principalmente, al progreso y a las
aportaciones, definitivamente innovadoras, de los psicofármacos antidepresivos y de ciertas psicoterapias.
Pero, sin duda alguna, todavía
hoy estamos muy lejos de disponer
de tratamientos que sean eficaces,
en el cien por cien de los casos. Sea
por la complejidad de estos trastornos o por esa ignorancia residual en
que actualmente se encuentra el estado de nuestros conocimientos, el
hecho es que hemos de reconocer,
en algunas ocasiones, un cierto fracaso terapéutico ante un número
muy restringido de pacientes depresivos, que los autores sitúan entre el 15% y el 20%.
Surge así el concepto de depresiones resistentes, es decir, de depresiones que no responden, que
son refractarias a las diversas estrategias farmacológicas y/o psicoterapéuticas que, en la actualidad,
se vienen empleando en su tratamiento.
El fenómeno depresivo parece
comportarse, en ocasiones, como
un hecho tozudo que escondiese su
verdad no sólo a la mirada de curiosos y extraños, sino también a la de
los avezados expertos especialistas
en psiquiatría.
En estos casos, cabe emplear una
estrategia diferente: la aproximación al fenómeno depresivo desde
la studiositas, es decir, desde el estudio y la investigación. Sólo cuando el clínico se entrega por entero,
generosamente, al estudio de la enfermedad, es posible que el hecho
morboso – hasta entonces resistente – desvele su intimidad y le entregue su verdad.
Acaso por eso, el tratamiento de
las depresiones sólo será eficaz
– será un verdadero tratamiento –,
si los expertos se entregan a su estudio sin regatearle ningún esfuerzo y afrontándolo desde una perspectiva nueva y mucho más abierta, no exenta de apasionamiento.
La ciencia procede siempre por
aproximaciones sucesivas, yendo
de lo simple a lo complejo. La ciencia no se presenta como un saber
acabado, clausurado y hermético,
que no pueda ser optimizado.
La ciencia nos presenta las verdades – verdades siempre circunstanciadas y provisionales – que ha
logrado arrancar a la realidad, a través de ese proceso acumulativo en
que ella misma consiste. De aquí
que pueda afirmarse que no hay en
la actualidad ningún problema
científico que esté agotado, que los
factores que verdaderamente lo
causan sean del todo conocidos.
Más bien es el hombre – y muy
especialmente el científico – el que
se agota en el estudio de esos factores, sin que jamás llegue a identificar del todo la última razón explicativa. En este horizonte, hay que reconocer que la ciencia nos ofrece
casi siempre explicaciones penúltimas, porque casi siempre el fenómeno estudiado – y la depresión
constituye un buen ejemplo de ello –
está también abierto a un más allá,
cercano o lejano, que le trasciende y
que, al mismo tiempo que nos hace
progresar, tan sólo nos ofrece una
explicación más bien circunstanciada y restringida, pero nunca completamente definitiva.
El psiquiatra clínico es quien tiene que habérselas con el paciente
depresivo que no responde a los
fármacos ni tampoco a la psicoterapia. En su quehacer terapéutico, el
especialista muchas veces procede
a través del ensayo-error-corrección del error, cuando prescribe éste o aquél psicofármaco antidepresivo o ciertas asociaciones de antidepresivos y lo mismo trata de ha-
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cer respecto de las estrategias psicoterápicas que emplea.
Este modo de proceder sería más
fecundo si estuviera mejor fundamentado, es decir, si el clínico estuviera mejor informado y más cercano respecto de lo que las ciencias
básicas nos van aportando. En cualquier caso, no puede decirse que tal
práctica sea reprobable, pues, como
afirmó Aristóteles, “para saber lo
que debemos hacer, hemos de hacer lo que queremos saber”.
De aquí que, siempre que se respeten los límites éticos y se satisfaga “la voluntad de curar” a través
de los programas estándar, hoy disponibles, para el tratamiento de las
depresiones, tal modo de proceder
en la toma de decisiones terapéuticas tiene también una relativa validez científica.
La psiquiatría actual está inmersa
– no es posible otra opción – en la
sociedad del conocimiento, una sociedad caracterizada no sólo por saber más sino por intercambiar mejor los saberes de que disponemos.
El potencial terapéutico de los
actuales tratamientos psiquiátricos
no es un mero saber derivado de los
conocimientos ya adquiridos. Las
estrategias terapéuticas que debemos emplear no debieran estar
nimbadas por el halo de la mera
práctica clínica inercial.
Es preciso apelar a procesos innovadores que alcancen el fundamento de otros procedimientos alternativos que, aunque por ahora
nos estén todavía velados, en cualquier momento puedan ser desvelados y devenir o alzarse en forma
de nuevos conocimientos emergentes que hagan diana en cuestiones nucleares como ésta de las depresiones, que tanto atenazan con
su dolor lacerante al hombre doliente.
Pero más allá de esta forma prudencial de entregarse al paciente en
el ámbito de la práctica clínica, el
especialista intuye, percibe y sabe
que el propio paciente no sólo ha de
colaborar con el médico sino que
ha de comprometerse personalmente para recuperar la ausencia de
salud psíquica que ahora padece.
Los especialistas nos sentimos
interpelados en la hora presente por
los sufrimientos de los enfermos
depresivos. Pero somos conscientes de que si el enfermo y el entorno social no colaboran, el problema
LA DEPRESIÓN
no será resuelto o tardará mucho
más en resolverse.
Por eso hay que insistir también
al paciente que “la enfermedad que
te sobrevino sin ti, no se curará sin
ti”. Algo muy parecido hay que hacer respecto de sus familiares y el
medio social, aunque en ese contexto la acción del especialista sea
mucho más limitada, por la simple
razón de que su función no siempre
coincide con la de un terapeuta familiar y mucho menos con la de un
politólogo.
En definitiva, se trata de aliviar
el dolor de los pacientes depresivos
y sus familiares, de manera que,
una vez superada su enfermedad,
puedan integrarse en la sociedad,
desarrollar sus potencialidades en
favor de los demás y alcanzar su
propio destino.
¿De qué depende la depresión,
en su origen, evolución y completa
recuperación? ¿de sólo la intervención del médico? ¿de sólo la voluntad de curarse del paciente? ¿de
ambos? ¿no habrá tal vez otros muchos factores que la condicionan en
su origen y manifestaciones, que en
modo alguno depende del médico y
el paciente? ¿no sucederá algo parecido respecto de esos otros numerosos factores de los que, en última
instancia, depende su curación?
Según parece, la curación de la
depresión no depende únicamente
de la intervención del médico. Con
sólo la intervención médica la depresión no se cura; pero tampoco
sin ella, en ausencia de esa rigurosa
intervención. Es preciso articular
dos voluntades, la del paciente y la
del médico, como si se tratara de
una sola voluntad mucho más fuerte y con un destino común: la completa superación de esta enfermedad lacerante y, cuando ello no sea
posible, la consecución del alivio y
parcial recuperación del paciente.
En las líneas que siguen se tratará de pasar revista a los factores que
escapando a la acción del médico
pueden impactar en las personas a
favor y en contra de la enfermedad
depresiva.
Factores biológicos
condicionantes de las depresiones
En la actualidad, hay un acuerdo
unánime entre los investigadores
de la comunidad científica en que
hay numerosos factores biológicos
que, probablemente, se concitan en
los diversos tipos de depresiones
que son diagnosticadas.
Es muy posible que en un futuro
cercano puedan determinarse con
mayor rigor y precisión esos factores, de manera que una vez identificados puedan servir como eficaces
predictores de qué psicofármacos
son los que específicamente deben
prescribirse en cada tipo de depresión para que se obtenga en los enfermos una rápida respuesta terapéutica.
Sin duda alguna, los factores biológicos constituyen, tout court, el
elemento emblemático y clave en
el estudio etiológico de la enfermedad depresiva, tal y como ha sido
demostrado en numerosas publicaciones científicas (Polaino-Lorente, 1987a y 1986 ).
Ahora bien, no obstante estos
conocimientos – en los que tantas
esperanzas hay puestas –, a ningún
autor se le oculta que el perfil psicopatológico de los pacientes depresivos no agota, por el momento, una descripción que sea plenamente satisfactoria para hacer
frente a estos problemas. Más bien
sucede lo contrario, que la numerosa bibliografía científica disponible sobre este particular viene insistiendo, una y otra vez, en la relevancia que tienen los factores psicosociales en la génesis, mantenimiento y perpetuación de las depresiones.
Esto quiere decir que en las posibles tipologías que en el futuro puedan establecerse para la identificación de los pacientes deprimidos,
es menester considerar, como algo
irrenunciable, el mayor o menor
peso que estos factores psicosociales desempeñan en la emergencia o
no de las depresiones resistentes
(para una revisión cfr. Polaino-Lorente, 1985a y b; 1995).
Dado que se trata de contestar a
la cuestión que constituye el título
de esta ponencia, se ofrecerá a continuación un apretado elenco de los
datos de que disponemos en la actualidad respecto de los factores
psicosociales más significativos
que aquí intervienen. Pues se entiende, en primer lugar, que muchos de esos factores pueden ser
modificados por el enfermo, sus familiares y la entera sociedad; y, en
segundo lugar, que son precisa-
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mente esos factores los que no dependen del médico, puesto que escapan al estatuto ético de su profesión y no le compete intervenir sobre ellos.
De aquí no debiera concluirse,
sin embargo, que el acuerdo sea
unánime entre los diversos investigadores, respecto de la importancia
que hoy se concede a estos factores.
Factores psicosociales
condicionantes
de las depresiones
Son numerosos los factores que
se han invocado por las diversas escuelas y diferentes teorías que, desde el ámbito de la psicopatología,
se han aproximado a la consideración del comportamiento depresivo.
Entre los más destacables, a juzgar por la literatura científica que
han generado, cabe mencionar los
siguientes: la privación afectiva
precoz por pérdida o separación parental; la baja autoestima (PolainoLorente, 2003a y b); los acontecimientos vitales estresantes; la ausencia de soporte social y el adecuado clima familiar; el estilo de
comunicación conyugal y la disminución o abolición de la comunicación con los hijos; el aumento de la
dependencia afectiva y de los conflictos conyugales; la vulnerabilidad y la inadaptación social; el
moldeamiento de una personalidad
alterada (Polaino-Lorente, 2003c);
los sentimientos de inseguridad y
culpabilidad; etc. (Polaino-Lorente, 1984).
El debate y la polémica siguió a
esta proliferación de factores – algunos de cuales todavía no han sido
verificados en modo suficiente con
las necesarias investigaciones empíricas – y, a lo que parece, continúa estando viva en la actualidad.
A pesar de la ausencia de robustez
en bastantes de estas teorías, no
obstante, cabe señalar que malgré
lui meme, han contribuido al conocimiento – al menos más complejo
y realista –, de la enfermedad depresiva, así como a desarrollos eficaces en el ámbito de las psicoterapias que más adelante estudiaremos.
El hecho de que la mujer sea más
vulnerable que el varón al padecimiento de la depresión ha plantea-
do numerosas hipótesis – hormonal, genética, educacional, cultural,
etc. –, sin que, por el momento, hayan podido verificarse o refutarse
del todo.
Sin duda alguna, ciertas depresiones parecen estar vinculadas a
trastornos de personalidad (Polaino-Lorente, 2003c y 1983a). Sin
embargo, ignoramos en la actualidad si esos supuestos trastornos dependen de factores estructurales de
la personalidad o si, por el contrario, tales alteraciones son apenas
una consecuencia de cómo se ha
modelado ésta, en función de los
acontecimientos vitales estresantes,
la ausencia del necesario apego infantil, los modelos educacionales a
que ha sido expuesta, la privación
afectiva o el modo en que la persona expresa sus emociones.
En cualquier caso, hay algo diferencial en el modo cómo se manifiesta la depresión – y a su través,
en la mayor o menor incidencia de
depresiones – en el varón y en la
mujer. Los estilos de comunicación
han gozado de gran relevancia entre los investigadores del grupo de
Bristol (cfr., Keitner, Miller, Epstein y Bishop, 1990).
A lo que parece, los pacientes depresivos adoptan un estilo de comunicación conyugal muy diferente del que suelen adoptar con otras
personas ajenas a su familia.
El estilo de comunicación de los
varones depresivos se caracteriza
por la tensión y hostilidad, normali-
zándose cuando la depresión desaparece. En las mujeres depresivas
el indicador más característico de
su estilo de comunicación son las
manifestaciones ansiosas y hostiles, que continúan incluso cuando
se recuperan de la depresión.
En uno y otro cónyuges, el modo
de responder a estos estilos depresivos también varía: la mujer no depresiva suele responder con ansiedad, mientras que el marido no depresivo se muestra mucho más independiente de su mujer.
Paradójicamente, este estilo de
comunicación varía en unos y
otros, cuando se observan las relaciones entre ellos o con otras personas. Esto demuestra que el clima
familiar, cuando uno de los cónyuges está afectado de depresión, es
un factor que incrementa la probabilidad de la mala adaptación marital y la emergencia de conflictos
conyugales, dos situaciones que
por su cercanía, estabilidad y consistencia pudieran considerarse como factores que aumentan el riesgo
de depresión.
Durante el episodio depresivo,
los varones se hacen más dependientes de sus esposas, mientras
que se independizan más cuando
son ellas las que están deprimidas.
Por contra, las pacientes depresivas
suelen adoptar una actitud agresiva,
pasiva y regresiva respecto de sus
esposos, lo que contribuye a que
éstos las eviten, escapen de la situación y no les presten la atención
que deberían.
El varón depresivo, en cambio,
adopta una postura más dependiente respecto de su cónyuge sano,
quien suele responder protegiéndole y manifestando actitudes maternales. En síntesis, que el estilo de
comunicación en la pareja, en que
uno de ellos padece una depresión,
está salpicado de tensión emocional, actitudes negativas y trastornos
disfóricos que – por estar centrados, además, en problemas muy
concretos e irrelevantes –, distorsionan el clima familiar en exceso,
hasta configurar una atmósfera
irrespirable de alienación emocional.
En el ámbito de la familia, se
protege al depresivo, a la vez que se
le excluye de la organización familiar, exclusión que es percibida por
el afectado como frustración y pérdida de estatus, lo que condiciona
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la suscitación en él de conductas
agresivas hacia los otros miembros
de la familia, perpetuándose así los
conflictos (Gastó, Vallejo y Menchón, 1993; Polaino-Lorente,
1983b).
Aunque muchas de estas observaciones sean rigurosas, no obstante debieran articularse mejor con
los datos clínicos pues, de lo contrario, no pueden generalizarse y su
eficacia predictiva es más bien limitada, respecto de las estrategias
terapéuticas de intervención que
debieran emplearse.
De todas formas, los resultados
anteriores coinciden parcialmente
con los obtenidos por el grupo de
New Haven, en la década de los setenta (Weissmans y Paykel, 1974).
El resultado obtenido en amas de
casa norteamericanas depresivas
es en este punto concluyente: disminución de la comunicación, aumento de la dependencia y de los
conflictos conyugales y tendencia a
controlar al otro, a través de sus
manifestaciones sintomáticas.
En esta investigación se encontraron también diferencias significativas entre el varón y la mujer depresivos: el grado de afectación de
las relaciones sociales es más global y holístico en la mujer que en el
varón; la recuperación de esas relaciones, una vez superada la depresión, es más lenta también en la
mujer que en el varón; y su adaptación social, tras superar la enfermedad, es menos satisfactoria que en
el varón.
