Incontinencia urinaria - Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
INCONTINENCIA URINARIA.
Angel Santalla Hernandéz
DEFINICIÓN E IMPORTANCIA
La incontinencia urinaria es la disfunción uroginecológica más frecuente en la
mujer. La International Continence Society la define como: “la pérdida
involuntaria de orina objetivamente demostrable que origina un problema social
o higiénico”
La prevalencia en la población general usando la definición de la I.C.S se sitúa
entre el 20 % y el 30 %.
Clásicamente se han identificado varios factores de riesgo para la IU , algunos
de ellos no claramente demostrados, principalmente:
- Edad: Se encuentra un pico en la incidencia entre los 50 y los 60 años.
- Paridad: más frecuente en multíparas.
- Parto: la influencia del parto decrece con el tiempo transcurrido desde
el mismo.
- Obesidad. Existe una relación clara entre IU y I.M.C.
- Prolapsos genitales
- Enfermedades
sistémicas:
Esclerosis
múltiple,
demencia,
ACV,
cardiopatías, colon irritable...
ANATOMÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
El suelo pelviano lo forman un conjunto de estructuras musculares y
aponeuróticas que se fijan a la pelvis ósea y forman como una hamaca sobre la
que se apoyan las vísceras pélvicas. Esta hamaca, sujeta el contenido
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
-1-
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
abdominal compensando con sus características elásticas los vectores de
presión, además se encuentra fenestrado permitiendo el paso de órganos
digestivos, urinarios y reproductores. La resistencia y elasticidad de sus
distintos componentes que se va agotando progresivamente lo que, unido a la
existencia
de
distintas
agresiones
como
el
embarazo,
el
parto
y
sobreesfuerzos de la vida cotidiana, condicionan la integridad anatomofuncional de esta hamaca.
El suelo pelviano lo forman básicamente la fascia endopelviana, el diafragma
pelviano y el diafragma perineal.
La fascia endopelviana está constituida por un tejido fibromuscular que forma
una hamaca, es la encargada de suspender y estabilizar las vísceras
abdominales. Esta malla contiene colágeno, músculo vasos y nervios. El útero,
el cérvix y el tercio superior de la vagina están fijados por condensaciones de la
fascia endopélvica que conocemos como ligamentos cardinales y uterosacros
que en su conjunto forman los parametrios. En el tercio medio inferior vaginal la
fascia endopelviana está constituida por la fascia rectovaginal y pubocervical.
El diafragma pelviano refuerza el sostén del suelo pelviano ya que si éste
estuviera formado exclusivamente por estructuras aponeuróticas, sería incapaz
de soportar sin ceder ante el peso de las vísceras abdominales. El diafragma
pelviano lo forman el músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior. El
músculo elevador del ano consta de dos porciones:
Músculo pubovisceral (con los fascículos pubocoxígeo y puborectal). Forma un
arco que va desde el pubis hasta el coxis, deja paso a uretra, vagina (hiato
urogenital) y recto. Las fibras que van desde el pubis a la vagina se llaman
músculo pubovaginal y son las responsables de elevar la uretra cuando la
musculatura pélvica se contrae. Al realizar un esfuerzo que implique un
aumento de la presión abdominal, este músculo comprime la uretra vagina y
recto contra el pubis impidiendo el escape de orina y proyecta los órganos
abdominales en dirección cefálica.
Músculo ileocoxígeo que cierra la pelvis lateralmente uniéndose al arco
tendíneo del elevador.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
-2-
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
Si la musculatura del elevador se relaja, distiende o se lesiona se abre el hiato
urogenital, manteniéndose las vísceras únicamente por las estructuras
aponeuróticas. Esta situación se puede mantener un corto espacio de tiempo
ya que las estructuras fasciales acaban cediendo.
La membrana perineal o diafragma urogenital es la región anatómica más
superficial, tiene forma romboidal yendo desde la sínfisis púbica hasta el coxis
y lateralmente a ambas tuberosidades isquiáticas. Consta de dos niveles; uno
profundo que contiene el músculo transverso y el núcleo tendinoso del perineo
y uno superficial en el que se localizan los músculos trasverso superficial del
perineo, isquiocavernoso y bulbocavernoso.
Tracto Urinario Inferior
El tracto urinario inferior está constituido por la vejiga y la uretra,
La vejiga es un órgano hueco formado por una capa de músculo liso (músculo
Detrusor) entrelazado con gran cantidad de tejido conectivo y que en
condiciones normales solo se contrae durante la micción voluntaria.
La uretra femenina mide 4 o 5 cm, su pared está formada por músculo liso ,
tejido elástico y un importante plexo vascular, tiene un componente esfinteriano
intrínseco ( esfínter uretral) formado por fibras musculares estriadas de
contracción lenta que la mantienen cerrada durante largos periodos de tiempo,
se calcula que este sistema contribuye aproximadamente en un 30 % a la
continencia. Además existe un mecanismo extrínseco formado por el músculo
elevador del ano (pubovaginal) a través del cual pasa la uretra.
El tracto urinario inferior recibe inervación por tres vías bien diferenciadas:
™ Nervios Pélvicos (S2-S4): formados por ramas sensitivas que recogen la
distensión vesical y nervios motores regulados por el sistema
parasimpático que contraen el músculo detrusor provocando la micción.
Su neurotransmisor es la Acetil Colina.
™ Nervios Hipogástricos (T10-L2): regulados por el Simpático (NA) que
relajan el detrusor y contraen la uretra permitiendo el llenado vesical.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
-3-
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
™ Nervios pudendos que contraen el esfinter externo de la uretra y los
músculos del suelo pélvico impidiendo la micción. Constituye un arco
reflejo medular con sinapsis en el núcleo de Onuf.
Fisiología De La Micción
La función del tracto urinario inferior solo puede desarrollarse de forma
adecuada si existe integridad anatómica, las relaciones anatómicas con las
demás estructuras están mantenidas y la inervación está intacta.
