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Tratamiento quirúrgico de las luxaciones
acromioclaviculares con la técnica de
Phemister. Revisión de resultados a largo plazo
Surgical treatment of acromioclavicular luxations using
Phemister technique. Revision of long term results
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Departamento de Traumatología y Cirugía
Ortopédica
Corella Montoya, F.
Ortiz Espada, A.
López Capapé, D.
Ocampos Hernandez, M.
Calvo Haro, J.A.
Va quero Martín, J.
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción y objetivos: A lo largo de la historia se han desarrollado multitud de tratamientos tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. Hoy en día sigue sin existir acuerdo sobre el tratamiento
de esta patología. A pesar de existir mucha literatura al respecto
muy pocos artículos hacen referencia a resultados a largo plazo y
menos a los resultados específicos obtenidos con la técnica de
Phemister
Background and purpose: Many surgical and conservative treatments have been developed for acromioclavicular joint injuries through last decades. Nowadays there is
controversy surrounding the management of these
lesions. Despite the abundant literature regarding this
topic there are few articles referring to long-term outcomes of treatment, and hardly any about Phemister technique outcomes.
El objetivo del presente trabajo consiste en evaluar el resultado,
a largo plazo, radiológico, funcional, estético y la satisfacción global de los pacientes tras la técnica de Phemister.
Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo
sobre el total de intervenciones tipo Phemister realizadas entre el
1 de enero de 1996 y el 12 de diciembre de 1996.
El estudio radiológico se ha realizado mediante cinco parámetros:
La anchura de la articulación acromioclavicular, la distancia coracoclavicular, el aumento del espacio coracoclavicular, el desplazamiento vertical de la clavícula y el porcentaje de desplazamiento
vertical de la clavícula respecto a la articulación acromioclavicular.
El estudio funcional se ha realizado con el test de Imatani.
El resultado estético se ha realizado teniendo en cuenta el desplazamiento vertical de la clavícula y las características de la
cicatriz
The purpose of this study is to evaluate the long-term
radiological, functional, cosmetic and subjective results
of Phemister technique for acromioclavicular injuries.
Materials and methods: We retrospectively evaluated all
the acromioclavicular joint injuries treated with the Phemister technique from january 1996 to december 1996.
Radiographic analysis was based on five parameters:
width of acromioclavicular joint, coracoclavicular interspace, variation of coracoclavicular interspace, elevation of
the lateral end of the clavicle and percentage of elevation
of the lateral end of the clavicle respecting the opposite
acromioclavicular joint.
Functional evaluation was performed with the Imatani
scoring scale.
Correspondencia
F. Corella Montoya
Estrella Hadar 1, portal A, 1º B
28045 Madrid
[email protected]
Corella Montoya F.,
Ortiz Espada A.,
López Capapé D., et al
Tratamiento quirúrgico de las luxaciones
acromioclaviculares con la técnica de
Phemister. Revisión de resultados a largo plazo
La satisfacción del paciente se ha estimado mediante una escala
analógica.
Cosmetic results were analyzed considering the elevation
of the lateral end of the clavicle and the aspect of the scar.
Resultado y conclusiones: Radiológicamente se obtiene muy
buen resultado postoperatorio inmediato, pero a los 9 años la
luxación recidiva hasta en un 66% de los pacientes.
Analog scale was used for rating overall patient satisfaction.
Sólo un 66% de los pacientes tienen un resultado funcional
satisfactorio.
Las alteraciones estéticas a los 9 años ocurren en un 66% de los
pacientes, con prominencia del extremo distal de la clavícula y
con cicatrices hipertróficas.
Sin embargo, la satisfacción objetiva de los pacientes es muy
buena.
Results and conclusions: Radiological results were very
good in the immediate postoperative evaluation, but
there was 66% incidence of recurrent acromioclavicular
dislocation at a mean of 9 years follow-up.
Only 66% of the patients obtained a satisfactory functional result.
Cosmetic alterations at 9 years happened in 66% of the
patients, including prominent lateral end of the clavicle
and hypertrophic scar.
Nevertheless the overall patient satisfaction was very good.
Palabras clave: Articulación acromioclavicular, Phemister, luxación, tratamiento quirúrgico.
Key words: Acromioclavicular joint, Phemister, dislocation, surgical treatment.
