Notice Regarding Privacy of Personal Health Information This notice describes how this practice may use and disclose your protected health information (PHI), your rights to access and control your PHI in certain circumstances, and our duties and contact information. Use and Disclosure of PHI in Treatment, Payment and Health Care Operations Treatment: We may use and disclose your PHI in the course of providing or managing your health care. We may disclose your PHI to a pharmacy to fill a prescription, X-ray facility to order an X-ray, or to another physician. Uses and Disclosures Authorized By You Other than circumstances described above, we will not disclose your PHI unless you provide written authorization. You may revoke that authorization in writing at any time except to the extent we have taken action in reliance on that authorization. Payment: When needed, we will disclose your PHI to obtain payment for our services. This could include your health insurance company or another provider involved in your care. Your Rights The right to inspect and copy your PHI The right to request a restriction on uses and disclosures of your PHI The right to request to receive confidential communications from us by alternative means or location The right to request an amendment of your PHI The right to request an accounting of certain disclosures The right to obtain a paper copy of this notice Administrative Uses: We may use or disclose your PHI when needed for the purpose of management or administration of this practice. This may include evaluations of our practice for quality and potential improvement; employee review and training; accreditation, certification, licensing or credentialing activities; reviews and audits; and business management and general administrative activities. Other Uses and Disclosures: We may use your PHI to remind you of an appointment, inform you of potential treatment alternatives or options, respond to an inquiry or request from you. Additional uses and disclosures permitted without authorization or opportunity to object: • When legally required • When there are risks to public health • To report abuse, neglect or domestic violence • To conduct health oversight activities • For judicial and administrative proceedings • For law enforcement purposes • To Coroners, funeral directors, and for organ donation • For research purposes • To prevent or diminish a serious and imminent threat to health or safety • For specified government functions • For worker’s compensation Uses and Disclosures Permitted with an Opportunity to Object We may disclose your PHI to a family member or close personal friend if the disclosure is relevant to the person’s involvement in your care of payment related to your care; or when attempting to locate or notify family member or other involved in your care to inform them of your location, condition or death. We will inform you orally or in writing of such issues and disclosures of your PHI as well as provide you with an opportunity to object in advance. Without an objection from you, we will exercise professional judgment to determine if the disclosure is in your best interest. Protected Health Information (PHI) “Protected Health Information” is health information created or received by us that contains information that may be used to identify you. It includes written, oral and electronic information that relates to your past, present, or future physical or mental health, the provision of health care to you, and payment for that health care. Our Duties We are required to ensure the privacy of your health information and to provide you with this Notice of your rights and our duties and procedures regarding your privacy. We must abide by the terms of this Notice, as may be amended periodically. We reserve the right to change the terms of this Notice and to make the new Notice provisions effective for all PHI that we collect and maintain. If we alter this Notice, we will make copies of the revised notice available. Complaints If you believe that your privacy rights have been violated, you have the right to relate complaints to us and to the Secretary of the Department of Health and Human Services. You may provide complaints verbally or in writing. Such complaints should be directed to our Privacy Officer. We encourage you to relate and concerns you may have regarding the privacy of your information and you will not be retaliated against in any way for filing a complaint. Aviso sobre la privacidad de la información de salud personal Este aviso describe cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés), sus derechos a acceder y controlar su información de salud protegida en determinadas circunstancias, así como nuestros deberes e información de contacto. Uso y divulgación de la información de salud protegida en el tratamiento, pago y operaciones de atención médica Tratamiento: es posible que utilicemos y divulguemos su información de salud protegida mientras le proporcionamos o gestionamos su atención médica. También podremos divulgar su información de salud protegida a un farmacéutico para que surta una receta, a un centro radiológico para solicitar una radiografía o a otro médico. Pago: cuando sea necesario, divulgaremos su información de salud protegida para obtener pago por nuestros servicios. Esto podría incluir su compañía seguros u otro proveedor que participa en su atención médica. Usos administrativos: es posible que utilicemos o divulguemos su información de salud protegida cuando sea necesario para la gestión o administración de este consultorio. Esto puede incluir evaluaciones por cuestiones de calidad y mejoras posibles de nuestro consultorio; evaluación y formación de empleados; actividades de acreditación, certificación, licencia o credenciales; evaluaciones y auditorías; y gestión de negocios y actividades administrativas generales. Otros usos y divulgaciones: utilizaremos su información de salud protegida para recordarle citas, informarle de posibles alternativas u opciones de tratamiento, responder a preguntas o peticiones suyas. Otros usos y divulgaciones permitidas sin su autorización o sin que tenga oportunidad de objetar: • cuando así se requiera por ley • en caso de riesgos para la salud pública • para informar de maltrato, negligencia o violencia doméstica • para realizar actividades de supervisión de la salud • para procedimientos judiciales y administrativos • para fines de cumplimiento de la ley • a forenses, directores de funerarias y para donación de órganos • por motivos de investigación • para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad • para funciones gubernamentales específicas • para indemnización de los trabajadores Usos y divulgaciones permitidas con oportunidad de objetar Podremos revelar su información de salud protegida a un miembro de su familia o amigo íntimo si la divulgación es relevante para la participación de dicha persona en su atención médica o en el pago de la misma, o cuando sea necesario localizar o notificar a un miembro de su familia o a un tercero que participe en su atención médica para informarles sobre su paradero, estado o muerte. Le informaremos oralmente o por escrito de ello y de las divulgaciones de su información de salud protegida, además de ofrecerle la oportunidad de objetar por anticipado. Sin una objeción de su parte, ejerceremos nuestro criterio profesional para determinar si la divulgación conviene mejor en su caso. Usos y divulgaciones autorizados por usted En circunstancias distintas a las descritas anteriormente, no divulgaremos su información de salud protegida a menos que nos otorgue una autorización por escrito. Podrá revocar la autorización por escrito en cualquier momento, excepto cuando ya se hayan emprendido acciones en relación con dicha autorización. Sus derechos Derecho a revisar y copiar su información de salud protegida. Derecho a solicitar una restricción de los usos y divulgaciones de su información de salud protegida. Derecho a solicitar y recibir información confidencial por un medio alternativo o en una ubicación alternativa. Derecho a solicitar una modificación de su información de salud protegida. Derecho a solicitar una explicación de determinadas divulgaciones. Derecho a obtener una copia impresa de este aviso Información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) “La información de salud protegida” es la información médica que creamos o recibimos y que contiene información que puede utilizarse para identificarle. Incluye información escrita, oral y electrónica relacionada su salud física como mental en el pasado, presente o futuro, la atención médica que se le ha brindado y los pagos realizados por la misma. Nuestros deberes Estamos obligados a garantizar la privacidad de su información de salud y a proporcionarle este aviso de sus derechos y nuestros deberes y procedimientos relacionados con su privacidad. Debemos cumplir los términos de este aviso y sus modificaciones periódicas. Nos reservamos el derecho a cambiar los términos de este aviso y a hacer efectivos los avisos nuevos para toda la información de salud protegida que obtengamos y conservemos. Si modificamos este aviso, pondremos a disposición copias del aviso revisado. Quejas Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, tiene derecho a quejarse con nosotros y con la secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Puede presentar quejas verbalmente o por escrito. Estas quejas se dirigirán a nuestra oficina de protección de la privacidad. Le animamos a que notifique cualquier problema que pueda tener con respecto a la privacidad de su información y no sufrirá represalia alguna por presentar una queja o reclamación.