Métodos diagnósticos de la miastenia grave seronegativa

REVISIÓN
Métodos diagnósticos de la miastenia grave seronegativa
T. Blanco-Hernández, A. Navarré-Gimeno, A. Brocalero-Camacho,
A. Cervelló-Donderis, J. López-Trigo, P. Ortiz-Sánchez, J. Sancho-Rieger
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LA MIASTENIA GRAVE SERONEGATIVA
Resumen. Introducción. La miastenia grave generalizada seronegativa tiene la peculiaridad de presentar anticuerpos contra
el receptor de la acetilcolina negativos; sin embargo, la determinación de anticuerpos contra el receptor de tirosincinasa
muscular específica (MuSK) define un subgrupo de pacientes con miastenia grave generalizada con peculiaridades desde un
punto de vista clínico y neurofisiológico. Desarrollo. Para su diagnóstico, es necesaria la presencia de debilidad con fatiga,
determinación de anticuerpos anti-MuSK positivos y pruebas neurofisiológicas de placa neuromuscular alteradas. Suele ser
clínicamente más grave y con peor pronóstico que las formas seropositivas, cursa de forma aguda o subaguda y el déficit neurológico predomina en la musculatura facial, bulbar y respiratoria. Conclusión. La titulación de los anticuerpos anti-MuSK y
la realización de pruebas neurofisiológicas, especialmente la valoración del jitter con electromiografía de fibra simple en
músculos clínicamente deficitarios, no sólo son necesarias para el diagnóstico precoz de estas formas clínicas, sino también
para valorar de forma objetiva la evolución clínica y la respuesta al tratamiento. [REV NEUROL 2008; 46: 360-4]
Palabras clave. Anticuerpos anti-MuSK. Electromiografía de fibra simple. EMGSF. Jitter. Miastenia grave seronegativa. Pruebas
neurofisiológicas.
INTRODUCCIÓN
La miastenia grave (MG) es el trastorno más común de la transmisión en la unión neuromuscular. Clínicamente, la debilidad
miasténica se caracteriza por la variabilidad y la fatiga, que, además, mejora con el reposo y empeora con el ejercicio. Es una enfermedad autoinmune asociada con deficiencia del receptor de
acetilcolina (AChR) en la placa neuromuscular, y pueden determinarse en el 80-90% de estos pacientes anticuerpos contra el
receptor de la acetilcolina (Ac anti-AChR). Pero existe aproximadamente entre un 10-20% de pacientes con clínica de MG generalizada en la que los Ac anti-AChR son indetectables por radioinmunoanálisis convencional [1]. Es a este grupo de casos a
los que hace referencia el término de miastenia grave seronegativa (MGSN). Por su distribución clínica y negativización de los
Ac anti-AchR, su diagnóstico es en ocasiones más complicado.
En estas circunstancias, la presencia de anticuerpos contra el receptor de tirosincinasa muscular específica (MuSK) define un
subgrupo de pacientes con MG generalizada, con edad de inicio
más joven, mayor debilidad en la musculatura bulbar, facial y escapular, clínicamente más grave y con peor pronóstico respecto
a las formas con Ac anti-AchR positivos. Por su escasa respuesta a los anticolinesterásicos y mejor evolución con plasmaféresis de estas formas de MGSN con MuSK positivos, su correcta
orientación diagnóstica implica una mejor prescripción terapéutica, con la consiguiente mejor evolución clínica y control de las
complicaciones respiratorias frecuentes en las crisis miasténicas.
DESARROLLO
A partir de 1996, se describió un subgrupo de pacientes con
MGSN con presentación clínica y respuesta menos satisfactoria
Aceptado tras revisión externa: 07.02.08.
Servicio de Neurología. Sección de Neurofisiología. Consorcio Hospital
General Universitario. Valencia, España.
Correspondencia: Dra. Trinidad Blanco Hernández. Servicio de Neurología. Sección de Neurofisiología. Consorcio Hospital General Universitario.
Avda. Tres Cruces, s/n. E-46014 Valencia. E-mail: [email protected]
© 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA
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al tratamiento inmunosupresor que las formas de MG con Ac
anti-AchR positivos (MGSP) [2]. En el año 2000, fue posible
demostrar que en la MGSN los anticuerpos se unen a un antígeno de superficie del músculo que no es el AChR, con lo que se
reforzó la idea de considerar a la MGSN como un subtipo de
MG [3]. Hoch et al, en 2001, y Scuderi et al, en 2002, demostraron esta hipótesis al conseguir determinar anticuerpos (IgG)
contra la tirosincinasa muscular especifica (Ac anti-MuSK) en
pacientes diagnosticados de MG con anticuerpos contra el receptor de la acetilcolina negativos (anti-AChR-neg) [4,5].
