Lesiones ligamentosas de la rodilla

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Sección 22
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Capítulo 227
Lesiones ligamentosas de la rodilla
F. Santonja
Se trata de lesiones por estiramiento de uno
o varios ligamentos que pueden ocasionar
rotura de ligamentos y de la cápsula articular. La mayoría son ligamentos cordonales,
lo que condiciona la expectativa de cicatrización. Con frecuencia se acompañan de
lesiones meniscales e incluso osteocondrales.
La lesión más frecuente es la del ligamento
cruzado anterior (LCA) que, además, es el
estabilizador más importante de la rodilla.
Las roturas de este ligamento son las más
difíciles de diagnosticar (se diagnostican un
7% en la primera visita y el 30% en las tres
primeras semanas tras el accidente). La insuficiencia del LCA en individuos jóvenes se
ha asociado clásicamente a roturas meniscales secundarias y a gonartrosis precoz.
la lesión del ligamento lateral interno (LLI)
es muy frecuente, pero su tendencia es a
cicatrizar por ser un ligamento acintado.
El papel del médico de familia es conocer la
importancia de estas lesiones, saber la sistemática de exploración de la rodilla (véase
también el cap. 91 de la secc. 10) para establecer la sospecha lesional de la forma más
precoz posible.
Mecanismo
Existen diversos mecanismos que pueden
lesionar la rodilla, dependiendo de la posición del pie, la fuerza traumática y la presencia
o ausencia de apoyo del miembro traumatizado. El ligamento lesionado suele localizarse
en el lado contrario a la fuerza deformante.
Hay que recordar que los esguinces son
lesiones por tracción y, en general, indica
gravedad toda lesión que se produce con el
pie apoyado y con la rodilla en extensión.
Cuando se fuerza el valgo de rodilla (la
presión se ejerce sobre la cara externa de la
rodilla), se lesionará el LLI. Si la intensidad
traumática es mayor, se afectará la cápsula
postero-interna (punto del ángulo posterointerno o “PAPI”) y el LCA, acompañándose
a menudo de la lesión del menisco externo
(ME). Antes se creía que era más frecuente
la del menisco interno (MI) y se denominaba
“tríada fatídica de O’Donogue”.
El LCA se puede lesionar de forma aislada
por diversos mecanismos; el más clásicamente descrito es por antepulsión de la
tibia.
El ligamento cruzado posterior (LCP) se puede
lesionar por retropulsión de la tibia (golpe
de la pierna contra el salpicadero o caída de
un objeto pesado sobre la pierna que está
flexionada y apoyada).
Exploración
Inspección
Hay que fijarse en la tumefacción articular.
El tiempo en aparecer, así como su intensidad, dependerán del traumatismo y de las
estructuras dañadas.
Palpación
Hay que comprobar si existe ocupación articular y aproximadamente su cantidad (poca,
moderada o mucha). Un signo muy sencillo
y válido es el del peloteo o choque rotuliano,
que consiste en exprimir la rodilla, con nues-
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b
a
Figura 1. a) Maniobra del “choque rotuliano”. Existe
ocupación articular. b) Artrocentesis con evacuación
de hemartros. c) 60 cc de hemartros por rotura del
LCA. No presenta gotas de grasa, lo que descarta la
presencia de una fractura intraarticular.
c
tras manos, para situar todo el líquido entre
la rótula y el fémur y, manteniendo la
compresión manual, presionar la rótula hacia
abajo con el dedo índice y, cuando se
deprime, indica ocupación articular (fig. 1a).
Si es notable, debe extraerse (fig. 1b) para
examinar su contenido (fig. 1c).
Es preciso buscar mediante presión (dígitopresión) la presencia de dolor, tanto en la
inserción como en el trayecto de los ligamentos laterales de la rodilla. Los puntos a
palpar para el LLI (fig. 2) son el epicóndilo
medial (punto de Sky), la cruz menisco-ligamentosa y la inserción distal (se confunde
con la pata de ganso).
Para palpar el LLE, es preciso poner la rodilla
en posición de Moragas o de cuatro (con el
pie apoyado sobre el muslo contralateral, se
presiona sobre la cara medial de la rodilla
para aproximarla a la camilla), con lo que
se pone a tensión este ligamento (fig. 3).
