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REVISIONES
Lipodistrofias
45.508
Francisco Fuentes Jiméneza, Julián de la Torre Cisnerosb y Francisco Pérez Jiméneza
a
Servicio de Medicina Interna. Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
b
Los síndromes lipodistróficos son un raro y heterogéneo grupo de trastornos congénitos y adquiridos, que se caracterizan por la atrofia del tejido adiposo, habitualmente de la
grasa subcutánea y, en ocasiones, de la visceral. Esta atrofia puede ser parcial o completa. Clínicamente la forma grave se presenta con resistencia a la insulina, hiperglucemia,
hiperlipemia importante (fundamentalmente hipertrigliceridemia), enfermedad hepática progresiva y un aumento del
gasto metabólico basal. En algunos de los trastornos se puede observar también una acumulación aparente de grasa en
otras regiones corporales. La extensión de la pérdida de tejido adiposo se ha correlacionado con la gravedad de las
anomalías clínicas presentes en dichos síndromes. En la tabla 1 se recogen las características predominantes de los
trastornos lipodistróficos más frecuentes.
La clasificación de las lipodistrofias más aceptada distingue
dos formas fundamentales: las familiares o congénitas y las
adquiridas (tabla 2). Éstas, a su vez, pueden ser parciales o
completas, según la extensión de la lipoatrofia. De todas
ellas, la que más interés suscita en la actualidad es la lipodistrofia asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-LD), por lo que le dedicaremos gran
parte de este trabajo. No existe un conocimiento claro de
las bases moleculares que subyacen a estos trastornos,
pero es probable que sean varios los defectos implicados en
su génesis.
Lipodistrofias generalizadas
Son raras pero nosológicamente muy características, y su
prevalencia se ha estimado en menos de un caso por
1.000.000 de habitantes. Pueden ser congénitas, en cuyo
caso se habla del síndrome de Seip-Berardinelli, o adquiridas, lo que se denomina síndrome de Lawrence1-3.
El síndrome de Seip-Berardinelli
Es una lipodistrofia generalizada congénita, de herencia autosómica recesiva, cuyo gen responsable está localizado en
el brazo corto del cromosoma 94. El defecto resultante probablemente sea un desarrollo pobre del tejido adiposo, metabólicamente activo5. La ausencia de grasa podría deberse
a una agenesia de los preadipocitos, a un fallo en la diferenciación de dichas células a adipocitos maduros, a un deficiente almacenaje de triglicéridos, debido a una lipogénesis
inefectiva o a un exceso de lipólisis6. Clínicamente se caracteriza por una apariencia anormal, debido a la ausencia de
la grasa subcutánea, que puede notarse en los primeros
dos años de vida y a menudo poco después del nacimiento.
Correspondencia: Dr. F. Pérez Jiménez.
Servicio de Medicina Interna. Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis.
Hospital Universitario Reina Sofía.
Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba.
Correo electrónico: [email protected]
[email protected]
Recibido el 10-4-2002; aceptado para su publicación el 5-6-2002.
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Med Clin (Barc) 2002;119(10):390-5
Durante la infancia son característicos el apetito voraz, una
aceleración del crecimiento y del gasto metabólico basal y
una edad ósea avanzada. Otras anomalías son la presencia
de acantosis nigricans, abdomen distendido a expensas de
hepatomegalia, originada por esteatosis hepática, que puede evolucionar a cirrosis, musculatura prominente y desarrollo prematuro de los caracteres sexuales secundarios.