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (3): 157-166
INTRODUCCIÓN:
La luxación acromioclavicular es una patología de
distinta gravedad según las estructuras lesionadas y
que puede ir, desde una simple distensión de los
ligamentos acromioclaviculares, a una rotura completa de ellos y de los coracoclaviculares, con un
marcado desplazamiento de la clavícula.
Multitud de procedimientos han sido descritos para
su tratamiento, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos, pero todavía, no hay acuerdo en cuál es la mejor
técnica quirúrgica ni, incluso, en si se debería intervenir
esta patología. Existen referencias bibliográficas que
muestran buenos y malos resultados con ambos tipos
de tratamiento (1-9 y 14). Están descritas más de 32
técnicas quirúrgicas (5,10 y 22), por lo que la comparación de resultados es muy difícil, tanto entre
ellas, como con el tratamiento conservador.
En nuestro centro, se ha usado clásicamente una técnica de fijación intraarticular: la técnica de Phemister. Aunque hay muchos artículos en la literatura que
tratan esta lesión, pocos hacen referencia a los resultados a largo plazo y menos al resultado obtenido
específicamente con la técnica de Phemister.
El objetivo del presente trabajo consiste en responder a cuatro preguntas sobre el resultado a largo
plazo de las luxaciones acromioclaviculares tratadas
de forma quirúrgica con la técnica de Phemister:
-¿Cuál es el resultado radiográfico?¿Existe recidiva de la luxación?
-¿Cuál es el resultado funcional?
-¿Cuál es el resultado estético?
-¿Cuál es el grado de satisfacción de los pacientes?
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se ha realizado un estudio retrospectivo, en el que
se ha evaluado el total de intervenciones tipo Phemister realizadas entre el 1 de enero de 1996 y el 12
de diciembre de 1996. Durante este periodo se han
realizado, en el Servicio de C.O.T. del Hospital
General Universitario Gregorio Marañón, 30 cirugías.
Como el control hospitalario postoperatorio que
precisa esta cirugía no es muy prolongado, el seguimiento a largo plazo que se ha encontrado en las historias clínicas no suele exceder de 3 a 6 meses, no
pudiendo obtener resultados a largo plazo a través de
ellas. Para obtener estos resultados, se han realizado
llamadas telefónicas a los pacientes, habiendo localizado a 18 de ellos, de los cuales 12 pudieron ser citados para realizar un entrevista personal.
Los 6 pacientes restantes, no han podido acudir a
la consulta, pero contestaron las preguntas telefónicamente. Ha sido imposible localizar a los 12 res-
Corella Montoya F.,
Ortiz Espada A.,
López Capapé D., et al
tantes, 2 por fallecimiento y el resto por carecer de
datos personales actualizados.
De los 30 pacientes estudiados, 29 son hombres y
1 mujer. La edad media fue de 29,4 años (17 mín. –
68 máx.). La lesión fue derecha en 20 casos e izquierda en 10, afectando en un 72% al brazo dominante.
El mecanismo lesional fue accidente de tráfico en 12
casos, accidente deportivo en 10 y caída casual en 8.
Los pacientes fueron estudiados clínica y radiológicamente, apreciándose, en todos ellos, dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular, una
clara deformidad con prominencia del borde distal de
la clavícula, franca inestabilidad vertical y “signo de
la tecla positivo”. El estudio radiográfico incluyó
radiografías anteroposteriores de ambas articulaciones con carga de 4 a 7 kilos en cada brazo.
Las dos clasificaciones más utilizadas para graduar
la luxación acromioclavicular son la clásica de Tossy
(9) (que divide las lesiones en tres tipos) y la más
reciente del grupo de Rockwood (10 y 11), esta
última incluye 6 tipos:
-En el tipo I, los ligamentos acromioclaviculares
(AC) están distendidos, pero íntegros, y los ligamentos coracoclaviculares están intactos.
-En las de tipo II los ligamentos AC están rotos, y
los coracoclaviculares están distendidos, pero íntegros.
-El tipo III, tiene los ligamentos coracoclaviculares
rotos, hay una luxación de la articulación acromioclavicular con el complejo del hombro desplazado
inferiormente y el espacio coracoclavicular es, de un
25% a un 100%, mayor que el contralateral.
-En el tipo IV la luxación es posterior.
-El tipo V, es como el tipo III, pero con un espacio
aumentado del 100% al 300%.
-En el tipo VI, la luxación es inferior, quedando la
clavícula por debajo del acromion o de la coracoides.
