Lesiones musculares

Lesiones musculares
Dr. Carlos A. Farat
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Introducción
La actividad física y sobre todo el deporte, son campo fértil para la aparición de lesiones. Existen factores presentes en todo
proceso de entrenamiento y competencia; fuerzas de diverso tipo que actúan sobre el organismo, provocando estrés, y
reacciones de adaptación, que favorecen la existencia de un equilibrio dinámico. Cuando este se rompe, se produce lesión.
Una de las lesiones más frecuentes en la práctica de actividad física, es la “Lesión Muscular”. Durante muchas décadas
llamada “lesión fantasma”, hasta que la aparición de nuevas tecnologías para su estudio y tratamiento, nos permiten
diagnosticarla con precisión, seguir su evolución y tratarla adecuadamente.
Consideraciones generales
Si recordamos que el peso muscular comprende un 40% del peso corporal, y en los deportistas muchas veces se acerca al
50% y si recordamos su rol en el movimiento (biomecánicamente, considerado el motor del mismo), veremos su importancia
en el ejercicio físico y por ende en la práctica deportiva.
Es en el campo deportivo donde la lesión muscular se observa con gran frecuencia.
Para P. Renstrom AL 15 % de todas las lesiones del deporte son musculares.
Para la M.G.D. (Navesl 14.95% de la totalidad.
Para Marcos Felman nuestro medio representan el 50 % de las lesiones del fútbol.
Otras estadísticas más actuales en el tiempo, muestran los mismos valores:
Garret en 1996 ( 10%); Bernier en 2001 ( 55%).
Definición de Desgarro Muscular:
Según La Cava:
“Complejo de alteraciones anatómicas y funcionales, causado por un aumento imprevisto y violento de la tensión fisiológica de
la fibra muscular, que vence su resistencia elástica y provoca su ruptura “
Etiopatogenia:
El músculo puede sufrir una agresión extrínseca o una agresión intrínseca .En el primer caso se trata de un trauma directo,
golpe o choque o sea una CONTUSION MUSCULAR. En el caso de la agresión intrínseca, el músculo sufre la tracción violenta
de sus extremos ,generando un auto traumatismo ligado ya sea a una disfunción neuromuscular; a sea a lesiones miofibrilares
más o menos graves.- Por lo tanto la patología intrínseca puede ser por una Distonia Neuro muscular, (calambre o
contractura),o por un Desgarro Mio fibrocolágeno.
La lesión fibrilar se produce por la acción de factores predisponentes; factores desencadenantes y otros factores.Factores Predisponentes:
Disturbios Histoquímicas cambios bioquímicos que se producen en el interior del músculo, en el interior de la fibra
muscular
Insuficiente Vascularizacion falta de cantidad de vasos activos
Tensión Sicoemocional
Falta o Exceso de Entrenamiento
Rigidez Muscular Constitucional
Factores Desencadenantes:
Acción agonista del gesto deportivo
Impulsión
Aceleraciones
Desaceleraciones
Chut
Cambio de dirección
Acción antagonista del gesto deportivo
Desequilibrio muscular por falla del principio de Inervación reciproca. La relajación del antagonista cuando se contrae el
agonista falla; es más tardía. Se provoca entonces rotura fibrilar.
Otros factores:
Ausencia de calentamiento
Enfermedades intercurrentes
Edad
“Entrenamiento invisible” (dieta – sueño)
Climáticas ( frío, lluvia, nieve )
Ambientales (cancha o pista pesada)
Formas Clínicas:
Microdesgarro
Desgarro
Rotura muscular
total
parcial
Diagnóstico:
Por la clínica:
anamnesis
examen clínico
El Examen Clínico permite buscar 5 signos:
Inspección se nota aumento de volumen del segmento de miembro involucrado ; tumefacción y equimosis a distancia y
de aparición tardía
Palpación siempre es dolorosa
Elongación , hiperálgica y limitada
Contracción resistida dolorosa
Todo arco de movimiento simple completo, es imposible.
Por la paraclínica :
1. Diagnostico por imágenes
Rx Simple, de valor muy limitado, útil sobre todo para detectar calcificaciones,(Miositis Osificante).
TAC de uso limitado, útil sobre todo para detectar calcificaciones; así como para el DD entre miositis osificante y
osteosarcoma paraostal.
Ecografía Y RNM son los estudios de elección.