Durante la fase de llenado vesical, la orina fluye desde los uréteres a la vejiga,
en ese momento, el músculo detrusor está relajado, los esfínteres uretrales
contraídos (estímulo Simpático mediado por NA) y la presión intravesical es
menor que la presión uretral. La elasticidad vesical permite mantener la presión
vesical constante aunque aumente su contenido.
A medida que el volumen vesical aumenta, el estímulo de distensión vesical se
transmite por fibras sensitivas hasta médula y SNC percibiéndose como deseo
miccional. Si el momento no es adecuado, se inhibe este deseo y se contrae
voluntariamente el músculo elevador del ano que comprime la uretra contra el
pubis y la vejiga sobre la uretra manteniendo la continencia. Si el momento es
el adecuado, se contrae voluntariamente el músculo detrusor (sistema
parasimpático mediado por Ach) y se relajan los del suelo pelviano lo que
provoca que la presión intravesical sea mayor que la presión de cierre uretral
produciéndose la micción voluntaria. Una vez conseguido el vaciado vesical la
presión intravesical cae nuevamente por debajo de la presión de cierre uretral.
En condiciones normales la contracción del detrusor permite un vaciado vesical
completo.
Tipos De Incontinencia Urinaria
La I.C.S reconoció en 2002 los siguientes tipos de incontinencia:
a) Incontinencia Urinaria De Esfuerzo (Iue): Es la pérdida involuntaria de
orina coincidiendo
con un aumento de la presión abdominal,
desencadenada por la actividad física (andar, toser, reir...)
b) Incontinencia Urinaria De Urgencia (IUE): Es la pérdida involuntaria de
orina asociada a un fuerte deseo de orinar (urgencia miccional).
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
-4-
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
c) Incontinencia Urinaria Mixta (Ium): Cuando en la misma mujer se asocia
una IU con los esfuerzos y síntomas de urgencia miccional (con o sin
incontinencia)
d) Incontinencia Urinaria Continua: Es la pérdida involuntaria y continua de
orina, en ausencia de deseo miccional. Se puede deber a una fístula, un
uréter ectópico o a un déficit intrínseco de cierre uretral muy severo.
e) Incontinencia Urinaria Por Rebosamiento: Es la perdida de orina que se
produce al completarse la capacidad vesical en situaciones en las que
existe una alteración de tipo obstructivo en el sistema excretor
(prolapsos, tumores o afectación medular)
Fisiopatología De La IUE
Históricamente se han postulado una serie de teorías fisiopatológicas que
tratan de explicar la IUE como el fallo de un mecanismo puntual de los muchos
que al combinarse proporcionan la continencia urinaria. Entre ellas destacan la
teoría de Enhörning que postula la necesidad del mantenimiento del ángulo
vésico-uretral como base de la continencia, en tanto en cuanto la uretra
proximal esté intraabdominal los aumentos de presión abdominales se
distribuyen uniformemente a vejiga y uretra manteniendo la relación espacial
entre ellos y permitiendo la continencia. Si por el contrario, la uretra proximal
está descendida (intrapélvica y no intrabdominal) la transmisión de fuerzas no
será homogénea a los dos estructuras por lo que el ángulo vésico-uretral se
modificará produciéndose la incontinencia. (Esta teoría perdió peso al
comprobarse experimentalmente que el factor más determinante para la IUE es
la baja presión de cierre vesical)
Posteriormente apareció la teoría de la hamaca que exponía que la IUE es
consecuencia de una debilidad de los ligamentos y músculos pubouretrales y
de las estructuras que suponen el soporte de la uretra, lo que motiva un
desplazamiento anterior de la misma e impide la correcta coaptación contra el
pubis por parte de los músculos del suelo pélvico (hipermovilidad uretral).
Hoy se postula una visión más amplia y global de la fisiopatología de la IUE, se
trata de la llamada “teoría integral” que reúne conceptos de todas las
anteriores. Esta teoría, expone que para la conservación de la continencia
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
-5-
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
(referida como la conservación de una presión de cierre uretral que supere a la
presión vesical) es necesaria la integridad anatómica y funcional de todas las
estructuras del suelo pélvico, cualquier circunstancia que altere esta integridad
anatomofuncional puede causar una IUE:
a) Integridad anatómica:
1. Angulo vésico-uretral: Prolapsos vesicales que modifiquen la
posición intrabdominal de éste ángulo.
2. Musculatura del suelo pelviano: Un daño agudo (traumatismos del
parto) o la debilidad (congénita o por el envejecimiento) del
músculo elevador del ano suponen la alteración de la “hamaca”
pelviana impidiendo el correcto desplazamiento de la uretra hacia
el pubis.
3. Sistema de sostén de la uretra: básicamente ligamentos y tejido
conectivo
que
impiden
su
desplazamiento
posterior
manteniéndola cerca del pubis facilitando su coaptación por el
músculo elevador del ano, se debilitan como consecuencia del
envejecimiento perdiendo su trofismo y consistencia
4. Esfínter uretral interno: Su capacidad de contracción depende
sobretodo del tejido conectivo y plexo vascular localizado entre
las capas de la uretra, con la menopausia, la vascularización y
firmeza disminuye. También se ve afectado por procesos
cicatriciales, post radiación o fármacos relajantes.
5. Esfínter uretral externo: El daño traumático o degenerativo de
éstas fibras musculares provoca un déficit del cierre uretral.
b) Integridad funcional: Arco reflejo N. Pudendo: Al aumentar la presión
abdominal, se desata una arco reflejo mediado por el núcleo de Onuf
medular que estimula la contracción del esfínter externo uretral (estímulo
alfa adrenérgico). Su lesión física o inhibición farmacológica puede
provocar IUE.