Las anteriores manifestaciones
podrían tener un cierto alcance explicativo de la mayor incidencia de
depresión en la mujer y del hecho
de que sufra más recaídas que el
varón (Polaino-Lorente, 1983a).
Nada de particular tiene que la exposición más prolongada a los anteriores factores empobrezca o
arruine su competencia y habilidades sociales y que al alterarse sus
relaciones interpersonales, la mujer
se refugie más en el medio familiar,
un medio éste que en tales condiciones en absoluto puede contribuir
a la superación de su trastorno depresivo.
No resulta extraño tampoco que
haya una mayor incidencia de depresión infantil entre los hijos de madres depresivas que de padres depresivos (Polaino-Lorente, 1987a), independientemente de que en esa
LA DEPRESIÓN
mayor incidencia puedan intervenir
otros factores no controlados en estas y otras investigaciones como,
por ejemplo, la interacción y el apego hijos-madre e hijos-padre.
Desde la perspectiva de la vulnerabilidad social, la pérdida temprana de uno o ambos progenitores
puede considerarse como un poderoso factor de riesgo depresivo (Polaino-Lorente, 1987a y b). En un
grupo de 458 mujeres diagnosticadas de depresión crónica o aguda,
el 22% habían perdido a sus madres
y el 17% a sus padres, antes de los
11 años. En el grupo control de mujeres no deprimidas este indicador
se daba sólo en el 6% y 12%, respectivamente.
Según los datos disponibles, este
factor aislado no parece tener el suficiente peso para desencadenar la
depresión, sino que es preciso que a
él se añada otro factor. Cuando se
asocia otro factor desencadenante
en aquellas mujeres que habían
perdido a sus madres, antes de los
11 años, el riesgo de depresión aumenta en un 46%.
Junto a la muerte de uno de los
padres debe considerarse también
la separación de uno de ellos, durante un año o más, antes de los 17
años de edad; la pérdida de uno de
los hermanos, entre 1 y 17 años de
edad; y, a cualquier edad, la muerte
del cónyuge.
Estos factores de riesgo correlacionan con otros factores de vulnerabilidad depresiva como la escasa
intimidad con el esposo y la ausencia de amigas con las que comunicarse a nivel confidencial.
Los anteriores factores suelen
contribuir, indirectamente también,
a configurar unas relaciones conyugales insatisfactorias. En primer
lugar, porque favorecen el moldeamiento de una personalidad alterada y, en segundo lugar, porque generan sentimientos de inseguridad
y culpabilidad (Polaino-Lorente,
1991a y b) en la mujer joven, que
tratará de superarlos casándose
muy precozmente para aliviar así
su necesidad de protección, lo que,
por otra parte, no augura futuras relaciones conyugales felices.
Los datos anteriores, sin embargo, no debieran considerarse como
factores suscitadores específicos de
la enfermedad depresiva. De hecho, por sí solos son insuficientes
para explicar la patogenia de la depresión.
Su alcance explicativo es mayor
y más plausible en aquellos trastornos depresivos atípicos, no vinculados a factores biológicos y en pacientes donde de alguna manera estén presentes los trastornos de personalidad, es decir, justamente las
depresiones que, de ordinario, peor
responden a los tratamientos farmacológicos.
Pero conviene no olvidar que en
muchas de las actuales investigaciones disponibles no se han evaluado ciertas características positivas en estas personas, que podrían
ser consideradas como factores
neutralizantes del riesgo depresivo
y, en consecuencia, desempeñar el
papel de factores que incrementan
la resistencia al padecimiento de
depresión.
En cualquier caso, Andrews y
Brown (1987) consideran que el
riesgo a padecer una depresión
crónica está asociado en la mujer,
a las tres variables facilitadoras siguientes: ausencia de soporte social, baja autoestima y privación
afectiva precoz por pérdida o separación de los padres. Este mismo
grupo encontró, en un trabajo anterior, que la recuperación de las pacientes depresivas crónicas iba precedida con frecuencia por la presencia de acontecimientos neutralizantes.
Para Hirschfeld y col. (1986), la
única variable predictiva de cronicidad encontrada en 90 pacientes
con depresión mayor, fue el neuroticismo, siendo irrelevantes tanto la
pérdida parental precoz como los
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acontecimientos vitales estresantes
y la ausencia de soporte social.
Por su parte, Matussek y Wiegand (1985) encontraron, en una
muestra de 95 depresivos endógenos y 57 depresivos neuróticos, que
lo que más condicionaba el neuroticismo en la mujer era la infidelidad
de sus padres y el divorcio o la separación (Gastó, Vallejo y Menchón, 1993; Polaino- Lorente,
1981).
Respecto de la mayor o menor
relevancia del soporte social en relación con la depresión, hay demasiadas cuestiones que no han sido
resueltas. De una parte, es preciso
evaluar la calidad del soporte social, habida cuenta de su amplia
versatilidad en los diferentes grupos humanos.
De otro lado, el déficit en habilidades sociales – lo que necesariamente comporta una mayor ausencia de soporte social – está presente
en muchas personas antes de que
aparezca el cuadro depresivo. Este
déficit suele correlacionar de forma
significativa con una baja autoestima, lo que tal vez pudiera interpretarse como un efecto de la depresión durante un prolongado periodo
en que cursa de forma subclínica
(Polaino-Lorente, 1988 y 2003a y
b; Polaino-Lorente y Buceta, 1982;
Polaino-Lorente y García Villamisar, 1983, 1984 y 1985).
Al verificar esta hipótesis, habría
que concluir justamente lo contrario: que la ausencia de soporte social no es causa de la depresión sino consecuencia de ella. También
podría suceder que el mayor o menor soporte social fuera del todo independiente de la aparición del
cuadro depresivo y que, en cambio,
actuase como una variable moduladora de su expresión sintomatológica: a menor soporte social mayor
expresividad sintomática.
Por último, resulta inviable en la
práctica la disección, individuación
y apresamiento de cada uno de los
factores psicosociales a los que se
ha aludido líneas atrás, de manera
que pueda estimarse de forma rigurosa cuál es el papel que desempeñan en el origen y cronificación de
las depresiones. De hecho, ambos
factores se concitan con harta frecuencia en los enfermos e interactúan entre sí, reobrando unos en
otros (¿sumándose, neutralizándose, multiplicándose o restándose?).
De aquí que sean necesarias futuras investigaciones en que se establezca de un modo riguroso, si fuera posible, el peso relativo y/o absoluto de cada uno de estos factores, independientemente considerados, así como el juego de las sinergias y antagonismos que puedan
acontecer entre ellos, cuando se les
considera conjuntamente e inciden
en un determinado paciente.
Hasta tanto esto no pueda establecerse, hay que concluir que el
bajo soporte social incrementa la
vulnerabilidad a la depresión sólo
en aquellos pacientes que han estado expuestos a acontecimientos vitales inevitables y estresantes, durante un periodo prolongado de
tiempo (Catalán 1990).
Factores psicosociales y
respuesta de la depresión a los
fármacos y a la psicoterapia
La relevancia alcanzada en la última década por los factores psicosociales en lo que se refiere a los
trastornos afectivos tiene una cierta
deuda contraída con las terapias
cognitivas (cfr. Polaino-Lorente,
1983b, 1987a y b, 1995 y 2003a y
b). Pero a su vez, las terapias cognitivo-comportamentales, probablemente no habrían llegado jamás a
emplearse en la clínica de la depresión, de no haberse dispuesto de un
cambio de paradigma en la investigación básica y después de la introducción innovadora del concepto
de “learned helplessness” (cfr. a este respecto Vázquez y Polaino-Lorente, 1981, 1982; Polaino-Lorente, y Vázquez, 1982a y b; PolainoLorente, 1986, 1991a, 2000 y
2003a).
Así, por ejemplo, para Ezquiaga
Terrazas y García López (1986), ni
los acontecimientos vitales ni los
factores estresantes parecen influir
o predecir la respuesta terapéutica
en un grupo de 77 pacientes diagnosticados de depresión mayor, de
acuerdo con los criterios del DSMIII. Los autores concluyen que los
factores estresantes crónicos, por
ellos estudiados, que siguen incidiendo sobre el paciente en el curso
del tratamiento, no parecen hacerlo
de modo significativo sobre su respuesta terapéutica.
Algo análogo sucede respecto de
los acontecimientos vitales, tam-
bién estudiados por ellos, a los que,
no obstante, mayor énfasis etiológico depresivo se les atribuye por
otros autores. En la publicación, los
autores se refieren explícitamente a
los acontecimientos vitales independientes de la patología psíquica,
que son previos al inicio de la sintomatología depresiva, y a aquellos
otros no controlables. En esta
muestra ninguno de los factores antes aludidos parecen influir sobre la
respuesta terapéutica del paciente.
Por su parte, Thase y Howland
(1994) estudiaron las posibles relaciones existentes entre los factores
psicosociales y las depresiones.
Los autores encontraron que las depresiones estudiadas estaban asociadas a las siguientes características: presencia en los pacientes de
rasgos neuróticos de la personalidad, un alto nivel de actitudes disfuncionales y persistencia de acontecimientos vitales estresantes.
Según ellos, puede establecerse
un perfil predictivo diferencial entre los pacientes que responderán o
no al empleo de psicofármacos o
cuya respuesta será muy pobre a la
acción de la psicoterapia – fundamentalmente, en esta investigación,
a la terapia cognitivo-comportamental y a la terapia interpersonal.
Los rasgos más elocuentes entre
los pacientes no respondentes a la
terapia cognitiva fueron los siguientes: cronicidad de la enfermedad, alto nivel de actitudes disfuncionales, soltería y presencia de
comorbilidad por concurrir simultáneamente otros diagnósticos. Según los resultados de la investigación, sólo respondieron a la terapia
cognitiva entre el 25% y el 50% de
los pacientes depresivos, a condición de que se empleara ésta al inicio del tratamiento.
Por contra, entre los pacientes no
respondentes al tratamiento farmacológico, las características más
frecuentemente encontradas fueron
las siguientes: trastornos graves y
rasgos neuróticos de la personalidad, alto nivel de actitudes disfuncionales e inadecuado soporte social. Los datos anteriores están a favor de la presencia de dos perfiles
muy diferentes entre los pacientes
no respondentes a una u otra terapias.
Phillips y Nieremberg (1994), reconocen que en los pacientes depresivos, en los que concurra un
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trastorno borderline de personalidad debería estar indicada la asociación de farmacoterapia y tratamientos psicosociales, pues con la
intervención aislada de uno sólo de
ellos, resulta mucho más difícil obtener un satisfactorio resultado terapéutico.
En otra investigación realizada
por el autor de estas líneas y sus colaboradores (Polaino-Lorente, Maldonado Buitrago y Barceló Iranzo,
1991a y b,1992 y 1993), en la que
se trataron tres grupos de 8 pacientes con terapia cognitiva, psicofarmacoterapia y terapia mixta, respectivamente, se encontró una mayor eficacia en las estrategias farmacológicas que en la terapia cognitiva – cuando cada una de ellas se
empleaba aisladamente –, especialmente en lo que se refiere a la duración y coste económico de estas intervenciones.
De hecho, aunque en el grupo de
pacientes sometido a terapia mixta
se obtuvo una respuesta terapéutica
significativa, no obstante, se encontró un número mayor de pacientes respondentes (50%) en el subgrupo en el que sólo se empleó terapia psicofarmacológica, sin apoyo alguno de terapia cognitiva.
En esta investigación se comparan los resultados obtenidos con
tratamientos farmacológicos empleados por otros autores, consistentes en un “coktail 5-HT” (asociación de fenelcina, l-triptofano y
litio; Barker y col., 1987), en pacientes con depresión crónica y refractaria a los antidepresivos tricíclicos.
De otro lado, algunos de los rasgos psicológicos que presumiblemente son modificados por la terapia cognitiva (síntomas cognitivos
de la depresión, autoestima y locus
de control), también son modificados, y muy eficazmente por cierto,
por el tratamiento psicofarmacológico.
Según nuestros resultados, tanto
la autoestima como la autoevaluación cognitiva de la sintomatología
depresiva (mediante el cuestionario
de Beck) mejoraron en los pacientes tratados sólo con fármacos. Estas dos características, no obstante,
nunca llegaron a alcanzar – al menos durante un periodo de seguimiento post-tratamiento de seis
meses de duración – los niveles obtenidos en las personas no depresi-
LA DEPRESIÓN
vas del grupo control con las que se
les comparó. Esto hace suponer a
los autores que tal vez las variables
cognitivas puedan tener un mayor
alcance explicativo en lo que se refiere a la evolución clínica de los
pacientes depresivos.
De un modo análogo, los pacientes tratados exclusivamente con
fármacos modificaron también de
forma significativa su locus de control (disminución de las atribuciones externas), al final del estudio.
En síntesis, que el tratamiento exclusivamente farmacológico consigue suscitar o instaurar un cierto
grado de atribuciones internas en el
locus de control de estos pacientes,
lo que se trasluce también como
una mejoría en su estilo atribucional y en la asertividad experimentada por ellos.
En este punto, el tratamiento farmacológico consiguió hacer emerger una nueva reestructuración
cognitiva del paciente que, por los
demás, permaneció estable durante
el seguimiento y con unos niveles
de atribuciones internas (escala de
Rotter) que, en la práctica, nada difieren de los resultados obtenidos
en las personas sanas del grupo
control.
Algunos predictores
psicosociales de respuesta
terapéutica a la depresión
En la actualidad apenas si disponemos de predictores psicosociales
de los trastornos depresivos, que
sean fiables y hayan sido rigurosamente establecidos. No obstante, a
continuación se enumeran algunos
de aquellos que en la literatura
científica actualmente disponible
parecen ser más relevantes, hasta el
punto de constituir un marco de referencias que tal vez pueda ser de
cierta utilidad para la orientación
del clínico.
1. En las mujeres depresivas y
antes de que aparezca la enfermedad se ha encontrado un empobrecimiento de sus relaciones interpersonales, una disminución de su capacidad laboral y un aumento de su
dependencia afectiva.
En los pacientes que sufren un
episodio depresivo agudo puede establecerse un predictor acerca de su
recuperación en relación al funcionamiento general de la familia.
Cuanto mejor sea el funcionamiento familiar, más rápidamente será
su recuperación (Keitner y col.,
1990).
3. La morbilidad depresiva en los
pacientes ancianos es tanto mayor
cuanto menor sea el soporte social.
4. En las mujeres depresivas el
soporte social correlaciona con la
respuesta al tratamiento farmacológico. Cuanto menor sea aquél más
fácilmente serán resistentes a la administración de fármacos (Gastó
1993).
5. La prontitud de la respuesta terapéutica correlaciona en ambos
sexos con el soporte social de que
se disponga. Cuanto más alto sea
éste, más rápida será aquella.
6. La presencia de factores psicosociales negativos parece predecir
un peor curso y evolución de la depresión en la mujer que en el hombre.
7. El disponer de un mayor o menor repertorio de conductas asertivas no puede considerarse como un
predictor riguroso del padecimiento de futuras depresiones, pero,
probablemente, tiene un mayor alcance predictivo en lo que se refiera a la evolución de la enfermedad,
aparición de recaídas y futura recuperación de las relaciones interpersonales.
8. Los trastornos cognitivos y las
atribuciones depresivas pueden tener un relativo valor predictivo de
la vulnerabilidad a las recaídas y de
la evolución a la cronicidad de la
depresión.
9. Cuando las distorsiones cognitivas aparecen sólo en el curso de
la enfermedad suelen responder
mejor a tratamientos biológicos.
