Descargar hoja de pedido vehículo-vivienda

HOJA DE PEDIDO-MODELO FURGON VIVIENDA
Datos solicitante:
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Población/provincia/C.P:
DNI/CIF:
Teléfono:
e-mail:
Datos taller instalador:
Nombre:
Dirección:
Población/provincia/C.P:
Nº registro industrial/especial:
MOBILIARIO
Material (Madera laminada,
Madera aglomerada…)
ARMARIOS
Bajo
Altillo
Alto
Baúles
ENCIMERA
Fregadero
Grifo
Cocina inst.fija
BAÑO
W.C
Lavabo
Ducha
MESA
Plegable
Desmontable
Pie desmontable
MODULO CAMA
Sobre baúles
Modo de fijación Tornillería
utilizada número y métrica
(M3,M4,M6…)
Estructura
Nevera
Marca, modelo y ubicación:
Material del panelado
de suelo, laterales y
techo
Suelo:
Laterales:
Techo:
OBSERVACIONES
VENTANAS Y CLARABOYAS
Marca
Medidas(mm)
Marca y modelo
Medidas(mm)
Contraseña
homologación
Unidades
Ventanas
laterales
en puerta lateral
traseras
Unidades
Claraboyas
OBSERVACIONES
ASIENTOS
Sustitución de asiento delanteros
Sustitución del asiento del piloto
Sustitución del asiento individual
del copiloto por uno doble
Sustitución del asiento doble del
copiloto por uno individual
Se deberá aportar etiqueta del asiento montado ó ficha
técnica del vehículo del que procede
Instalación de asientos traseros nuevos
Se deberá aportar documentación y ensayos del
asiento a instalar, certificado TUV o similar
Marca y modelo:
Bases giratorias
Piloto
Copiloto
Marca y referencia:
Si son Rib Scopema no es necesario documentación.
Si son de otra marca es necesario documentación
NUMERO DE PLAZAS TRAS REFORMA
Totales
Delanteras
Traseras
TECHOS
Elevable
Rígido sobreelevado
Se deberá aportar documentación y ensayos del techo a instalar,
certificado TUV o similar
INSTALACION ELECTRICA A 12V
Instalaciones eléctricas
Puntos de luz a 12v
Tomas usos varios a 12V
Batería auxiliar
Placa solar
Boiler
Bomba de agua
Sumergible
Cantidad:
Cantidad:
Tipo:(Gel,AGM,…)
Medidas(mm):
Marca y modelo:
Marca y modelo:
, ubicación:
, ubicación:
, ubicación:
INSTALACION ELECTRICA A 230V
Inversor de 12V a 230V
Toma exterior a 230V
Toma interior a 230V
Otros
Instalaciones de gas fijas
nevera
cocina
Calentador de agua
Otros
Instalaciones de agua
Deposito limpias
Deposito sucias
Toma de agua exterior
Toma de ducha
Otros
Instalaciones de calefacción
Es necesario boletín eléctrico ubicación:
Es necesario boletín eléctrico
Es necesario boletín eléctrico ubicación:
Es necesario boletín de gas
Capacidad y Ubicación:
Capacidad y Ubicación:
Alimentación diesel
Alimentación eléctrica
Otros
Marca, modelo y documentación:
Marca y modelo:
MEDIDAS REALES TRAS REFORMA
Altura(mm):
Incremento de tara(kg):
Es obligatorio los ticket de pesaje por ejes
identificando el vehículo mediante la matricula.
• El ticket de pesaje lo podéis conseguir llevando el vehículo a la itv que se vaya a pasar
revisión. Se ha de llevar con el depósito de combustible lleno y el depósito de aguas
limpias lleno (si existiera)
• Es necesario foto de los marcados CE de equipos eléctricos como nevera, tv, inversor,
aire acondicionado, cámara marcha atrás, bomba, cargadores
• Es necesario un croquis de la distribución en planta de los accesorios.(ver ejemplo)