A efectos prácticos (si bien esta simplificación está siendo cada vez más
criticada) se pueden distinguir dos tipos principales de IUE:
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
-6-
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
™ IUE por Hipermovilidad Uretral: debilidad de los tejidos de sostén
uretrales, produciéndose un descenso en la posición uretral que impide
su coaptación contra el pubis. (es el tipo de IUE más frecuente)
™ IUE por Disfunción Uretral Intrínseca: fracaso del esfínter uretral interno
por denervación o lesión muscular del mismo.
FISIOPATOLOGÍA DE LA IUU
En la IUU se aprecia un repentino y fuerte deseo miccional. Existen dos
grandes grupos de IU de urgencia:
Urgencia motora: Existe una vejiga de características anatómicas normales,
con un volumen vesical normal (mayor de 70cc) en la cual se producen
contracciones espontáneas del músculo detrusor de la vejiga durante la fase de
llenado vesical desencadenando en la paciente un deseo imperioso de orinar.
Si estas contracciones se objetivan en el estudio urodinámico se denomina
hiperactividad del detrusor que puede ser de dos tipos:
1. Hiperactividad del detrusor de origen neurogénico (secundaria a
enfermedad neurológica).( Hiperreflexia)
2. Hiperactividad del detrusor de origen idiopático. (la más frecuente)
(también llamada inestabilidad vesical o vejiga hiperactiva)
Urgencia sensorial. En este tipo de IUU existe una patología vesical que
determina una menor capacidad vesical con lo cual la paciente se ve obligada a
orinar con más frecuencia (pero no existen contracciones espontáneas del
músculo Detrusor). Puede deberse a infecciones urinarias agudas o crónicas,
Tbc, cistitis intersticiales o procesos neoplásicos. Detectar correctamente este
grupo de pacientes es vital para proceder a su derivación lo más temprana
posible a urología para descartar un posible proceso neoplásico.
Resumiendo y afectos prácticos:
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
-7-
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
IUE por Hipermovilidad uretral.
1.- IU de ESFUERZO
IUE por Disfunción uretral intrínseca
Neurogénica
IUU Motora
2.- IU de URGENCIA
Idiopática
IUU Sensorial
3.- IU MIXTA: IUE + Hiperactividad del Detrusor.
DIAGNÓSTICO DE INCONTINENCIA URINARIA
Actualmente, el diagnóstico de la IU en sus diversas formas se basa
principalmente en la anamnesis, exploración física y el estudio urodinámico.
Son objetivos fundamentales en el diagnóstico determinar el tipo exacto de IU
que presenta la paciente, la repercusión social que le ocasiona y elegir el tipo
de tratamiento adecuado según las características de la IU.
1) Anamnesis. Historia Clínica
Esta se ha de realizar en un clima tranquilo y de confianza, debemos ser muy
concienzudos en su realización pues aparte de ayudarnos mucho en la
determinación del tipo de IU que padece la paciente puede, por si misma,
identificar y solucionar la causa de la IU. Sus objetivos son los siguientes:
a. Determinar la gravedad de la IU: valorando su cantidad (nº de veces/
día, cantidad del escape...)
b. Valorar la existencia de enfermedades predisponentes: Obesidad,
enfermedades neurológicas, disminución de la movilidad...
c. Factores predisponentes. Actividad diaria con muchos esfuerzos físicos,
ingesta abundante de líquido, toma de Diuréticos...
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
-8-
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
d. Evaluación de los síntomas: nº de micciones/día, tipo de IU, síntomas
asociados, presencia de nicturia, enuresis, urgencia miccional... a
efectos prácticos se pueden agrupar los síntomas según la IU:
IUE
IUU
DISFUNCIÓN
VACIADO
Tipo de escape
Con el esfuerzo
Con sensación de
urgencia
Continua, sin cusa
Factores precipitantes
Tos, reír, saltar...
Vejiga llena, ruido, frió...
Ninguno
Frecuencia miccional
Normal
Aumentada
>8 veces/día
Dificultad para la
micción
Volumen escape
Pequeño
Grande
Goteo continuo
e. Valorar Calidad de vida: repercusión en las relaciones sociales...existen
diversos tipos de cuestionarios que valoran este aspecto.
2) Exploración
a) Exploración general: Aspecto general y enfermedades asociadas,
obesidad, enfermedades neurológicas, enfermedades cardiacas que
precisen diuréticos, presencia de edemas maleolares, globo vesical...
b) Exploración pélvica: Tiene como objetivos fundamentales objetivar la
presencia de IU y detectar defectos anatómicos concomitantes. Es
importante sistematizar la exploración que según nuestra aproximación a
la paciente, en posición de litotomía, podría ordenarse:
i) Inspección general de la vulva y periné: detectando cicatrices,
asimetrías, trofismo cutáneo, prolapsos grandes...
ii) Evaluación de reflejos Bulbo cavernoso y Perineal: con hisopo
valorar sensibilidad en región perineal, reflejo bulbo cavernoso (la
estimulación de la región periclitoridea producirá la contracción anal)
iii) Objetivar la presencia de IU; se pedirá a la paciente que realice
maniobra de valsalva y se evaluará la existencia de escapes. Es muy
importante realizar esta prueba en posición de litotomía, en
bipedestación con las piernas ligeramente separadas y tras la
reducción del prolapso si existe (grandes prolapsos pueden
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
-9-
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
enmascarar procesos de IU que se manifiestan tras la corrección
quirúrgica).
iv) Exploración vaginal: valorar la presencia de cistoceles, rectoceles,
descensos de paredes vaginales, prolapsos uterinos...Fístulas
vaginales, cicatrices, atrofia mucosa...
v) Determinar la Existencia de Hipermovilidad uretral:
(1) Prueba de Marshall-Bonney: durante el tacto vaginal pedimos a la
paciente que tosa fuertemente, observaremos un descenso del
cuello vesical y pared vaginal anterior (unión uretro-vesical) y si
existe IU veremos un escape. A continuación, con dos dedos
presionamos en cara lateral superior de la vagina provocando la
elevación del cuello vesical, solicitamos nuevamente a la paciente
que tosa, si ahora no se produce escape la prueba es positiva
reflejando IU por Hipermovilidad uretral y augura un buen
resultado quirúrgico tras técnica de banda libre de tensión.
