Técnica quirúrgica de electroshave modificada para exéresis de

Cirugía Dermatológica
Técnica quirúrgica de
electroshave modificada
para exéresis de granulomas
piógenos en niños
Jorge Alejandro Laffargue1, Paola Stefano2, Ariana Pendino3, Amada Noriega3, Alejandro Olivera3,
Agustina Lanöel2, Javier Merediz4 y Adrián Martín Pierini5
RESUMEN
Palabras clave:
granuloma
piógeno - niños electroshave
El granuloma piógeno o botriomicoma es un tumor vascular compuesto por
capilares proliferantes cuya antesala ha sido, por lo general, algún traumatismo o injuria reciente. De relativa prevalencia en pediatría se puede observar
frecuentemente en niños y adolescentes.
Por lo general es único y de un tamaño no mayor a 1 cm. Pueden ser más
grandes, especialmente aquellos que asientan sobre una malformación vascular
capilar. En estos casos algunos autores los denominan botriomicomas gigantes.
Casi siempre presenta algún episodio de hemorragia espontánea por lo
que debe ser considerada su exéresis a la mayor brevedad posible.
La necesidad de contar con una técnica quirúrgica a campo limpio, sencilla
y con recuperación de material para el estudio histopatológico condujo al
desarrollo y presentación de esta técnica.
A B ST RAC T
Key words:
lobular capillary
hemangioma
- children electroshave
Pyogenic granuloma or lobular capillary hemangioma is a vascular tumor with
proliferating capillaries. Often recent injury or traumas are described as triggers.
It can occur at any age but most frequently affects younger. Generally is a
solitary lesion and the size is less than 1 cm of diameter. They can be bigger, especially when they arise in congenital capillary malformation. In these
cases, some authors call them giant pyogenic granuloma. They are prone to
spontaneous or traumatic bleeding and it is necessary to consider the excision the most quickly as possible.
The need to have a sterile and simple technique to have a sample for the
histologic examination led us to develop this procedure.
1
Médico Dermatólogo del Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría Pedro de Elizalde y ex-Consultor Honorario en Dermatología Quirúrgica del Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J.P. Garrahan; Docente
del Curso Superior para formación de Especialistas en Dermatología Pediátrica de la Unidad Académica UBA
del Hospital Garrahan.
2
Dermatólogos Pediatras del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J.P. Garrahan.
3
Ex residentes y becarios del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J.P. Garrahan.
4
Ex Jefe de Residentes del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J.P. Garrahan.
5
Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, Director del
Curso Superior para formación de Especialistas en Dermatología Pediátrica de la Unidad Académica UBA del
Hospital Garrahan. Combate de los Pozos 1881, 1245. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Recibido: 11-9-2011.
Aceptado para publicación: 15-9-2011.
Arch. Argent. Dermatol. 62:19-23, 2011
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Técnica quirúrgica de electroshave
Cirugía Dermatológica
INTRODUCCIÓN
El granuloma piógeno es un tumor vascular caracterizado por la proliferación lobular de capilares que protuyen
a la epidermis formando masas globulares sésiles o pedunculadas, de tamaño variable1. Es un tumor de color
rojo escarlata o marrón brillante, globular, depresible a la
mínima compresión. No es pulsátil. Tiene una superficie
verrugosa o aframbuesada. Es un diagnóstico sencillo, no
obstante puede confundirse con verrugas vulgares hemorrágicas, moluscos contagiosos hemorrágicos, nevo de
Spitz, angioma adquirido, melanoma amelanótico, etc.,
siendo en estos casos el estudio patológico determinante.
Puede observarse en zonas de previo traumatismo tales como pies, manos (especialmente en dedos), cabeza
y cuello, superficies mucosas principalmente de la boca,
tronco o bien en la superficie de una malformación vascular capilar2.
Rara vez involuciona espontáneamente y su fina epidermis permite que ante cualquier erosión o mínimo traumatismo desencadene un sangrado que por lo general es
profuso y en napa, por lo que debe considerarse como
una urgencia dermatológica a resolver.
La presencia de vasos proliferantes explica en parte el
riesgo de recurrencia. En buena medida, también dichas
recidivas se deben a las exéresis por rasurado incompletas, con técnicas a “campo sucio” (con abundante hemorragia y lesión inundada de sangre). En una publicación
de 149 casos tratados con escisión quirúrgica y electroshave o electrocoagulación solamente hubo una recurrencia3. De ésto se desprende que de la buena técnica
empleada va a depender la efectividad del tratamiento y
la reducción de la tasa de recurrencia.