La molécula MuSK es una proteína transmembrana situada
en el terminal postsináptico en la unión neuromuscular, cuya
función no se conoce totalmente. Estos Ac anti-MuSK son principalmente inmunoglobulinas (Ig) del subtipo G4, a diferencia
de las IgG1 e IgG3 de las MG con Ac anti-AChR positivos.
El porcentaje descrito de anti-MuSK positivos en estos pacientes con MGSN oscila entre el 34,6-49%, según series [1,2],
e incluso llega hasta el 70%. Esta variabilidad parece estar sujeta a diferencias raciales, y este tipo de anticuerpos se detecta de
forma más prevalente en pacientes del área del Mediterráneo
que en anglosajones. Sin embargo, se ha podido detectar hasta
en el 14% de pacientes con MG con anticuerpos positivos frente al AChR [6].
Las características clínicas de los pacientes con Ac antiMuSK positivos se han descrito y comparado con pacientes con
Ac anti-AChR y anti-MuSK negativos. En algunas series no se
encuentran diferencias significativas en cuanto al sexo, edad de
inicio y duración de la enfermedad entre los pacientes con
MGSN y seropositivas con MGSP. Sin embargo, en otras series
publicadas no se encuentran diferencias en cuanto al género en
las formas MGSN con Ac anti-MuSK negativos, pero sí cuando
se correlaciona con la edad de inicio, de tal modo que existe un
predominio en mujeres en las formas seronegativas con antiMuSK positivos, con edad de inicio entre los 6 a 68 años, especialmente por debajo de los 40 años (56,8%) [2]. Aunque la
edad media de inicio de la enfermedad es similar en las formas
con anti-MuSK positivos y negativos (35 y 39 años respectivamente), las formas con anti-MuSK positivos son más frecuentes
en sujetos más jóvenes [2].
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MIASTENIA GRAVE SERONEGATIVA
La MG se caracteriza clínicamente por debilidad y agotamiento muscular, que afecta a distintos grupos musculares, empeora con la actividad y mejora con el reposo. Las diferentes
formas de presentación de la debilidad clínica son [7,8]: en primer lugar, con afectación de la musculatura extraocular en el
59% de los casos (con repercusión clínica en forma de ptosis
palpebral y oftalmoplejía), que llega a aparecer en el 90% de los
pacientes a lo largo de la evolución de la enfermedad; en segundo lugar de frecuencia como inicio presentan debilidad en los
músculos de inervación bulbopontina (el 29% de los casos); y,
en tercer lugar, en un 12% de los casos la debilidad se manifiesta en la musculatura facial, cervical y de extremidades. La insuficiencia respiratoria como síntoma inicial es rara. En el momento de máxima gravedad clínica, la debilidad es puramente
ocular en el 25% de los casos, oculobulbar en el 5%, restringida
a extremidades en el 2% y, lo más frecuente, en el 68%, es que
tenga una distribución generalizada (en extremidades y musculatura oculobulbar). En las formas de MGSN con Ac antiMuSK positivos, el patrón de afectación de debilidad muscular
es similar a las formas seropositivas, es decir, con afectación
prevalente de la musculatura craneobulbar, pero tienen una alta
incidencia de crisis respiratorias, la debilidad en las extremidades comparativamente es menos grave o inexistente, y la respuesta a inmunosupresores y anticolinesterásicos es menos satisfactoria respecto a las formas seropositivas [2]. En las formas
de MGSN con Ac anti-MuSK negativos, el cuadro clínico es
más heterogéneo, la mayoría de los pacientes tiene una afectación en grado leve, la debilidad de extremidades es la más común y, en caso de signos bulbares, son menos frecuentes y graves que en los sujetos con Ac anti-MuSK positivos. En los pacientes con anti-MuSK positivos existe una afectación bulbar de
forma más frecuente, tanto en los primeros dos años de inicio de
la enfermedad, como durante su curso o desarrollo [9]. Por tanto, clínicamente tienen una distribución dominante oculobulbar,
en la musculatura diafragmática, el cuello, la cintura escapular e
incluso la lengua y las cuerdas vocales [10]. Los pacientes con
Ac anti-MuSK positivos comienzan de forma aguda o subaguda. La forma de presentación de inicio más frecuente es con
ptosis y diplopía, con posterior debilidad rápidamente progresiva a la musculatura bulbar, y es en esta última localización donde la afectación permanece más grave en el curso de la enfermedad. Debido a ello, estos pacientes refieren disartria (habla nasal), debilidad facial y dificultades en la deglución, debido a la
debilidad tanto en la lengua como en la musculatura faríngea.