(2) Q-TIP test: Se introduce un hisopo vaselinado por la uretra hasta
superar la presión del esfínter uretral interno. Pediremos a la
paciente que tosa, observando un movimiento del hisopo que
debe ser menor de 30 grados si no existe hipermovilidad uretral.
vi) Valoración muscular del suelo pelviano:
(1) Testing perineal: consiste en la evaluación de la integridad y
fuerza del músculo elevador del ano, principalmente del músculo
pubocoxígeo. Se introducen los dedos índice y medio en la
vagina, ligeramente separados y apoyados en la cara inferior de
la misma. Se pide a la paciente que contraiga fuertemente la
vagina valorando de 1 a 5 la fuerza ejercida sobre los dedos. Es
importante resaltar que para la correcta valoración de esta prueba
es importante identificar con precisión el músculo elevador del
ano (caras laterales vaginales y profundo en dirección a cérvix).
La debilidad en la contracción refleja déficit en inervación o
desgarros musculares.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 10 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
(2) Perineómetro: Es un aparato que introducido en la vagina mide la
presión ejercida por la contracción.
3) Analisis De Orina: Las ITUs pueden provocar IU que se resuelve al
solucionarse la misma.
4) Diario Miccional: Hay de varios tipos, básicamente consisten en que la
paciente recoge durante varios días la cantidad de líquido ingeridos, la
frecuencia y cantidad de la micción así como la presencia de síntomas
asociados y el tipo. El diario miccional ayuda a identificar el tipo de IU,
cuantifica la gravedad del problema y descubre factores precipitantes.
5) Medición Del Residuo Postmiccional: Tras una micción normal se mide
ecográficamente el residuo que queda dentro de la vejiga, si este es mayor
de 50 cc sugiere una disfunción del vaciado vesical.
6) Estudio Urodinámcio: Constituye un pilar fundamental en el diagnóstico
de la IU y la clasificación de sus subtipos. Aunque criticado por tener falsos
positivos actualmente la I.C.S lo exige como estudio obligatorio previo a
cirugía en la paciente con IU. El estudio urodinámico combina los resultados
de distintas técnicas urodinámicas:
a) Flujometría: Consiste en el estudio del flujo urinario, esto permite
estudiar la fase de vaciado vesical y si este es completo o no. Se
determinan dos valores el Flujo máximo y el flujo medio, comparando
estos valores con tablas de la población general permite saber si existe
o no disminución de las resistencias (aunque no permite determinar el
origen de las mismas). Permite conociendo la cantidad inicial y final
valorar la cuantía del residuo postmiccional. Su principal utilidad radica
en que si el flujo es anormal sugiere una disfunción del vaciado vesical.
b) Cistomanometría: se considera el patrón oro en el diagnostico y
clasificación del tipo de IU lo cual es fundamental para el tipo de
tratamiento a aplicar. Consiste en la introducción de un manómetro
intravesical que nos medirá la presión intravesical. Simultáneamente se
recoge la presión intrabdominal mediante una sonda rectal. Durante la
fase de llenado se determina: la capacidad máxima vesical (capacidades
menores de 300 cc pueden deberse a una cistitis intersticial, mayores de
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 11 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
500cc pueden indicar un defecto en la fase de vaciado), la acomodación
vesical al llenado y
la presencia de contracciones espontáneas del
detrusor. Permite también objetivar si los aumentos de presión
abdominal se corresponden con un escape y su cuantía.
Para su correcta realización se necesita la colaboración de la paciente y
un contenido vesical mínimo de 200 cc. Los distintos patrones según el
tipo de IU son:
IUU: encontraremos que sobre una vejiga con acomodación
normal, aparecen súbitamente aumentos de presión intravesical
(con Presión abdominal normal) como consecuencia de
contracciones espontáneas del músculo detrusor y que se
acompañan de un deseo imperioso de miccionar.
IUE: Al pedirle a la paciente que aumente la presión abdominal
progresivamente determinaremos un punto en el que se
produce el escape. En este punto la presión vesical supera la
presión de cierre uretral (Leak point pressure o presión de
pérdida). Una presión de pérdida muy baja (menor de 60 cm de
H2O) es sugestiva de disfunción uretral intrínseca.
Al retirar el catéter de presión vesical se puede determinar la presión
intrauretral que si es menor de 20 cc de H2O también sugiere disfunción
uretral intrínseca.
7) Ecografía:
Actualmente
se
cree
que
la
ecografía
abdominal
y
especialmente la transvaginal pueden tener utilidad en el estudio anatómico
de la vía urinaria. Su aportación es controvertida; sus defensores postulan
que ya que el estudio urodinámico valora el defecto funcional del sistema
excretor, la ecografía permite hacer una valoración de la anatomía: vejiga,
cuello vesical, uretra y valorar su desplazamiento con la micción. Sus
detractores consideran que no existe una base científica suficiente para
aceptarla.
8) Otras pruebas complementarias:
a) Videourodinámica: combina el estudio urodinámico de la micción con un
contraste radiológico para localizar el defecto. Muy poco usado.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 12 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
b) Cistouretrocopia: es la visualización directa de vejiga y uretra. Permite
identificar causas orgánicas que provocan IU como tumores, cistitis
intersticial y la eventual toma de biopsia.
c) Estudios electrofisiológicos: permiten evaluar la funcionalidad de los
distintos nervios implicados en la micción así como la actividad de los
distintos grupos musculares. Su principal utilidad está en estudios de
conducción del nervio pudendo y valoración del arco reflejo inhibidor en
pacientes con neuropatía periférica.
