formulario alta socio - Mutual de Médicos Anestesiólogos

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FORMULARIO ALTA SOCIO
C.A.B.A,
Sr. Presidente
Dr. Saúl SOROSTKI
S/D
de
de 20
Por la presente solicito el ingreso como socio de esta Mutual de acuerdo a las disposiciones vigentes del ESTATUTO, que
declaro conocer.
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE
EST. CIVIL
DOMICILIO
C.P
LOCALIDAD
TELÉFONO
CELULAR
E-MAIL
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
DOC. DE IDENTIDAD
CUIT/CUIL N°
PROFESIÓN
ESPECIALIDAD
MATRÍCULA NAC Nº
MP Nº
TELÉFONO
LUGAR DE TRABAJO
DOMICILIO
JEFE DE SERVICIO
CATEGORÍA DE SOCIO EN LA AAARBA
(Marcar con X lo que corresponde)
ADHERENTE
ACTIVO
TITULAR
VITALICIO
PRESENTA TÍTULO DE ESPECIALISTA
(Marcar con X lo que corresponde)
SI
NO
REFERENTE DE UN MEDICO SOCIO DE LA MUTUAL
APELLIDO Y NOMBRE
TELÉFONO
CATEGORÍA EN LA QUE INGRESA EN LA MUTUAL
(Marcar con X lo que corresponde)
ACTIVO
ADHERENTE
DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ VERTIDOS SON REALES. FIRMA DEL SOLICITANTE
EN CASO DE SER ACEPTADO COMO SOCIO AUTORIZO EL DESCUENTO DE LA CUOTA SOCIAL A TRAVES
DE MI FACTURACIÓN POR LA AAARBA.
NRO. SOCIO AAARBA
FIRMA
PARA SER USADO POR LA MUTUAL
ACEPTADO
FIRMA
MOTIVO
FECHA
ACLARACIÓN
Dr. JUAN F. ARANGUREN 1301 – (C1405CSA) BUENOS AIRES – Tel./Fax: 4431-0062 / 9599