Asimismo, estas formas tienen más riesgo de crisis miasténicas,
principalmente como crisis respiratorias, y es posible que dichas crisis se deban a la parálisis de las cuerdas vocales sin necesidad de déficit grave de la musculatura respiratoria [10]. La
debilidad de extremidades es menos grave o poco relevante respecto al resto de formas de MG. El curso de la enfermedad suele caracterizarse por exacerbaciones periódicas que incluso requieren hospitalización y ventilación asistida. A lo largo de la
evolución de la enfermedad, los pacientes desarrollan debilidad
facial y faríngea permanentes, asociadas a atrofia de la musculatura facial [2].
Normalmente, en las formas MGSP el diagnóstico clínico
se apoya en la mejoría inequívoca y objetiva de la potencia muscular después de la administración de un anticolinesterásico.
Por ello, se puede utilizar el test de tensilón para valorar desde
un control basal el efecto del edrofonio en uno o más grupos
musculares. La prueba de edrofonio es muy útil, ya que la ac-
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ción del fármaco se inicia rápidamente (30 s) y dura poco tiempo (entre 5-10 min). Esta prueba es de gran utilidad en pacientes con ptosis o debilidad de los músculos extraoculares, y tiene
una sensibilidad del 80-95% en pacientes con miastenia grave
ocular. Sin embargo, debido a la aparición de los posibles efectos adversos colinérgicos, no se realiza de forma habitual para
el diagnóstico de estas entidades. Entre las manifestaciones adversas descritas con más frecuencia se encuentra la sialorrea,
fasciculaciones musculares, disnea, cólicos abdominales, hipotensión, bradicardia e incluso parada cardíaca. Por tanto, debe
realizarse con monitorización electrocardiográfica y de la saturación de oxígeno, y extrema precaución en pacientes con asma,
arritmias cardíacas, hipotensión, cardiopatía, epilepsia, úlcera
péptica e hipertiroidismo. Normalmente, dichos efectos adversos revierten con 0,4-0,5 mg de atropina por vía intravenosa
[11]. Y, por otra parte, no está exenta de producir falsos positivos y falsos negativos. Se han descrito pruebas falsas positivas
en pacientes con síndrome de Lambert-Eaton (37%), botulismo
(27%), déficit congénito del receptor de Ach (síndrome miasténico), síndrome de Guillain-Barré, enfermedad de neurona motora, gliomas del troncoencéfalo y tumores de la hipófisis, así
como en neuropatías oculares diabéticas. Un 20% de los pacientes con MG ocular tiene una prueba falsa negativa. En las
formas de MGSN con Ac anti-MuSK positivos, el test de tensilón con edrofonio o neostigmina es positivo en el 70,3% casos,
pero erróneo o negativo en el 29,7% [2].
Un hallazgo característico de la miastenia es la mejoría clínica con el reposo, pero también con el frío, ya que la temperatura influye en el grado de bloqueo neuromuscular [12]. Esta
peculiaridad, por un lado, permite realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas que cursan con debilidad y
relacionadas con el ejercicio, pero con empeoramiento con el
frío, como son las parálisis periódicas. Y, por otra parte, es fácil
de aplicar mediante la realización del conocido test del hielo,
que se realiza en la práctica clínica fundamentalmente en las
formas con afectación ocular. Su sensibilidad para el diagnóstico de la ptosis palpebral miasténica es del 80%, y consiste en la
aplicación local de hielo en el párpado superior durante dos minutos. Se considera positivo cuando la hendidura palpebral aumenta 2 mm o más [13].