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA
A continuación nos centraremos en el tratamiento de la incontinencia urinaria
sin olvidar que el suelo pelviano se comporta como una unidad compartimental
y funcional en el que distintas alteraciones pueden ir asociadas y deben ser
consideradas en conjunto. Por tanto, debe tratarse los defectos tanto
anatómicos como funcionales.
1) Tratamiento Conservador:
El tratamiento conservador de la IU comprende la reeducación de cientos
hábitos higiénicos dietéticos, el control de enfermedades y tratamientos
médicos que pueden modificar la continencia y la terapia rehabilitadora.
Medidas higiénico dietéticas: Reducción, en lo posible, de la ingesta hídrica y
redistribución de la misma; reducción de hábitos perjudiciales para la salud
como la ingesta de tabaco, alcohol y cafeína. Realizar entrenamiento miccional
(vaciado regular y con intervalo de tiempo determinado de la vejiga y aumentar
progresivamente dicho intervalo).
Control de procesos intercurrentes que empeoran la incontinencia. Control de
enfermedades
que
obligan
a
esfuerzos
bruscos
(bronquitis
crónica,
estreñimiento) así como de tratamientos que influyan en la continencia
(diuréticos). También es necesario el control de los esfuerzos físicos
relacionados con la actividad diaria así como la mejoría del trofismo de los
genitales externos con tratamiento hormonal si fuera necesario.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 13 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
Tratamiento rehabilitador. se basa en reforzar la musculatura del suelo pelviano
y educarla o reeducarla para responder a nuestras necesidades. Se considera
el primer eslabón en el tratamiento de la IU leve así como tratamiento
adyuvante de grados mayores. Dentro de las técnicas de rehabilitación las
podemos clasificar en:
Rehabilitación de los músculos del suelo pélvico. Ejercicios de Kege: Los
objetivos de la reeducación perineal son: prevenir y corregir los trastornos de la
estática pelviana, aumentar la potencia del tono muscular, reeducar la
automatización del cierre del suelo pelviano, educación en los esfuerzos físicos
y equilibrio de la estática lumbo-abdomino-pélvica.
Ejercicios de Kegel: Se basan en la realización de contracciones
voluntarias regulares de la musculatura del suelo pélvico sin contraer
otros grupos musculares. Se ha de tener en cuenta que existen dos tipos
de fibras musculares tónicas y fásicas por lo que los ejercicios deben
combinar contracciones de distinta duración e intensidad.
Estos ejercicios están contraindicados en caso de alteraciones
obstructivas,
urgencia
por
vejiga
neurógena.
Requieren
cierto
aprendizaje y un alto grado de motivación por parte de la paciente. Son
eficaces en un 53% y 60% de los casos.
Técnicas de biofeedback. En este tipo de técnicas se realizan ejercicios
musculares con la comprobación por parte la paciente de su efectividad, lo que
refuerza de forma positiva el esfuerzo realizado. Existen distintos dispositivos
que realizan éste refuerzo midiendo la contracción como el perineómetro
(manómetro que se introduce en vagina) los conos vaginales (con peso que
aumenta progresivamente y que hay que mantener en vagina ). En casos de
musculatura del suelo pélvico muy deteriorada se puede recurrir a la
electroestimulación de los músculos perineales. Todos estos procedimientos
tienen una eficacia limitada determinada principalmente por la alta tasas de
abandonos del tratamiento.
2) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 14 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
Desde un punto de vista didáctico se expone el tratamiento farmacológico en
función del tipo de IU por lo que un diagnóstico correcto del tipo de IU es
absolutamente imprescindible. No existe un fármaco ideal para el tratamiento
de la IU ya que todos poseen una alta frecuencia de efectos secundarios (ya
que no son fármacos que actúen selectivamente en uretra y vejiga) lo cual
obliga frecuentemente a abandonar el tratamiento. El tratamiento farmacológico
de la IU va encaminado básicamente a lograr un correcto llenado vesical, un
correcto cierre uretral en el llenado y un vaciado vesical completo en cuadros
obstructivos.
A. IU De Urgencia Y Urgencia Miccional
I.- Anticolinergicos: Disminuyen la contracción del detrusor facilitando el
llenado vesical.
II.- Relajantes musculares. Relajan el detrusor
III.- Otros (en fase experimental) Diltiazem, Flurbiprofeno, Baclofeno.
Fármacos anticolinérgicos
Inhiben la acción de la acetilcolina que es el mediador usado por el sistema
parasimpático con lo que impiden la contracción involuntaria del músculo
detrusor de la vejiga facilitando el llenado vesical.
Sus indicaciones principales son la IU de urgencia, la urgencia miccional sin
incontinencia y la hiperreflexia del detrusor (lesiones del SNC).
Los efectos secundarios más frecuentes de estos fármacos son la sequedad de
boca, visión borrosa, taquicardia y el estreñimiento que pueden ser mitigados
parcialmente con medidas como lágrimas artificiales, laxantes...
Las contraindicaciones principales son el glaucoma de ángulo cerrado, la
bronquitis crónica, la cistitis, atonía intestinal y la miastenia gravis.
Todos requieren 4-5 semanas para empezar a hacer efecto.
La duración del tratamiento es indefinida. Los principales son:
1.1.1. Clorhidrato de Oxibutinina: (Ditropan®, Dresplan®): Es uno de
los fármacos más veteranos para el tratamiento de la IUU,
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 15 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
inicialmente se administra 2.5 mg /12 horas. En el 50 % de los
casos aparecen efectos secundarios que motivan una alta tasa de
abandonos.
1.1.2. Cloruro de trospio (Uraplex®): Este fármaco no atraviesa la
barrera hematoencefálica por lo que sus efectos secundarios son
menores. Se administra a 20 mg / 12h.
1.1.3. Clorhidrato de tolterodina (Detrusitol®, Detrusitol neo®): Se trata
del anticolinérgico con mayor selectividad sobre la vejiga. Bloque
selectivamente los receptores muscarínicos M2. Tiene pocos y
leves efecto secundarios (9 %). La dosis iniciales 2 mg /12 horas.