La técnica quirúrgica usada ha sido la de Phemister modificada (15), se detalla a continuación:
El paciente se coloca en posición semisentada,
con el brazo colgando fuera de la mesa ortopédica. La
incisión debe exponer la articulación acromioclavicular, el extremo distal de la clavícula y la coracoides.
Suele ser una incisión curvada anterior o en “S”
itálica.
Lo primero que se explora es la articulación acromioclavicular. El disco articular suele estar roto y bloqueado, lo que impide la reducción, se debe extirpar
junto con cualquier estructura interpuesta.
Posteriormente, se referencian los ligamentos cora-
Tratamiento quirúrgico de las luxaciones
acromioclaviculares con la técnica de
Phemister. Revisión de resultados a largo plazo
coclaviculares rotos con puntos de colchonero, pero
no se deben anudar.
El siguiente tiempo quirúrgico, consiste en estabilizar la articulación acromioclavicular con 2 agujas
de Kirschner, para ello, se pueden introducir desde el
borde lateral del acromion para salir en la mitad de
la carilla articular del acromion, o bien, desde esta
carilla de forma retrógrada hasta el borde lateral del
acromion. Se debe reducir la articulación y avanzar
las dos agujas hasta localizarlas, unos 2,5 - 4 cm., en
el interior de la clavícula. Se comprueba la posición de las agujas con control radiológico. Si la
posición es satisfactoria se doblan 90 grados en el
borde lateral del acromion para evitar la migración
proximal.
Por último se repara la cápsula y los ligamentos acro-
Fig. 1. Medidas radiográficas. (a) Anchura de la articulación
acromioclavicular. (b) Desplazamiento vertical de clavícula. (c) Distancia coracoclavicular
Fig. 2. Distancias coracoclaviculares. (a) Espacio coracoclavicular lado enfermo. (b) Espacio coracoclavicular lado
sano.
[
Aumento del espacio
(Espacio enfermo -Espacio sano)
coracoclavicular =
Espacio sano
]
.100
Corella Montoya F.,
Ortiz Espada A.,
López Capapé D., et al
mioclaviculares y se anudan las suturas de los ligamentos coracoclaviculares, previamente referenciadas.
El miembro superior se inmoviliza con un vendaje
de Velpeau o con un cabestrillo entre 4 y 6 semanas
y se retiran las agujas a partir de las 6 semanas.
Para el estudio radiológico se han utilizado las
radiografías preoperatorias, las postoperatorias inmediatas y las obtenidas en el momento actual. Se han
medido los siguientes parámetros (figura 1 y 2):
-La anchura de la articulación acromioclavicular.
-La distancia coracoclavicular.
-El aumento del espacio coracoclavicular, que mide
el porcentaje de desplazamiento de la clavícula respecto a la coracoides del lado enfermo, frente al
lado sano.
-La distancia de desplazamiento vertical de la clavícula respecto al borde inferior de la articulación
acromioclavicular.
-El porcentaje de desplazamiento vertical de la clavícula respecto a la articulación acromioclavicular.
-La presencia (únicamente en la radiografía actual)
de calcificaciones de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares, de osteolisis del acromion
y de artrosis acromioclavicular.
El estudio funcional se ha realizado con el Test de
Imatani (4) (tabla I), que valora el grado de dolor, la
función (teniendo en cuenta la debilidad, el uso del
hombro y la necesidad de modificación de actividades) y la movilidad (abducción, flexión, abducción).
Se obtiene así un resultado numérico y se clasifica en
satisfactorio de 80 a 100 (siendo de 90 a 100 excelente
y de 80 a 89 bueno) y en no satisfactorio hasta 80
puntos (siendo de 70 a 79 aceptable y menos de 70,
pobre).
El estudio del resultado cosmético se ha realizado
atendiendo a dos parámetros: las características de la
cicatriz quirúrgica y la prominencia del borde distal
de la clavícula.
Por último el grado de satisfacción global del
paciente se ha estimado mediante una escala analógica de 0 a 10.
RESULTADOS:
En todos los pacientes se encontraba el extremo distal de la clavícula luxado y elevado respecto al acromion, con inestabilidad vertical y «signo de la tecla»
positivo.
