ACTA DE NACIMIENTO
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El Peruano Lima, jueves8desetiembrede2011 NORMAS LEGALES 449612 REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN Y ESTADO CIVIL ACTA DE NACIMIENTO REPÚBLIC A DEL PERÚ Código Único de Identificación - CUI FECHA DE NACIMIENTO DÍA LUGAR DE OCURRENCIA UBG UBG SEXO MES HORA AÑO 1. Hospital 2: Clínica 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio Otros PM / AM 5: DEP ART AMENTO DISTRITO 1: Masculino 2: Femenino : UBG PROVINCI A UBG CENT POBL ADO/COM NATIVA O C AMPESIN A TITULAR Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido PADRE Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido Documento de identidad: Nº 1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros Nacionalidad: 1: Peruana 2: Extranjera MADRE Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido Documento de identidad: DIRECCIÓN 1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4:Otros UBG Nº Nacionalidad: DEPARTAMENTO UBG DISTRITO FECHA DE REGISTRO OFICINA REGISTRAL DÍA UBG MES UBG PROVINCIA UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O C AMPESIN A AÑO DEPARTAMENTO UBG DISTRITO DECLARANTE (S): UBG 1: Peruana 2: Extranjera UBG PROVINCIA CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA VÍNCULO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº VÍNCULO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº 1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otr os Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido DECLARANTE (S): 1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido REGISTRADOR CIVIL DNI Primer Apellido Segundo Apellido Prenombres OBSERVACIONES Firma del Declarante Firma del Declarante Impresión dactilar Impresión dactilar Sello y Firma del Registrador Impresión dactilar El Peruano Lima, jueves8desetiembrede2011 NORMAS LEGALES 449613 REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN Y ESTADO CIVIL ACTA DE NACIMIENTO REPÚBLIC A DEL PERÚ FECHA DE NACIMIENTO DÍA LUGAR DE OCURRENCIA UBG MES 1. Hospital 2: Clínica Otros HORA AÑO UBG DISTRITO 1: Masculino 2: Femenino PM / AM 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio 5: DEPART AMENTO SEXO : UBG PROVINCIA UBG CENT POBL ADO/COM N ATIVA O C AMPESIN A TITULAR Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido PADRE Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido Documento de identidad: 1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros Nº Nacionalidad: 1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4:Otros Nº Nacionalidad: 1: Peruana 2: Extranjera MADRE Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido Documento de identidad: DIRECCIÓN UBG DEPARTAMENTO UBG DISTRITO UBG PROVINCI A UBG CENT POBL AD O/COM NATIVA O C AMPESIN A FECHA DE REGISTRO DÍA OFICINA REGISTRAL UBG UBG DECLARANTE (S): MES AÑO DEPARTAMENTO UBG DISTRITO UBG PROVINCIA CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA VÍNCULO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº VÍNCULO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº 1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, :Otros 4 Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido DECLARANTE (S): 1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido REGISTRADOR CIVIL DNI Segundo Apellido Primer Apellido Prenombres OBSERVACIONES Firma del Declarante Firma del Declarante Impresión dactilar Impresión dactilar Sello y Firma del Registrador Impresión dactilar 1: Peruana 2: Extranjera El Peruano Lima, jueves8desetiembrede2011 NORMAS LEGALES 449614 REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN Y ESTADO CIVIL ACTA DE MATRIMONIO REPÚBLICA DEL PERÚ FECHA DE CELEBRACIÓN LUGAR DÍA UBG MES AÑO DEPARTAMENTO UBG UBG DISTRITO CELEBRANTE: PROVINCIA UBG DOCUMENTO DE IDENTIDAD CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA Nº 1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido CARGO EXPEDIENTE DATOS DE LOS CÓNYUGES DON Prenombres Primer Apellido L Segundo Apellido Documento de identidad: Nº Nacionalidad: 1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros Edad 1: Peruana 2: Extranjera Estado Civil LUGAR DE NACIMIENTO UBG DEPARTAMENTO UBG UBG DISTRITO UBG R POVINCIA INCI CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA DOÑA Prenombres Primer Apellido L Segundo Apellido Documento de identidad: Nº Nacionalidad: 1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros Edad 1: Peruana 2: Extranjera Estado Civil LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO UBG UBG UBG DISTRITO FECHA DE REGISTRO DÍA MES UBG R POVINCIA INCI CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA AÑO OFICINA REGISTRAL UBG DEPARTAMENTO UBG DISTRITO REGISTRADOR CIVIL DNI Primer Apellido UBG UBG Segundo Apellido PROVINCIA CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA Prenombres OBSERVACIONES Firma del Cónyuge Firma de la Cónyuge Firma y Sello del Registrador Impresión dactilar Impresión dactilar Impresión dactilar El Peruano Lima, jueves8desetiembrede2011 NORMAS LEGALES 449615 REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN Y ESTADO CIVIL REPÚBLIC A DEL PERÚ ACTA DE DEFUNCIÓN FECHA DE FALLECIMIENTO : HORA DÍA LUGAR DE OCURRENCIA MES : AÑO : HORA PM / AM 1. Hospital 2: Clínica 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio 5: Otros UBG DEPART AMENTO UBG DISTRITO UBG PROVINCI A UBG CENT POBL AD O/COM NATIVA O C AMPESIN A DATOS DEL FALLECIDO Prenombres Primer Apellido L Segundo Apellido Documento de identidad: Nº Edad 1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros Nacionalidad: 1: Peruana 2: Extranjera LUGAR DE NACIMIENTO UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA DISTRITO UBG CENT POBLADO/CO M NATIVA O CAMPESINA UBG PADRE Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido L MADRE Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido L FECHA DE REGISTRO DÍA MES AÑO OFICINA REGISTRAL UBG DEPARTAMENTO UBG DISTRITO UBG PROVINCIA UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA Documento de Identidad DECLARANTE (S): Nº 1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido REGISTRADOR CIVIL Primer Apellido Segundo Apellido Prenombres DNI OBSERVACIONES Firma del Declarante Impresión dactilar 687695-3 Sello y Firma del Registrador Impresión dactilar