También hay que palpar el epicóndilo externo
y la cabeza del peroné.
994
A
B
C
Figura 2. Representación de las estructuras más
importantes de la cara interna de la rodilla.
A. Punto de Sky.
B. Cruz menisco-ligamentosa y
C. Porción distal del LLI.
Movilidad
La limitación de la movilidad dependerá del
grado de dolor y de la cuantía del derrame
articular. Cuando el derrame es muy intenso,
la rodilla adopta la posición de máxima
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Maniobra de Lachman (fig. 4a y b)
Figura 3. Maniobra de Moragas para poner a tensión
el LLE. Palpación del LLE.
Es la primera maniobra que debe realizarse.
Es el test más específıco para diagnosticar
la rotura del LCA. Consiste en realizar una
traslación anterior de la tibia respecto al
fémur, partiendo de una ligera flexión de la
rodilla (20 a 30 grados). No es fácil de efectuar aunque no precisa una destacable fuerza
por parte del explorador. Es fundamental la
relajación de la musculatura de la pierna, si
no nunca conseguiremos reproducir el
desplazamiento tibial.
ocupación articular (ligera flexión de unos
20-30°) y la movilidad estará muy restringida. Curiosamente, cuanta mayor rotura
cápsulo-ligementosa exista, menor dolor se
suele encontrar, debido a la rotura de las
vías sensitivas y a la ausencia de distensión
articular.
Es importante determinar la sensación final
del test ya que, cuando existe un desplazamiento anormal pero finaliza de forma
“brusca”, nos indica que la rotura del LCA
es parcial pero, si el final del test es “elástico”, indica que se ha producido una rotura
completa de este ligamento.
Maniobras de estabilidad
El grado de desplazamiento debe valorarse
clínicamente. Se cuantifica en cruces y va
de una a tres.
Se basan en poner a tensión selectivamente
cada uno de los ligamentos. Se realizan en
decúbito supino. Es necesario hacer una
buena fijación de la rodilla y poner a tensión
cada ligamento, buscando sentir la estabilidad o el desplazamiento anormal.
Maniobra valguizante (fig. 5a)
Existen muchas maniobras; las más importantes y discriminativas en una primera
evaluación son:
Con la rodilla flexionada a 30°, una mano fija
la cara externa de la rodilla y la otra, sujeta
el tobillo por la cara interna. Se imprime un
movimiento de valgo forzado. Cuando provoca
dolor en la cara interna de la rodilla, sospecharemos que existe un esguince del LLI. Si,
a
b
Figura 4. Maniobra de Lachman. Ha de realizarse con la rodilla entre 20-30° de flexión. a) La tracción es suave en
el sentido de la flecha. b) Representación de una marcada traslación tibial anterior (Lachman +++).
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Figura 5.
a) Test del
bostezo en valgo.
Ha de realizarse
primero en
flexión de 30° y
después en
extensión.
Se valora la
apertura medial.
b) Test del
bostezo en varo
en flexión de 30°.
Se valora la
apertura externa.
a
Cajón anterior
Es posible efectuarlo cuando ha cedido la
tumefacción articular, por lo que no suele
ser válido en la evaluación inicial de una
rodilla muy tumefacta. Se realiza con la
rodilla en flexión de 90°; sentado el explorador sobre el pie del paciente, hacemos
una tracción de la meseta tibial hacia
nosotros (fig. 6). El desplazamiento anterior sugiere rotura del ligamento cruzado
anterior.
Esta prueba se suele realizar con el pie en
posición neutra (CAN), en rotación externa
(CARE) y en rotación interna (CARI), con el
fin de explorar el PAPI y el PAPE, respectivamente.
b
además, se produce un bostezo patológico
(apertura anormal), sospecharemos rotura
parcial o total del ligamento.
Cuando exista “bostezo” positivo a 30º, ha
de repetirse esta maniobra en extensión y,
si vuelve a reproducirse el “bostezo”, indica
una lesión de mayor gravedad ya que presupone que, además de la rotura del LLI existe
rotura del LCA y del PAPI.