La ECO es un estudio no invasivo objetivo y fiable; constata la integridad de los fascículos musculares; detecta lesiones
focales, su dimensión y localización precisa; permite el control evolutivo de las lesiones en cualquier etapa del
tratamiento2. Termografía
Consiste en la medición de la temperatura corporal. Antes los resultados eran cuestionados, ya que la tecnología sólo permitía
detectar variaciones importantes de temperatura. Hoy día las mediciones son muy detalladas y precisas. Cuando hay lesión
muscular existe aumento de temperatura en la zona. La termografía es capaz de detectar esas variaciones. Es una técnica
casi en desuso frente a la precisión de la imagenología; pero su enseñanza ha sido la sensatez.
En los desgarros musculares aparece que 21 días después de la lesión, el gradiente térmico, disminuye sólo a la mitad de su
curva, es decir que el proceso cicatrizal está lejos de terminar, y hay que esperar hasta 6 semanas o para volver al clima
heterolateral.3. Laboratorio
El enzimograma muscular nos permite seguir la evolución. Siempre en los primeros momentos de la lesión muscular hay
destrucción o rotura de fibras. Siempre hay aumento de CPK (creatínfosfoquinasa) en relación a GOT y GPT(9 a 1 en lugar de
5 a 1).
a. Micro desgarro:
Clínica
Dolor, de inicio brusco, localizado a la palpación, que aumenta con la contracción; que está presente en la elongación,
y que mejora con el reposo.
Impotencia funcional; generalmente no se ve; ocasionalmente durante las primeras 24 a 48 horas.
No se palpa nódulo equimótico.
Paraclínica
Eco tomografía, pequeña cavidad serohemática
Termografía, hipertermia localizada.
b. Desgarro muscular
Clínica
El deportista recuerda el episodio, el dolor lo sorprende en plena carrera , o durante un chute, siente como un latigazo o golpe
de piedra; percibe un ruido (chasquido) o describe una sensación de quemadura.
Dolor vivo, agudo, lacerante, violento.
Impotencia funcional
Palpación, Contracción resistida y Elongación dolorosas; se deben realizar las maniobras en forma muy cuidadosa.
Hay contractura del músculo involucrado.
Presencia de nódulo equimótico
Equimosis tardía.
Paraclínica
Ecografía: imagen en badajo de campana
Termografía: hipertermia local
c. Rotura muscular
Se trata de lesiones mayores del músculo, que abarcan por entero al mismo (Rotura Total); o bien gran número de fascículos
musculares (Rotura Parcial).
Clínica
Dolor intenso, a veces shock.
Impotencia Funcional total
Se visualiza y palpa hendidura muscular.
Se constata intenso hematoma que puede no romper las aponeurosis superficiales; aunque a veces las rompe
Paraclínica
Ecografía: zonas anecogénicas.
Termografía: hipertermia local.
Diagnostico diferencial
a. Con las Distonías neuromusculares:
Contracturas
Elongaciones
b. Con los Traumatismos externos:
Contusión
Evolución:
Cicatrización normal
Complicaciones
Cicatrización normal:
Inmediatamente después de la rotura las fibras se retraen dentro de su sarcolema; a las horas los cabos proliferan, y se
delimita bien la parte sana de la zona necrosada .Aparecen las pequeñas células musculares que proliferan (células fusiformes
y células gigantes polinucleadas. A las 5 a 6 semanas hay una sustitución completa de la fibra muscular, si hay conservación
del sarcolema. Si hay destrucción del sarcolema, la cicatriz será sólo conjuntiva; la cicatriz perfecta sólo es posible en la
periferia del músculo; y la cicatriz siempre es conjuntiva (fibrosa) en la parte central.
Desde el punto de vista de la anatomía lesional, el aspecto macroscópico y microscópico presenta una singular uniformidad,
ya sea que se trate de la rotura de un músculo entero o de una sola fibra: lesión constituida por un foco de ruptura con
hematoma y dos casquetes de retracción.El proceso de reparación está influido por dos tipos de factores:
entidad del foco (hematoma .edema, isquemia).
Grado de destrucción de las fibras y de la arquitectura muscular.
La regeneración tisular normal depende del grado de conservación de los tubos de tejido conjuntivo; es decir, donde
hay endomicio es posible esperar el crecimiento de fibras hasta la fusión.