Con los test neurofisiológicos empleados ante una posible
alteración neuromuscular, se pretende demostrar la alteración
de la transmisión neuromuscular en primer lugar, pero también
excluir otras enfermedades de la unidad motora que puedan
imitar o contribuir a las manifestaciones clínicas de este tipo de
enfermedades. Además, por las respuestas a la estimulación
nerviosa repetitiva se puede hacer el diagnóstico diferencial entre las diferentes entidades que pueden cursar con alteración de
la placa neuromuscular, e incluso localizar si el trastorno es pre
o postsináptico, principalmente con estimulación tetánica a altas frecuencias. Sin embargo, el electromiograma (EMG) de fibra aislada es la prueba más sensible para estudiar la transmisión neuromuscular, ya que se altera casi en el 100% de los casos de pacientes con MG; por tanto, tiene una alta sensibilidad y
en la actualidad es la mejor prueba diagnóstica en este tipo de
trastornos, por encima de la prueba de Jolly, la estimulación
nerviosa repetitiva y la determinación Ac anti-AchR. Por ello,
constituye el estudio de elección para realizar el diagnóstico de
MG, específicamente cuando los anticuerpos y la prueba de estimulación nerviosa repetitiva son negativos. Por tanto, es muy
útil en el diagnóstico de las MGSN, especialmente en las for-
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mas con anti-MuSK positivos (por tener mayor gravedad que la
MGSN con anti-MuSK negativos, y porque en esta última el
diagnóstico con EMG y farmacológico es más fácil, por su mayor similitud a las formas MGSP).
Durante la realización de las diferentes pruebas neurofisiológicas se debe controlar la temperatura de superficie, que no debe
ser inferior a 34 ºC, ya que, como se ha comentado previamente,
la temperatura muscular influye en la transmisión de la unión
neuromuscular, de tal forma que la frialdad de la extremidad que
se explora en un paciente con miastenia puede provocar un aumento de amplitud del potencial motor y una reducción en la respuesta decremental con la estimulación nerviosa repetitiva y con
el agotamiento postactivación [12], y causar falsos negativos.
El diagnóstico neurofisiológico de la MGSN se establece
con la asociación de debilidad muscular con fatiga, asociada a
alteración en la transmisión neuromuscular, demostrada con un
decremento mayor que el 11% en la amplitud del potencial muscular de acción en la estimulación nerviosa repetitiva a bajas frecuencias y/o por un jitter aumentado mediante EMG de fibra
simple (EMGSF) [14]. Normalmente, los pacientes con MGSN
y MuSK positivos pueden presentar estudios de estimulación
nerviosa repetitiva del nervio distal y proximal normal, e incluso
estudios de EMGSF en las extremidades, pero tanto en la musculatura facial como frontal u orbicular suelen estar alterados
[15]. El EMGSF es, por tanto, la prueba más sensible en el diagnóstico con EMG de estas formas con MuSK positivos, mientras
que por la distribución topográfica clínica de la debilidad, la estimulación repetitiva suele ser diagnóstica sólo en el 56,8% [2].
Cuando la estimulación nerviosa repetitiva se realiza en el área
proximal (registrando el trapecio o la musculatura facial) se obtienen hallazgos patológicos en el 52% de las MGSN con MuSK
positivos, frente al 69% de MG con AchR positivos y el 31% de
formas de MGSN con MuSK negativos [16].
Sin embargo, mediante el estudio con EMGSF se ha demostrado que el jitter es significativamente menor en la musculatura de extremidades como el extensor común de los dedos en pacientes con MGSN con MuSK positivos respecto a las formas
de MGSP, a pesar de tener similar grado de debilidad clínica.
Además, esta prueba resulta anormal en el extensor común de
los dedos en el 59% de los pacientes con MGSN con MuSK positivos, frente al 91% de pacientes con MGSP y al 80% con MGSN
con MuSK negativos [17,18]. Esta diferencia refleja la especial
distribución clínica de debilidad en pacientes con MuSK positivos [19]. Por ello, en caso de alta sospecha clínica de formas
MGSN con MuSK positivos, el estudio neurofisiológico mediante jitter debería incluso ampliarse en varios músculos que
clínicamente estén afectados [18,20].