La mejoría de la incontinencia tarda 4 o 5 semanas en hacerse
patente. La formulación Detrusitol NEO permite espaciar las tomas
4 mg /24 horas. Se estima una eficacia en alrededor del 70 % de los
casos)
1.1.4. Solifenacina (Vesicare ®): Se trata de un anticolinérgico muy
selectivo para los receptores M3 vesicales. Se administra a dosis de
5 o 10 mg /24 horas. Los estudios realizados aparentemente
encuentran una eficacia y tolerabilidad algo superiores a la
tolterodina (no siempre significativos).
2. IU De esfuerzo
2.1. El tratamiento de la IUE es principalmente quirúrgico, los fármacos
clásicamente utilizados presentaban una escasa eficacia y muchos
efectos secundarios. En la actualidad no hay ningún medicamento
autorizado en todo el mundo para el tratamiento de la IUE.
1. Alfa adrenérgicos (Efedrina, Pseudo efedrina...) Estos fármacos
aumentan la contracción del músculo liso de la uretra y la actividad
del cuello vesical por lo que se oponen al vaciado vesical.
2. Otros : Se cree que la THS aumenta la presión de cierre uretral,
eleva el umbral sensitivo de la vejiga, mejorando la continencia. Se
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 16 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
ha intentado otros tratamientos con Agonistas B, ADP tricíclicos con
resultados irregulares,.
3. ISRS- Duloxetina. Es un antidepresivo que al inhibir selectivamente la
recaptación de NA y Serotonina, éstos fármacos suprimen la
actividad parasimpática aumentando la actividad simpática y
somática en la vejiga (núcleo de Onuf). Como resultado de esta
acción aumenta la fuerza de las contracciones del esfínter de la
uretra disminuyendo así la IUE. Se ha comprobado una eficacia en la
reducción de los distintos parámetros miccionales cercana al 50 %.
Con pocos efectos adversos.
Su principal indicación sería el tratamiento de la IUE en mujeres que
no desean o no son buenas candidatas a cirugía. La FDA y el Comité
de especialidades farmacéuticas de la UE están próximas a aprobar
el uso de éste fármaco en la IUE.
2.2. Tratamiento Quirúrgico De La IUE.
Como ya se ha expuesto el tratamiento de la IUE es eminentemente
quirúrgico, reservándose el tratamiento médico sólo para aquellos casos en
que la cirugía esté contraindicada.
Existen más de cien técnicas quirúrgicas descritas para el tratamiento de la
IUE lo cual refleja que no existe una técnica universal que resuelva todas
las situaciones posibles.
La técnica quirúrgica de elección en una paciente con IUE depende
diversos factores a tener en cuenta:
™ Los parámetros anatómicos, principalmente la existencia de
patología
concomitante.
Es
importante
considerar
que
la
incontinencia urinaria se puede asociar con otra patología
ginecológica, especialmente prolapso genital, pero también
cistoceles, rectoceles, desgarros etc., que obligarán a hacer un
tratamiento completo o integral de toda la patología del suelo
pelviano, por vía vaginal. A su vez, la existencia de patología
abdominal como tumores ováricos, miomas, condicionan otro tipo
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 17 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
de patología y cirugía de abordaje abdominal que nos puede
inclinar hacia otro tipo de intervención para corregir la IUE.
™ La experiencia del cirujano: Siempre existen Centros donde se ha
desarrollado una determinada técnica con la que se obtienen
excelentes resultados y es la técnica de elección aunque sea más
complicada que otra con los mismos resultados.
™ La aparición de complicaciones: La morbilidad de una técnica es
una de las causas más importantes a la hora de elegir una u otra
intervención. De hecho, en todos los estudios comparativos, este
es uno de los factores con mayor influencia.
™ Conceptos de gestión, como coste-beneficio, días de estancia,
reintervenciones, etc., se están estudiando cada vez más
™ El factor más importante para determinar cual será la intervención
estándar, es la tasa de curaciones a largo plazo. En los últimos
años han surgido sin cesar nuevos tratamientos quirúrgicos para
la IUE femenina, que están siendo comparados con el tratamiento
que ha sido considerado como “patrón oro”, que es la
colposuspensión de Burch.
Cuando se comparan diversas técnicas quirúrgicas entre si se busca
principalmente que se produzca una curación de la patología tratada, pero
también es importante que esta curación sea duradera, a largo plazo (con al
menos cinco años de seguimiento). Esto es lo que ha hecho que algunas
técnicas que gozaron de mucha popularidad en el pasado se estén
abandonando, porque han demostrado una elevada tasa de recidivas a partir
del tercer año, como ocurría con la suspensión con agujas, que al utilizar
suturas para la elevación del cuello vesical, aparecían fracasos precoces al
fracasar las suturas.
También es importante considerar que los mejores resultados se obtienen en la
primera
intervención,
disminuyendo
las
posibilidades
de
curación
proporcionalmente al número de intervenciones previas practicadas a la
paciente, por lo que nunca se debe elegir una primera intervención solo por su
facilidad de uso.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 18 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
Los factores que pueden contribuir al fracaso de una operación son, además de
una indicación errónea y defectos en la técnica, la elección de material
inadecuado, la aparición de enfermedades de “novo” tras la cirugía como la
inestabilidad del detrusor, la obstrucción posquirúrgica y unos factores que hay
que tener muy presentes cuando se hagan las indicaciones de cirugía como
son la obesidad, la tos crónica, el abuso del tabaco, la falta de tratamiento
hormonal sustitutivo y sobre todo la mala calidad de los tejidos de la paciente.
Los objetivos principales del tratamiento quirúrgico de la IUE son:
-
Estabilizar la uretra en los casos de hipermovilidad uretral
-
Conseguir una adecuada coaptación de las paredes en los casos
de disfunción uretral intrínseca.