El tiempo medio de inmovilización fue de 4,3
Tratamiento quirúrgico de las luxaciones
acromioclaviculares con la técnica de
Phemister. Revisión de resultados a largo plazo
Tabla I: Test de Imatani
EVALUACIÓN CLÍNICA (Imatani et al.*)
TOTAL PUNTOS
DISTRIBUCIÓN
DOLOR
40
Ninguno
25
Leve, ocasional
10
Moderado, tolerable,
limita actividades
0
Grave, constante, discapacitante
FUNCIÓN
20
Debilidad (porcentaje
respecto a situación previa)
5
Uso del hombro
5
Modificación de actividades
MOVILIDAD
10
Abducción
10
Flexión
10
Adducción
VALORACIÓN RESULTADO
90 a 100 puntos
Excelente
80 a 89 puntos
Bueno
70 a 79 puntos
Aceptable
< 70 puntos
Satisfactorio
No Satisfactorio
Pobre
semanas (3 mín.- 8 máx.). La retirada de las agujas fue
a las 6 semanas (mediana), aunque en 2 pacientes se
debieron retirar precozmente, por infección de la
herida quirúrgica en uno y por desmontaje de la
síntesis en el otro.
Las complicaciones postoperatorias fueron mínimas, en 1 paciente hubo infección de la herida quirúrgica, en 2 pacientes hubo un desmontaje de la
síntesis con pérdida de reducción y en otro paciente
hubo una fractura de clavícula, que se produjo al 5º
día postoperatorio (figura 3).
Resultados radiológicos:
Los resultados radiológicos de las 5 medidas realizadas
en el preoperatorio en el postoperatorio inmediato y en
el momento actual se presentan en la tabla II.
Midiendo el aumento del espacio coracoclavicular,
en la radiografía preoperatoria, obtenemos en nues-
Corella Montoya F.,
Ortiz Espada A.,
López Capapé D., et al
Tratamiento quirúrgico de las luxaciones
acromioclaviculares con la técnica de
Phemister. Revisión de resultados a largo plazo
dos parámetros más importantes para valorar la
luxación acromioclavicular. Se puede observar como
el 33% de ellos tienen un aumento del espacio coracoclavicular menor del 25% aceptable, es decir ha
recidivado la luxación en un 66% de los pacientes. En
cuanto al porcentaje de luxación de la clavícula respecto a la anchura de la articulación se observa
recidiva en un 42% de los pacientes.
Por último se han observado calcificaciones coracoclaviculares en 7 pacientes (figura 4), calcificaciones
acromioclaviculares en 4 y en ningún caso, artrosis
acromioclavicular u osteolisis.
Resultados funcionales:
Fig. 3. Fractura de clavícula en el 5º día postoperatorio
En la figura 5, se detalla el resultado funcional
de los pacientes medido mediante el test de Imatani.
Se ha obtenido un resultado satisfactorio (excelente
o bueno) en un 67% de los pacientes y no satisfactorio (aceptable y pobre) en un 33%.
De los tres parámetros que valora el test, la función
y la movilidad han sido los que mejor resultado
han obtenido, mientras que el dolor ha sido el de peor
resultado ya que, un número elevado de pacientes, tienen actualmente un dolor leve y ocasional, sobre todo
con los cambios de tiempo.
Resultado estético:
El resultado cosmético en cuanto a la luxación
no es muy propicio, ya que aparece cicatriz queloidea
en un 22% de los pacientes y prominencia del borde
distal de la clavícula en un 61%.
Fig. 4. Calcificación de los ligamentos coracoclaviculares
tro grupo de pacientes, 16 luxaciones acromioclaviculares tipo III de Rockwood y 14 tipo V.
En la tabla III se detallan los resultados específicos
de todos los pacientes a los que se les ha podido realizar el control radiológico actual, atendiendo a los
Satisfacción global de los pacientes:
En cuanto a la satisfacción global de los pacientes,
medida en una escala analógica de 1 a 10, se ha
obtenido una media de 9 (6 mín. – 10 máx.).
Tabla II: Evolución radiológica
MEDIDAS RADIOLÓGICAS
Medida
Preoperatorio
Postoperatorio
Actual
Distancia Coracoclavicular
17,6 mm.
9,7 mm.
11,7 mm.
Articulación Acromioclavicular
10,5 mm.
4,8 mm.
5 mm.
Desplazamiento vertical de clavícula
12,3 mm.
1,1 mm.
2,9 mm.