Por otra parte, sabemos que la gravedad de la afectación clínica se correlaciona estrechamente con el jitter, en especial con
el porcentaje de pares anormales que presentan bloqueos. Sin
embargo, y aunque en formas generalizadas de MG existe una
correlación entre el valor del ‘mcd medio’ y la titulación de anticuerpos, tanto la gravedad de la afectación clínica como el jitter
tienen menor relación con dicha titulación. Este hecho se pone
de manifiesto tras realizar plasmaféresis, lo que provoca una
drástica reducción del título de anticuerpos y, sin embargo, la
mejoría clínica es menos evidente [21]. En la mayoría de pacientes con MG, los cambios en la gravedad de la afectación clínica se correlacionan con variaciones en la medida del jitter
[22]. El valor de las sucesivas diferencias del intervalo interpotencial medio se incrementa por lo menos un 10% en dos tercios
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de los pacientes que muestran un empeoramiento clínico cuando se realizan estudios seriados. A la inversa, el intervalo interpotencial medio mejora por encima del 10% en el 80% de los
pacientes que mejora clínicamente. Ello indica que existe una
fuerte correlación entre la mejoría clínica de un paciente y una reducción superior al 10% del valor del jitter medio en el músculo explorado [23,24]. Los estudios seriados del jitter tienen
valor para predecir cambios en la gravedad de la afectación en
algunas circunstancias, como es el caso de músculos con valores del jitter normales que en un momento evolutivo determinado muestran alteraciones. Esta situación suele acompañar, incluso preceder, a un empeoramiento clínico. En pacientes con
MG que reciben terapia inmunosupresora, el jitter tiende a normalizarse a medida que mejora la clínica; sin embargo, el jitter
persiste alterado aun después de que el músculo recupere la
fuerza normal. Empeoramientos significativos del jitter pueden
sugerir que el tratamiento no es adecuado para suprimir la anormalidad inmunológica del paciente. En estos casos, aunque el
cuadro clínico es fundamental para la toma de decisiones terapéuticas, el jitter puede ser útil como complemento a la clínica
del paciente [25].
Respecto a la EMG convencional y cuantitativa, varios estudios han demostrado patrones miopáticos en pacientes con MG,
pero, además, se ha demostrado que su incidencia es variable en
sus diferentes formas clínicas [26], de tal modo que se han descrito en el 71% de pacientes con MGSN con MuSK positivos
frente al 33% en pacientes con MGSN con anti-MuSK negativos [6]. Mediante estudios de neuroimagen con resonancia
magnética, se ha podido detectar que existe correlación entre
la debilidad orofacial con atrofia y sustitución grasa de estos
músculos en pacientes con MGSN con anti-MuSK positivos.
Los músculos con mayor afectación significativa son los faciales (orbicular oris, oculi y bucinador). Estos hallazgos se correlacionan principalmente con pacientes anti-MuSK positivos en
tratamiento con dosis moderadas-altas de corticoides, y no se
correlacionan con la dosis máxima ni con la duración de los síntomas, pero es objetivable incluso en pacientes en tratamiento
con pauta corta de corticoides. Por tanto, los Ac anti-MuSK parece que pueden predisponer al adelgazamiento de unos determinados músculos, pero el tratamiento con esteroides de forma
prolongada y en altas dosis es un factor adicional que dificulta
conseguir la remisión completa de la enfermedad en algunos
pacientes [27].
En las formas con Ac anti-AchR positivos, la presencia de
otras enfermedades autoinmunes sugiere una predisposición genética, y los genotipos de HLA son los más conocidos. La MG
con Ac anti-AChR positivos sin timoma se asocia con el haplotipo HLA-A1-B8-DR3 en los europeos de raza blanca. El HLADR16 y DR9 se asocia a estas formas clínicas en franceses de
raza blanca [28]. Sin embargo, estos haplotipos difieren de los
encontrados en pacientes con anti-MuSK positivos holandeses,
donde la asociación más frecuente fue con el haplotipo HLADR14-DQ5.
Existe correlación entre la titulación en suero de anti-MuSK
con la gravedad clínica de la MG; por ello, su determinación no
sólo tiene utilidad diagnóstica, sino también para evaluar la respuesta al tratamiento y evolución de la enfermedad [29].
En cuanto al manejo terapéutico, se caracterizan por escasa
respuesta a los anticolinesterásicos, aunque responden a la plasmaféresis y a inmunosupresores como la ciclosporina, azatioprina y corticoides. Sin embargo, el tratamiento con inmunosu-
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presores es menos efectivo que en la MGSP. La plasmaféresis
suele ser muy efectiva y consigue una marcada mejoría. Por
otra parte, y aunque todavía es tema de discusión y estudio, no
suele tener patología tímica y tiene peor respuesta a la timectomía respecto a las formas de MGSP [1,30].