Existen varias vías de abordaje como son la vaginal, abdominal o combinada.
¾ PRINCIPALES TÉCNICAS
‰
Colposuspensión Retropubiana ( Burch): Se considera e patrón oro
en el tratamiento de la IUE. Tiene una tasa de curación de alrededor
del 90%. Fue diseñada por Marshall-Marchetti-Krantz y modificada por
Burch. Consiste en la colposuspensión de la fascia endopélvica
aproximadamente a 2 cm del trayecto uretral anclando los puntos de
material no reabsorvible bilateralmente al ligamento de Cooper.
‰
Banda suburetral libre de tensión: Esta técnica se ha convertido en la
actualidad en la más utilizada debido a la facilidad de uso y además
porque puede aplicarse en régimen de cirugía ambulatoria con
anestesia local o regional y precisa únicamente de una pequeña
incisión de unos 2 cm. en la cara anterior de la vagina, en el tercio
medio de la uretra. La técnica se basa en la colocación de una banda
de material irreabsorvible (prolene monofilamento), sin tensión en la
zona suburetral (teóricamente en la zona de máxima presión uretral),
colocada a través de la incisión vaginal; rodeando la uretra en su cara
vaginal. Mediante un insertor (agujas) se permite el paso desde la
incisión vaginal, a través del espacio retrosinfisario, hasta la pared
abdominal, donde queda la cinta emplazada sin necesidad de fijación.
Esta técnica que fue preconizada por Ulmsten como TVT (tension-free
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 19 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
vaginal tape), obtiene resultado a largo plazo similares a los de la
colposuspensión. En la actualidad se han comercializado técnicas
similares, con materiales de polipropileno (prolene multifilamento)
como el tunelizador IVS (intravaginal slingplasty), o la técnica que
permite el abordaje suprapúbico en lugar de vaginal (SPARC), o a
través del agujero obturador.
El denominador común de todos estos dispositivos es el concepto de
soporte sin tensión de la uretra media. Con esto se intenta estabilizar
la uretra, teniendo en cuenta que la cinta se sitúa en la zona de máxima
presión uretral y que este material induce unos cambios en las
propiedades del colágeno del tejido conectivo, que desencadenan un
incremento en la función de soporte alrededor del tejido sintético.
‰
Cabestrillo: Esta técnica no debe confundirse con la anterior, ya que al
hablar de cabestrillos nos referimos al clásico sling o banda que se fija
en la unión uretro-vesical (cuello vesical). Esta técnica precisa de
abordaje doble vía: abdominal (retropúbica) y vaginal. En el momento
actual se considera una técnica para las recurrencias de las
intervenciones anteriores, siendo una intervención
más compleja y
con mayor morbilidad que las anteriores. Existe una prótesis que
permite la regulación de la tensión del cabestrillo en el postoperatorio.
Los resultados de esta modalidad de tratamiento (cabestrillo) son
también muy buenos a largo plazo.
‰
Inycciones uretrales. Consiste en la inyección periuretral o transuretral
de diversas sustancias expansoras (grasa antóloga, colágeno bovino,
macroplastique, carbón pirolítico, etc.), colocadas en el cuello vesical,
con la finalidad de cerrarlo para que no produzca escape de orina con
el esfuerzo, pero permita a su vez la micción voluntaria. Se aplica con
anestesia local y no precisa hospitalización. Los resultados son muy
variables y su principal problema es que disminuye la eficacia con el
paso del tiempo, siendo necesaria la reinyección. Sin embargo, esta
técnica se ha popularizado por la facilidad de uso, estando indicada en
pacientes con contraindicación de cirugía, y con disfunción uretral
intrínseca.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 20 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
¾ Indicación de las diferentes técnicas.
Para hablar de indicación de las distintas técnicas quirúrgicas es preciso que
exista evidencia científica de que los resultados son adecuados a largo plazo.
En caso afirmativo se elegirá la que resulte más fácil de aplicar, con menor
morbilidad y menor coste.
Según la evidencia científica disponible actualmente (niveles 2, 3), la
colposuspensión retropúbica y la banda libre de tensión se consideran
adecuadas para el tratamiento de la incontinencia urinaria por hipermovilidad
uretral (grado de recomendación B).
Existe evidencia de nivel 1 que permite afirmar
que los resultados de la
colposuspensión retropúbica por vía laparotómica (Burch) y los de la banda
libre de tensión (TVT) son similares, por lo que pueden utilizarse de forma
indistinta para la corrección y estabilización de la hipermovilidad uretral (grado
de recomendación A).
Existe evidencia de niveles 3 y 4 que permiten afirmar que las técnicas
combinadas de cabestrillo (sling), son adecuadas para el tratamiento de la
incontinencia de la disfunción uretral intrínseca (grado de recomendación C).
También se ha demostrado como adecuada para el tratamiento de la
hipermovilidad, aunque el grado de dificultad le resta operatividad.
También hay evidencia científica demostrada (nivel 3 y 4) con los inyectables
parauretrales para el tratamiento de la DUI (grado C).
Por último es importante reseñar que las técnicas empleadas con asiduidad
como la colporrafia tipo plicatura de Kelly y las de agujas tipo Raz y Stamey, no
se recomienda su uso, pues existe evidencia de nivel 1 que permite afirmar que
los resultados son significativamente inferiores a los de la colposuspensión
retropúbica (grado de recomendación A). Por lo tanto, aquellas deben ser
abandonadas.
Si analizamos el objetivo principal de la cirugía en la IUE es el de estabilizar la
uretra cuando exista hipermovilidad uretral, mientras que si lo que predomina
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 21 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
es la disfunción esfinteriana (disfunción uretral intrínseca), el objetivo es la
coaptación de las paredes uretrales.