% Luxación de clavícula con articulación
111%
11%
25%
% Aumento de espacio coracoclavicular
123%
24%
60%
Corella Montoya F.,
Ortiz Espada A.,
López Capapé D., et al
Tratamiento quirúrgico de las luxaciones
acromioclaviculares con la técnica de
Phemister. Revisión de resultados a largo plazo
Tabla III: Medidas radiológica (medias)
EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA
Pac. Tipo
% Aumento de espacio coracoclavicular
% Luxación de clavícula con articulación
Preoperatorio
Postoperatorio
Actual
Recidiva
Preoperatorio
Postoperatorio
Actual
Recidiva
1
III
60%
0%
40%
SI
38%
0%
0%
NO
2
III
100%
0%
30%
SI
183%
0%
0%
NO
3
III
80%
0%
0%
NO
44%
0%
0%
NO
4
III
38%
0%
0%
NO
33%
0%
0%
NO
5
V
143%
14%
14%
SI
140%
0%
0%
NO
6
V
160%
100%
100%
SI
156%
22%
80%
SI
7
V
150%
0%
25%
SI
87%
0%
0%
NO
8
V
130%
0%
40%
SI
83%
0%
15%
SI
9
V
156%
33%
150%
SI
82%
0%
50%
SI
10
V
163%
25%
67%
SI
69%
0%
10%
SI
11
V
300%
13%
57%
SI
142%
0%
0%
NO
12
V
200%
120%
200%
SI
131%
18%
142%
SI
Comparación de los resultados entre
luxaciones tipo III y tipo V:
Resultados del Test de Imatani
Los resultados previos son de todos los casos en
conjunto, pero si los pacientes los dividimos según el
tipo de luxación III o V se obtienen los siguientes
resultados:
Excelente
Bueno
Aceptable
Pobre
Resultados radiográficos:
En la tabla IV se muestra los resultados del aumento del espacio coracoclavicular, del porcentaje de
luxación de la clavícula respecto a la anchura de la
articulación y del porcentaje de pacientes en los que
ocurre la recidiva atendiendo a estos dos parámetros.
Resultados funcionales:
En la figura 6 se detalla el resultado funcional en la
tipo III y V con el test de Imatani.
Satisfacción global:
En ambos grupos el resultado es muy bueno: en los
pacientes con luxación tipo III es de 9,1 y en el de tipo
V es de 8,9.
DISCUSIÓN:
La función de la articulación acromioclavicular y
de los ligamentos que la envuelven es la de suspender
Fig. 5. Resultados del Test de Imatani Global
la escápula de la clavícula y soportar el peso de la
extremidad superior. Cuando se produce la lesión de
esta articulación, la estabilidad se debe mantener por
la musculatura. Esta lesión puede conducir a fatiga
muscular, aplastamiento del supraespinoso por el
acromion y síntomas neurológicos por tracción del
plexo (16-19). Por tanto, es de esperar que su reparación produzca buenos resultados.
Parece haber acuerdo en que en las lesiones de
tipo I y II de Tossy y de Rockwood, el tratamiento
debe ser conservador, con cabestrillo, hasta que los
síntomas cedan, seguido de un programa precoz y
gradual de rehabilitación (6 y 10).
En las luxaciones tipo IV, V y VI de la clasificación
de Rockwood, la mayoría de los autores recomiendan un tratamiento quirúrgico, dado el grave desplazamiento de la articulación (10).
Corella Montoya F.,
Ortiz Espada A.,
López Capapé D., et al
Tratamiento quirúrgico de las luxaciones
acromioclaviculares con la técnica de
Phemister. Revisión de resultados a largo plazo
Tabla IV: Resultados radiológicos de las luxaciones tipo III y V
Tipo III
Tipo V
% Aumento de espacio
coracoclavicular
17, 5%
(0-40%)
81%
(14-200%)
% Luxación de clavícula
con articulación
0%
37%
(0-142%)
% recidiva espacio
coracoclavicular
50%
100%
% recidiva desplazamiento
vertical
0%
62%
Con las lesiones tipo III de Rockwood existe
mucha controversia sobre el tratamiento más adecuado. Multitud de estudios, como el realizado por
Bjerneld (1) o el realizado por Dias (2) informan de
buenos resultados con un tratamiento conservador.
Otros autores como Galpón (13), Taft (8) y Press
(23) han comparado el resultado obtenido con una
técnica quirúrgica frente al tratamiento conservador.
En estos tres estudios se comprobó como el resultado fue muy similar en ambos grupos, pero las complicaciones eran mayores en el grupo operado al
igual que era mayor el tiempo que transcurría hasta
la reincorporación laboral.