Los tratamientos descritos en la bibliografía incluyen
entre los más utilizados: escisión quirúrgica completa,
escisión por rasurado, curetaje con electrocoagulación,
criocirugía y láser4-8.
La frecuencia de aparición del granuloma piógeno en
niños y adolescentes y su tendencia al sangrado espontáneo o por mínimos traumatismos hace necesario que el
dermatólogo pediatra adquiera el adiestramiento acorde
para realizar una técnica quirúrgica de consultorio de rápida ejecución, de bajo costo, cuya aparatología esté a
su alcance, que sea a campo limpio y que limite la hemorragia que habitualmente se produce al intentar extraerlo.
Por tal motivo se ha desarrollado la presente técnica,
que no es más que una modificación del electroshave,
con el niño despierto y con anestesia local.
MATERIAL Y MÉTODO
Para el desarrollo de la técnica a campo limpio no es necesaria mayor infraestructura, sólo se debe contar con
una sala diseñada para procedimientos o cualquier consultorio preparado.
Instrumental:
1 caja de cirugía menor que contenga: 1 pinza Halstead
curva (de hemostasia), 1 pinza de disección (pinza mano
izquierda), 1 bisturí N° 11 ó 15 y mango N° 3, 1 electrocoagulador marca Weros, yodo povidona y 1 ampolla
de anestesia local con lidocaína al 1% con epinefrina
1:100.000. Es importante recordar que la elección de la
anestesia con epinefrina permitirá un trabajo con campo
“anemizado” por su rápido efecto vasoconstrictor y reducirá los efectos tóxicos de la lidocaína.
Fig. 1. Anestesia con lidocaína con epinefrina.
Jorge Alejandro Laffargue y colaboradores
Fig. 3. Histopatología caso 1. Tinción con Hematoxilina-eosina.
Fig. 2. Clampeo con pinza Halstead.
Fig. 3. Afeitado con bisturí.
Fig. 4. Electrocoagulación sobre pinza.
Metodología:
5.Seguidamente se procede al afeitado con bisturí Nº 11
ó 15 sobre el borde cóncavo (superior) de la pinza. Se
extrae la muestra que por lo general es suficiente para
su estudio histopatológico.
6.Se acerca la punta de electrodo del electrocoagulador, a potencia media 50 J y se chispea sobre la pinza
(electrocoagulación indirecta).
7. Sin extraer la pinza aún, se coagula sobre el remanente
de la lesión por encima de la misma, teniendo especial
precaución que sólo su parte convexa toque la base del
granuloma piógeno, evitando así quemaduras eléctricas innecesarias sobre la piel sana adyacente.
8.Por último se desprende la pinza y se procede a electrocoagular en forma directa la base, terminando así el
procedimiento (Figs. 1 a 6).
1. Se procede a inmovilizar la zona a intervenir, pidiendo
a un ayudante que mantenga calmo al niño.
2.Se realiza asepsia y antisepsia de la zona con yodo
povidona.
3.Anestesia local con aguja 30G a pocos milímetros del
tumor en un ángulo que no supere los 15º (con lo que
se asegura una profundidad no mayor que dermis) con
lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000 a una dosis
de 4-6 mg/Kg/dosis. Se prestará especial interés en la
aspiración previa a la aplicación y de esa manera se
evitará inyectar el anestésico directamente al torrente
sanguíneo.
4.Paso seguido se realiza “clampeo” desde la base del
tumor con pinza Halstead curva, con la convexidad tocando la piel.
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Técnica quirúrgica de electroshave
Fig. 5. Electrocoagulación de la base.
Fig. 6. Fin del procedimiento.
DISCUSIÓN
Esta técnica tiene ventajas sobre el resto de las utilizadas
en:
1. Su rapidez: aún en manos poco expertas no supera los
15 minutos de ejecución.
2.Bajo costo y accesibilidad para cualquier dermatólogo:
sólo es necesario una caja de cirugía menor que habitualmente posee el dermatólogo y un electrocoagulador de consultorio.
3.Técnica sencilla con escaso sangrado: la utilización de
la pinza de hemostasia permite realizar el trabajo de
afeitado de la lesión en forma limpia y cómoda.
4.Posibilidad de contar con una muestra suficiente para
la histopatología.