Por contra, si el estilo cognitivo y
las distorsiones atribucionales son
crónicas e independientes de los
trastornos del humor es aconsejable
el empleo de terapia cognitiva, asociada o no a tratamientos farmacológicos.
10. La pérdida o separación temprana de los padres (antes de los 11
años) no debe considerarse como
un predictor de depresión, a no ser
que se asocien otros factores de
vulnerabilidad o acontecimientos
vitales estresantes (Andriws y
Brown, 1987).
11. Una puntuación elevada en la
dimensión de neuroticismo, medida a través de cualquier escala, puede considerarse como una variable
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predictiva de cronicidad depresiva
( Hirschfeld y col., 1986).
12. La infidelidad de los padres,
el divorcio y la separación pueden
considerarse factores de riesgo de
neuroticismo en la mujer depresiva,
capaces de ensombrecer la respuesta al tratamiento con antidepresivos
(Matussek y Wiegand, 1985).
13. Los acontecimientos vitales
estresantes inevitables triplican la
incidencia de depresión, mientras
que un bajo soporte social duplica
la incidencia de depresión (Gastó y
col., 1993).
Las depresiones en el anciano
y las terapias cognitivas
Las terapias cognitiva y conductual están especialmente indicadas
en la depresión en el anciano, aunque, obviamente, su eficacia sea un
poco menor que entre los pacientes
adultos y jóvenes. Estos procedimientos, en contra de lo que en
principio cabría suponer, han demostrado ser eficaces. Y son hoy
tanto más precisos y eficaces, cuando nuestra sociedad margina tan intensamente al anciano.
Muchos de estos procedimientos
pueden , además, emplearse como
programas institucionales (asilos,
etc.), en donde los ancianos están
recluidos y privados de la necesaria
estimulación. Es curioso, a este respecto, que ya Abraham, hace casi
noventa años, manifestara su asombro ante la buena respuesta del anciano depresivo a la intervención
psicoterapéutica.
La psicología comunitaria y la
psicopatología social, hoy como
ayer, han encontrado en la terapia
cultural un espléndido aliado para
la modificación y/o prevención del
comportamiento depresivo en el
anciano.
Mientras se escriben estas líneas,
se estima que sólo en Madrid capital, viven solas más de 300.000 personas mayores de 65 años de edad,
lógicamente faltas de los necesarios cuidados e incluso privadas del
afecto y de los estímulos culturales
a los que, como personas, tienen
derecho.
Este hecho parece confirmar el
diagnóstico social de Lasch (1979),
quien ha tipificado nuestra actual
cultura como la cultura del narcisismo: una cultura en la que cada
persona está únicamente pendiente
de sí misma, mientras se horroriza
frente al envejecimiento y margina
radicalmente a las personas de la
tercera edad.
El empleo de la terapia cognitiva
(en lo sucesivo, TC) tiene su origen
en 1960, cuando un psicoanalista,
Beck, descubre la ineficacia de las
terapias psicoanalíticas, especialmente centradas en el análisis de
los conflictos sexuales. Beck
(1976) afirmó entonces que los pacientes depresivos y ansiosos dependen menos de sus conflictos sexuales que de sus pensamientos e
ideas.
Concretamente, algunas de éstas
hacen que el sujeto se autoevalue
negativa y erróneamente, perciba la
realidad de forma negativa y anticipe negativamente lo que está por
suceder. El autor introdujo, entonces, ciertas estrategias que, de forma activa y estructurada, podrían
ser de utilidad para la modificación
de las ocurrencias y pensamientos
negativos en los pacientes depresivos.
Esta aproximación terapéutica da
una gran importancia a las representaciones mentales de los pacientes que, como estímulos internos relevantes – y como pensamientos automáticos – , modelan y
configuran el estilo del comportamiento depresivo. Estos pensamientos automáticos suelen ser vagos y no siempre bien formulados,
no resultan de una deliberación reflexiva acerca de la realidad, son
muy difíciles de detener por el paciente, quien cree firmemente en
ellos, a pesar de su irrealidad y de
su desconexión con la lógica (Polaino-Lorente 2000b y c).
Las teorías cognitivas postulan
que estos pensamientos, como estilos cognitivos, constituyen un importante factor etiológico en la producción de sentimientos disfóricos,
conductas desajustadas y síntomas
psiquiátricos.
En consecuencia, en los pacientes depresivos hay un exceso de
cogniciones negativas, que tienden
a perpetuarse y cuya intensidad
evoluciona paralelamente a la intensidad de la sintomatología depresiva. De aquí que el depresivo se
perciba a sí mismo de forma negativa, perciba el mundo también negativamente y anticipe negativamente el futuro.
Estas cogniciones se organizan
en forma de esquemas cognitivos
que arrastran con ellos asunciones,
premisas, inferencias, atribuciones
y modos de procesar la información típicamente depresivos, determinando percepciones, expectativa
y comportamientos en el paciente,
también depresivos.
De lo que se trata con estas estrategias es, en última instancia, construir un estilo cognitivo nuevo, un
nuevo modo de pensar, capaz de
actuar de forma contrapuesta al
perfil cognitivo típico de la depresión. Es decir, se interviene por vía
cognitiva para modificar (o reestructurar) el modo de pensar depresivo y, a su través, incidir sobre los
sentimientos depresivos.
En este último cuarto de siglo,
las TC han demostrado su eficacia
en el tratamiento de las depresiones. Estos resultados son congruentes con muchas de las informaciones clínicas de que disponemos, como el hecho de que haya depresiones provocadas por factores psicológicos, que actúan como factores
desencadenantes,
precipitantes,
suscitadores o mantenedores de la
sintomatología depresiva (Akiskal
y col., 1978; Blaney, 1977); el hecho de que otros cuadros depresivos estén fuertemente vinculados al
flujo estimular ambiental y a los refuerzos positivos o negativos que
inciden sobre el paciente, por lo
que se suponía que, cambiando éstos, se modificaría la depresión
(Paykel y col., 1975; Polaino Lorente, 1984a; Shipley, 1973, etc.); y
el hecho de que, cuando un depresi-
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vo percibe que puede controlar su
conducta o experimenta que operativa y funcionalmente puede ejercer un cierto control sobre su medio, mejora su sintomatología depresiva (Lewinsohn, 1974).
Quien esto escribe se ha ocupado
con anterioridad de este tema en repetidas ocasiones (Polaino Lorente,
1984a, 1984b, 1985, 1987, 1997,
2000 y 2003c), por lo que remite al
lector interesado a esas publicaciones.
Sintetizo a continuación las características específicas que son
propias de las Terapias Cognitivas
(TC):
1. La TC constituye un modo de
terapia estructurada y rigurosamente diseñada para el tratamiento de
los factores específicamente cognitivos implicados en las conductas
depresivas, sean éstas moderadas o
severas.
2. La TC abarca un bloque de estrategias integradas con las que el
paciente y el terapeuta trabajan juntos y de forma activa.
3. La TC se propone los objetivos siguientes:
identificar y modificar las alteraciones cognitivas del paciente;
hacer explícito el esquema cognitivo subyacente al comportamiento depresivo;
incrementar el repertorio adaptativo del paciente para la conducta
de solución de problemas, y
examinar, junto con el paciente,
las evidencias en pro y en contra
del pensamiento automático distorsionado.
4. La TC se sirve de estrategias y
situaciones, diseñadas ad hoc, para
la identificación de los desórdenes
cognitivos del paciente. A este fin
se asignan tareas comportamentales al sujeto depresivo, de modo
que pueda experimentar y registrar
qué situaciones y qué problemas
considera él, especialmente insuperables. Mediante pruebas empíricas
y análisis verbal se esclarecen las
creencias y los modos de atribución
en que están asentados los esquemas cognitivos depresivos.
5. La TC entrena al paciente, a
través de las anteriores estrategias,
de manera que sea el propio paciente quien obtenga la información relevante, para que, ayudándose de
ella, pueda incrementar la interpretación-atribución de las situaciones
LA DEPRESIÓN
estimulares que, hasta entonces,
eran funcionalmente depresivas.
6. La TC encamina al paciente a
que aprenda a asumir su alterada
construcción de la realidad. Este es
el primer paso que debemos dar en
el tratamiento de sus síntomas depresivos.
El terapeuta, a la vez que entrena
el enfermo en estas actividades,
puede ir introduciendo las estrategias de intervención que considere
pertinentes, en función de las exigencias que el paciente y sus circunstancias le impongan.
7. El terapeuta debe seleccionar,
de acuerdo con su paciente, el ámbito sobre el que incidirá fundamentalmente su trabajo. En la TC
de la depresión son prioritarios algunos temas y manifestaciones
cognitivas. Sintetizamos a continuación, a modo de orientación, algunos de los aspectos preferenciales sobre los que el terapeuta debe
centrarse y en lo posible incidir allí
con las estrategias de intervención
que considere más pertinentes.
a) Premisas y/o asunciones que
son inferidas de un modo persistente y repetitivo.
b) Tematizaciones más frecuentes y conclusiones estereotipadas a
que llega el paciente, cualesquiera
que sean las situaciones estimulares que le rodean.
c) Sentimientos de desaprobación, autoestima negativa y/o dependencia suscitados bien por sus
cogniciones, bien por el ámbito
ecológico familiar. Premisas irreales que sostienen estas asunciones
negativas.
d) Elucidación del modo en que
el paciente examina, atribuye y
procesa la información estimular
de su ambiente para inferir esas
conclusiones erróneas.
e) Reexamen, con ayuda del terapeuta, del proceso cognitivo que
genera las conclusiones erróneas,
de modo que el paciente pueda
aprender otras estrategias cognitivas contrapuestas a las anteriores.
f) Reformulación y reatribución
de las percepciones y cogniciones
con objeto de establecer una conducta más real y ajustada.
g) Observación y registro de las
contingencias extremas que hacen
emerger, reactivan o sostienen este
set cognitivo negativo. Propuesta
de modificación para esas contingencias.
h) Entrenamiento del paciente en
la evaluación y reformulación de
las estrategias e hipótesis sugeridas
por su terapeuta, de forma que pueda verificar o refutar la validez y
eficacia de aquella, respecto de la
modificación de su conducta.
i) Las estrategias deben estructurarse con toda claridad, marcándose los objetivos y las secuencias de
los pasos o etapas a seguir. La flexibilidad de la programación es muy
conveniente y debe estar en función de la evolución experimentada
por el enfermo.
j) El terapeuta no debe fundamentar sus estrategias en el autoritarismo ni en la sugestión. Cada
área del programa debe fundamentarse en datos que puedan ser comprobables, tanto por el paciente como por el terapeuta. A través del
análisis de estos datos, el paciente
puede evaluar los resultados que va
consiguiendo y, a través de éstos,
modificar su propio sistema atribucional.
k) El terapeuta debe procurar limitar sus intervenciones sin discutir o pretender invalidar las argumentaciones, interpretaciones o
sentimientos del paciente. Su misión se restringe a observar, cuantificar, registrar y evaluar la conducta depresiva de éste. Sobre esta evaluación se construyen más tarde las
hipótesis explicativas, y en función
de éstas se diseñan las estrategias
que habrán de emplearse.
Siguiendo a Beck (1976), las indicaciones para el empleo de la TC
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aisladamente en el tratamiento de la
depresión serían las siguientes: el
fracaso de la repuesta terapéutica
del paciente después de haberse
empleado adecuadamente dos fármacos antidepresivos; la respuesta
parcial e insatisfactoria de la adecuada dosis de antidepresivos; la
respuesta parcial e insatisfactoria a
la adecuada dosis de antidepresivos, cuando hay un fracaso parcial
o total tras el empleo aislado de
otras psicoterapias tradicionales; la
existencia de un diagnóstico de desorden afectivo menor o depresión
reactiva; la presencia de sentimientos depresivos reactivos a acontecimientos ambientales; la presencia
de correlación entre estos sentimientos y las cogniciones negativas; la ausencia de alucinaciones y
delirios, estando intacta la capacidad de concentración y la memoria;
y la incapacidad para tolerar la medicación, sea por sus efectos secundarios indeseables o sea por suponer un excesivo riesgo para el paciente.
A las indicaciones señaladas por
Beck, el autor de estas líneas añadiría otras: la edad del paciente, ya
que los jóvenes responden mejor a
estas estrategias que los ancianos y
adultos; el nivel cultural (cuanto
mayor sea éste, más fácil es obtener
una buena respuesta terapéutica); la
fluidez verbal y la capacidad intelectual, así como la motivación y
las expectativas que el paciente tenga respecto de esas intervenciones.
La personalidad del terapeuta es
también un factor que contribuye
de forma importante al éxito del
tratamiento, por lo que deberá evaluarse siempre que sea posible.
Entre las indicaciones que aconsejan el empleo combinado de TC y
psicofármacos se encuentran las
siguientes: episodios depresivos
mayores que remiten tras el empleo
de antidepresivos y en los que se
produce una disminución de los
síntomas vegetativos; depresiones
recurrentes en las que la medicación ha sido eficaz; pacientes depresivos, cuyos familiares han respondido bien al tratamiento con antidepresivos; pacientes depresivos
cuya respuesta a la medicación es
parcial o incompleta; pacientes en
los que su adherencia (compliance)
al tratamiento medicamentoso es
muy pobre, mejorándose dicha adherencia tras el empleo, para este
fin, de la TC; y pacientes depresivos intermitentes, de conductas y
funciones maladaptativas.
La combinación de ambos procedimientos fue estudiada hace más
de un cuarto de siglo por tres equipos diferentes (New Haven-Boston, Baltimore y Filadelfia), bajo el
patrocinio de la Psychopharmacología Research Branch, del Instituto Nacional de Salud Mental.
Los resultados de estos equipos
fueron coincidentes en señalar que
las psicoterapias actúan específicamente sobre aquellas áreas comportamentales no específicamente
depresivas (relaciones interpersonales, adaptación al ambiente,
afrontamiento del estrés, etc), pero
que, estando asociadas a ellas, pueden aminorar la eficacia terapéutica
en la depresión.
Simultáneamente, se comprobó
también que los fármacos tienen un
efecto positivo sobre la psicoterapia, haciendo que el paciente sea
más accesible a estas intervenciones.
Por otro lado, la psicoterapia
puede contribuir a optimizar la adherencia del paciente al tratamiento farmacológico. Aunque parece
que uno y otro procedimientos actúan selectivamente sobre áreas
comportamentales y sintomatológicas muy diversas – efectos independientes –, cada uno de ellos interactuando con el otro, refuerza su
eficacia-efecto de interacción.
La anterior revisión pone de manifiesto que la depresión no depende exclusivamente del médico, pero su tratamiento sí que depende
principalmente de él, aunque no sólo de él. De otra parte, no todo se
soluciona con psicofármacos. Es
preciso intervenir, además, en otros
ámbitos de la personalidad del paciente, así como en algunas de sus
habilidades y destrezas que sin estar directamente implicadas o afectadas por la depresión, pueden contribuir a aliviarla o mejorarla.
Otra cuestión que debiera afrontarse con mayor profundidad en el
futuro es la relativa a las consecuencias que la depresión genera
en las relaciones sociales e interpersonales de los pacientes. Me refiero, claro está, a la doble vinculación existente entre los factores psicosociales y la depresión. Hasta la
actualidad, se ha concedido un mayor énfasis al papel etiológico que
juegan los factores psicosociales en
el ámbito de la depresión, mientras
se ha silenciado o subestimado el
papel que la depresión desempeña
en el deterioro de la dimensión psicosocial del enfermo crónico, y que
de mejorarse esas consecuencias se
aliviaría la depresión.