Otro mecanismo regenerativo es por proliferación de las células que provienen de la circulación, las que sufren
metaplasia; y por último la activación de las células satélites del sarcolema.Complicaciones:
a. Redesgarro
Lo más deseable, por el pronóstico funcional es una regeneración muscular lo más ordenada posible pero muchas veces los
hematomas grandes, la destrucción y desorganización del tejido muscular llevan a la deformación de una cicatriz rica en tejido
fibroso, la que tiene menor elasticidad que el tejido muscular sustituido, y carece de contractilidad por lo que puede confirmar
un punto débil susceptible de recidiva. Es decir que tenemos una fibroesclerosis cicatrizal responsable de la recidiva
(redesgarro).b. Transformacion quística
El deportista reanuda su actividad antes de tiempo, de constituye entonces una transformación quística de los elementos
lesionados.
La ruptura afecta un número de fibras que manteniendo la contractilidad, se separan y dejan el hematoma en el
medio.
En el reposo e inmovilización el músculo va a la correcta cicatrización.
En caso contrario,(reinicio anticipado de la actividad física) el hematoma se organiza ,. Y las contracciones continuas de
las fibras provocan la aparición de una cavidad que debido a los movimientos, se tapizará de una seudo membrana con
líquido claro en el centro consagrándose la aparición de un Quiste muscular.c. Calcificación de hematoma
Puede suceder por aposición de calcio por procesos particulares (caso masaje) se puede provocar la calcificación u osificación
del hematoma.
d. Tromboflebitis
Puede suceder como en cualquier caso de inmovilización prolongada.
Localización de los desgarros
La localización de los desgarros es muy variable, sin embargo hay músculos que se afectan con más frecuencia que otros ; o
sea que hay localizaciones frecuentes y localizaciones raras .Lesiones frecuentes
Recto anterior (Cuadriceps)
Isquiocrurales
Aductores
Tríceps sural
Lesiones raras
Miembro superior
Supinador corto………Golf…
Pronador redondo……Golf
Epicondileos……………Tenis
Bíceps braquial……….Halterofilia
Tríceps braquial……..Halterofilia
Tronco
Abdominales…Fútbol, Tenis, Esgrima
Pectoral mayor….Gimnasia
Musc. del dorso……Saltadores Luchadores
Lanzadores Boxeadores
Miembro inferior
Sartorio……….Fútbol – Rugby
Flexor corto plantar……..Danza
Peroneo lateral largo……Danza
Recto anterior del cuadriceps
Músculo biarticular responsable de la flexión del muslo sobre la pelvis y de la extensión de la rodilla. Sufre, por agresión
externa, golpe violento sobre el músculo en contracción; y por agresión interna alargamiento del músculo en extensión
(brusco cambio de posición de la rodilla de la extensión a la flexión durante el regate, o al agacharse.
Se trata de una lesión casi específica del fútbol, durante un arranque brutal, o un chute defectuoso al golpear el balón en la
parte de arriba; o al chutar el suelo; es decir al efectuar una extensión brusca de rodilla. La lesión puede estar ubicada en el
1\3 superior; en la unión de 1\3 medio con 1\3 inferior o en el 1\3 inferior.
1\3 Superior los signos son frustros, más inguinales externos, aumentando con el chute o al picar ; la elongación es dolorosa.
El diagnóstico es difícil, se hace fundamentalmente por la anamnesis, ligada a las circunstancias de aparición y a la
localización del dolor. La riqueza aponeurótica molesta la cicatrización; puede haber calcificaciones por la cercanía de las
metáfisis.
Puede haber dos situaciones
Arrancamiento o desinserción de la EIAI
Lesión de la unión músculo tendinosa ( dolor súbito en la ingle durante la flexión enérgica de la articulación de la
cadera.
Unión de 1\3 medio con 1\3 inferior: es el caso típico, el más frecuente. Situado por encima de la reunión de los
músculos del cuadriceps. A veces visible, siempre palpable. Es a este nivel que puede apreciarse la presencia de un tumor
muscular, como consecuencia de la rotura muscular; la parte superior se apelotona y deja aparecer un aumento de volumen
en la contracción, a diferencia de la hernia muscular.
Esta rotura aparece en la mayoría de los casos tras una arrancada, o un chute en plena carrera, el jugador siente un vivo
dolor en la cara anterior del muslo, que lo inmoviliza casi en el mismo instante y provoca a veces la caída ; la cojera es clara,
el apoyo imposible en ocasiones.
La tumefacción producida por el hematoma, llena al principio la brecha, el muslo aumenta de volumen, la contracción
isométrica de la flexión del muslo sobre la pelvis y extensión de la rodilla son posibles, pero dolorosas. La flexión de rodilla se
limita de 90º a 120º; por la palpación se percibe el hematoma y se adivina el hiato muscular.
