This notice describes how this practice may use and disclose your

Notice Regarding Privacy of
Personal Health Information
This notice describes how this practice may use and disclose your protected health information (PHI),
your rights to access and control your PHI in certain circumstances, and our duties and contact information.
Use and Disclosure of PHI in Treatment, Payment and Health Care Operations
Treatment: We may use and disclose your PHI in the course of providing or managing your health care.
We may disclose your PHI to a pharmacy to fill a prescription, X-ray facility to order an X-ray, or to
another physician.
Uses and Disclosures Authorized By You
Other than circumstances described above, we will not disclose your PHI unless you provide written
authorization. You may revoke that authorization in writing at any time except to the extent we have
taken action in reliance on that authorization.
Payment: When needed, we will disclose your PHI to obtain payment for our services. This could include
your health insurance company or another provider involved in your care.
Your Rights
The right to inspect and copy your PHI
The right to request a restriction on uses and disclosures of your PHI
The right to request to receive confidential communications from us by alternative means or location
The right to request an amendment of your PHI
The right to request an accounting of certain disclosures
The right to obtain a paper copy of this notice
Administrative Uses: We may use or disclose your PHI when needed for the purpose of management
or administration of this practice. This may include evaluations of our practice for quality and potential
improvement; employee review and training; accreditation, certification, licensing or credentialing
activities; reviews and audits; and business management and general administrative activities.
Other Uses and Disclosures: We may use your PHI to remind you of an appointment, inform you of
potential treatment alternatives or options, respond to an inquiry or request from you.
Additional uses and disclosures permitted without authorization or opportunity to object:
• When legally required
• When there are risks to public health
• To report abuse, neglect or domestic violence
• To conduct health oversight activities
• For judicial and administrative proceedings
• For law enforcement purposes
• To Coroners, funeral directors, and for organ donation
• For research purposes
• To prevent or diminish a serious and imminent threat to health or safety
• For specified government functions
• For worker’s compensation
Uses and Disclosures Permitted with an Opportunity to Object
We may disclose your PHI to a family member or close personal friend if the disclosure is relevant to the
person’s involvement in your care of payment related to your care; or when attempting to locate or notify
family member or other involved in your care to inform them of your location, condition or death. We will
inform you orally or in writing of such issues and disclosures of your PHI as well as provide you with an
opportunity to object in advance. Without an objection from you, we will exercise professional judgment to
determine if the disclosure is in your best interest.
Protected Health Information (PHI)
“Protected Health Information” is health information created or received by us that contains information
that may be used to identify you. It includes written, oral and electronic information that relates to your
past, present, or future physical or mental health, the provision of health care to you, and payment for that
health care.
Our Duties
We are required to ensure the privacy of your health information and to provide you with this Notice of
your rights and our duties and procedures regarding your privacy. We must abide by the terms of this
Notice, as may be amended periodically. We reserve the right to change the terms of this Notice and to
make the new Notice provisions effective for all PHI that we collect and maintain. If we alter this Notice,
we will make copies of the revised notice available.
Complaints
If you believe that your privacy rights have been violated, you have the right to relate complaints to us and
to the Secretary of the Department of Health and Human Services. You may provide complaints verbally or
in writing. Such complaints should be directed to our Privacy Officer. We encourage you to relate and concerns you may have regarding the privacy of your information and you will not be retaliated against in any
way for filing a complaint.
Aviso sobre la privacidad de la
información de salud personal
Este aviso describe cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés), sus derechos a acceder y
controlar su información de salud protegida en determinadas circunstancias, así como nuestros deberes e información de contacto.
Uso y divulgación de la información de salud protegida en el tratamiento, pago y operaciones
de atención médica
Tratamiento: es posible que utilicemos y divulguemos su información de salud protegida mientras le
proporcionamos o gestionamos su atención médica. También podremos divulgar su información de
salud protegida a un farmacéutico para que surta una receta, a un centro radiológico para solicitar una
radiografía o a otro médico.