Así, por ejemplo ignoramos cuáles sean las consecuencias de la depresión en la vida del paciente respecto de sus relaciones interpersonales, su vida familiar, la convivencia conyugal, la adaptación
profesional y vocacional, la dinámica de la personalidad, la educación de sus hijos, etc. Esto es tanto
más grave cuanto que las depresiones pueden generar también efectos, por su cronicidad, en los familiares y personas más allegadas al
paciente, a través, precisamente, de
sus relaciones con él (Polaino-Lorente, 1984; para una revisión, cfr.
Gastó, Vallejo y Menchón, 1993,
pp. 71-75).
Pero también la familia puede
hacer – ¡y mucho! – por el paciente
depresivo, pero eso se expondrá en
el último epígrafe de esta colaboración.
¿Qué puede hacer
el paciente depresivo
para aliviar su enfermedad?
Responder a esta cuestión no es
siempre fácil y exige hacer ciertas
matizaciones. Se diría que la respuesta más rigurosa a la pregunta
formulada es doble: el paciente sí y
no puede hacer por mejorar o aliviar su enfermedad.
El paciente depresivo, por lo general, puede hacer muy poco – en
sentido estricto – por aliviar con
cierta eficacia su enfermedad. En
este sentido hay que decir que no,
que el paciente debe solicitar la
ayuda del experto y dirigirse cuanto antes al especialista.
Pero, en otro cierto sentido, es
mucho lo que el paciente puede hacer para aliviar su enfermedad. Disponemos en este punto de una larga
tradición histórica de pacientes que
han dejado escritas sus patografías
y los remedios de que se servían
para soportar mejor la enfermedad
depresiva. Este es el caso, por
ejemplo, de Robert Burton (15771640), quien en su obra The Anatomy of Melancholy (1621), descri-
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be cómo solía modificar “sus juicios pesimistas y hasta manifestar
la alegría de vivir” cuando se daba
a la conversación con personas en
grata compañía.
Otras muchas recomendaciones
pueden encontrarse en la obra De
arte médica de Alejandro de Tralles
(525-605), de Andrés Piquer (17111772) y en el Tratado de la Manía
de Philippe Pinel (1745-1826). De
esas recomendaciones, algunas son
obsoletas, pero otras no (cfr. Chinchilla, 1846).
Hoy como ayer sería muy conveniente dedicar más atención a estos
problemas, por cuanto es muy
aconsejable entrenar y ayudar al
paciente depresivo, de forma que
sea él quien también se ayuda a sí
mismo.
En cualquier caso, es conveniente recordarle que debe adherirse a
las indicaciones y pautas que le
aconseje el especialista con quien
ha de consultar todo lo referente a
su enfermedad; que es muy desaconsejable que incurra en el comportamiento de la automedicación;
que cuantas más horas esté en la cama, más difícil le será salir de la depresión; que el ejercicio físico o la
práctica de algún deporte resulta
muy beneficiosa para la enfermedad que padece; que no debe quedarse en casa viendo la televisión,
sino que ha de salir y pasear por la
calle y comenzar a recuperar las pequeñas cosas que antes de padecer
la enfermedad le hacían sentirse dichoso; que la incomunicación con
los demás no es buen compañero
de viaje de esta enfermedad; que ha
de recuperar – aunque le cueste – el
trato y las relaciones sociales con
sus amistades; que debe esforzarse
por tener el día ocupado aunque
fuere en pequeñas actividades de
diversa naturaleza; etc.
Los recursos espirituales han sido desatendidos casi por completo
en la actualidad, pero también pueden ser instrumentos eficaces para
mejorar la calidad de vida y la enfermedad depresiva que sufre el paciente. En realidad, falta mucha investigación por realizar en este ámbito, pues como la experiencia clínica nos enseña, entre los católicos,
precisamente, por su sistema de
creencias (esperanza, sentido del
sufrimiento, existencia de otra vida, comunión de los santos, etc.),
les es más fácil levantar un impor-
LA DEPRESIÓN
tante frente de resistencia respecto
de las ideas suicidas, preocupación
por la enfermedad, etc., lo que incrementa su tolerancia a la frustración y su espíritu de fortaleza para
soportar los sufrimientos que le
aquejan.
Estos y otros consejos con ser
muy necesarios no son suficientes.
Es preciso que la familia esté avisada y sea orientada acerca de lo que
conviene hacer o no con el enfermo.
Depresión y pastoral
Pero antes de poner fin a esta ponencia, apelando al papel que debiera jugar la familia en la depresión, permitidme algunas breves reflexiones sobre la pastoral del enfermo depresivo.
1. La depresión afecta por igual a
creyentes y no creyentes, por lo que
no puede atribuirse – como décadas
atrás se pensaba – a problemas relacionados con la falta de coherencia
entre la fe y el comportamiento, a
pesar de que sin duda alguna este
puede ser uno más de los muchos
factores que tal vez condicionan su
aparición en el contexto bio-psicosocial en el que la enfermedad
acontece.
2. Por acontecer en un marco tan
amplio – de etiología multifactorial
y pluricausal –, conviene advertir
que la lucha contra esta enfermedad es algo que a todos nos concierne, especialmente a las personas más directamente implicadas
en el ámbito de la pastoral.
3. Por consiguiente, es conveniente poner fin al etiquetado seudoespiritualista – y erróneamente
psicoterápico, que tanto sufrimiento añadido causó en el pasado a estos enfermos – y reconocer de una
vez por todas que la persona tiene
derecho a estar enferma de depresión – es algo relativo a la misma
condición humana – y a que se le
comprenda en su sufrimiento.
4. La espiritualidad y la cura de
almas, unida a la psicofarmacología y a la psicoterapia constituyen
hoy los tres ingredientes principales del tratamiento de la enfermedad depresiva. Estos factores principales también se concitan en lo
que es relativo a la prevención, ámbito en el que han de estar también
implicados los educadores. No es
cierto, pues, que de haber más sacerdotes habría menos psiquiatras.
Entre otras cosas, porque también
algunos sacerdotes sufren de depresión. Por consiguiente, de haber
más sacerdotes deprimidos, habría
que incrementar el número de psiquiatras que les prestasen atención.
No se trata aquí de ninguna falsa
disyuntiva “sacerdotes o psiquiatras”, sino de la unión entre ellos,
de “pastores y psiquiatras”.
5. A lo largo de mi experiencia
profesional como psiquiatra, durante casi cuatro décadas, he podido observar que la acción pastoral
– y más concretamente el sacramento de la penitencia – puede
contribuir a mejorar este padecimiento, especialmente en aquellas
personas que, después de muchos
años de silencio, no han resuelto
sus sentimientos de culpabilidad a
causa, por ejemplo, de haber abortado.
6. Las crisis biográficas y vocacionales constituyen un ámbito en
el que es especialmente frecuente la
presencia de la depresión. En este
caso la labor del psiquiatra y del
psicoterapeuta han de ser muy atinadas y convergentes con la del sacerdote o la persona que acoja y
acompañe el iter espiritual del paciente. En estas circunstancias, una
excelente acogida del hombre doliente – no juzgadora, sino comprensiva –, que le conduzca a suplicar el perdón, a perdonarse a sí mismo y a ser reafirmado en sus propios valores personales suele tener
una muy alta eficacia reparadora y
terapéutica.
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Elogio de la familia
en el contexto de la enfermedad
depresiva
La depresión constituye una de
las más importantes cargas – aunque sólo sea por los datos epidemiológicos de que disponemos:
con mucho, la enfermedad psiquiátrica hoy más frecuente – que la familia ha de soportar, cualquiera que
sea el familiar que la sufra. En la
actualidad son conocidos los efectos psicopatológicos que se generan en los hijos de padres deprimidos, como también los nocivos
efectos sobre los cónyuges cuando
uno de ellos padece de depresión.
La eclosión de la enfermedad en
el contexto familiar entraña, qué
duda cabe, efectos nocivos sobre
los familiares, pero el impacto de la
enfermedad no debería limitarse a
sólo esos efectos.
Más allá de ellos, es mucho también lo que la familia puede hacer
para mejorar la enfermedad depresiva de uno de sus miembros. No ha
de olvidarse que la familia es el lugar donde la persona es tratada como persona. Esto ha de predicarse
también de todos los familiares
que, con sus atenciones y actitudes
estimulantes hacen posible que al
familiar enfermo se le trate como la
persona que es.
Por eso, la depresión constituye
también un excelente escenario
donde los familiares sanos pueden
realizarse como personas. Se entiende aquí por realización un proceso a través del cual la persona
puede dar alcance a esa difícil y
compleja meta que es una vida lograda, una biografía cumplida. En
el caso particular de la familia en
que uno de sus miembros padece
de depresión, los valores que cada
uno de los familiares realiza en sí
mismo, a través precisamente de su
atención al paciente, coinciden con
los valores a que el enfermo está
expuesto, y en los que también él
puede crecer.
La autorrealización de los familiares sanos y del enfermo pueden y
deben ser aquí coincidentes. Si los
familiares ejercitan la paciencia y
el buen gusto de estimular al paciente, además de ayudarle en su
enfermedad, también éste, probablemente, crezca en ellos; si los familiares se exigen más a sí mismos
a fin de hablar especialmente de su-
cesos positivos, vuelve a suceder lo
mismo en el paciente. De este modo, la autorrealización de los familiares que cuidan del enfermo deviene en criterio justificativo, evaluador y legitimador de la autorrealización del paciente.
En cierto modo, no hay autorrealización posible – cualquiera que
sea el ámbito donde ésta se estudie –
que no nos interpele, una y otra vez,
respecto de la autorrealización de
esos mismos valores en un determinado contexto, situación o ambiente. Esto significa que la autorrealización – aunque sin dejar de ser un
proceso personal – acaba siempre
por ser algo transpersonal, algo
que trasciende a la persona que a sí
misma se realiza.
La presencia de la enfermedad en
el contexto familiar nos invita a salir del anonimato para singularizarnos participativa y solidariamente,
de manera que la realización personal de los familiares se construya
con la autorrealización personal del
paciente a quien estos se entregan.
Por eso, la libertad es la conditio
sine qua non para que cada uno se
dé y/o reciba al otro en el contexto
familiar. El otro es, en la familia,
mucho más que un objeto captado
por un conocimiento objetivo. El
otro es esencialmente una persona
que ha de desarrollar y llevar a plenitud la libertad de autorrealizarse.
Yo colaboro a su libertad y le ayudo
a hacerse un ser: el que libremente
él ha elegido. Por esa ayuda solidaria, por esa participación en el proceso autorrealizador del enfermo,
los familiares devienen en autoperfección participada y participante,
al tiempo que toman conciencia del
valor de su libertad, pues, como escribe Jaspers, “adquirimos conciencia de nuestra libertad cuando
reconocemos que otros esperan de
nosotros”.
En consecuencia, el familiar que
cuida del paciente depresivo se sentirá interpelado a mejorar personalmente, puesto que con su perfeccionamiento personal puede contribuir a la felicidad de los demás. ¿Y
quién será capaz de negarse a hacer
un pequeño esfuerzo con tal de hacer más feliz a quien precisamente
más sufre?
El ideal al que nos convoca la
paideia familiar es, ciertamente,
muy exigente y ambicioso; pero no
supongamos que antes no fue así,
pues, como afirmaba García Morente (1975), a propósito del educador, “la profesión que habéis elegido es voraz y exclusivista, se traga
al hombre entero; no sólo exige la
parte pública de la personalidad, sino, además, la privada e íntima (...)
Porque el maestro entrega a su profesión su vida entera, no se reserva
nada para sí, lo da todo y, en cierto
modo, se sacrifica íntegramente en
el altar de sus obligaciones”. Estas
palabras pueden aplicarse y son
también especialmente exigentes
para los pastores que se dedican al
cuidado de estos enfermos.
Esta última afirmación puede
suscribirse en su forma más radical
respecto de cualquier familiar que,
de acuerdo con lo antes afirmado,
se dé por entero a esa gigantesca,
emblemática y necesaria tarea que
consiste en cuidar de quien, estando más próximo y siendo uno de
nosotros, más necesita ahora de
nuestras atenciones (Polaino-Lorente, 2000).
Prof. AQUILINO
POLAINO-LORENTE
Catedrático de Psicopatología
de la Universidad Complutense.
Madrid, España.
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PAUL POUPARD
9. Las ideas depresivas
del mundo contemporáneo
1. Es para mí un placer compartir con vosotros algunas opiniones del Pontificio Consejo de la
Cultura en torno a «Las ideas depresivas del mundo contemporáneo». Ciertamente, mi punto de
vista no será el del médico, del psicoanalista o del psicólogo, sino del
humanista cristiano que ve en la
cultura dominante numerosos puntos de ruptura en los que el hombre
se encuentra en una situación-límite y se vuelve particularmente vulnerable, hasta caer en los varios
síntomas de la depresión en la que,
de Prometeo a Sísifo, la post-modernidad parece sumergirse en el
abismo de Narciso.
Saludo cordialmente a Vuestra
Eminencia, así como a sus colaboradores del Pontificio Consejo para
la Pastoral de la Salud. El tema de
«La depresión» merece gran atención de parte de la Iglesia y es mi
deseo que los trabajos de esta
XVIII Conferencia constituyan una
buena contribución.
2. Los médicos definen la depresión como «un malestar patológico del humor» que, entre otros, se
manifiesta con una tristeza generalizada, ideas grises, el encerrarse en
sí mismos y la obsesión de la muerte. La depresión es vivida como un
fracaso, como la experiencia del
vacío que carcome toda una vida y
hace que poco a poco ésta resbale
hacia el abismo. La persona deprimida piensa que no es capaz de luchar, que se encuentra ya en un
abismo, que está al vaivén de una
marea que la deshace, la oprime y
la ahoga. Luego llega el temor que
incluso se convierte en terror. En
sus ojos, está presente la luz transtornada de quien ha creido ver la
nada. El aburrimiento la oprime. La
voluntad la abandona. La indiferencia la paraliza. Nada parece tener
sentido: está invadida por una náu-
sea tenaz, incluso por la desesperación y el deseo de morir.
Este drama interior que aflige a
un número demasiado grande de
personas, de hombres y mujeres, de
ricos y pobres, de artistas y grandes
de este mundo, así como también
de gente del deporte y de humildes
artesanos, indudablemente encuentra en la cultura contemporánea
factores agravantes que se manifiestan en las cifras y en las estadísticas que conocemos y nos inquietan. Todo ocurre como si la cultura
dominante provocase en nuestros
contemporáneos – para emplear
una imagen de la geología – una fisura en lo más profundo de su ser,
luego una grieta y, en fin, una hendidura entre las placas de la identidad que, por el contrario, deberían
estar unidas para desarrollar las
múltiples capacidades de las que
disponemos. Al estar separadas, estas «placas» permiten el ingreso de
la depresión, que conduce a la regresión hacía sí mismo y a la agresión hacia el otro, en medio del desprecio de un ideal de vida y de
aquellos valores que estructuran la
personalidad.
Hace diez años, en un estudio tonificante nuestro amigo Tony Anatrella, pronunciaba su No a la sociedad depresiva, «amenazada de
implosión, en la que el individuo,
ante la ausencia de todo proyecto y
de toda dimensión externa a él, se
encuentra reconducido sólo a su
subjetividad... Un “tête à tête” destructor en una interioridad en crisis y una vida de pulsión que se instala en los primeros estadios; regresión que tiene como uno de sus
efectos disolver el nexo social en el
desprecio de las raíces de nuestra
civilización».
