La Rotura del Ligamento Cruzado Anterior

TRATAMIENTO CONSERVADOR GRACIAS A LA FISIOTERAPIA:
Algunas escuelas privilegian el tratamiento conservador,
sobretodo en caso de rotura parcial. Muchos autores han
estudiado los resultados del tratamiento conservador (Alexandre
1989, Berad 1993, Hoppe 1995, Shirakura 1995, Neusel 1996) y
concluyen que el resultado es favorable si las lesiones asociadas
(LLI, M. int., M. Ext.) están bien tratadas, ya que estas
estructuras anatómicas influyen considerablemente en la
estabilidad articular durante el movimiento.
TRATAMIENTO CONSERVADOR CON SUS 5 FASES
OBJETIVOS A ALCANZAR
Fase 1:
Recuperación del traumatismo:
- cicatrización de la rotura parcial,
- disminución de la hemartrosis o de la hidrartrosis
- eliminación del dolor,
- despertar el cuadriceps sin dolor
1ª y 2ª semana
- inmovilidad o movilidad limitada d e la rodilla: férula fija o movil
- punciones,
- criotera pia,
- fisioterapia a ntiálgi ca (electro, ma gnetoterapia…)
Fase 2:
Recuperación de la movilidad:
- recuperación de la amplitud completa en flexión y extensión hasta la
hiperextensión respectando la morfología del paciente.
- recuperación de una marcha armoniosa.
2ª semana
- seguir el trata miento de las 2 prime ras seman as +
- movimientos de extensión activa sin carga a p arti r de 20º d
flexión máxima,
- movilización tra nsversal y en form a de bombeo de la rotula,
- ninguna movilización p asiva (riesgo de ro tura de fascículos residuales)
Fase 3:
Evaluación funcional y muscular:
- para detectar los rebotes, los cajones, la inestabilidad global, las
lesiones asociadas…
Prin cipio de la 4ª semana
- seguir el trata miento anterio r haci endo todas las evaluaciones
- test de Lachm an, de cajón ante rior, pivote shift o Jerk-Test
- Evaluación iso cinetica bil ateral de los músculo s flexores y
extensores de la rodilla .
Fase 4:
Refuerzo muscular
- recobrar una actividad profesional, escolar… normal,
- musculación general del M. Inf. en cuestión,
- refuerzo especifico del cuadriceps y también de los isquio-tibiales a 30º
de flexión
4ª semana
- se empieza el trabajo sobre bici est ática o ci clo-ergómetro
- muscula ción iso dinámi ca del cuad ri ceps de 90 a 20º de flexión,
- refuerzo muscula r isoci netico en modo concént rico de los
flexores / extensores,
- electroestimula ción agoni stas/a nta gonistas si multáneamente.
- Trabajo electivo de los gemelos y peroneos.
Fase 5:
Control normal de la rodilla y vuelta al ejercicio físico.
- recuperación de la propiocepción
- vuelta “progresiva” a la actividad deportiva
5ª y 6ª semana
- ejercicio s propio ceptivos prog resivo s sobre los 2 pies y luego
sobre 1 pie (sobre el suelo luego con plato de Freeman
modificado y plato suspendido,
- desestabilizació n con elásti cos,
- Refuerzo muscula r hipoci néticos excéntri cos (sub .maximal ), bici,
jogging y natación ( crawl de espald a con y sin aletas).
LCA crónico
Tras el fracaso del tratamiento fisioterapéutico, dolores, inestabilidad e
impotencia funcional, lesiones artrosicas y meniscales asociadas…)
derivamos el paciente a la cirugía intra-articular por artroscopia para auto
injerto del tendón rotuliano o de la pata de ganso o para alo injerto del tendón
rotuliano.
Técnicas quirúrgicas:
1) Intervenciones extra-articulares (a y b)
a. Lemaire
b. Mc Intosch 1
Estas intervenciones (Lemaire o Mc Intosch), pretenden un bloqueo de la
rotación interna de la tibia e impiden el rebote utilizando cintillas de la fascia
lata. No sustituyen el LCA, por ello a largo plazo, problemas de artrosis
deberán ser atendidos, debido a la presencia de una cierta inestabilidad.
Sin embargo permiten una vuelta al deporte más rápida que lo permiten las
intervenciones intra-articulares (competición: 4 a 6 meses)
Estas intervenciones están indicadas en roturas agudas en las que no hay
una lesión meniscal asociada y en los deportistas con musculatura
importante y de morfología achaparrada.
2) Intervenciones intra-articulares por artroscopia
Gracias a la artroscopia se han reducido notablemente los riesgos de
infección ya que durante la intervención hay un lavado continuo de la
articulación, evitándose las eventuales adherencias propias de la artrotomía.
La intervención es mucho más precisa ya que la visualización de la parte
posterior de la rodilla, dónde se va a implantar el nuevo ligamento es mejor.
Lógicamente la réeducación es más rápida.
Tres tipos de intervenciones intra-articulares que actualmente se efectúan
por medio de artroscopia:
- Auto injerto del tendón rotuliano con tornillo de interferencia
- Alo injerto del tendón rotuliano con fijación por tornillo de interferencia
- Auto injerto de tendones de la pata de ganso.
A) Auto injerto del tendón rotuliano con tornillo de interferencia
Lugar de extracción
Auto injerto
Se trata de una intervención de Kenneth-Jones modificada. Esta intervención
reconstituye directamente el LCA y la fijación es sólida desde el primer
momento lo que permite una réeducación inmediata.