Maniobra varizante
Se realiza igual que el test anterior, partiendo
de una flexión de 30°, pero imprimiendo un
varo forzado (fig. 5b). Una mano se coloca
en la cara interna de la rodilla y la otra, en
la cara externa del tobillo. La existencia de
bostezo indica rotura del LLE y, si aparece
en extensión, indica una lesión de los ligamentos cruzados y, posiblemente ,del PAPE.
996
Figura 6. Maniobra del cajón anterior. Rodilla a 90°
y pie fijado. Se tracciona de la pierna hacia nosotros.
Cajón posterior
Partiendo de la misma posición que en el
cajón anterior, empujamos la tibia hacia
atrás; el desplazamiento posterior sugiere la
rotura del ligamento cruzado posterior.
Es frecuente confundir la rotura del LCP con
la del LCA al realizar los tests del cajón, debido
a que en una rotura del LCP se suele partir de
una retropulsión de la tibia, por lo que al traccionar se produce un falso cajón anterior. Esto
se evita observando el contorno de la rodilla
(visión lateral) y comparándolo con la sana
antes de realizar la tracción (fig. 7).
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Lachman posterior
Se realiza al igual que el lachman anterior,
pero se efectúa una traslación posterior de
la tibia. Cuando hay desplazamiento posterior indica rotura del LCP.
Radiografía
Permite descartar fracturas asociadas. Es
conveniente prestar atención a la existencia
de fragmentos óseos ocasionados por la tracción de los ligamentos (la más frecuente es
el arrancamiento de las espinas tibiales),
cápsula articular o inserciones tendinosas
(fig. 8a y b).
Figura 7. Preparación para la prueba del cajón
posterior. Existe una retropulsión de la tibia.
Figura 8.
a) Rx A-P de la
rodilla en valgo a
30º de flexión.
Se aprecia un
arrancamiento de
la espina tibial
anterior en una
adolescente. b)
Arrancamiento de
la inserción tibial
del LCP.
a
b
Tratamiento
• El médico de familia puede tratar todas
aquellas lesiones ligamentosas en las que
la rodilla sea estable.
• De urgencias, cuando existe tumefacción
articular, se suele inmovilizar con un
vendaje compresivo (fig. 9) que va desde
el tercio medio del muslo hasta los maléolos. El tiempo de inmovilización en los
casos leves suele ser de entre 7 a 12 días
(véase el cap. 125 de esta sección). Cuando
la tumefacción articular es importante,
hay que realizar una artrocentesis y, si se
Figura 9. Vendaje compresivo para la rodilla. La
presión debe ser uniforme y aplicarse siempre de
distal a proximal.
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b
a
Figura 10. Vendaje funcional para esguince del LLI.
a) Bandas de anclaje proximales y distales. Las tiras activas se colocan
en la cara medial con una flexión de 30° y forzando al máximo el varo.
La disposición en abanico asegura la estabilidad en diferentes grados
de flexión.
b) Debe permitir un arco entre 0-90°.
c) Las bandas anteriores son las que estabilizan el valgo de la rodilla en
el movimiento de flexión.
c
obtiene sangre, se debe extender en una
batea y observar si presenta gotas de grasa
(fig. 1c). Ha de remitirse a traumatología.
• Los esguinces del LLI se pueden tratar con
vendaje funcional (fig. 10), que suele
deparar muy buenos resultados incluso en
las roturas (grado III), ya que es un ligamento acintado que sólo precisa que se
evite la persistencia del valgo. Esta inmovilización tiene la ventaja de permitir la
deambulación y la movilidad de la rodilla,
pero impide los últimos grados de extensión, así como flexiones superiores a los
90°. Su inconveniente es que hay que
cambiarlo cada cinco a siete días (véase
el cap. 127 de esta sección).
• Otra posibilidad terapéutica para los
esguinces del LLI, aunque más costosa, es
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Figura 11. Rodillera con flejes metálicos y articulada
que está bloqueada a 90º de flexión.
la utilización de rodilleras con flejes metálicos laterales, articulados y con la posibilidad de bloquear en un determinado
rango articular (fig. 11).
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La presencia o sólo sospecha de inestabilidad articular (excepto del LLI aislada) debe
ser remitida para evaluación y control por
el traumatólogo.
Material
Vendaje compresivo
• Seis a diez vendas de algodón de 15 cm.
• Dos a tres vendas de hilo de gasa de 10 a
15 cm, o 2 vendas de crepé de 10 cm.