Menos frecuente es el desarrollo de retraso mental. El tejido
adiposo está prácticamente ausente en la mayoría de las
áreas subcutáneas, el abdomen, el tórax y la médula ósea,
mientras que se pueden observar cantidades de tejido adiposo en la órbita, la boca, la lengua, las palmas, las plantas,
las regiones perineal y periarticulares. Los trastornos metabólicos que se asocian con mayor frecuencia son: resistencia a la insulina, hiperglucemia e hipertrigliceridemia. La resistencia a la insulina se detecta a edades tempranas y la
diabetes mellitus suele desarrollarse al comienzo de la adolescencia. La cetoacidosis es rara y la diabetes es generalmente refractaria a la terapia con insulina. La hipertrigliceridemia se acompaña de concentraciones elevadas de
partículas lipoproteicas de muy baja densidad ricas en triglicéridos (VLDL-TG) y quilomicrones, y en más de un caso
TABLA 1
Características clínicas de los pacientes con lipodistrofia
generalizada
Lipodistrofia
Acantosis nigricans (asociada con hiperinsulinemia grave)
Hipertrofia muscular, venas prominentes
Hepatomegalia (cirrosis, hígado graso)
Hipertricosis, hirsutismo (ocasional)
Cardiomegalia (estenosis subaórtica hipertrófica idiopática)
Retraso mental (ocasional)
Disfunciones metabólicas
Hiperglucemia (no cetosis)
Resistencia a la insulina
Hipertrigliceridemia
Hipermetabolismo (tasa metabólica aumentada)
TABLA 2
Clasificación de los trastornos lipodistróficos
1. Lipodistrofia familiar o congénita
Lipoatrofia total (síndrome de Berardinelli-Seip)
Lipoatrofia parcial
Variedad Köbberling
Variedad Dunningan
Lipodistrofia con otras características dismórficas
Otras formas
2. Lipodistrofia adquirida
Lipoatrofia total (síndrome de Lawrence)
Lipoatrofia parcial
Atrofia superior-hipertrofia inferior
Patrón dermatoma
Lipodistrofia asociada al VIH
Lipodistrofia localizada
Inducida por drogas
Inducida por la presión
Variedad paniculitis
Variedad centrífuga
Idiopática
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FUENTES JIMÉNEZ F, ET AL. LIPODISTROFIAS
ocasiona pancreatitis aguda e hígado graso. Se ha comunicado recientemente la existencia de concentraciones bajas
de leptina sérica, hallazgo que es compatible con la casi ausencia de tejido graso en estos pacientes7.
Síndrome de Lawrence
El síndrome de Lawrence o lipodistrofia generalizada adquirida se caracteriza por presentar una apariencia clínica muy
similar a la forma congénita, excepto que se desarrolla en
un período de días a semanas, en un paciente joven o adulto previamente sano8. Sólo se han comunicado unas pocas
docenas de casos. La etiopatogenia del trastorno no se conoce claramente, pero se ha relacionado con algún problema previo de índole infecciosa, ya que análisis histológicos
de tejido graso subcutáneo de algunos pacientes han evidenciado la presencia de paniculitis9. También se han
detectado anticuerpos dirigidos contra antígenos de la
membrana adipocitaria en unos pocos pacientes10 y su coexistencia con otros procesos autoinmunes. Entre ellos se incluyen la tiroiditis de Hashimoto, la artritis reumatoide, la
anemia hemolítica y la hepatitis crónica activa. Clínicamente, en la mayor parte de los casos, la pérdida de grasa comienza en la adolescencia y ocurre en un período de semanas, meses o incluso años, predominando en el género
femenino. Las venas superficiales y la musculatura se hacen prominentes, y la presencia de hepatomegalia es un
hallazgo casi constante. Otras manifestaciones incluyen hirsutismo leve, acantosis nigricans, hipertrofia muscular y cirrosis. Las alteraciones metabólicas más llamativas son la
presencia de resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, concentraciones plasmáticas bajas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y, a menudo, un gasto
metabólico basal alto. También aparecen diabetes mellitus,
concentraciones elevadas de ácidos grasos libres en plasma
y una excesiva lipólisis. La mayoría de los pacientes no desarrolla cetosis, pero se han comunicado algunos casos de
cetoacidosis diabética11.
El síndrome de Dunnigan
El síndrome de Dunnigan, o lipodistrofia que respeta la
cara, se caracteriza por la presencia de tejido graso normal
en la cara, pero lipoatrófico en el tronco y las extremidades.