5.Mínima tasa de recurrencia: no se han visto recurrencias de los granulomas piógenos tratados con esta técnica.
Es sabido que el desarrollo de la tecnología le ha aportado a la dermatología en los últimos años una variedad
de aparatos entre los que se encuentran los de criocirugía, láser, radiofrecuencia, etc., de gran utilidad para el
tratamiento del granuloma piógeno pero de mayor costo
(lo que las aleja del común de los especialistas), que obligan a mayor adiestramiento por parte del dermatólogo,
mayor tendencia a la destrucción del especimen (perdiéndose la oportunidad de realizar la comprobación histológica), lo que le otorga a la técnica de afeitado a campo
limpio con electrocoagulador un beneficio a la hora de
Jorge Alejandro Laffargue y colaboradores
elegir un tratamiento.
El hecho que esta patología se observe con mayor frecuencia en pediatría, hace que una de las mayores dificultades a sortear es lograr mantener quieto al niño para
poder realizar las maniobras quirúrgicas de manera rápida
y efectiva.
Excepto en contadas circunstancias tales como en los
granulomas piógenos de gran tamaño, la localización en
párpados o en región de antehélix del pabellón auricular,
etc., que pudieran necesitar de anestesia general, se prefiere realizar la técnica a campo limpio bajo anestesia local
con lidocaína al 1% con epinefrina. Cuando el granuloma
piógeno localiza en los dedos se preferirá la realización de
anestesia troncular con lidocaína al 1 ó 2% sin epinefrina.
Rarísima vez se han observado efectos adversos por
la anestesia local entre los que se describen la fibrilación
ventricular, mareos, somnolencia y convulsiones. En estos
casos si se realiza una buena historia clínica y se respetan
los límites de dosificación de anestesia, difícilmente se observen cuadros como lo predichos.
En ocasiones no se cuenta con ayudantes que nos puedan inmovilizar al niño para la realización de la técnica y
los padres y/o acompañantes no nos otorgan mayor beneficio, se preferirá calmar al niño, diferir la intervención hasta
que fuera factible. Se preferirá siempre esperar a someter
al niño al riesgo, aunque menor, de una anestesia general.
Declaración de intereses: Los autores niegan relación
comercial ni ningún otro vínculo con empresa relacionada con la dermatología. El autor principal es Secretario
General de la Fundación Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini
Aclaración: El presente trabajo fue realizado como desarrollo del proyecto educativo en Dermatología Quirúrgica
en Niños de la Unidad Académica de Dermatología Pediátrica del Hospital Garrahan.
BIBLIOGRAFÍA
1. Coffin, C.M.: Vascular Tumors. En: Coffin, C.M.; Dehner, L.P.; O`Shea, P.A.:
Pediatric Soft Tissue Tumors. 1st Edic.; Williams & Wilkins; Baltimore; 1997;
págs. 52-54.
2. Sánchez, J.L.; Ackerman, A.B.: Proliferaciones vasculares de la piel y
la grasa subcutánea. En: Fitzpatrick, T.B.; Eisen, A.Z.; Freedberg, I.M.;
Austen, K.F.: Dermatología en Medicina General. 4º Edic.; Editorial Médica
Panamericana; Buenos Aires; 1997; págs. 1290-1292.
3. Patrice, S.J.; Wiss, K.; Mulliken, J.B.: Pyogenic granuloma (lobular capillary
hemangioma): a clinicopathologic study of 178 cases. Pediatr Dermatol
1991; 8: 267-276.
4. Gonzalez, S.; Vibhagool, C.; Falo, L.D. Jr; Momtaz, K.T.; Grevelink, J.;
González, E.: Treatment of pyogenic granulomas with the 585 nm pulsed
dye laser. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 428-431.
5. Tay, Y.K.; Weston, W.L.; Morelli, J.G.: Treatment of pyogenic granuloma in
children with the flashlamp-pumped pulsed dye laser. Pediatrics 1997; 99:
368-370.
6. Shah, M.; Kingston, T.P.; Cotterill, J.A.: Eruptive pyogenic granulomas: a
successfully treated patient and review of the literature. Br J Dermatol
1995; 133: 795-796.
7. Lin, R.L.; Janniger, C.K.: Pyogenic granuloma. Cutis 2004; 74: 229-33.
8. Pagliai, K.A.; Cohen, B.A.: Pyogenic granuloma in children. Pediatr
Dermatol 2004; 21: 10-13.
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