Sin embargo, hay pocos estudios prospectivos aleatorizados y controlados, y muchos menos metaanálisis. Uno de estos pocos trabajos, es el realizado por
Larsen (5), que compara el tratamiento conservador
con el quirúrgico realizando la técnica de Phemister.
Los resultados son similares en ambos grupos, aunque con más número de complicaciones en el grupo
intervenido. Concluye recomendando el tratamiento quirúrgico exclusivamente en pacientes jóvenes,
delgados, con mucha prominencia del extremo lateral de la clavícula y en los pacientes que realizan trabajos duros en los que el hombro debe estar elevado
y en abducción de más de 90 grados durante bastante
tiempo. Otro trabajo prospectivo y aleatorizado es le
de Bannister (6), en el que la técnica quirúrgica fue la
fijación con un tornillo. En este trabajo, el resultado
en los pacientes no intervenidos fue mejor en recuperación y reincorporación, sin embargo, en el grupo
de pacientes con luxación severa (más de 2 cm de desplazamiento), se observó que la cirugía precoz obtenía mejores resultados.
Tal vez el estudio que arroja más información
sobre este tema es el estudio realizado por Phillips
(20). Se trata de un metaanálisis que engloba 24
estudios y 1172 pacientes. Los resultados son satisfactorios en el 88% de los operados frente al 87% de
los no operados. Sin embargo, las complicaciones son
mayores en el grupo intervenido. En ellos es más frecuente la necesidad de realizar otra cirugía y la
infección, y es peor el resultado que obtienen respecto
a movilidad y fuerza. El único punto en el que obtiene mejores resultados, es en la deformidad residual,
que es de un 3% en intervenidos frente a un 37% en
el grupo no intervenido. Concluye que no encuentra
indicación quirúrgica en las luxaciones tipo III.
En nuestro trabajo, por desgracia, no se puede
valorar el éxito o el beneficio de la técnica de Phemister comparado con el tratamiento ortopédico, ya
que es un estudio retrospectivo y carecemos de un
grupo control. Lo único que podemos obtener con
nuestro estudio descriptivo, son datos sobre los
resultados de la técnica de Phemister.
Dos trabajos son los que más información sobre el
resultado de la cirugía con la técnica de Phemister
aportan, sin embargo ninguno de ellos habla específicamente de resultados a largo plazo. El primero es
el ya mencionado, realizado por Larsen (5). Realiza
esta técnica en 41 pacientes con un seguimiento de 13
meses. Los resultados y complicaciones son:
-En cuanto al dolor, 8 pacientes presentaban dolor
leve, 1 paciente dolor moderado y dos pacientes
tuvieron que ser reintervenidos por el dolor residual.
-Apareció disminución de la movilidad en tres
pacientes.
-Se consiguió una reducción anatómica en todos los
pacientes operados excepto en dos, en los que fue preciso retirar la fijación precozmente por complicaciones.
-Las complicaciones postoperatorias fueron 6 infec-
Corella Montoya F.,
Ortiz Espada A.,
López Capapé D., et al
ciones superficiales, migración de las agujas en 5,
rotura de las agujas en 16 y errores técnicos en 12.
-Por último, se encontró calcificación de los ligamentos coracoclaviculares en 27 pacientes, pero
este hallazgo no se relacionó con mal resultado,
todo lo contrario, en este grupo los resultados eran
mejores.
El segundo trabajo es el realizado por Lancaster
(12), con el que se valoran distintas técnicas quirúrgicas. En los 10 pacientes intervenidos mediante la técnica de Phemister, se obtuvieron resultados excelentes
en el 90% y sólo en 1 el resultado no fue satisfactorio por dolor residual y por la pérdida de movilidad.
El resultado radiológico obtenido en nuestra serie
en el postoperatorio inmediato es muy satisfactorio,
similar a otras series, consiguiendo una reducción anatómica en la gran mayoría de los pacientes. El problema que aparece con el seguimiento a largo plazo,
que no ha sido descrito previamente es que la luxación y la deformidad recidivan a pesar del buen
resultado inicial. Atendiendo al espacio coracoclavicular la recidiva aparece en un 66% de los pacientes y atendiendo al desplazamiento vertical de la
clavícula en un 42%. Bien es cierto que estamos
incluyendo las luxaciones tipo V, mientras que las
otras series mencionadas se centran en luxaciones tipo
III. Si separamos el grupo de tipo III y el del tipo V se
observa que la luxación, atendiendo al espacio coracoclavicular, recidiva en un 50% de las luxaciones
tipo III y en un 100% de las tipo V. En cuanto al desplazamiento vertical no recidiva ninguna luxación
tipo III y pero lo hace un 62% de las tipo V.