1\3 Inferior. Gran variedad lesional en una región rica en elementos aponeuróticos con cicatrización difícil.
Quiste muscular: en general se trata de una lesión muy poco importante, ala que no se da trascendencia. El deportista
reanuda su actividad prontamente; el masaje se utiliza pues se piensa en una elongación. Se constituye entonces una
transformación quística de los elementos lesionados. La carrera es posible, pero todo golpe brusco al balón, toda extensión
brusca a partir de una flexión, desencadena un dolor muy intenso.
Hernia muscular: generalmente de la región antero externa del muslo. Tumor palpable, visible, sobre todo con el músculo
en reposo, y que desaparece con la contracción del cuadriceps. Si la apertura es amplia no hay sintomatología.
Isquiocrurales
Músculos de la cara posterior del muslo, biarticulares, extensores del muslo sobre la pelvis; flexores de la pierna sobre el
muslo; y rotadores de la tibia (rotadores internos y externos). Se distingue el grupo interno representado por el
semitendinoso, semimembranoso y recto interno; y el grupo externo representado por el bíceps crural con sus porciones corta
y larga. Las lesiones son todas de origen intrínseco, y son muy frecuentes.
Los distintos deportes la afectan de ésta manera:
Velocidad…….durante el ataque del talón o en posición terminal
Danza, Karate, Ski….en el 1\3 superior por estiramiento
Fútbol……al golpear con fuerza el balón, por asinergia entre una flexión de cadera y una extensión de pierna.-
La lesión tiene tres asientos posibles:
1\3 Superior: por elongación de la zona músculo aponeurótica .De diagnóstico difícil con el arrancamiento de los
tendones a nivel del isquion. Su tratamiento es difícil, su pronóstico muy incierto.1\3 Medio: la apreciación de su gravedad es difícil, dada la variedad de las lesiones. Sintomatología similar a la del
1\3 medio del Recto Anterior; Dolor, Tumor, e Impotencia Funcional
1\3 Inferior: es la lesión tipo del bíceps en su unión mío tendinosa; de diagnóstico fácil, pero de tratamiento difícil y
de evolución tórpida.
Aductores
Músculos solicitados en la mayoría de los deportes tales como Judo, Fútbol, Rugby, Equitación, Carreras a pié y Gimnasia.
El Dolor es el síntoma clave; de la región inguino crural interna, pudiendo irradiar a región abdómino genital, provocando
contracturas dolorosas a nivel de los músculos rectos mayores del abdomen.
Los músculos aductores son: Aductor Mayor, Mediano y Menor, Pectíneo, Recto Interno y fibras del Glúteo Mayor.- El que se
lesiona en la actividad deportiva suele ser el Aductor Mediano.
En estos músculos hay una patología diferente según:
la lesión se encuentre en la, masa carnosa (patología muscular).
la lesión esté a nivel del tendón (tendinitis)
la lesión se encuentre en la misma inserción del tendón en el hueso(entesitis de los aductores )
la lesión se sitúe a nivel de la sínfisis pubiana (pubialgia).
La lesión del cuerpo muscular es relativamente frecuente, siendo variable su grado de gravedad. Se caracteriza por la
importancia de la reacción edematosa, que dificulta la apreciación del desgarro.
Se desgarra con suma facilidad en los esfuerzos de addución contra resistencia.
Mecanismo lesional, cuando los músculos del grupo aductor se tensan y se utilizan en exceso; trancar, girar.
Tríceps sural
El músculo más afectado es el Gemelo Interno; más adelante aclararemos el porqué. Puede ser lesionado con mayor
frecuencia en el 1\3 medio; pero su inserción superior en el cóndilo interno femoral, puede sufrir una elongación, que por
estar en el hueco poplíteo se confunde con lesiones de otra naturaleza. La inserción de las fibras inferiores en el Tendón de
Aquiles, es también un sitio de elección de los desgarros de Gemelo Interno.
En general las lesiones se observan a partir de los 30 años, y son mucho más frecuentes de lo que se cree.- Clínicamente se
presentan como una lesión del Tendón de Aquiles, y suelen confundirse con éstas lesiones. El Dolor y la Impotencia funcional
son idénticos, pero la palpación pone de manifiesto la integridad del Tendón de Aquiles, y la retracción del gemelo por encima
de la unión músculo tendinosa.