La prevalencia se ha estimado en menos de un caso por 15
millones de habitantes13. La patogenia del trastorno no está
clara. Aunque inicialmente se pensó que se heredaba de
forma dominante, ligada al cromosoma X, hay algunas familias con transmisión autosómica dominante14-16. El locus
para la forma dominante se ha localizado en el cromosoma
1q21-22, la mutación parece afectar al gen LMNA, que codifica las láminas nucleares A y C, proteínas de la envoltura
nuclear que organizan la arquitectura nuclear mediante
uniones estructurales, que varían durante el ciclo celular y
la diferenciación celular17. Clínicamente se caracteriza por
normalidad del tejido adiposo durante la infancia, pero con
pérdida posterior del tejido adiposo subcutáneo en las extremidades, por lo general en la pubertad, lo que resulta en un
aumento aparente de la masa muscular y hace relativamente fácil el diagnóstico en el caso de las mujeres. Los pacientes pueden desarrollar una acumulación excesiva de grasa
en el hueco supraclavicular y, más tarde, alrededor de la
cara. Al igual que en los otros casos, pueden desarrollarse
acantosis nigricans, hirsutismo y trastornos menstruales
como el hiperandrogenismo ovárico. La distribución del tejido adiposo es normal en la grasa intraabdominal e intratorácica, así como en la médula ósea, grasa facial y órbita. Sin
embargo, existe una importante pérdida de la grasa subcutánea13, aunque algunos pacientes tienen aumentada la
grasa del cuello y de la cara18. Las alteraciones metabólicas
más prominentes son la presencia de diabetes, que puede
aparecer después de los 20 años de edad y que suele
acompañarse de hipertrigliceridemia (hiperquilomicronemia), concentraciones plasmáticas bajas de colesterol HDL
y concentraciones plasmáticas elevadas de ácidos grasos libres15,19.
Lipodistrofia con otras características dismórficas
Lipodistrofias parciales
Existen varias formas de lipodistrofias parciales o localizadas, incluyendo varios síndromes diferentes de lipoatrofia
regional, a menudo familiares, y que se acompañan de una
hipertrofia del tejido adiposo no afectado.
Síndrome de Köbberling
El síndrome de Köbberling, o lipodistrofia parcial familiar, es
un trastorno muy raro, caracterizado por la pérdida del tejido adiposo en las extremidades y por la presencia de tejido
adiposo normal en el resto del cuerpo. Se han comunicado
sólo unos pocos casos de mujeres afectadas, y no se conoce la patogenia del cuadro12. La edad de aparición, el modo
de transmisión hereditaria y las características clínicas no
están bien definidas, dada la escasez de casos comunicados. Clínicamente la lipodistrofia y la musculatura, remarcadamente bien definida, son las características clínicas más
frecuentes. La pérdida del tejido adiposo se limita a las extremidades y los pacientes suelen tener una cantidad normal de grasa visceral e incluso cantidades excesivas de grasa subcutánea en el tronco. Las alteraciones metabólicas
más frecuentes son la presencia de diabetes y de hipertrigliceridemia13. Las características fenotípicas de esta variedad
de lipodistrofia y las del síndrome de Dunnigan son muy similares, motivo por el cual se ha llegado a cuestionar si se
trata realmente de dos entidades diferentes o son variantes
del mismo síndrome.
Se caracteriza por la presencia de lipodistrofia, displasia
mandibuloacral y contracturas articulares, siguiendo una
herencia autosómica dominante con una alta penetrancia.
Clínicamente el proceso atrófico aparece en la infancia o al
principio de la adolescencia, siendo más acentuado en el
sexo femenino20. Las alteraciones metabólicas que suelen
acompañar a estos pacientes son resistencia grave a la insulina, diabetes no cetósica e hiperlipemia importante.