Por lo tanto, cabría esperar a la vista de lo expuesto anteriormente, que en el
primer caso, la paciente se beneficiaría con una colposuspensión o con una
banda libre de tensión. En el segundo supuesto, contaríamos con los
cabestrillos, la inyección parauretral e incluso con el esfínter artificial. En el
frecuente caso de que se asocie la hipermovilidad con un determinado grado
de disfunción uretral (presiones uretrales bajas), las técnicas de bandas y
cabestrillo obtienen buenos resultados.
Así pues, se puede establecer un protocolo de actuación teniendo en cuenta
los resultados después de amplios estudios.
1. La técnica de elección cuando exista solo incontinencia urinaria,
seria la banda libre de tensión, porque obtiene buenos resultados
a largo plazo, porque es fácil de aplicar, siendo posible el alta
precoz, con escasa morbilidad y un coste-beneficio inferior a otras
técnicas (Quievy, 2001).
2. De la misma forma, esta sería la técnica a elegir en caso de
incontinencia urinaria asociada a patología del suelo pelviano,
sobre todo prolapso uterino y cisto-rectoceles.
3. En caso de que se asocie patología ginecológica que precise de
cirugía pelviana como miomas, tumores de ovario, etc., la técnica
de elección seria la colposuspensión retropúbica tipo Burch.
4. La técnica combinada de cabestrillo (fascia lata), por su mayor
complejidad se reserva para aquellos casos en que han fracasado
los procedimientos anteriores (recidivas de incontinencias) o
pacientes con importantes disfunciones uretrales intrínsecas,
con uretra fija.
5. Las técnicas que se denominan ocupantes de espacio, tipo
inyección periuretral se suelen reservar para aquellas pacientes
con importante deficiencia esfinteriana intrínseca (DUI) con uretras
muy
rígidas,
sobre
todo
en
pacientes
de
edad
y
con
contraindicación para cirugía mayor.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 22 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
En cualquier caso, aunque este sería un protocolo válido, que en nuestro
medio es asumido por
Resumen de conducta ante distintos tipos IUE
diversas Unidades de
SP, cualquiera de las
Causa de IUE
Conducta
Hipermovilidad uretral
TVT o TOT
Hipermovilidad uretral +
Prolapso
Cirugía prolapso + TOT
Hipermovilidad uretral +
Cirugía Abdominal
BURCH
IUE muy recidivante o DUI
Cabestrillo (Sling)
DUI en casos de cirugía no
recomendada
Inyecciones parauretrales.
tres primeras técnicas
puede
ser
como
empleada
método
elección,
de
dependiendo
de la experiencia que
se
tenga
en
Centro.
cada
CONCLUSIONES
La incontinencia urinaria en sus distintas formas es un problema prevalente en
la población (alrededor de un 20 %) que ocasiona una distorsión emocional y
social grave en las pacientes. El único factor de riesgo claramente identificado
es la edad siendo su máxima importancia tras la menopausia.
Hay principalmente 2 tipos de IU la IU de esfuerzo ( la mayoría por
hipermovilidad uretral) y la IU de Urgencia. Es de vital importancia, puesto que
el tipo de tratamiento y la eficacia del mismo varía, un correcto diagnóstico del
tipo de IU que se sustentará principalmente en una buena valoración y
exploración clínica de la paciente así como en el estudio urodinámico.
En la IU de Urgencia el tratamiento médico ha demostrado buenos resultados y
nuevos fármacos como la solifenacina parecen tener menos reacciones
adversas.
El tratamiento de la IU de Esfuerzo es eminentemente quirúrgico. El desarrollo
y de las bandas libres de tensión en sus diversas modalidades (TVT y TOT) ha
supuesto una revolución por su eficacia, seguridad y facilidad de aplicación
aunque todavía no se dispone de resultados a largo plazo. El tratamiento con
Duloxetina se perfila como una alternativa en pacientes que no son subsidiarias
o rechazan el tratamiento quirúrgico.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 23 -
Clases de Residentes 2007
Incontinencia Urinaria
BIBLIOGRAFÍA
1- Actualización del documento de consenso sobre incontinencia urinaria en la
mujer. Grupo de estudio del Suelo Pelviano. 2005. SEGO.
2- Escribano G, Hernández C, Subirá D y cols. Incontinencia de esfuerzo
femenina. Corrección quirúrgica con técnicas de cabestrillo pubovaginal.
Archivos Españoles de Urología.55, 9:1093-05, 2002
3- Espuña M, Puig M. Bases de Uroginecología. En: Cabero L. Editor. Tratado
de ginecología, obstetricia y medicina de la rproducción. Madrid: Editorial
médica panamericana. 2003.
4- Espuña M, Salinas J. Tratado de uroginecología e incontinencia urinaria.
Barcelona: Ars médica. 2004.
5- Fortuny A, Cabero L, Dexeus S, Lailla V. Incontinencia urinaria de esfuerzo y
patología del suelo pélvico en la mujer. Extraordinario nº 3. Progresos de
Obstetricia y ginecología.2005; 48 supl3.
6- Glazener, CM, Cooper K. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in
women. (Cochrane Review). Cochrane Lybrary, Issue 1, Oxford: Update
software, 2001
7.- Iglesias,X: Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Progresos de Obstetricia y Ginecología. Sup 1.Vol 45:58-62, 2002
8- Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in
adults (Cochrane Review). Cochrane Lybrary, Issue 1, Oxford: Update
software, 2001
9- Vanrell JA, Cassado J, Espuña M. Suelo pelviano e IUE. En: Vanrell JA,
Cabero A, Balasch J. XI curso intensivo de formación continua. Madrid:
Ergon S.A.,2004.
10- Wein A. Chancellor M. Tratamiento del Síndrome de vejiga hiperactiva.
Acta del 99 Congreso de la AUA. San Francisco. Mayo 2004.
11- Zinner R, Koke S,Viktrup L. Tratamiento farmacológico de la Incontinencia
urinaria de esfuerzo. Drugs 2004; 64 (14):1503-1516.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona
- 24 -