3. La persona humana, por
cierto, cuenta con una gran variedad de dimensiones, y es del flore-
cimiento de las mismas que nace la
cultura, fuente de la civilización en
su diversos elementos: «Con el término cultura – subraya el Concilio
Vaticano II en la Constitución pastoral sobre la Iglesia en el mundo
contemporáneo – se indica, en sentido general, todo lo aquello con lo
que el hombre afina y desarrolla
sus innumerables cualidades espirituales y corporales; procura someter el mismo orbe terrestre con
su conocimiento y trabajo; hace
más humana la vida social, tanto
en la familia como en toda la sociedad civil, mediante el progreso de
las costumbres e instituciones; finalmente a través del tiempo expresa, comunica y conserva en sus
obras grandes experiencias espirituales y aspiraciones para que sirvan de provecho a muchos, e incluso a todo el género humano» (Gaudium et spes, 53).
No hay cultura sino la del hombre, mediante el hombre y para el
hombre. El documento del Pontificio Consejo para la Cultura, Para
una pastoral de la cultura, recuerda que «la cultura es tan connatural al hombre que su naturaleza no
tiene rostro sino cuando se realiza
en la cultura». Por tanto, es necesario discernir lo que, en la cultura
dominante, desnaturaliza al hombre y daña su desarrollo, «en su inteligencia y en su afectividad, en su
búsqueda de sentido, en sus costumbres y referencias éticas y en su
apertura a la trascendencia». Los
contra-valores que exfolian la armonía de una cultura, lugar en el
que los hombres y los pueblos cultivan su relación con la naturaleza y
con sus hermanos, consigo mismos
y con Dios, son el producto de ideas depresivas que llevan en embrión las destrucción de la humanidad del hombre y la desfiguran,
hasta el punto que la hacen incapaz
de reconocerse en aquel que vive.
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4. La vida humana se realiza en
las diversas formas de la actividad humana. Para el hombre,
existir no quiere decir existir «simpliciter»: él es en todas partes y al
mismo tiempo homo faber y homo
amicus, homo politicus y homo sapiens, y – todos estamos convencidos – homo religiosus. Según los
filósofos, la unidad se logra ya sea
según la forma que según el fin.
Constatamos que una persona humana está perfectamente «unificada» si es que está totalmente ligada
a su fin y no sólo por medio del sujeto mismo que actúa. La unidad
personal de un ser, aquello por lo
cual él reconoce a sí mismo, de
conformidad con lo que intenta realizar y que hace de él un ser único, original, diferente de los demás, se construye en la propia capacidad de alcanzar el fin por el
que se ha comprometido en un
proyecto de vida. Por tanto, serán
las exigencias del trabajo, de la
amistad, de la vida social y de la
inteligencia, unidas a las de aspiración a la trascendencia, las que
permitirán que el hombre insertado en una cultura – a condición por
cierto de que estén reunidas – unifique su vida en un desarrollo armonioso de las capacidades que lo
animan. Si la unidad de la persona
es aquella del espíritu, es obvio
que este espíritu está encarnado en
el hombre y se realiza únicamente
en una dimensión existencial y no
abstracta.
Por el contrario, la razón de la
pérdida de la unidad personal se
coloca en las ideas dominantes de
la cultura actual que tienden a despreciar el trabajo, a desnaturalizar
los vínculos entre los hombres,
tanto en la amistad como en la vida
social, a cerrar el desarrollo de la
inteligencia en un “impasse”, haciendo que el hombre se desvíe en
su camino hacia Dios. Deseo llamar depresivas a estas ideas, ya
que son la causa de una explosión
en las culturas que corre el riesgo
de colocar a las mujeres y a los
hombres de nuestro tiempo en lo
que el filósofo Jaspers denominaba «situaciones límite», profundamente desestabilizadoras y factores de explosión de la personalidad. Son como murallas que se levantan ante nosotros bajo la influencia de las ideas depresivas.
Para derribarlas se necesita fuerza,
LA DEPRESIÓN
perseverancia y lucidez, con la
ayuda de la gracia de Dios. Asimismo, corresponde a la Iglesia
proponer una alternativa a estas
ideas, mediante una auténtica pastoral de la cultura que se inspire en
el humanismo cristiano, nutrido a
su vez por el Evangelio.
5. El hombre es «primitivamente» homo faber. La dimensión del trabajo, la producción de
obras bellas y buenas – kala kagata, decían los antiguos griegos –,
de todo lo que es útil a la vida cotidiana de los individuos y de los
pueblos, es fundamental para la vida del hombre y es parte constitutiva de su naturaleza. Como se sabe,
es a través del trabajo que el hombre entra en contacto con el universo, que “dialoga” con la materia para conocerla y transformarla,
en el respeto de su orden intrínseco. Si la obra producida en el trabajo no da un fin al hombre en sentido estrecho, vemos que todas las
situaciones límite vividas en el orden del hacer, tienen mayores repercusiones a nivel psicológico.
En efecto, el trabajo es la actividad
más consciente del hombre, que
constituye un condicionamiento
extremadamente fuerte, y hasta
dominante, de nuestra vida cotidiana. Como pone de relieve el Papa Pablo VI en la Encíclica Populorum progressio «Dios, que ha
dotado al hombre de inteligencia,
de imaginanción y de sensibilidad,
le ha dado el modo de llevar a
cumplimiento su obra: artista o
artesano, empresario, obrero o
campesino, todo trabajador es un
creador... Más aún, vivido en común, compartiendo esperanzas,
sufrimientos, ambiciones y alegrías, el trabajo une las voluntades,
aproxima los espíritus, funde los
corazones; al realizarlo así, los
hombres se reconocen como hermanos». Los fracasos en este campo tendrán como consecuencia importantes repercusiones en el equilibrio psicológico. Se trata, pues de
desenmascarar las ideas depresivas de la cultura dominante en este
ámbito, que conducen al impasse y
desnaturalizan la dimensión humana de la actividad artística y del
trabajo del hombre.
En el campo de las artes propiamente dichas, es obvio que la concepción de un arte sin valor ideal,
la promoción de obras que tienen
sentido sólo para un público del
que nutren su imaginación morbosa proponiéndole la exposición de
las zonas más oscuras de la psicología de los hombres y mujeres desorientados, ofrecen un terreno favorable para la depresión. En la
Carta a los artistas de las Pascua
de 1999, que tuve el honor de presentar a la prensa internacional, al
citar a su compatriota Cyprian
Norwid, el Santo Padre Juan Pablo
II afirma: «La belleza está para
suscitar el entusiasmo en el trabajo, el trabajo es para renacer». No
cabe duda de que una sinfonía de
Beethoven, la Piedad de Miguel
Angel y las Vírgenes de Botticelli,
a través de la belleza nos introducen en un mundo de sentido. Por el
contrario, las obras contemporáne-
as, que expresan una fealdad corrupta, a través de su provocación
nos hacen pensar de que nada tiene
sentido y que el abismo es el principio y la fin de todas las cosas.
Una parte de estas desviaciones
del arte contemporáneo han tenido
origen en la concepción de Nietzche del Superhombre idea depresiva por excelencia, ya que ella introduce en el sentimiento de una
identidad creadora absoluta totalmente ilusoria. En efecto, no hay
nada tan desestabilizador como la
ilusión insuperable, fuente de ensimismamiento, y la tentación del
super-yo abre un abismo que, an-
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tes o después, provoca el vértigo
de aquel que tiene la ingenuidad de
creerse dios ante la exaltación de
descubrirse creador.
6. La actividad del facere tiene
también como finalidad la mejora
de las condiciones de vida del
hombre. El desarrollo de la industria, consecuencia de los progresos de la técnica, la globalización
del comercio y de la finanza internacional, la estandarización de los
productos generada por la capacidad singular de los medios de comunicación de difundir en todo el
mundo modelos únicos que, a menudo, no tienen otro valor sino el
de ser rentables, son igualmente
consecuencias de una concepción
depresiva de la sociedad. Este
mundo industrializado promovido
por las ambiciones económicas de
algunos “potentes” en desmedro
de las ideas más nobles del desarrollo – «nuevo nombre de la
paz», para emplear la expresión
de Pablo VI en la Populorum progressio que citaremos más adelante – y de la justicia distributiva –
que requiere la distribución de las
riquezas –, es la consecuencia de
ideas depresivas ampliamente difundidas en la sociedad moderna.
Lo afirma también el Papa Juan
Pablo II cuando denuncia las «estructuras de pecado»: se trata del
desarrollo al que algunos aspiran,
de estructuras gigantescas que generan “provechos” gigantescos,
en desmedro total de la dignidad
humana, y que no tienen otras
consecuencias sino la destrucción
de la persona humana, abriendo
verdaderas fuentes de depresión.
Es el tema presente en la encíclia
Laborem exercens que hemos citado antes, en la que el Papa habla
del «trabajo, llave de la cuestión
social» y ofrece un profundo análisis de las ideas depresivas del
mundo contemporáneo en el ámbito del trabajo humano, desnaturalizado en su esencia profunda
por las «varias corrientes del pensamiento materialista y economicista» (n. 7).
En los últimos años ha surgido
una especie de nuevo reto. Cuando
el artesano produce su obra, trabaja una materia de la que capta cierto realismo: descubre el devenir
inherente a las “cosas”, el orden de
la naturaleza del que no es ni autor
ni dueño, y este contacto lo ennoblece y, al mismo tiempo, lo compromete a un camino de humildad.
Con profunda tristeza hoy constatamos que un número no despreciable de hombres de ciencia desea
intervenir en la vida, en menoscabo del orden fundamental inscrito
en la naturaleza, en todo nivel de
sus diversas manifestaciones. La
finalidad declarada es “producir”
seres humanos mediante la técnica
de la clonación. ¿No tenemos aquí
una de las ideas depresivas más
aterradoras que la humanidad ha
podido imaginar? La tentación de
un super-yo absoluto que se expresa a través del hombre de ciencia
con su capacidad de “fabricar” al
ser más perfecto del universo, indudablemente deriva del orden de
la meta-tentación y a largo plazo
puede hacer caer a la misma humanidad en una terrible depresión: la
vida no sería más el fruto de un
amor compartido y de una libertad
responsable. ¿Qué se volvería la libertad de concebir – que a menudo
es la única y verdadera riqueza de
los más pobres – frente al “trabajo” de los científicos preocupados
en “fabricar” una raza superior?
¿Sería necesario entonces hacer leyes, limitar y, por tanto, atentar a
esta libertad? Más que un impasse,
se corre el riesgo de que una ciencia desviada arrastre a la humanidad al borde de un aterrador precipicio.
7. El hombre es homo amicus.
Al ser capaz de entrar en relación
con su semejante, el hombre descubre en el otro a una persona con
quien puede compartir «los gozos
y las esperanzas, las tristezas y las
angustias» de su vida cotidiana.
La amistad se realiza a través de
una donación personal recíproca,
basada en el respeto, en la confianza y en la fidelidad. Ella permite el
intercambio de “secretos” cuya
coparticipación manifiesta la comunión entre dos seres y sella la
armonía de su voluntad. La muerte de la amistad – y la traición del
secreto es una de ellas –, la incapacidad de tener amigos, que encierra en la soledad, las desviaciones
de las miradas que ya no consideran al otro como sujeto de deseo,
todas las enfermedades del noamor que se desarrollan en la cultura dominante, no dejan de com-
portar consecuencias dramáticas
en el equilibrio de las personas de
las cuales favorecen la depresión,
privándolas de aquella amistad
que les proporciona su sentido peculiar. También aquí podemos referirnos a las Encíclicas del Santo
Padre: pienso en particular en la
Veritatis splendor, pero también
en la Evangelium vitae y en la Fides et ratio que ofrecen análisis
profundizados de las ideas depresivas en los varios ámbitos de la
moral, de la concepción del ser
humano y de la vida, de la orientación de la inteligencia hacia lo
verdadero y de la voluntad hacia el
bien.
La cultura, aquel ambiente en el
que nos desarrollamos como personas humanas, condiciona inevitablemente nuestro modo de percibir al otro. La distinción de una
educación que se ha desarrollado a
lo largo de los siglos en toda una
sociedad regada por las humanidades grecolatinas e inspirada por el
Evangelio, ha producido frutos
considerables en la regulación de
los modos de vivir en la sociedad.
La educación a la virtud, la presentación de modelos de valentía y de
fidelidad – pienso en el ideal griego de Homero propuesto a las generaciones jóvenes mediante los
personajes míticos de Ulises y Antígona – y la conciencia del bien
por alcanzar y del mal por rechazar
con decisión, permiten que los
hombres y las mujeres vivan en
justa armonía y estrechen vínculos
de amor y amistad duraderos.
Por el contrario, la filosofía sartriana de «el infierno, es el otro»,
la visión psicoanalítica freudiana
que reduce al hombre a sus pulsiones, el planteamiento de campañas
de propaganda que exaltan el
cuerpo femenino en un estetismo
engañador artificialmente retocado, la fuerte invitación a la sexualidad – a menudo no confesada –
incluso en temprana edad, mientras la personalidad del joven aún
está por construirse, son todas ideas depresivas de la cultura del
mundo contemporáneo. Los daños
de los “feuilletons” populares que
se vacían a bajo costo en las cadenas de televisión, incluso en las regiones más alejadas del mundo,
ciertamente son el producto de ideas depresivas cuya finalidad es hacer dinero, en perjuicio total de
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aquellos valores que permiten al
hombre desarrollarse como imagen y semejanza de su Creador y
Padre. El audience perseguido con
obstinación se traduce en una exaltación exacerbada de los sentidos.
La finalidad declarada es exitar las
concupiscencias llevando al extremo los límites tolerados por la sociedad, pero que no deja de hacer
retroceder, mientras lo intolerable
de ayer se vuelve lo banal de hoy.
Los efectos son dramáticos, los conocéis, y no deseo detenerme en
describirlos.
Sin embargo, deseo poner en
evidencia los efectos destructores
de esta invadente cultura mediática sobre la familia, núcleo fundamental de la sociedad. Constatamos que la cultura del mundo contemporáneo es portadora de ideas
sobre la familia que llevan a la ruptura de la misma, es decir, a su destrucción, lo que no deja de incidir
en la sociedad. La doble finalidad
del matrimonio, el amor recíproco
de los esposos y cuyo fruto es la
procreación, es puesta gravemente
en discusión debido al desarrollo
de la ideología del «todo está permitido» y de la búsqueda “a todo
costo” del desarrollo personal. Según las ideas difundidas, la mujer
encontrará su propio desarrollo
únicamente en la autonomía – en
realidad ilusoria – que le dará un
trabajo fuera de casa, y no en la belleza de una maternidad que florece en la familia y en la ardiente
educación de la «carne de su carne». Constatamos que la idea de
que sólo el condón preserva eficazmente del SIDA, no es sólo un
atajo vergonzoso que engaña sobre
la naturaleza misma de la sexualidad humana, sino impide que se
plantee la cuestión fundamental
sobre el pleno desarrollo del hombre: ¿qué género de relación introduce entre las personas? La reflexión profunda sobre este tema
ciertamente encontraría aquí una
de las ideas depresivas más desestabilizadoras de la cultura dominante. Por lo que se refiere a las
ideas depresivas del mundo contemporáneo que ponen en peligro
el matrimonio y la familia, me permito remitir a otro importante documento del Santo Padre, la Exhortación apostólica Familiaris
consortio, fruto del Sínodo de
Obispos de 1980.