Síndrome de Barraquer-Simons
El síndrome de Barraquer-Simons, o lipodistrofia cefalotorácica parcial adquirida, se caracteriza por la pérdida de tejido
adiposo en la cara y la parte superior del tronco, respetando
o con aparente aumento de adiposidad del resto del cuerpo21. Se han comunicado cerca de 200 casos de este trastorno. Patogénicamente la mayoría de los pacientes tiene activado el complemento y una inmunoglobulina sérica tipo
IgG, denominada factor nefrítico C322, que se cree es la causa de la lisis del tejido adiposo mediante la expresión de una
proteína, la adipsina. La heterogeneidad en la expresión de
esta proteína, en diferentes sitios del tejido adiposo, puede
explicar la pérdida selectiva de grasa en estos pacientes. Clínicamente se detecta en la infancia o en la adolescencia, generalmente en mujeres y tras un proceso febril. La pérdida
de grasa puede ocurrir durante un período de meses o incluso años. En estos pacientes se pueden asociar enfermedades autoinmunes tales como dermatomiositis, hipotiroidismo,
anemia perniciosa, artritis reumatoide, arteritis de la tempoMed Clin (Barc) 2002;119(10):390-5
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ral y enfermedad renal con glomerulonefritis mesangiocapilar, entre las más frecuentes23,24. Algunos pacientes presentan acantosis nigricans y manifestaciones clínicas de hiperandrogenismo ovárico. A pesar de la pérdida de tejido
adiposo subcutáneo en muchas áreas del cuerpo, los depósitos de grasa intramuscular, intraperitoneal, perineal, de la
médula ósea, mediastínica y orbitaria son normales. Las alteraciones metabólicas que aparecen en tales enfermos van
desde la hiperinsulinemia, pero sin resistencia a la insulina,
la diabetes y la hiperlipemia hasta la presencia de anticuerpos antinucleares y presencia de anti-ADN de doble cadena.
Lipodistrofias localizadas
Las lipodistrofias localizadas se caracterizan por la pérdida
de la grasa subcutánea en pequeñas áreas corporales, y la
ausencia de resistencia a la insulina y otros trastornos metabólicos. La lipodistrofia inducida por fármacos, en el sitio de
inyección, fue una complicación frecuente de la terapia con
insulina, antes de disponer de la insulina humana purificada, y es rara en la actualidad. Otros fármacos, tales como
los glucocorticoides y los antibióticos, pueden también causar lipodistrofia localizada13.
Otras causas más raras de lipoatrofia localizada incluyen la
inducida por presiones repetidas en cualquier parte del
cuerpo y las lipoatrofias que ocurren como parte de un raro
síndrome, denominado lipodistrofia centrífuga abdominal infantil. Se caracteriza por una pérdida centrífuga del tejido
adiposo en el abdomen, con áreas eritematosas y discretos
cambios en la periferia, y habitualmente acontece antes de
la edad de tres años. Más de la mitad de los pacientes se
recupera de forma espontánea a lo largo de su vida. Finalmente, existen formas de lipoatrofia localizada, denominadas idiopáticas, en pequeñas áreas del tejido adiposo del
tronco o de partes de los miembros, sin causa conocida13.
Tratamiento de las lipodistrofias
Tratamiento estético
Se ha empleado la reconstrucción facial con implantes de
silicona u otros productos para la reparación estética del tejido adiposo. También se han utilizado las técnicas de liposucción y lipectomía, para la extracción del exceso de grasa. Sin embargo, las indicaciones para estos tratamientos
no están bien definidas y sus efectos son variables.
Alimentación y fármacos
No hay nutrientes que reviertan la atrofia del tejido adiposo
en los pacientes con lipodistrofia pero, en líneas generales,
se recomienda una alimentación pobre en grasa. Cuando la
hipertrigliceridemia es una de las características prominentes, se debe seguir una alimentación equilibrada pobre en
grasa, preferiblemente con un alto aporte en hidratos de
carbono para no incrementar la concentración de triglicéridos plasmáticos. No existen fármacos específicos que se
puedan utilizar para su tratamiento. En el caso de existir hiperlipemias asociadas, el uso de fibratos solos o junto con
estatinas, unidos a la alimentación, es la opción terapéutica
recomendable. Para el control adecuado de la diabetes, la
insulina a dosis muy elevadas suele fallar25. La administración del factor de crecimiento insulin-like tipo 1 puede mejorar el control glucémico y la resistencia insulínica, como
se ha visto en estudios a corto plazo, tal como sucede en
pacientes con diabetes tipo 2. En estos casos, tanto la metformina como la troglitazona (posiblemente también la pioglitazona y rosiglitazona) pueden reducir la hiperglucemia y
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la hiperlipemia asociadas26. Datos muy recientes demuestran que en pacientes con lipodistrofia, la administración de
leptina recombinante produce una mejoría de las alteraciones metabólicas asociadas, mejorando el control glucémico
y disminuyendo las concentraciones de triglicéridos27.