Siempre se rompe el Gemelo Interno, ya que su contracción precede siempre en unos milisegundos a la contracción del
Gemelo Externo, de tal forma que en el momento de la contracción muscular, es el Gemelo Interno quien asume la
responsabilidad del movimiento, y se rompe, salvando así al Gemelo Externo.
Estas lesiones del Gemelo Interno corresponden a las observadas en los jugadores de tenis (“tennis leg”). La curación es
larga, pudiendo durar hasta 3 meses.
Otras localizaciones
En Miembro superior
Supinador Corto y Pronador Redondo, se desgarran en el Golf.
Los músculos epicondileos de la cara externa del codo (Cubital Posterior, Extensor Común de los Dedos, 1º y 2º Radial
Externo, se desgarran en el Tenis.
Bíceps y Tríceps Braquial se desgarran en la Halterofilia, Gimnasia de Aparatos y Lanzamientos.
En tronco
Abdominales (generalmente Recto Abdominal) se desgarran en Fútbol, Tenis, Esgrima, Levantadores, Lanzadores,
Gimnasia, Remo, Saltos Ornamentales.
Síntomas. Dolor vivo, punzante; Impotencia Funcional (no es posible impulsar al frente al correr).
Diagnóstico Diferencial. con la inflamación de órganos abdominales.
Pectoral Mayor, sobre todo su inserción humeral; se desgarra en los Deportes de Fuerza y Gimnasia de Aparatos.Músculos Dorsales se desgarran en Boxeo, Lucha, Salto con Pértiga.
En Miembro Inferior
Sartorio, se desgarra en Fútbol, Rugby, Danza.
Una rotura completa se produce después de un accidente, en un guardameta en vuelo y en ablución con rotación de
cadera.
Flexor Corto Plantar y Peroneo Lateral Largo se desgarran en la Danza.
Tratamiento
Del Micro desgarro.
En las primeras horas, reposo, crioterapia y relajantes musculares. Luego, Termoterapia Profunda,
Ultrasonoelectroterapia, Laserterapia Infrarroja.
Nosotros preferimos la aplicación de Ondas Electromagnéticas Pulsadas de Alta Frecuencia y la Diatermia de Alta
Frecuencia.
Del Desgarro
En las primeras horas, reposo, punción de hematoma, vendaje compresivo, crioterapia y relajantes musculares.Luego tratamiento similar al del microdesgarro agregándole ejercicios de rehabilitación y, eventualmente si persisten los
síntomas, se puede utilizar la Radioterapia a dosis mínimas.
De la Rotura Muscular
Si es parcial, en las primeras horas, reposo crioterapia, vendaje compresivo, eventualmente cirugía. Luego igual que el
desgarro.
Si es total, cirugía.
No podemos olvidar al tratar lesiones musculares una entidad muy frecuente entre los síndromes compartiméntales,
que es el Síndrome del Tibial Anterior.
Síndrome del Tibial Anterior
Se trata de un cuadro clínico de isquemia que daña la logia tibial anterior. Esta cámara antero externa de la pierna,
toma la forma de un prisma cuadrangular, limitado:
Hacia delante……...aponeurosis tibial
Hacia atrás………..ligamento interóseo y peroné
Hacia dentro………cara externa de tibia
Hacia fuera………..tabique intermuscular que la separa de la logia peronea.
Contiene tres músculos, Tibial Anterior, Extensor Común de los Dedos y Extensor Propio del Primer Dedo.
La arteria Tibial Anterior nace de la Poplítea a nivel del arco del Soleo, cruza el borde superior de la membrana ínter ósea, y
desciende a lo largo de la logia hasta el empeine.
El nervio Tibial Anterior nace del Ciático Poplíteo Externo; sigue y luego cruza la arteria y se divide en dos ramas interna y
externa. En general el cuadro afecta preferentemente la pierna derecha (3 de 4 veces), y es siempre unilateral.
Síntomas
Dolor intenso, localizado, asociado a signos inflamatorios (calor, rubor, edema).- Impotencia Funcional para la flexión
dorsal del pié, y del Extensor del Dedo Gordo.
Signos generales (fiebre, aumento de VES, hiperleucocitosis ictericia, mioglobinuria.
Secuelas por retracción isquémica, “steppage” similar al síndrome de Volkmann.
Etiopatogenia
Causa traumática, contusión.
Por sobrecarga en sujetos mal entrenados y con mala estática del pié
Conducta expectante, observando dos veces por día.
Tratamiento, las formas leves reposo y calor. Las formas graves, aponeuroctomía descompresiva.