LA DEPRESIÓN
8. El homo politicus también
está sujeto a las concepciones
depresivas presentes en la cultura
moderna. No es este el lugar para
afrontar el amplio tema del hombre y la política, pero cada uno sabe, que en todo el mundo existen
situaciones de injusticia y de falta
de derecho generadas por las ideas
maquiavélicas que regulan los sistemas políticos de numerosas naciones. Algunas de las ideas depresivas difundidas en el mundo
contemporáneo, tienen su origen
en el modo con el que se tratan a
las personas en la sociedad moderna. Es significativo el hecho que el
Papa Juan Pablo II ha sentido la
necesidad de escribir varias Car-
tas dirigiéndolas a grupos de personas que, a raíz de las ideas depresivas ampliamente difundidas,
sufren situaciones de injusticia y
de falta de respeto por su dignidad. Tenemos así la Carta a las familias del 2 de febrero 1994, la
Carta a los niños del 13 de diciembre 1994, la Carta a las mujeres del 29 de junio 1995, la Carta
a los artistas del 4 de abril 1999, y
la Carta a los ancianos del 1° de
octubre 1999. Tampoco podemos
olvidar la Carta a los sacerdotes
del Jueves Santo de este año: los
sacerdotes, así como el conjunto
de las personas consagradas, están
continuamente frente a los retos
planteados por las ideas depresivas y las comunidades cristianas
en nuestras sociedades individualizadas deben hacer lo posible para ayudarlos a protegerse.
9. El hombre es también homo
scientificus. La explosión del saber científico, la pérdida de una
Sabiduría que unifica los conocimientos y los reconduce al hombre, centro y ápice de la creación,
las tentaciones que he revelado del
super-hombre de Nietzsche que, a
través de los progresos de la técnica en el marco de las ciencias de la
vida, abre horizontes cargados de
incertidumbre para la humanidad,
son situaciones que también generan ideas depresivas. Al mismo
tiempo, el drama de la separación
entre fe y razón genera, como consecuencias nefastas, numerosas
ideas depresivas particularmente
tenaces. «Además, como consecuencia de la crisis del racionalismo, ha cobrado identidad el nihilismo. Como filosofía de la nada,
logra tener cierta fascinación entre nuestros contemporáneos... En
la interpretación nihilista la existencia es sólo una oportunidad para sensaciones y experiencias en
las que tiene la primacía lo efímero» (Fides et ratio 46).
El Concilio Vaticano II ha reafirmado la legítima autonomía de las
ciencias en el campo de la investigación que les corresponde, y ha
rechazado a todos el derecho de
dictar desde fuera el modo como
conducir la investigación. El único
límite es el de la dignidad del hombre. En efecto, los progresos de la
ciencia contribuyen a un progreso
espectacular de la técnica y confieren al hombre un poder cuyo uso
no está indenne de plantear cuestiones graves. De hecho, en muchos conocimientos podemos
constatar que el progreso está lejos
de estár acompañado siempre de
un igual progreso de los valores
morales. La ciencia tiene un límite,
ya que está de por medio la dignidad del hombre, del hombre que es
el sujeto y el fin de todos sus conocimientos. La ciencia pierde su
dignidad de saber humano cuando
sus progresos se realizan pagando
el precio de la violación de la dignidad humana. Invertir la relación
del saber al hombre, del saber para el hombre, significaría regresar
a la triste y deshumana experiencia
de Auschwitz, en donde los médicos realizaban experimentos sobre
los deportados, considerados según la lógica nazi, como seres inferiores y no como personas. Fren-
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te a la tentación de los recientes
progresos de la investigación biogenética y de las experimentaciones de clonación de embriones humanos considerados como simples
objetos, es necesario remarcar una
vez más que nunca se podrá reconocer como verdadero progreso
aquel que reduce el hombre a un
objeto.
Indudablemente, la cultura de la
verdad es el anti-depresivo de la
inteligencia que, para ser sí misma,
debe encontrar su orientación fundamental hacia la verdad. Es lo
que desarrolla el Santo Padre en la
Encíclica magistral Fides et ratio,
en la que nos ofrece una reflexión
en torno a las raíces mismas de las
ideas depresivas que desnaturalizan y oscuren la razón. «No debe
olvidarse que en la cultura moderna – constata Juan Pablo II – ha
cambiado el papel mismo de la filosofía. De sabiduría y saber universal, se ha ido reduciendo progresivamente a una de tantas parcelas del saber humano; más aún,
en algunos aspectos ha sido limitada a un papel del todo marginal.
Mientras, otras formas de racionalidad se han ido afirmando cada
vez con mayor relieve, destacando
el carácter marginal del saber filosófico. Estas formas de racionalidad, en vez de tender a la contemplación de la verdad y a la búsqueda del fin último y del sentido
de la vida, están orientadas – o, al
menos, pueden orientarse – como
‘razón instrumental’ al servicio de
fines utilitaristas, de placer o de
poder» (n. 47). Y, al referirse a su
primera encíclica, Redemptor hominis del 4 de marzo de 1979, el
papa-filósofo pone de relieve las
consecuencias de ese tipo de desviación de la razón en el campo del
trabajo: «El hombre actual parece
estar siempre amenazado por lo
que produce, es decir, por el resultado del trabajo de sus manos y
más aún por el trabajo de su entendimiento, de las tendencias de
su voluntad. Los frutos de esta
múltiple actividad del hombre se
traducen muy pronto y de manera
a veces imprevisible en objeto de
‘alienación’, es decir, son pura y
simplemente arrebatados a quien
los ha producido; pero, al menos
parcialmente, en la línea indirecta
de sus efectos, esos frutos se vuelven contra el mismo hombre; ellos
están dirigidos o pueden ser dirigidos contra él. En esto parece
consistir el capítulo principal del
drama de la existencia humana
contemporánea en su dimensión
más amplia y universal. El hombre
por tanto vive cada vez más en el
miedo. Teme que sus productos,
naturalmente no todos y no la mayor parte, sino algunos y precisamente los que contienen una parte
especial de su genialidad y de su
iniciativa, puedan ser dirigidos de
manera radical contra él mismo»
(Fides et ratio, n. 47). Nos encontramos aquí ante el fundamento de
las ideas depresivas del mundo
contemporáneo, en que el grito de
Nietzche de «la muerte de Dios»
plantea la cuestión trágica de «la
muerte del hombre».
La antropología postmoderna excava un abismo depresivo sin precedentes, desde Michel Foucault a
Claude Levi-Straus. El primero
propone encaminar al hombre hacia un «sueño antropológico» que,
gracias a la eutanasia estructuralizada, podría volverse una verdadera «muerte del hombre». Y el segundo concluye su tetralogía mitológica, no – afirma – como Wagner,
con el crepúsculo de los dioses, sino con el «crepúsculo de los hombres», con la palabra «nada».
10. Vosotros sabeis que el estudio de la no-creencia y de la indiferencia religiosa es una de las
principales tareas que el Santo Padre ha confiado al Pontificio Consejo para la Cultura. Precisamente
sobre este tema tratarán los trabajos
de la próxima Plenaria de nuestro
Dicasterio, que se realizará en marzo del 2004. Hoy constatamos que
ya no existe más una geografía
exacta de la no-creencia, como el
Muro de Berlín, de triste memoria.
Pero si las 300 respuestas que hemos recibido a nuestra encuesta
preparatoria nos muestran un ateismo militante que está perdiendo vigor y ya no tienen grande influencia, ellas subrayan también que, sobre todo en las culturas de tradición
cristiana, se desarrolla una actitud
de desprecio, de hostilidad y burla
hacia la religión – sobre todo la
cristiana – que los poderosos medios de comunicación modernos difunden sin ningún recelo.
Hoy nos encontramos frente a
una dilución del sentimento reli-
gioso en una cultura falsa desde el
punto de vista ascético. En su Exhortación apostólica Ecclesia in
Europa, el Santo Padre pone en
alerta al continente europeo contra
la tentación del «oscurecimiento
de la esperanza» en estos tiempos
que, según él, se presentan como
«una estación de desconcierto» (n.
7). Entre las ideas depresivas que
se presentan como un reto a la esperanza cristiana, no podemos dejar de interrogarnos sobre aquella
rara facultad que aparece hoy, en
pleno día, de total amnesia de las
raíces cristianas que han dado y siguen dando vida a una cultura de
una fecundidad prodigiosa, y la
afasia dramática de intelectuales y
responsables políticos que pretenden actuar en nombre del humanismo, pero que, en cambio, mutilan gravemente al hombre, haciendo que se olvide de su origen y de
su término. Una añadidura de escepticismo no puede estructurar
una existencia. Y la cultura que rechaza lo absoluto ha llegado a absolutizar lo relativo, hasta el punto
que una sociedad de incrédulos no
puede dejar de creer. El siglo pasado ha idolatrado trágicamente, con
consecuencias funestas, la raza, la
clase, la etnia, y la ciencia. La cultura dominante exacerba la pulsión
de los deseos, la búsqueda de los
placeres, la consecución del tener,
del saber y del poder. Pero, privado de su fundamento en Dios, el
hombre creado a su imagen y semejanza ya no logra encontrar su
proprio rostro en un espejo reducido en pedazos. Toda esquirla refleja sólo una parte de la imagen. Los
fragmentos son tomados como si
fueran un todo cuya coherencia se
ha disuelto en fragmentos. Ya sea
que se trate de la economía, de la
política, de la familia, de la vida
social o de los media, la imagen incompleta que refleja cada uno de
los fragmentos está disminuida y
herida, lo cual comporta una falta
creciente de confianza del ser humano para con la propia humanidad. La persona se vuelve frágil, el
tejido social se rompe, la nación se
deshace. Vemos aumentar la fragilidad de los pueblos que desbordan
de bienestar, pero que ya no tienen
esencia. La valoración excesiva
del placer sexual los priva del gozo
insustituible de la paternidad y de
la maternidad. Esta desasociación
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mortal sobre la cual el Papa Pablo
VI trató en vano de llamar la atención distraida de la cultura dominante, hace más de 35 años, en su
Encíclica Humanae vitae, sin duda
es la amenaza depresiva más dramática de la cultura hegemónica
de los países ricos: “el amor” sin
hijos y los hijos sin amor. Muchos
niños se sienten morir hoy porque
son huérfanos. Tienen una necesidad desesperada de ser amados. Y
se sumergen en un océano de imágenes cuya abundancia devastadora los destructura en esta otra disociación mortalmente depresiva entre la hipertrofia de los medios de
los cuales disponemos y la atrofia
de los fines que perseguimos.
11. El homo religiosus. Queridos amigos, las ideas depresivas
de la cultura en el mundo contemporáneo son una infinidad, y se
presentan bajo múltiples aspectos
que ponen en peligro la humanidad del hombre. Frente al vacío
existencial en el que introducen
estas ideas, y para afrontar todos
los condicionamientos sin caer
víctima de ellos, Viktor Frankl,
neurólogo de Viena, profesor en
Harvard, Stanford, Pittsburgh y
Dallas, fallecido a 92 años en
1997, en su libro a menudo olvidado Le dieu inconscient, reivindica
«el poder de contestación del espí-
LA DEPRESIÓN
ritu». Parte del principio de que
«la exigencia fundamental del
hombre no es el apagamiento sexual ni la valoración de sí mismo,
sino la plenitud de sentido»6. En
esta afirmación lapidaria que desordena la filosofía depresiva de la
escuela freudiana, aparece el problema de «la voluntad de sentido».
Las neurosis que apremian las búsquedas de ciertos psicólogos y psiquiatras y que fácilmente abren el
camino a la depresión, son ante todo la expresión de un ser frustrado
y, por tanto, inclinado al vértigo
del vacío existencial. El hombre
moderno, envuelto por las ideas
depresivas del mundo contemporáneo, es afectado en lo más profundo de sí mismo en sus razones
de vivir. Por eso debemos alcanzarlo aquí, en el corazón de sus deseos e incluso en sus desalientos y
sus frustraciones existenciales. Para lograr este objetivo tenemos el
camino que nos muestra el Evangelio, creador de cultura ya que
contiene la Verdad sobre el hombre, revelado por ese Dios que ha
asumido el rostro de hombre en Jesucristo, Hijo de la Virgen María,
para compartir con nosotros el
amor del Padre.
El antídoto a las ideas depresivas de nuestro tiempo es la fe en
Aquel que nos ha dicho: «Yo soy el
camino, la verdad y la vida». El
Evangelio nos hace partícipes del
secreto del gozo que nos ha traido
Cristo y que nos permite vivir los
días de la semana con un corazón
preparado para la fiesta.
El gozo es el don de Dios y la
Iglesia es la portadora de este don
para nuestras culturas depresivas.
«Yo amo a los sacerdotes – confía
Julien Green en su Journal - que
vienen del Nuevo Testamento con
la Buena Nueva en los ojos». «El
gozo, escribía Paul Claudel, es la
primera y la última palabra del
Evangelio»7.
S.E. Card. PAUL POUPARD
Presidente del Pontificio Consejo
para la Cultura
Santa Sede
Notas
Flammarion, 1993.
Pontificio Consejo para la Cultura, Para
una pastoral de la cultura, Pentecostés 1999,
n. 2.
3
Pablo VI, Populorum progressio, Pascua
1967, n. 27; cf. Juan Pablo II, Laborem Exercens, 14 setiembre 1981, n. 4-10.
4
Michel Foucault, Les mots et les choses,
Gallimard, 1966.
5
Claude Lévi-Strauss, L’homme nu, Plon,
1971.
6
Viktor Frankl, Le dieu inconscient, Coll.
Religion et sciences de l’homme, Edition du
Centurion, 1975, p. 92-93.
7
Cf. Paul Poupard, Le christianisme à l’aube du IIIème millénaire, III, L’avenir est à l’espérance, Plon-Mame, 1999, p. 248.
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FIORENZA DERIU, DANIEL CABEZAS, ROSA MEROLA
10. Resultados de una encuesta sobre la salud
mental: un focus sobre la depresión
Las intervenciones que me han
precedido en esta primera e interesante jornada de la Conferencia,
han puesto en evidencia que en la
salud mental se conjugan de modo
especial dos elementos inseparables: el mal-estar existencial y el
mal-estar biológico. Dentro del
concepto de mal-estar existencial
podemos identificar tres espacios
relacionados de modo específico
con la dimensión psicológica, espiritual y social de la persona humana. De la literatura que tenemos a
nuestro alcance y no último por las
informaciones proporciondas por
la OMS, resulta que la manifestación del estado depresivo puede referirse tanto a factores biológicos y
de comportamiento del individuo
como a sus condiciones de vida: la
pobreza o la riqueza, la privación,
ya sea desde el punto de vista formativo u ocupacional, la falta de
perspectivas, la soledad y el aislamiento social, las tensiones familiares o de trabajo. Es una enfermedad común, que puede afectar a cada uno de nosotros, que no resiente
de manera particular de las diferencias de género, aunque sea más frecuente entre las mujeres jóvenes, y
tampoco de las diferencias de edad.
En una perspectiva sociológica,
podríamos afirmar que el mal-estar
social se cruza de diferentes modos
con aquel individual, se sobrepone
a él y a veces es determinante. El
estudio de la psicopatología depresiva, por tanto, podría ser reductivo si fuese considerado desde una
perspectiva exclusivamente micro,
es decir, teniendo en cuenta sólo la
dimensión psicológica del individuo.
Por consiguiente, en la definición del diseño de la búsqueda, y
en particular en la construcción de
los instrumentos de identificación
de las informaciones se ha elegido
un acercamiento mixto, que tuvie-
se en cuenta todas las dimensiones
arriba mencionadas pero en una
perspectiva macro, con el fin de
identificar una serie de elementos
constitutivos de nuestra sociedad,
que de algún modo “mueven al individuo”, como afirma Durkheim1,
aún reconociendo a la persona y a
su voluntad la capacidad de reacción y de dirección de su propia
existencia.