Lipodistrofia asociada a la infección por el VIH
Los pacientes con infección por el VIH presentan, a lo largo
de su evolución, gran cantidad de situaciones que pueden
alterar su bienestar y su calidad de vida. Hasta la fecha se
han solucionado muchos de los efectos secundarios que los
nuevos tratamientos antirretrovirales han producido, siendo
escasos y bien controlados. Con la llegada de los inhibidores de la proteasa se abrió un nuevo capítulo a la hora de
tratar a estos pacientes, consiguiéndose una eficacia virológica importante, que llevó a aumentar la duración y la calidad de su vida. Sin embargo, pasado un tiempo, han aparecido algunos efectos secundarios, más difíciles de controlar,
como es el caso de la lipodistrofia asociada al tratamiento
con inhibidores de la proteasa. Este fenómeno es muy variable según las series consultadas, pero de forma general oscila entre un 5 y un 68%.
Patogenia de la lipodistrofia
Este síndrome se caracteriza por atrofia del tejido adiposo
periférico, sobre todo en extremidades y en la cara, depósito
central de grasa, en especial en la región dorsocervical, el
tronco y la cavidad abdominal, y presencia de alteraciones
metabólicas (como resistencia a la insulina e hiperlipemia).
Se han formulado varias hipótesis para tratar de explicar su
origen y es posible que sean diversos los factores implicados (tabla 3)28. La denominada hipótesis de Carr trata de relacionar el desarrollo de la lipodistrofia en pacientes con el
VIH con la utilización de inhibidores de la proteasa29. Se
basa en la similitud entre la proteasa del VIH y diferentes
proteínas humanas. Existe una homología del 60% entre la
proteasa del VIH y dos de ellas: la proteína relacionada con
el receptor de las lipoproteínas de baja densidad (LRP) y la
proteína citoplasmática de unión al ácido retinoico tipo 1
(CRABP-1). La LRP es una proteína de la membrana del
hepatocito y del endotelio capilar que actúa como receptor
en la captación de quilomicrones y partículas ricas en triglicéridos de origen posprandial. Su inhibición parcial por los
inhibidores de la proteasa podría elevar los niveles de lípidos en sangre. Además, la acción de la CRABP-1 en el adipocito consiste en presentar el ácido retinoico al citocromo
P-450, en la vía de producción de ácido cis-9-retinoico en
el núcleo celular, el cual es anti-apoptótico y favorece la diferenciación de aquellas células. Por tanto, los inhibidores
de la proteasa al bloquear la unión del ácido retinoico a la
proteína CRABP-1, inhibirían la formación del ácido cis-9retinoico, con lo que se estimularía la apoptosis de los adiTABLA 3
Factores de riesgo asociados a la lipodistrofia
del paciente con infección por el VIH
Fármacos antirretrovirales
Inhibidores de la proteasa
Análogos de los nucleósidos
Duración del tratamiento
Factor de necrosis tumoral alfa
Receptor beta-3 adrenérgico
Infección por el VIH
Sexo
Dieta
Bajo peso
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pocitos periféricos impidiendo su diferenciación. Ello llevaría
a la consiguiente atrofia del tejido adiposo, característica del
síndrome lipodistrófico. Sin embargo, esta teoría no puede
explicar aquellos casos de lipodistrofia que aparecen en pacientes infectados por el VIH que nunca han recibido tratamiento con inhibidores de la proteasa30. Es más, no todos
los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa desarrollan el síndrome, y no siempre se demuestra una asociación entre dichos fármacos y la redistribución grasa.
