solicitud de asignación del número de depósito legal
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Nº Registro, Fecha y Hora COPIA PARA EL INTERESADO SOLICITUD DE ASIGNACIÓN DEL NÚMERO DE DEPÓSITO LEGAL Ley 23/2011, de 29 de julio, de depósito legal (BOE nº 182, de 30/07/2011) 1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE / ENTIDAD (*) Datos obligatorios DNI/NIE/CIF (*) Nombre / Razón social (*) Primer Apellido Segundo Apellido Bloque Nº Código postal Escalera Piso Domicilio (Calle / Plaza) Puerta Municipio Fax Teléfono (*) Provincia Correo electrónico 2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DNI/NIE/CIF (*) Nombre Primer Apellido Nº Segundo Apellido Bloque Código postal Escalera Teléfono (*) Piso Domicilio (Calle / Plaza) Puerta Fax Municipio Provincia Correo electrónico 3. DATOS DE LA PUBLICACIÓN Título (*) 1 2 3 4 Nº Depósito Legal (*) Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar Título (*) Nº Depósito Legal (*) Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar Título (*) Nº Depósito Legal (*) Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar Título (*) Nº Depósito Legal (*) Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar 1/4 Nº Depósito Legal (*) Título (*) 5 6 Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar Título (*) Nº Depósito Legal (*) Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar DECLARA Y SOLICITA La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y SOLICITA, se le asigne el número correspondiente a fin de hacerlo constar en la obra, cumpliendo la legislación vigente. En (*) Firma de la persona Solicitante o Entidad a de 2 Firma El/La Jefe/a de Negociado Comunicación al solicitante El tratamiento de los datos de carácter personal aquí recogidos se ceñirá a lo estipulado por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. Podrán cederse a los demás organismos públicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitación del procedimiento, además de las cesiones previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la citada Ley, le informamos que sus datos personales serán tratados y quedarán incorporados a un fichero responsabilidad de la Dirección General de Cooperación y Patrimonio Cultural, registrado en la Agencia Española de Protección de Datos, con la finalidad de gestionar las competencias sobre el Depósito Legal. Imprimir formulario Para más información Oficina de Depósito Legal y Registro de la Propiedad Intelectual de Las Palmas C/ Murga, nº 52 - 54, 2ª planta 35071 Las Palmas de Gran Canaria Teléfono: 928 455 489 / 928 455 783 - Fax: 928 455 495 [email protected] Oficina de Depósito Legal y Registro de la Propiedad Intelectual de Santa Cruz de Tenerife Biblioteca Pública del Estado C/ Comodoro Rolín, nº 1 38007 Santa Cruz de Tenerife Teléfono: 922 202 202 - Fax: 922 220 578 [email protected] 2/4 Nº Registro, Fecha y Hora COPIA PARA LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA SOLICITUD DE ASIGNACIÓN DEL NÚMERO DE DEPÓSITO LEGAL Ley 23/2011, de 29 de julio, de depósito legal (BOE nº 182, de 30/07/2011) 1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE / ENTIDAD (*) Datos obligatorios Nombre / Razón social (*) DNI/NIE/CIF (*) Primer Apellido Nº Segundo Apellido Bloque Código postal Escalera Piso Domicilio (Calle / Plaza) Puerta Municipio Fax Teléfono (*) Provincia Correo electrónico 2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DNI/NIE/CIF (*) Nombre Primer Apellido Nº Segundo Apellido Bloque Código postal Escalera Teléfono (*) Piso Domicilio (Calle / Plaza) Puerta Fax Municipio Provincia Correo electrónico 3. DATOS DE LA PUBLICACIÓN Título (*) 1 2 3 4 Nº Depósito Legal (*) Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar Título (*) Nº Depósito Legal (*) Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar Título (*) Nº Depósito Legal (*) Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar Título (*) Nº Depósito Legal (*) Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar 3/4 Nº Depósito Legal (*) Título (*) 5 6 Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar Título (*) Nº Depósito Legal (*) Autor/es (*) (Nombre/Apellidos) Tipo de publicación Editor/Productor (*) Nº Código Estándar DECLARA Y SOLICITA La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y SOLICITA, se le asigne el número correspondiente a fin de hacerlo constar en la obra, cumpliendo la legislación vigente. En (*) Firma de la persona Solicitante o Entidad a de 2 Firma El/La Jefe/a de Negociado Comunicación al solicitante El tratamiento de los datos de carácter personal aquí recogidos se ceñirá a lo estipulado por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. Podrán cederse a los demás organismos públicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitación del procedimiento, además de las cesiones previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la citada Ley, le informamos que sus datos personales serán tratados y quedarán incorporados a un fichero responsabilidad de la Dirección General de Cooperación y Patrimonio Cultural, registrado en la Agencia Española de Protección de Datos, con la finalidad de gestionar las competencias sobre el Depósito Legal. Imprimir formulario Para más información Oficina de Depósito Legal y Registro de la Propiedad Intelectual de Las Palmas C/ Murga, nº 52 - 54, 2ª planta 35071 Las Palmas de Gran Canaria Teléfono: 928 455 489 / 928 455 783 - Fax: 928 455 495 [email protected] Oficina de Depósito Legal y Registro de la Propiedad Intelectual de Santa Cruz de Tenerife Biblioteca Pública del Estado C/ Comodoro Rolín, nº 1 38007 Santa Cruz de Tenerife Teléfono: 922 202 202 - Fax: 922 220 578 [email protected] 4/4