La hipótesis de trabajo: partiendo de una concepción holística del
hombre y aceptando la parte teórica que define la enfermedad mental, y en particular, la depresión,
como una enfermedad en la que
confluyen elementos de carácter
biológico, psicológico, espiritual
y social, se ha querido verificar si
algunos factores psico-sociales
– que pueden favorecer el manifestarse de la exposición difundida al
riesgo de experimentar durante la
vida acontecimientos críticos que
injertan procesos de privación, exclusión y marginación social, inadecuación de los sistemas de protección social y criticidad de los
contextos familiares contextos familiares contemporáneos – son
también la expresión de la crisis de
los valores culturales y religiosos
de las sociedades contemporáneas.
Los objetivos de la encuesta llevada a cabo por el Pontificio Consejo se pueden sintetizar como sigue: la definición de algunas estructuras latentes del contexto socio/cultural y familiar en que las
enfermedades mentales se manifiestan; la identificación en las
Iglesias locales de programas pastorales sobre el tema; la identificación de las estructuras católicas de
asistencia, acompañamiento y cuidado de los pacientes y de sus familiares, y la descripción de los diferentes modelos de intervención;
la comparación entre la percepción
del fenómeno de parte de los Obispos con la experiencia alcanzada
en el campo por los responsables
de los centros católicos identificados.
La metodología: esta investigación ha sido conducida con una
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metodología diferente con respecto a las que se han adoptado en las
encuestas de los años pasados que
han visto a este Dicasterio empeñado sobre temas de la salud de las
mujeres, del SIDA y de los hospitales católicos. En efecto, ante la
sensibilidad del tema tratado, se ha
considerado oportuno tener en
cuenta dos diferentes unidades de
verificación: por un lado los obispos responsables de la Pastoral Sanitaria en 121 países de todo el
mundo; y, por el otro, los responsables de centros o estructuras católicas de asistencia para pacientes
con problemas de salud mental.
Por tanto, se han construido dos
instrumentos diferentes de determinación, es decir, dos cuestionarios, pero en uno de los cuales se
ha previsto la colocación de un
grupo de preguntas comunes, para
poder efectuar una confrontación
entre la percepción del fenómeno
de parte de los obispos y la experiencia en el campo de los responsables de los centros contactados.
La investigación aún no ha terminado, por lo que los resultados son
provisionales y obviamente parciales, ya que se han afrontado numerosos aspectos. De modo que
trataremos de presentar sólo los
datos que, en este contexto, pueden ofrecer algunas pautas de reflexión en torno a la psicopatología depresiva.
Sin embargo, partiendo de un
examen adelantado de la investigación y como confirmación de lo
que esperábamos, es evidente que
este tema encuentra dificultades
para abrirse camino en el mundo
de la pastoral sanitaria: hasta el
momento, la tasa de respuestas,
equivalente a algo más del 20% está muy por debajo de las encuestas
conducidas anteriormente por este
Dicasterio. La enfermedad mental
sigue siendo la “cenicienta” de las
cuestiones socio-sanitarias y del
compromiso pastoral. Pero todavía
queda espacio para preguntarnos
quién sabe si precisamente allí
donde la mente humana se “pierde” no sea incluso más necesario y
hasta indispensable el apoyo del
espíritu, el calor de una consolación que vaya más allá de la atención curativa, para que la persona
que sufre se abra a un espacio de
confianza y de esperanza.
Un aspecto importante que ha
LA DEPRESIÓN
sobresalido en esta encuesta es haber creado la oportunidad para dibujar un mapa de las estructuras
católicas que trabajan en este ámbito de la asistencia y de la pastoral
sanitaria (hasta ahora 31) enriquecido con numerosas informaciones
sobre la tipología de las estructuras
en sí; sobre el número y la tipología de las figuras profesionales involucradas; sobre las fuentes de financiación; sobre los servicios
ofrecidos y las listas de espera; sobre las características socio-demográficas de los usuarios; sobre las
patologías o transtornos mentales
prevalecientes; sobre la forma de
acercamiento al paciente y sobre
sus recorridos terapéuticos innovativos; sobre las actividades previstas a nivel de prevención primaria,
secundaria y terciaria; sobre las
conexiones con las realidades institucionales formales e informales
del territorio; sobre los cursos de
formación pastoral y sobre el estudio y profundización de cuestiones
éticas ligadas con el cuidado y el
tratamiento de la persona con problemas de salud mental.
Primeros resultados
Ante todo, es interesante partir
del análisis de los resultados que
han surgido de las respuestas al
grupo de preguntas comunes a los
dos entrevistados: los obispos y los
responsables de los centros.
En la primera parte de este grupo de preguntas, se ha solicitado a
los entrevistados que manifestaran
su parecer en torno a algunos aspectos de la sociedad contemporánea de su país que según ellos influyen en el origen y en la difusión
de las enfermedades mentales, con
particular referencia a los transtornos depresivos. Estos aspectos habían sido anteriormente reunidos
en tres macroáreas relacionadas
con el sistema de los valores culturales y religiosos, con las situaciones de riesgo y con los sistemas de
protección social.
El análisis conjunto de las respuestas referentes a las “situaciones de riesgo” y a los “sistemas de
protección social” de los varios países permite identificar algunas estructuras latentes del perfil social
dentro del cual tiene origen y se
alimenta la psicopatología depresiva. Parecería ser precisamente que
algunos factores sociales ponen en
crisis a la persona. De las informaciones que contiene esta tabla sobresale en particular su dificultad
para colocarse en el trabajo y su
precariedad, junto a la debilidad de
las redes de ayuda intrafamiliar y a
la dificultad de gestión de los afectos. Siguen en el orden la pobreza,
las carencias formativas y los procesos de exclusión social.
Tab. n.1 – Cuestionario de los Obispos (V)-Responsables de los
centros (R). Según su experiencia, ¿cómo considera que los siguientes
aspectos de la sociedad contemporánea de su país influyen en el
origen y la difusión de las enfermedades mentales? (Análisis de las
varias respuestas)
SITUACIONES DE RIESGO
Conteo
(V-R)
Precariedad de los medios de subsistencia, pobreza
Carencias formativo/educativas
Precariedad del trabajo
Dificultades de colocación laboral
Debilitación de las redes de ayuda y vínculos
de solidaridad
Enajenación de los derechos humanos
Proceso de exclusión, marginación social
Guerras
Terrorismo
Falta de educación en la gestión de los
sentimientos en la vida relacional
Proceso de separación de la realidad/recurso
a la realidad virtual
Condicionamientos del contexto ambiental
Totales
21-24
18-22
21-22
20-22
Porcentual sobre Porcentual sobre
los casos
las respuestas
(V-R)
(V-R)
12.5-11.2
80.8-88.9
10.7-10.3
69.2-81.5
80.8-81.5
12.5-10.3
11.9-10.3
76.9-81.5
18-23
9-14
14-23
6-9
5-8
10.7-10.7
5.4-6.5
8.3-10.7
3.6-4.2
3.0-3.7
69.2-85.2
34.6-51.9
53.8-85.2
23.1-33.3
19.2-29.6
18-19
10.7-8.9
69.2-70.4
6-8
12-20
168-214
3.6-3.7
7.1-9.3
100.0-100.0
23.1-29.6
46.2-74.1
646.2-792.6
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Estos datos ponen de relieve dos
ámbitos importantes en los que cada individuo se pone en juego sin
reservas: el del trabajo y el de la
relación. Como dice Bourdieu2 es
el espacio social en el que cada
uno de nosotros emplea su capital
económico y su capital social: en
este espacio, la persona puede perderse y no encontrarse jamás. La
dificultad en encontrar una ocupación comporta dificultad para adquirir su independencia, en la posibilidad de hacer proyectos para
el futuro, puede significar no lograr mantener a la propia familia,
no poder ofrecer a los hijos las
oportunidades que uno quería que
al menos ellos lo tuvieran. Estas
dificultades se vuelven más amplias incluso cuando la dimensión
relacional se debilita: la crisis de
las redes de ayuda familiar es un
hecho que interesa no sólo a gran
parte de los países europeos, como
nos indican las más recientes estadísticas Eurostat, sino también a
los países más pobres en los que
los procesos de asimilación y de
inculturación post-coloniales han
herido los fundamentos de las culturas autóctonas, haciendo mermar las formas tradicionales de
solidaridad y de apoyo que sostenían a los núcleos o a las personas
en dificultad en las aldeas y en las
pequeñas ciudades internas. La
experiencia humana parecería precipitar hacia una cada vez más
acentuada dimensión individualista que se traduce en una falta de
educación para expresar los propios sentimientos en la vida relacional: la incapacidad de mirar y
de abrirse al otro con confianza, la
dificultad para superar la soledad
en una sociedad poco acogedora y
poco atenta a las necesidades de la
personas.
Pero entonces la enfermedad
mental, y la depresión en forma
particular, ¿tienen algo que ver
con los sistemas de protección social? Haciendo un análisis preliminar de este grupo de respuestas,
al parecer la depresión tiene mucho que ver con gobiernos que defienden una cultura que propone
modelos de comportamiento marcados por el éxito, por la riqueza y
por la afirmación, pero que no logra garantizar la suficiente equidad en las políticas sanitarias, económicas y sociales.
Tab. n.2 – Cuestionario de los Obispos (V)-Responsables de los
centros (R). De conformidad con su experiencia, ¿cómo considera
que los siguientes aspectos de la sociedad contemporánea de su país
influyen en el origen y en la difusión de las enfermedades mentales?
(Análisis de las varias respuestas)
SISTEMAS DE PROTECCION SOCIAL
Conteo
(V-R)
Escasa equidad de las políticas económicas
Escasa equidad de las políticas sanitarias
Escasa equidad de las políticas sociales
Contradictoriedad entre objetivos y actuación
política de parte de la clase dirigente
Corrupción
Totales
14-20
17-17
14-20
Como podemos observar en esta
tabla, tanto los obispos como los
responsables de los centros concuerdan en una debilidad de fondo
de los sistemas de protección social, en una escasa atención en la
garantía de medidas que sean la
expresión de la equidad social. Al
parecer, las políticas que están mayormente interesadas por este problema son ante todo aquellas sanitarias y luego las socio-económicas. Esta debilidad de los sistemas
de protección social, al traducirse
en un desfase entre los objetivos
de la cultura dominante y los medios a disposición para alcanzarlos, puede poner en marcha procesos que, en muchos casos, desembocan en la psicopatología depresiva. El sociólogo americano Merton3 identificó hace sesenta años 5
formas de comportamiento social
que responden de modo diferente a
la capacidad del individuo de
adaptarse a los valores culturales
propuestos por el contexto cultural
de referencia y a los medios permitidos con ese fin. Cada uno de nosotros es empujado por el contexto
social en que vive para alcanzar
esas metas, pero es igualmente
verdadero que no todos disponen
de los mismos medios para alcanzarlas. Las personas más desfavorecidas son aquellas más pobres,
menos instruidas, sin un trabajo,
sin una familia de origen o constituida. Un sistema que no se compromete a proteger a estas personas, a través de una ayuda y un seguimiento en un recorrido de inclusión psico-social, expone al individuo a la “renuncia” que se traduce en comportamientos desviados como, para emplear una acepción sociológica, la vida en la ca-
13-18
8-14
66-89
Porcentual sobre Porcentual sobre
las respuestas
los casos
(V-R)
(V-R)
21.2-22.5
70.0-80.0
25.8-19.1
85.0-68.0
21.2-22.5
70.0-80.0
19.7-20.2
12.1-15.7
100.0-100.0
65.0-72.0
40.0-56.0
330.0-356.0
lle, clochard, alcoholismo, dependencia de sustancias tóxicas. En
este sentido también la depresión
puede estar comprendida en la expresión en llave psico-social de la
renuncia. La depresión, por tanto,
como mal-estar psico-social, que
ahonda sus raíces en una sociedad
que excluye en vez de abarcar, rechaza en vez de acoger, abandona
en vez de proteger. Se necesitan
políticas que se ocupen de los problemas de los ciudadanos, y garanticen una equidad a nivel social,
económico y sanitario.
Si la manifestación como reacción a la dificultad se puede reconducir, en clave sociológica, al concepto mertoniano de “renuncia”;
en clave psicopatológica, dicha
manifestación se vuelve conflicto,
desorganización del comportamiento, destabilización emocional, transtorno-síntoma de la dificultad de la condición humana
contemporánea. Como sobresale
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en esta tabla, las respuestas tanto
de los obispos como de los responsables de los centros ante todo colocan los estados de ansia y de
frustración entre los transtornos
más difundidos, siguen la desilusión y la escasa autoestima. En síntesis, es la representación del fracaso de la persona, del derrumbe
del sistema de expectativas, de la
falta de apagamiento de la exigencia de dar un significado pleno a la
propia existencia.
LA DEPRESIÓN
es así. El ansia y la frustración existencial se manifiestan con mucha
más fuerza en quien, desprovisto de
los medios, trata afanosamente de
“sobrevivir” a la miseria de lo cotidiano. Cuando en los proyectos de
la cooperación para el desarrollo se
habla de “empowerment” se entiende también esto: restituir la confianza en los propios medios, reforzar los procesos de autoestima,
ayudar a superar la sensación de
inadecuación a enteras poblaciones
Tab. n.3 – Cuestionario de los Obispos (V)-Responsables de los
centros (R). Según su experiencia, ¿cómo considera que los siguientes
aspectos de la condición humana contemporánea en su país influyen
en el origen y en la difusión de las enfermedades mentales? (Análisis
de las varias respuestas)
Conteo
(V-R)
Ansia
Frustración
Aburrimiento
Desilusiones
Escasa autoestima
Sensación de inadecuación
No aceptación de los límites de la dimensión
humana
Agresividad
Dependencia alcohólica
Dependencia de sustancias estupefacientes
Dependencia de imágenes ideales
Dependencia coactiva de otras personas
Dependencia de modelos de valores absolutos
Dificultad de manifestar los propios sentimientos
Totales
El modelo individualista dominante en las sociedades contemporáneas coloca al sujeto en relación
con otro exclusivamente en una lógica de confrontación competitiva.
La vida es una competición a la
afirmación del proprio Yo sobre el
otro. No alcanzar este objetivo hace
surgir una fuerte sensación de inadecuación, otro factor que indican
los entrevistados, que se hace concreto bajo diferentes modos de
comportamientos patógenos que
oscilan entre los polos de la pasividad y de la agresividad. Actitudes
en las que a veces se quiere compensar la búsqueda de equilibrio recurriendo al alcohol o al uso de sustancias estupefacientes. Esta lectura de datos que es idónea para los
países del área desarrollada y de la
opulencia, podría aparecer distante
de la realidad de los que viven en
condiciones de privación. Pero no
21-26
21-26
14-18
19-23
19-25
18-20
11-16
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22-23
18-20
10-24
12-14
7-12
17-21
168-282
Porcentual sobre Porcentual sobre
las respuestas
los casos
(V-R)
(V-R)
9.3-9.2
77.8-92.9
9.3-9.2
77.8-92.9
6.2-6.4
51.9-64.3
8.4-8.2
70.4-82.1
8.4-8.9
70.4-89.3
8.0-7.1
66.7-71.4
4.9-5.7
7.5-5.0
9.7-8.2
8.0-7.1
4.4-8.5
5.3-5.0
3.1-4.3
7.5-7.4
100.0-100.0
40.7-57.1
63.0-50.0
81.5-82.1
66.7-71.4
37.0-85.7
44.4-50.0
25.9-42.9
63.0-75.0
646.2-1007.1
abandonadas a sí mismas, a fin de
que tomen en sus manos su propio
destino.