• Una a dos vendas elásticas adhesivas de
10 cm.
Figura 12. Plastia H-T-H en la rodilla izquierda. Tres
semanas de la cirugía. Deambula sin bastones.
plastia tendinosa (fig. 12).
Vendaje funcional
• Rasuradora.
• Spray adhesivo.
• Una venda inelástica adhesiva de 4 cm.
Seguimiento posterior e instrucciones
Los esguinces grados I y II se deben revisar
a los 7-10 días, retirando el vendaje compresivo y evaluando nuevamente la rodilla (con
frecuencia la exploración es distinta a la
inicial). Si se confirma su benignidad pero
persiste la tumefacción articular (suele haber
disminuido), se coloca un nuevo vendaje
compresivo, revisándose cinco a siete días
después. Cuando no existe tumefacción,
puede pasarse a una rodillera de compresión moderada (ideal con refuerzos laterales).
Si se opta por el vendaje funcional, debe
revisarse cada cinco a siete días con plazos
similares al proceder anterior. Sólo en el
primer vendaje y cuando existan hidrartros,
se complementará con un vendaje circular
(con el objetivo de comprimir).
La rotura de los ligamentos cruzados solamente tiene solución quirúrgica. En personas
jóvenes y con una alta solicitación física, lo
más recomendado en la actualidad es la
En el resto de los casos se opta por tratamiento ortopédico, consistente en la inmovilización con ortesis articulada y el protocolo
de rehabilitación acelerada que permite recuperar el tono y la fuerza musculares, así
como el rango articular. En deportistas es
obligatorio el entrenamiento propioceptivo
previo a la vuelta a la actividad deportiva.
Siempre que a un paciente se le inmovilice
prolongadamente, se ha de realizar rehabilitación porque estas lesiones ocasionan
atrofia del cuadríceps y limitación de la
movilidad articular.
Comentarios
• La intensidad del dolor no guarda relación
con la gravedad de la lesión, resultando
habitualmente más dolorosos los esguinces
leves.
• No hay relación entre la tumefacción articular y la gravedad del cuadro.
• Ante toda laxitud ligamentosa, se debe
nrealizar las maniobras de estabilidad
comparando con la rodilla sana, ya que
no es infrecuente el hallazgo de una
laxitud constitucional.
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• La exploración de cualquier lesión aguda
de rodilla debe incluir pulsos periféricos y
la integridad del nervio ciático poplíteo
externo.
• La actividad deportiva ha de evitarse
durante dos meses en la rotura completa
del LLI.
Criterios de remisión
Toda sospecha de laxitud anterior, posterior
o externa de la rodilla o sus combinaciones.
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Comentario final
Las lesiones ligamentosas de rodilla cada vez
se presentan con mayor frecuencia. Es preciso
que, todo médico que evalúe a pacientes de
urgencias, domine las maniobras de exploración de la rodilla de forma que pueda identificar al mayor número de estas lesiones
para conducirlos a una atención especializada, única forma de iniciar precozmente el
tratamiento oportuno y así reducir sus
secuelas.
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INSTRUCCIONES AL PACIENTE
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• Mantenga el pie elevado durante los primeros días (mayor número de días a
mayor intensidad de la inflamación).
• Es frecuente que aparezca edema (hinchazón) en el tobillo y pie al llevar vendaje
compresivo, que se debe a la presión del vendaje proximal. Ha de ponerse el pie
más alto que la rodilla y ésta, que la cadera.
• Si existe dolor al apoyar el pie, debe deambular con dos bastones.
• Cuando el médico permita más apoyo sobre ese pie y recomiende el uso de un
solo bastón, éste debe llevarse en la mano contraria, de forma que, cuando
apoyemos el pie lesionado, se apoye también el bastón.
• Realice ejercicios de flexo-extensión de tobillo y rodilla (en el rango que permita
la inmovilización), así como contracciones isométricas del muslo mantenidas
durante unos cinco segundos.
• La marcha suele ser indolora en los pacientes tratados con vendaje funcional.
Estos vendajes no pueden mojarse. Si presenta un picor intenso, deberá acudir
a revisión.
• Entrene la propiocepción previamente a la vuelta a la actividad deportiva (sobre
todo en personas jóvenes y deportistas).
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