formulario de solicitud de registro de hidrocarburos

FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO DE HIDROCARBUROS LIQUIDOS Y GLP
F1-GOP-H-RH-01, Rev: 1
FECHA
DIA
MES
AÑO
MARQUE LA ACTIVIDAD QUE DESEA REALIZAR
REFINERÍA
GRIFO RURAL CON ALMACENAMIENTO EN CILINDROS
PLANTA DE PROCESAMIENTO
CONSUMIDOR DIRECTO DE GLP
PLANTA DE LUBRICANTES
RED DE DISTRIBUCIÓN DE GLP
PLANTA DE ABASTECIMIENTO DE
COMB. LIQ.
OPDH
GLP
LOCAL DE VENTA DE GLP CAPACIDAD MAYOR A 5000 KG
PLANTA DE ABASTECIMIENTO EN AEROPUERTO
TERMINAL DE
TIPO DE TRÁMITE SOLICITADO
REGISTRO DE:
COMB.LIQ.
OPDH
INSCRIPCIÓN
LOCAL DE VENTA DE GLP CAPACIDAD MENOR O IGUAL A 5000 KG
MODIFICACIÓN
MEDIO DE TRANSPORTE ACUÁTICO A GRANEL DE CL, OPDH Y/O GLP
GLP
PLANTA DE PRODUCCIÓN DE GLP
MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE DE COMB. LIQ. Y OPDH
PLANTA ENVASADORA DE GLP
MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE DE GLP A GRANEL
IMPORTADOR EN TRÁNSITO DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y/U OPDH
MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE DE GLP EN CILINDROS
IMPORTADOR DE GLP
DISTRIBUIDOR DE GLP EN CILINDROS
DISTRIBUIDOR MAYORISTA DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y/U OPDH
DISTRIBUIDOR MINORISTA DE COMB. LIQ. Y/U OPDH
COMERCIALIZADOR DE COMBUSTIBLES PARA AVIACIÓN
DISTRIBUIDOR DE GLP A GRANEL
COMERCIALIZADOR DE COMBUSTIBLES PARA EMBARCACIONES
CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES DE AVIACION Y/O
EMBARCACIONES
GRIFO
SUSPENSIÓN
CANCELACIÓN
HABILITACIÓN
Nº DE EXPEDIENTE
1,3
Tipo de Combustible:
Tipo de Instalación:
ANTECEDENTE
ESTACIÓN DE SERVICIOS
FIJAS
COMBUSTIBLE DE AVIACIÓN
ESTACIÓN DE SERVICIOS CON GASOCENTRO DE GLP
MÓVILES
COMBUSTIBLE DE EMBARCACIONES
2,3
TÉCNICO
Tipo de Instalación:
ESTACIONES MIXTAS CON GNV Y:
COMB. LIQ
Nº DE INFORME
CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS
Y/U OPDH (excepto de combustibles de aviación y de embarcaciones)
GASOCENTRO DE GLP
GLP
COMB. LIQ. Y GLP
GRIFO FLOTANTE
Tipo de Combustible:
:
:
2,3
Nº DE RESOLUCIÓN
:
Capacidad:
FIJAS
COMB. LÍQUIDOS
HASTA 5MB
MÓVILES
OPDH
MAYOR A 5MB
Nº DE FOLIOS DE LA
4
SOLICITUD :
DATOS DEL SOLICITANTE:
V°B°
NOMBRE DEL SOLICITANTE O RAZÓN SOCIAL:
5
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO :
Correo electrónico:
DOCUMENTO DE INDENTIDAD DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
DNI
OTROS (Precisar):
N° DEL DOCUMENTO
TELÉFONO (S)
5
3
3
N° DE R. U. C. :
FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL
FAX
PROTECCIÓN DE DATOS AL USUARIO6
SI
NO Yo autorizo que mis datos personales que se consignan en el presente documento sean entregados a una empresa investigadora de mercado con el fin de realizar encuestas de
percepción sobre el servicio brindado por OSINERGMIN.
V°B°
DIRECCIÓN LEGAL
DIRECCIÓN LEGAL DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
V°B°
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIÓN A SUPERVISAR
MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN LEGAL
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA SUPERVISIÓN (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):
REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN DÓNDE SE REALIZARÁ LA SUPERVISIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM,
ETC.):
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
EN CASO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
PLACA O MATRÍCULA UNIDAD DE CARGA
PRODUCTOS QUE TRANSPORTARÁ EL MEDIO DE TRANSPORTE
PLACA(S) O MATRÍCULA(S) DEL REMOLCADOR(ES)
GASHOLES
OPDH
GASOLINAS
DIESELES BX
GLP
OTROS (ESPECIFICAR):
V°B°
DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN
MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN LEGAL
MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIÓN A SUPERVISAR
DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):
REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DEL KM, ETC.) :
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
SÓLO PARA TRÁMITE DE MODIFICACIÓN O HABILITACIÓN DEL REGISTRO - MOTIVO DE LA SOLICITUD (utilizar el reverso de la hoja de ser necesario):
INDICAR EN FORMA CLARA Y PRECISA LO QUE SE SOLICITA, EXPRESANDO CUANDO SEA NECESARIO, LOS FUNDAMENTOS DE HECHO Y DERECHO QUE CORRESPONDAN
EN GENERAL, EL LLENADO DE TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. DE SER NECESARIO UTILIZAR EL REVERSO DE LA HOJA.
1: INDICAR EL NÚMERO DEL ÚLTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
2: CORRESPONDE AL INFORME TÉCNICO FAVORABLE O RESOLUCIÓN QUE LO APRUEBA, DEL EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
3: CAMPO LLENADO CUANDO CORRESPONDA.
4: SE CONSIDERARÁ COMO SOLICITUD COMPLETA, AQUELLA QUE CUMPLA CON TODOS LOS REQUISITOS DEL REGLAMENTO DE REGISTRO Y QUE ESTÉ DEBIDAMENTE FOLIADA EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA.
5 EL APODERADO DEBERÁ ACREDITAR FACULTADES ADMINISTRATIVAS DE REPRESENTACIÓN.
6. LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES N° 29733
V°B°
CAMPO PARA USO EXCLUSIVO DE OSINERGMIN
REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.):