Hay que subrayar el dato referente a la agresividad como elemento
de grave transtorno que es una de
las características del estado depresivo y que a veces puede manifestarse a través de comportamientos
violentos dentro del contexto familiar para compensar las frustraciones y las desilusiones acumuladas
en ambientes fuera de ella. La agresividad se autoalimenta, desencadenando en el sujeto sentimientos
contradictorios que van del sentimiento de culpa al de desquite. La
familia a menudo es la principal
víctima de esta realidad: tanto por la
dificultad de absolver la difícil tarea
de asistir y ocuparse de la persona
deprimida ante la falta de servicios
adecuados para afrontar el problema, ya sea porque las familias son
abandonadas a sí mismas por gobiernos con políticas “débiles” y
poco estructuradas en el campo de
la salud.
Pero la familia no entra en este
tema sólo por esta razón. La criticidad actual de los contextos familiares resulta ser uno de los aspectos
que, ya sea de conformidad con la
percepción de los obispos, como a
la experiencia de los responsables
de los centros, parecería influir de
manera significativa en la patogénesis de los estados depresivos. En
la tabla siguiente los factores indi-
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cados se deben ante todo a la cada
vez más difundida disgregación de
los núcleos familiares asociada al
progresivo debilitamiento del valor
del instituto matrimonial, al que se
acompaña un significativo aumento
de separaciones y divorcios, y a la
falta de comunicación en el núcleo
familiar. Si no se está juntos no hay
diálogo, no hay confrontación, falta
una experiencia auténtica del compartir. Parecería sobresalir una difundida capacidad para experimentar una comunión de intentos, el
compartir un proyecto de vida común.
sión, hemos tratado de entender sí y
de que modo el debilitamiento y/o la
disminución de algunos valores culturales y religiosos transversales a
una ciudadanía laica y eclesial pudiesen influir en la manifestación y
difusión de la psicopatología depresiva. En la tabla siguiente podemos
identificar los aspectos en los que se
han expresado de modo concorde
tanto los obispos como los responsables de los centros y que se refieren sobre todo a la crisis de los valores de referencia, a la exasperación
de los deseos y a una cultura fuertemente orientada al hedonismo.
Tab. n.4 – Cuestionario de los Obispos (V)-Responsables de los
centros (R). Según su experiencia, ¿cómo considera que los siguientes
aspectos de los contextos familiares contemporáneos de su país
influyen en el origen y en la difusión de las enfermedades mentales?
(Análisis de las varias respuestas)
Conteo
(V-R)
Desequilibrio entre roles masculinos y femeninos
Falta de figuras de los padres como referencia
Separaciones y divorcios – disgregación de los
núcleos familiares
Pérdida de los valores del instituto matrimonial
Falta de comunicación – diálogo
Falta de tiempo para estar juntos
“Inmadurez” de las figuras de progenitores
Conflictos y desarmonías entre las figuras de progenitores
Delegar responsabilidades a terceras personas
Delegar responsabilidades a las instituciones
Debilitamiento de proyectos comunes de vida
Preparación no adecuada a la vida matrimonial
Conflictos entre padres e hijos
Comportamientos agresivos o violentos dentro
del ámbito del núcleo familiar
Totales
Es el espejo de la cultura individualista dominante. Asimismo, se
denuncia la falta de figuras maduras
de los padres, capaces de constituir
un punto de referencia para sus hijos, de proponer modelos en los que
se puedan reconocer. La soledad se
insinúa en el núcleo familiar hasta
llegar a ser devastante. Sentirse solos incluso cuando se está entre las
personas más queridas y más cercanas, amplía el sentimiento de ansia
y de angustia. Lamentablemente estos estados de ánimo constituyen
una de las características cada vez
más salientes de la condición humana de las nuevas generaciones.
Al terminar esta primera parte del
contexto psicosocial y familiar en el
que se asoman la enfermedad mental, y en particular modo la depre-
14-18
22-25
23-23
19-23
23-25
20-21
19-24
22-24
12-17
13-13
17-18
20-22
21-25
23-25
268-303
Porcentual sobre Porcentual sobre
las respuestas
los casos
(V-R)
(V-R)
5.2-5.9
53.8-66.7
8.2-8.3
84.6-92.6
8.6-7.6
7.1-7.6
8.6-8.3
7.5-6.9
7.1-7.9
8.2-7.9
4.5-5.6
4.9-4.3
6.3-5.9
7.5-7.3
7.8-8.3
88.5-85.2
73.1-85.2
88.5-92.6
76.9-77.8
73.1-88.9
84.6-88.9
46.2-63.0
50.0-48.1
65.4-66.7
76.9-81.5
80.8-92.6
8.6-8.3
100.0-100.0
88.5-92.6
1030.8-1122.2
Es evidente que estos aspectos
son subrayados sobre todo por la
parte eclesiástica, mientras que los
laicos, sin dejar de tomarlos en
cuenta, redimensionan los mismos
factores de criticidad. Estos primeros datos requieren la reflexión sociológica: cada persona actúa en un
determinado sistema cultural. El
sistema contemporáneo de las normas culturales parecería estar orientado a la exasperación de modelos
individualistas en los que la apariencia y la exterioridad dominan el
espacio de realización de la persona
humana. Una cultura dominante
que empuja hacia la exterioridad en
desmedro de la interioridad, donde
el aparecer y el tener prevalecen sobre el pertenecer y el ser. Una cultura en la que el deseo es derecho, en
él todo termina, en él desaparece el
objeto mismo del deseo. Y cuando
el deseo no es realizable o no se
puede alcanzar provoca heridas insanables, a las que siguen la frustración y el anonadamiento, presagios
de la psicopatología depresiva.
En este quadro se inserta el
aporte de la pastoral sanitaria. Para
este fin se ha querido dar voz a la
opinión de los obispos responsables de la pastoral sanitaria en los
varios países implicados en la investigación sobre el estado de la
acción pastoral en torno a este delicado tema.
Ante todo, se ha pedido a los entrevistados en torno a la existencia
de un programa pastoral de las diferentes iglesias locales dedicado al
tema de la salud mental. Como se
Tab. n.5 – Cuestionario de los Obispos (V)-Responsables de los
centros (R). De acuerdo con su experiencia, ¿cómo considera que los
siguientes aspectos de la sociedad contemporánea de su país influyen
en el origen y en la difusión de las enfermedades mentales? (Análisis
de las varias respuestas)
SISTEMAS DE PROTECCION SOCIAL
Crisis de valores de referencia
(vida, familia, educación)
Egoísmo
Hedonismo
Cultura tecnológica/tecnicismo
Búsqueda de lo imposible
Exasperación de los deseos
Conflictualidad cultural
Ritualidad mágica
Negación de la trascendencia
Relativismo ético-religioso
Totales
Conteo
(V-R)
23-22
13-19
20-18
9-9
8-7
17-20
8-8
12-13
8-13
13-9
131-138
Porcentual sobre Porcentual sobre
las respuestas
los casos
(V-R)
(V-R)
17.6-15.9
9.9-13.8
15.3-13.0
6.9-6.5
6.1-5.1
13.0-14.5
6.1-5.8
9.2-9.4
6.1-9.4
9.9-6.5
100.0-100.0
88.5-91.7
50.0-79.2
76.9-75.0
34.6-37.5
30.8-29.2
65.4-83.3
30.8-33.3
46.2-54.2
30.8-54.2
50.0-37.5
503.8-575.0
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LA DEPRESIÓN
desprende de la tabla siguiente, más
del 60% de los obispos ha declarado que en este ámbito no existe ningún programa pastoral, lo cual confirma el camino aún largo y difícil
por recorrer para que sea más incisiva la intervención de la Iglesia en
favor de los que sufren estas patologías.
tida en el frente de la prevención,
ya sea a través del apoyo a las personas con riesgo o mediante una
intensa actividad de información
de la comunidad sobre los efectos
no sólo físicos, sino también sociales del abuso de sustancias como el
alcohol y la droga, cuyo consumo
puede relacionarse con la presencia
Tab. n.6 Existencia de un programa pastoral de la Iglesia local
dedicado específicamente al tema de la salud/dificultad mental
(distribución de valores absolutos y porcentuales)
Sí
No
No responde
Total
Valores absolutos
8
16
2
26
Al parecer, tanto en la sociedad
civil como en la comunidad eclesial es necesario actuar por una mayor sensibilización sobre estos temas, para los que aún no se han desarrollado líneas pastorales precisas. En este sentido, esta Conferencia Internacional dedicada específicamente a la depresión, psicopatología transversal al mundo del
desarrollo y del subdesarrollo,
constituye un momento importante
de reflexión para relanzar un empeño pastoral en un ámbito tan difícil y a menudo dejado de lado, olvidado por el mundo civil.
Sin embargo, en nuestra investigación hemos tratado de profundizar lo existente para identificar en
los programas pastorales en acto
aquellas líneas de acción y de actuación que podrían constituir una
sugerencia para el compromiso de
otras iglesias sobre este tema.
Del análisis de los objetivos de
los programas pastorales actualmente en acto ha sido posible identificar cinco líneas principales de
acción:
Una acción pastoral que pone en
el centro a los enfermos y a sus familiares, como destinatarios y
agentes de evangelización;
Una intensa acción de sensibilización hacia quienes deciden las
políticas locales, de la sociedad civil y eclesial sobre la importancia
de defender los derechos de las
personas con problemas de salud
mental, con el fin de promover una
atención y una consideración nueva de las problemáticas que tocan
el sufrimiento de la mente humana;
Una acción pastoral comprome-
Valores porcentuales
30,8
61,5
7,7
100,0
de enfermedades mentales y/o
transtornos depresivos específicos;
Una acción pastoral que tiende a
la rehabilitación de las personas
con enfermedades mentales, con el
fin de que retornen a su vida familiar, de trabajo y de relaciones;
Finalmente, una acción formativa que tenga como objetivo preparar agentes pastorales en el ámbito
de la salud mental no sólo capaces
de acompañar a la persona con estos problemas, sino también de
identificar estrategias pastorales
innovativas, idóneas para enfrentarse al fenómeno de modo eficaz.
Sin embargo, esta proyección
parecería no estar acompañada por
una adecuada disponibilidad de recursos humanos y materiales suficientes para responder a todos los
compromisos a los que empeñarían
los objetivos arriba mencionados.
En la mayoría de los casos, los
obispos confirman la presencia de
“cristianos competentes que se
comprometen en el mejor modo
posible”, o “grupos de jóvenes, pequeñas comunidades cristianas,
equipos de profesionales de buena
voluntad”: se trata de ayudas voluntarias. Además están los capellanes, religiosos y religiosas. En
general se lamenta la falta de personal estable, calificado, con específicas competencias profesionales
y pastorales. De las respuestas de
los obispos se percibe la afanosa
búsqueda de hacer todo lo posible,
en condiciones generalmente difíciles, en las que incluso es necesario desafíar el estigma y el prejuicio hacia un fenómeno que da miedo a muchos, que asusta y aleja.
Los organismos a través de los
cuales la pastoral sanitaria se expresa en este ámbito son aquellos
núcleos de agentes pastorales comprometidos en servicios a favor de
la salud mental, capellanías hospitalarias comprometidas en este
frente, a niveles más elevados por
Comisiones psiquiátricas para la
animación pastoral en las clínicas
especializadas, departamentos para
la asistencia espiritual a las personas con enfermedades mentales.
También se ha tratado de explorar las eventuales formas de coordinación de dichos programas pastorales en el territorio y el grado de
satisfacción con respecto a dichas
formas de colaboración. De las respuestas de los obispos parecería que
la diócesis es la realidad territorial
que funciona como catalizador de
las formas de intervención pastoral:
siguen las conexiones con las parroquias y con las estructuras sanitarias. Sin embargo el nivel de satisfacción no es muy animador, lo cual
demuestra la dificultad que encuentran diariamente estos programas.
Hay que notar el dato animador sobre la colaboración con las instituciones penitenciarias: hay que preguntarse si quizás precisamente allí
donde el hombre parecía haber perdido todo, la razón y la libertad, la
acción pastoral abre al hombre un
espacio de confianza y de esperanza
en el que se pueda confiar la conciencia más que la razón. Y el hombre se abre a la “salvación”, a la
búsqueda de sí mismo, de los demás
y de Dios, cualquiera sea su fe.
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No tenemos tiempo para exponer algo más sobre los resultados
de este trabajo. De todos modos,
creo que ha sido suficiente para
convencernos de que la acción en
el campo de la salud mental constituye para todos los agentes sanitarios, laicos y religiosos, un desafío
y al mismo tiempo una misión. Un
reto contra el prejuicio y el temor
que circunda a estas patologías y
que vuelve cada vez más solos no
solamente a los directos interesados sino también a sus familiares.
Una misión, porque la relación con
las personas con problemas de sufrimientos mentales requiere, más
que en cualquier otra el coraje de
reconocer en el otro la imagen de
Cristo que llama a un acto de amor,
y la imagen del Buen Samaritano
se vuelve una vez más la efigie
simbólica.
Para concluir quisiera recordar
brevemente la historia de un encuentro narrado por la Madre Teresa de Calcuta en un discurso pronunciado en 1979 en una iglesia
carmelita de Dublín; me parece
que sintetiza perfectamente el
“hambre” de amor de nuestros
tiempos, del que la depresión es indudablemente una de sus muchas
expresiones posibles. Es la historia
de un muchacho hallado en la calle, en una vereda, en plena noche,
a quien su madre había arrojado de
casa. Cuando, las religiosas pasaron, el joven se había procurado
una overdosis y fue llevado al hospital. Recuerda la Madre Teresa:
“...No dejé de pensar que quizás su
madre era una de aquellas personas que estaban comprometidas a
favor de nuestros hambrientos en
India. Y aquí estaba su hijo hambriento, hambriento de ella, hambriento de amor, habriento de su
solicitud, y ella lo rechazaba. Llevad el amor a vuestras casas. Si
amais de verdad a Dios comenzad
amando a vuestros hijos, a vuestro
marido, a vuestra mujer. Los ancianos ¿dónde están? ¿Por qué no
están con ustedes? Y el niño minusválido ¿dónde está? ¿Por qué
no está con ustedes? Ese niño, ese
anciano, jóvenes padres, jóvenes
madres, es un don de Dios”4.
Combatamos la depresión respondiendo con energía también nosotros a este acto de amor, para cons-
truir una sociedad en la que el imperativo de Cristo “amaos como yo
os he amado” se convierta en parte
integrante de la vida de cada uno
de nosotros.
Dra. FIORENZA DERIU
Investigadora social,
Investigadora de la Universidad
“La Sapienza” de Roma
Dr. DANIEL CABEZAS
Psiquiatra, Hospital Fatebenefratelli,
Roma
Dra. ROSA MEROLA
Psicoterapeuta,
Asesora psicóloga del Ministerio
de Justicia, Roma
Notas
1
E.DURKHEIM, Le Suicide.Étude de Sociologie, Paris, Alcan, 1985, VIII.
2
P.Bourdieu, Ragioni Pratiche, Bologna, Il
Mulino, 1995.
3
R.K.Merton, Social Theory and Social
Structure, Glencoe, Ill., The Free Press, trad.it.
Teoria e Struttura Sociale, Bologna, Il Mulino,
1992.
4
K. SPINK, Madre Teresa. Una vita straordinaria, ed. PIEMME, 2003.