Esto ha impulsado el interés por buscar otros mecanismos
que explicaran la patogenia del síndrome. De esta forma,
Brinkman et al31 enunciaron en 1999 una nueva hipótesis
que se basaba en el efecto inhibidor de los análogos de los
nucleósidos (NRTI) en la replicación del ADN viral. Se fundamentaban en la similitud entre la lipodistrofia observada
en los pacientes infectados por el VIH y la de los pacientes
que sufren el síndrome de Madelung, ya que en ambas situaciones existe una alteración mitocondrial. La disminución
de la lipólisis, en los adipocitos de la grasa parda localizada
en el abdomen, ricos en mitocondrias, podría ser la causa
de la acumulación de la grasa visceral abdominal. La pérdida de grasa subcutánea en la cara y las extremidades podría estar determinada por un factor mitocondrial inductor de
apoptosis. Además, la disfunción mitocondrial puede dar lugar a diferentes cuadros clínicos, atribuidos a distintos NRTI,
tales como neuropatía, miopatía, miocardiopatía, pancreatitis,
pancitopenia, acidosis láctica y esteatosis hepática32. De
ellos, el que más se ha relacionado con la pérdida de masa
grasa subcutánea ha sido la estavudina (d4T)33, mientras que
la lamivudina (3TC) se ha relacionado con redistribución de
la grasa en el sexo femenino34.
El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una citocina activadora del proceso de apoptosis de los adipocitos. Por ello
el tratamiento antirretroviral podría interferir en el metabolismo lipídico de los pacientes VIH con lipodistrofia, a través de
los linfocitos CD8+, responsables de la producción de TNFα. En un estudio35, su aumento podría correlacionarse con la
elevación de los valores plasmáticos de triglicéridos, colesterol y apo-B. Además, el TNF-α estimula la síntesis hepática
de triglicéridos y su incremento sérico se seguiría de una
acumulación en la grasa visceral abdominal. También esto
explicaría en parte la resistencia a la insulina observada en
estos pacientes, ya que el TNF-α puede aumentar la presencia de ácidos grasos libres en el plasma, descendiendo la
captación de glucosa por los tejidos e inhibiendo la transmisión de señal en los receptores de la insulina35.
Otro posible mecanismo del desarrollo del proceso tendría
una base genética. Existe una mutación en el codón 64 del
gen que codifica el receptor beta-3 adrenérgico, que se relaciona con obesidad troncular, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2. Se
ha demostrado que los pacientes infectados con el VIH, en
tratamiento antirretroviral y con lipodistrofia, presentan una
mayor prevalencia de esta mutación36.
Se han involucrado otros factores de menor relevancia en la
génesis de la lipodistrofia, como es el propio VIH per se,
bastante improbable debido a que la aparición de los primeros casos de lipodistrofia asociada a la infección por VIH datan de bastantes años después del inicio de la epidemia del
VIH. No obstante, algunos estudios han encontrado una
asociación entre redistribución grasa y carga viral elevada
antes del tratamiento34. Parece existir también una asociación entre mayor duración del tratamiento antirretroviral y
mayor riesgo de lipodistrofia. En cuanto a su presencia en
ambos géneros, la pérdida de grasa subcutánea parece ser
más frecuente en los varones, mientras que en las mujeres
predomina la lipohipertrofia34.
Manifestaciones clínicas y alteraciones metabólicas
Las diversas manifestaciones morfológicas de la lipodistrofia
asociada a la infección por el VIH se presentan, en general,
varios meses después de iniciar el tratamiento antirretroviral
de alta actividad. Los cambios más frecuentes son la lipoatrofia, con pérdida de la masa grasa subcutánea en la cara,
glúteos y miembros, junto a la acumulación de grasa central, intraabdominal, en las mamas y en la región dorsocervical37,38. La acumulación grasa suele predominar en mujeres, aunque en los varones se ha apreciado un aumento de
tamaño de las mamas39. Las manifestaciones clínicas pueden causar problemas psicológicos inmediatos, por la modificación más que notable de la imagen corporal, al implicar
diversos y acusados cambios estéticos.