La complejidad de estas entidades clínicas es mayor si tenemos en cuenta la posibilidad de asociación con otras enfermedades con patogenia autoinmune, como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, iritis, lupus sistémico, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, asma, vasculitis como
la panarteritis nodosa, poliartritis, diabetes mellitus tipo I, psoriasis, etc. [31]. La coexistencia de varias enfermedades autoinmunes en un mismo paciente, así como en pacientes con antecedentes familiares de otras procesos autoinmunes, sugiere que dichas
enfermedades comparten factores de susceptibilidad genética que
favorecen el desarrollo del fenómeno de autoinmunidad y que, en
función de la interacción de otros factores genéticos y ambientales, la forma de manifestación clínica es diferente.
La incidencia descrita de asociación de MG con enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central es del 2,3%
[32,33]; por tanto, la prevalencia de éstas en pacientes con MG es
mayor respecto a la población general, donde representa el 0,2%
[31]. Normalmente, al diagnóstico de estas últimas suele llegarse
después de haberse realizado el diagnóstico de la MG, y una vez
se ha iniciado el tratamiento con inmunomodulares y timectomía
[31], pero también existen casos descritos de coexistencia con
manifestación previa de esclerosis múltiple [32]. En esta asociación clínica, los anticuerpos antinucleares siempre son positivos.
La forma más común de enfermedades desmielinizantes del
sistema nervioso central es la mielitis aguda y recurrente, pero
también se ha descrito asociada a neuromielitis óptica (enfermedad de Devic) y encefalomielitis diseminada [34].
Por otra parte, los casos descritos en la bibliografía de MG
asociada a otras enfermedades autoinmunes suelen ser seropositivos, clínicamente con déficit neurológico leve y formas oculares de inicio, aunque en ocasiones con evolución a formas generalizadas, pero con buena respuesta al tratamiento y evolución favorable.
CONCLUSIÓN
La titulación de Ac anti-MuSK y los estudios neurofisiológicos
son las pruebas complementarias de mayor utilidad para diagnosticar estas formas de MG con presentación clínica peculiar.
De todas los estudios neurofisiológicos, el más sensible es
la EMGSF en la musculatura deficitaria, por tanto, a nivel facial
y bulbar, donde el jitter suele ser muy patológico en contra de
su normalización o leve alteración en la musculatura de las extremidades, así como del resto de pruebas neurofisiológicas que
valoran la funcionalidad de la placa neuromuscular. Esta distribución peculiar de las anomalías fisiológicas ya orienta hacia
una forma clínica de MG diferente de las seropositivas, tanto
generalizadas como con inicio ocular.
La determinación de Ac anti-MuSK por la relación directa
entre los valores de la titulación y la gravedad clínica también
tiene utilidad pronóstica.
Por tanto, en estas formas seronegativas de MG, en ocasiones de difícil diagnóstico y mayor complejidad para su manejo
terapéutico, la determinación de Ac anti-MusK y los estudios
neurofisiológicos, fundamentalmente de EMG de fibra aislada
en músculos deficitarios, permiten no sólo el diagnóstico, sino
también el control evolutivo de la enfermedad y corroborar de
forma objetiva la respuesta al tratamiento, que clínicamente suele
ser escasa y/o parcial.
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METHODS FOR DIAGNOSING SERONEGATIVE MYASTHENIA GRAVIS
Summary. Introduction. A peculiar feature of seronegative myasthenia gravis is that it presents negative acetylcholine-receptor
antibodies; determination of muscle-specific receptor tyrosine kinase (MuSK) antibodies defines a subgroup of patients with
generalised myasthenia gravis with certain clinical and neurophysiological peculiarities. Development. Its diagnosis requires
the presence of weakness with fatigability, determination of positive anti-MuSK antibodies and alterations in neurophysiological testing of the neuromuscular junction. It is usually more serious and has a poorer prognosis than the seropositive forms, develops in an acute or subacute manner, and the neurological deficit predominates in the facial, bulbar and
respiratory muscles. Conclusions. Titration of the anti-MuSK antibodies and conducting neurophysiological tests, especially
jitter assessment using single-fibre electromyography in clinically deficient muscles, are not only necessary for an early
diagnosis of these clinical forms, but also so as to be able to carry out an objective evaluation of the clinical progression and
response to treatment. [REV NEUROL 2008; 46: 360-4]
Key words. Anti-MuSK antibodies. Jitter. Neurophysiological tests. Seronegative myasthenia gravis. SFEMG. Single-fibre
electromyography.
364
REV NEUROL 2008; 46 (6): 360-364