Debemos señalar sin embargo varios factores negativos:
• Morbilidad importante debido a la extracción del tendón del
tendón rotuliano (tendinitis del tendón rotuliano, dolores
rotulianos, y raramente fractura de la rótula)
• Dificultad para fijar el tornillo de interferencia a nivel del fémur
• La réeducación es lenta, debido principalmente al dolor a nivel
del lugar dónde se hizo la extracción.
• Riesgo de falta de extensión ( problemas en la técnica quirúrgica)
• Cicatriz más importante que en otras técnicas.
B) Alo injerto del tendón rotuliano con fijación por tornillo de
interferencia:
Es una técnica idéntica al auto injerto, pero el tendón rotuliano tiene un
sostén óseo que es proporcionado por un banco de huesos.
Las ventajas que presenta es que la cicatriz es muy pequeña, que la
réeducación de la función de la rodilla es rápida y que los dolores post
operatorios son casi inexistentes.
C) Auto injerto de tendones de la pata de ganso
Habitualmente los tendones utilizados en ésta técnica son los del semitendinoso y recto interno.
Una pequeña incisión permite extraer los dos tendones. La fijación a nivel
de la tibia se hace gracias a un tornillo a compresión y, a nivel del fémur
por medio de un ancla, de un tornillo transversal o de un botón.
Los dolores post-operatorios son casi inexistentes y la réeducación
extremadamente simple. La hospitalización se de corta duración.
Todavía no se conoce con exactitud la morbilidad debida a la extracción
de los dos tendones.
Unos primeros estudios dicen que los inconvenientes son mínimos.
Es posible que se produzca una compensación producida, por una parte
por la hipertrofia de los músculos restantes de la cara interna de la rodilla
y por otra parte, los dos músculos extraídos se pueden pegar a otras
estructuras tendinosas del muslo.
Actualmente debido a su fácil ejecución y buena recuperación funcional
de la rodilla, esta intervención merece ser preferente.
Riesgo de falta de extensión en éstas técnicas:
Este riesgo está presente en todas las técnicas intra-articulares. Tres
causas principales deben ser tenidas en cuenta:
• Túnel mal colocado a nivel de la tibia y del fémur (raro)
• Techo de la escotadura insuficientemente despejado lo que podrá
producir conflicto entre el nuevo tendón y este techo. Una
reintervención será necesaria con el fin de disminuir el grosor del
techo y de la escotadura.
• Acumulo de un amasijo fibroso a pie del cruzado(síndrome
cyclops), complicación bastante frecuente que requiere una
nueva intervención para limpiar de nuevo.
Deporte:
Si el deporte es practicado más intensamente, los criterios siguientes deben
ser respetados antes de la vuelta al entrenamiento del deporta específico:
- Mínimo +/- 6 meses postoperatorio
- No edema
- Realización previa de un programa completo de carrera a pie
- Fuerza del cuadriceps = 80% de la rodilla sana
- Fuerza de los isquiotibiales = 90% de la rodilla sana
- Amplitud del movimiento de 0 a 14ºº
LAS TRES FASES DEL TRATAMIENTO POST-QUIRÚRGICO:
Fase 1:
Recuperación post-operatoria:
Cicatrización y consolidación de los túneles óseos
Respeto de los anclajes
Disminuir la hemartrosis y la hidrartrosis
Eliminar el dolor
Recuperar la extensión completa y la flexión a 90º
Provocar un estímulo del cuadriceps sin dolor y reforzar los
isquiotibiales
• Apoyo parcial
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Objetivos de la 1ª semana
• movilización pasiva continua h asta 90º de flexión
• sedestación con rodilla s en flexión mientras come
• Contracciones isométrica s del cuad riceps
• Electroestimula ción del cua dri ceps con la rodilla flexionada
entre 20 y 30º
• Criote rapia y fisiote rapia anti álgica
• Dos bastones y férul a.
Fase 2
Recuperación de la movilidad:
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Consolidación de los túneles óseos y respeto de anclajes
Prevención de edemas
Conservar y proteger la extensión
Recuperar la flexión hasta 110º
Apoyo completo, progresivo
Recuperación de la marcha y gestos de la vida diaria
Objetivos de la 2º a 6ª semana:
• Lo mismo que la fase 1 hast a la 4ª semana
• Movilización t ransversal de la rótu la
• Electroestimula ción ago / anta goni stas simu ltánea
• Contracciones isodin ámica s del cua dricep s (0-30º y 60-90º)
• Contracción act iva de los isquiotibi ales
Fase 3
Refuerzo muscular y recuperación del control normal de la rodilla:
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Abandonar bastones y férula
Recuperación de la amplitud total y simétrica
Vuelta a las actividades escolares o laborales
Musculación del miembro inferior
Refuerzo específico del cuadriceps
Recuperación de la propiocepción
Vuelta progresiva al deporte.
Objetivos de la 7ª semana al 3º mes.
• Evaluación iso cinetica bil ateral de los flexores y extensores de
la rodilla.
• Inicio de trabajo en bici cleta cinéti ca
• Musculación del cuad ricep s isodiná mica de 90 a 20º de flexión
en concéntri co y excént rico su b ma ximal (70% de MFM)
• Ejercicio s de propiocep ción
• Bici, joggi ng, nata ción (crawl)
• Reevaluación iso cinetica
Conclusión:
La cirugía del ligamento cruzado evoluciona constantemente, haciendo que
los resultados funcionales sean cada vez mayores.
Desde el punto de vista de la réeducación no disponemos de recetas
milagrosas.
Es fundamental escuchar al paciente objetivamente y analizar la rodilla.
El éxito de la réeducación se basa en la pareja creada entre la ciencia y las
previsiones realistas.
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