Las concentraciones elevadas de triglicéridos y el descenso
del colesterol plasmático se han asociado con la infección
por el VIH per se, previamente a la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad40. Sin embargo, las
alteraciones en el perfil lipídico asociadas con la lipodistrofia
comprenden la hipertrigliceridemia, la elevación del colesterol total y de sus fracciones VLDL y LDL. Las personas que
reciben tratamiento con inhibidores de la proteasa desarrollan, con frecuencia, un síndrome de resistencia a la insulina (hiperinsulinemia y valores elevados de péptido C), con
intolerancia a los hidratos de carbono o sin ella y, algunas
veces, con desarrollo de diabetes41-43. Se han comunicado
casos de acidosis láctica y de hiperglucemia reversible asociados al tratamiento con los NRTI44.
A largo plazo, las consecuencias de la lipodistrofia en los
pacientes con infección por el VIH no son conocidas. La hiperlipemia y la resistencia a la insulina son dos factores de
riesgo cardiovascular independientes, por lo que los pacientes VIH positivos, que presentan estos u otros factores de
riesgo cardiovascular, se encuentran en situación de riesgo
elevado. Entre tales factores de riesgo se encuentran, además de los mencionados, la historia familiar de enfermedad
coronaria, el tabaquismo y el sedentarismo. Hoy día existe
el convencimiento de que podemos asistir a una epidemia
de enfermedades cardiovasculares en los pacientes infectados con el VIH sometidos a tratamiento, debido a la esperanza media de vida cada vez mayor. De hecho, ya existen
datos preliminares que demuestran un incremento de acontecimientos coronarios en personas infectadas con el VIH y
que se encontraban en tratamiento con inhibidores de la
proteasa45. También se han encontrado asociaciones entre
éstos y disfunción endotelial, así como con la presencia de
lesiones ateromatosas carotídeas46,47.
La lactacidosis es frecuente en pacientes VIH positivos en
tratamiento con NRTI. Se ha descrito con la toma de zidovudina, ddI, d4T o 3TC durante varias semanas o meses. En líneas generales, suelen encontrarse valores plasmáticos de
lactato por encima de 2 mmol/l, siendo asintomática en la
mayor parte de los casos. Las manifestaciones clínicas asociadas incluyen malestar general, sensación nauseosa, vómitos, dolor abdominal e hiperventilación. En la analítica se
puede apreciar lactacidosis y acidosis metabólica, hipertrigliceridemia y elevación de los ácidos grasos libres en plasma.
Éstos se acumulan como grasa intracelular y dan origen a
una esteatosis hepática y a alteraciones enzimáticas hepáticas. Dejada a su evolución natural, si no se instaura un tratamiento más o menos inmediato, puede conducir a un fallo
multiorgánico, arritmias refractarias y a la muerte.
Diagnóstico de la lipodistrofia
Se acepta comúnmente que las alteraciones de la grasa
corporal, las concentraciones elevadas de lípidos plasmátiMed Clin (Barc) 2002;119(10):390-5
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FUENTES JIMÉNEZ F, ET AL. LIPODISTROFIAS
cas y la resistencia a la insulina son las características clínicas más importantes de la lipodistrofia asociada a la infección por el VIH. Sin embargo, no todas tienen por qué estar
presentes de forma simultánea. Hasta el momento no existe
ningún parámetro objetivo ni mesurable que se pueda utilizar para establecer el diagnóstico. Por ello se basa en la
presencia de cambios en la grasa corporal en infectados
con el VIH y en tratamiento con antirretrovirales. No obstante, es necesaria la evaluación objetiva de los compartimientos grasos visceral y subcutáneo, tanto para propósitos clínicos como de investigación. Para ello se pueden emplear
diversos métodos, no todos de aplicación práctica en la clínica habitual, como son: la antropometría, la impedancia
bioeléctrica, la antropometría de rayos X de energía dual y
las técnicas de imagen (tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía)48.