Es decir, encontramos unos altos porcentajes de recidiva a pesar del buen resultado postquirúrgico, pero
es muchísimo mayor la recidiva en el tipo V.
Las calcificaciones de los ligamentos coracoclaviculares, que se describen clásicamente como una
complicación de la luxación acromioclavicular, han
Resultados del Test de Imatani Tipo III
aparecido en un número alto de los pacientes revisados
(58%). Sin embargo, al igual que informa Larsen (5),
no sólo no empeora el resultado funcional en ellos,
sino que en nuestro caso es mejor: Imatani (4) de 89
para los que presentan las calcificaciones e Imatani de
78 para los que no las presentan.
En cuanto al resultado funcional, se han obtenido
resultados satisfactorios en un 66% y no satisfactorios en un 33%, lo que representa resultados bastante
peores que otras series de la literatura (5, 6 y 20),
tanto de tratamientos quirúrgicos como de no quirúrgicos. Al igual que hemos mencionado previamente esto se puede explicar por la inclusión de las
luxaciones tipo V. Por separado, las luxaciones tipo
III han tenido una media del Test de Imatani de
92,5 con un 75% de resultados excelentes y un
25% con resultados aceptables (lo que se acerca
más a los resultados de otras series), mientras que en
las tipo V la media ha sido de 86,5 con un 60% de
resultados excelentes, un 20% de resultados aceptables y un 20% de resultados pobres.
Por último la satisfacción global de los pacientes ha
sido llamativamente muy alta si tenemos en cuenta
que los datos objetivos no han sido tan favorables. La
media de la valoración de los pacientes ha sido de un
9 (9,1 en los tipo III y 8,9 en las tipo V).
CONCLUSIÓN:
Como repuesta a las cuatro preguntas que nos
hacíamos en el objetivo del trabajo, se puede concluir,
con esta revisión sobre la técnica de Phemister que:
-Radiológicamente se obtiene muy buen resultado
postoperatorio inmediato, pero a los 9 años la luxación recidiva hasta en un 66% de los pacientes.
-Sólo un 66% de los pacientes tienen un resultado
funcional satisfactorio.
-Las alteraciones estéticas a los 9 años ocurren
Resultados del Test de Imatani Tipo V
Excelente
Bueno
Aceptable
Pobre
Fig. 6. Resultados del Test de Imatani desglosado
Tratamiento quirúrgico de las luxaciones
acromioclaviculares con la técnica de
Phemister. Revisión de resultados a largo plazo
Excelente
Bueno
Aceptable
Pobre
Corella Montoya F.,
Ortiz Espada A.,
López Capapé D., et al
en un 66% de los pacientes, con prominencia del
extremo distal de la clavícula y con cicatrices hipertróficas.
Sin embargo, la satisfacción objetiva de los pacientes es muy buena.
Es decir, la técnica de Phemister es una cirugía
con muy buenos resultados inmediatos, con no
muchas complicaciones postoperatorias y con una
muy buena satisfacción de los pacientes. Sin embargo, el resultado funcional ha sido negativo (al menos
comparando con otras series). Además, es frecuente
la recidiva de la luxación, por supuesto, no al grado
previo a la cirugía, pero sí suficiente como para
dejar una deformidad estética (que en principio era
Tratamiento quirúrgico de las luxaciones
acromioclaviculares con la técnica de
Phemister. Revisión de resultados a largo plazo
una de las pocas alteraciones que se creía que resuelve la cirugía).
Por último, decir que este trabajo tiene muchas
limitaciones, ya que es retrospectivo y carece de
grupo control. Por tanto, sus conclusiones no tienen
aplicación clínica. No podemos recomendar o no la
aplicación de la técnica de Phemister, y mucho
menos, si los pacientes con luxación acromioclavicular deben ser intervenidos. Estos resultados
deben servir de base para la realización de futuros
estudios con diseños más potentes y, por supuesto,
mucho mayor tamaño muestral que permita obtener resultados más objetivos sobre la utilidad de la
técnica.
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