Pago: cuando sea necesario, divulgaremos su información de salud protegida para obtener pago por nuestros
servicios. Esto podría incluir su compañía seguros u otro proveedor que participa en su atención médica.
Usos administrativos: es posible que utilicemos o divulguemos su información de salud protegida
cuando sea necesario para la gestión o administración de este consultorio. Esto puede incluir evaluaciones
por cuestiones de calidad y mejoras posibles de nuestro consultorio; evaluación y formación de empleados;
actividades de acreditación, certificación, licencia o credenciales; evaluaciones y auditorías; y gestión de
negocios y actividades administrativas generales.
Otros usos y divulgaciones: utilizaremos su información de salud protegida para recordarle citas,
informarle de posibles alternativas u opciones de tratamiento, responder a preguntas o peticiones suyas.
Otros usos y divulgaciones permitidas sin su autorización o sin que tenga oportunidad de objetar:
• cuando así se requiera por ley
• en caso de riesgos para la salud pública
• para informar de maltrato, negligencia o violencia doméstica
• para realizar actividades de supervisión de la salud
• para procedimientos judiciales y administrativos
• para fines de cumplimiento de la ley
• a forenses, directores de funerarias y para donación de órganos
• por motivos de investigación
• para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad
• para funciones gubernamentales específicas
• para indemnización de los trabajadores
Usos y divulgaciones permitidas con oportunidad de objetar
Podremos revelar su información de salud protegida a un miembro de su familia o amigo íntimo si la
divulgación es relevante para la participación de dicha persona en su atención médica o en el pago de la
misma, o cuando sea necesario localizar o notificar a un miembro de su familia o a un tercero que participe
en su atención médica para informarles sobre su paradero, estado o muerte. Le informaremos oralmente
o por escrito de ello y de las divulgaciones de su información de salud protegida, además de ofrecerle la
oportunidad de objetar por anticipado. Sin una objeción de su parte, ejerceremos nuestro criterio profesional
para determinar si la divulgación conviene mejor en su caso.
Usos y divulgaciones autorizados por usted
En circunstancias distintas a las descritas anteriormente, no divulgaremos su información de salud
protegida a menos que nos otorgue una autorización por escrito. Podrá revocar la autorización por
escrito en cualquier momento, excepto cuando ya se hayan emprendido acciones en relación con
dicha autorización.
Sus derechos
Derecho a revisar y copiar su información de salud protegida.
Derecho a solicitar una restricción de los usos y divulgaciones de su información de salud protegida.
Derecho a solicitar y recibir información confidencial por un medio alternativo o en una ubicación alternativa.
Derecho a solicitar una modificación de su información de salud protegida.
Derecho a solicitar una explicación de determinadas divulgaciones.
Derecho a obtener una copia impresa de este aviso
Información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés)
“La información de salud protegida” es la información médica que creamos o recibimos y que contiene
información que puede utilizarse para identificarle. Incluye información escrita, oral y electrónica
relacionada su salud física como mental en el pasado, presente o futuro, la atención médica que se le
ha brindado y los pagos realizados por la misma.
Nuestros deberes
Estamos obligados a garantizar la privacidad de su información de salud y a proporcionarle este aviso de
sus derechos y nuestros deberes y procedimientos relacionados con su privacidad. Debemos cumplir los
términos de este aviso y sus modificaciones periódicas. Nos reservamos el derecho a cambiar los términos de
este aviso y a hacer efectivos los avisos nuevos para toda la información de salud protegida que obtengamos
y conservemos. Si modificamos este aviso, pondremos a disposición copias del aviso revisado.
Quejas
Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, tiene derecho a quejarse con nosotros y con la
secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Puede presentar quejas verbalmente o por
escrito. Estas quejas se dirigirán a nuestra oficina de protección de la privacidad. Le animamos a que
notifique cualquier problema que pueda tener con respecto a la privacidad de su información y no sufrirá
represalia alguna por presentar una queja o reclamación.