Tratamiento de la lipodistrofia
Como la etiología de la lipodistrofia es todavía oscura y son
varias las hipótesis patogénicas que actualmente se manejan, no se han establecido guías de actuación clínica concretas. Para evitar la aparición del proceso en estos pacientes, la primera medida consiste en retrasar al máximo el
comienzo del tratamiento antirretroviral. Respecto a los inhibidores de la proteasa, si se consideran los responsables de
la lipodistrofia, deberían ser excluidos del tratamiento en los
pacientes con un buen estado inmunológico. Muchos estudios han analizado el impacto de la sustitución de estos fármacos por NRTI o por abacavir (terapia sustitutoria). Con
ello se consigue una reducción de los valores lipídicos, siendo más llamativo con nevirapina o abacavir que con efavirenz49,50. Algo similar ocurre con la resistencia a la insulina,
aunque no siempre se normaliza. Los cambios corporales
pueden revertir de forma parcial, particularmente la acumulación de grasa abdominal51. Por tanto, un cambio en el tratamiento antirretroviral estaría justificado sólo si no hay una
indicación basada en criterios inmunológicos y virológicos52.
Otras opciones capaces de inducir una menor incidencia de
lipodistrofia son las denominadas interrupciones de tratamiento estructuradas o las combinaciones simplificadas (p.
ej., ddI + hidroxiurea)53,54. El único inconveniente de tales
modalidades terapéuticas es el rebote en la carga viral, que
acontece en la mayoría de los pacientes que se someten a
dichas pautas, con el mayor riesgo de deterioro inmunológico y de aparición de resistencias. Otra opción comprendería
el uso de tratamientos cíclicos de antirretrovirales, alternando diversos regímenes de fármacos con diversas toxicidades, lo que puede ser beneficioso para prevenir el desarrollo
de los trastornos lipodistróficos asociados con ciertas moléculas55.
Junto con el control de la replicación vírica y la restauración
inmunológica, son muy importantes también el diagnóstico
y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular
para prevenir la morbimortalidad futura. Su presencia en
pacientes infectados por el VIH en tratamiento antirretroviral
de gran actividad, así como el incremento en la incidencia
de arteriosclerosis y cardiopatía isquémica, hace necesario
un adecuado abordaje de estos problemas. En este sentido
los consejos y las estrategias de tratamiento dirigidas a la
población general también deberían ser aplicados a ellos
(hábito de vida saludable, disminución de peso y el empleo
de fármacos cuando sea necesario). Respecto a los fármacos hipolipemiantes, los fibratos, en especial el gemfibrozilo
y el fenofibrato, son los más utilizados cuando lo que predomina es la hipertrigliceridemia. En caso de prevalecer la hipercolesterolemia, la estatina más empleada es la pravasta-
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tina, por ser la que menos interacciones presenta con los
antirretrovirales56. Para el tratamiento de la hiperglucemia y
la diabetes puede ser necesario, además de la dieta, el empleo de antidiabéticos orales o insulina. De los fármacos, la
metformina ha sido el más empleado, ya que puede contribuir a revertir la resistencia a la insulina y la acumulación
de grasa abdominal. Un potencial inconveniente es la posibilidad del desarrollo de lactacidosis, sobre todo cuando se
asocia al tratamiento antirretroviral con NRTI57. La pioglitazona y la rosiglitazona están siendo estudiadas en la actualidad para su uso en el tratamiento del síndrome de resistencia a la insulina.
Una última opción sería el empleo de la hormona de crecimiento recombinante, para el tratamiento de los cambios
corporales, al inducir un aumento de la masa muscular y
mejorar la acumulación de la grasa abdominal. No obstante,
se ha comprobado que tales efectos beneficiosos desaparecen cuando se suspende el tratamiento58. Además de todo
lo anterior, y en pacientes seleccionados, se puede recurrir
a la cirugía plástica para el tratamiento de los depósitos grasos no estéticos y a la realización de implantes protésicos
en las zonas de lipoatrofia.
Como conclusión merece señalarse que nos encontramos
ante un problema que no sólo afecta al aspecto físico de los
pacientes, sino que se puede acompañar de alteraciones
metabólicas graves y psicológicas importantes. Las primeras
pueden ser controladas con el tratamiento, mientras que los
cambios morfológicos no tienen un tratamiento eficaz en el
momento actual. Probablemente el conocimiento exacto de
la patogenia y de los factores predisponentes, así como la
implicación de los diferentes fármacos antirretrovirales, puedan servir de ayuda a la hora de encontrar un tratamiento
adecuado.
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