Form Completed by (if different than Client)

Williamson County & Cities Health District
Screening Checklist for Contraindications to Vaccines
Client: ________________________________ Date Of Birth: ______________ Today’s Date: __________________
Form Completed by (if different than Client): _____________________________________
The following questions will help us determine which vaccines you and/or your child may be given today. This must be
completed by an adult. If you answer “yes” to any question, it does not necessarily mean your child should not be
vaccinated. It just means additional questions must be asked. If a question is not clear, please ask your healthcare
provider to explain it.
Yes
No
Don’t
Know
FOR ALL VACCINES

Is the person sick today?

Has the person received vaccinations in the past 4 weeks?

Does the person have allergies to medications, food, a vaccine component, or latex?
If “yes”, what is the allergy and what type of reaction? 

Does the person have a history of a serious reaction to any vaccine in the past?

Does the person have any long-term health problems (i.e. lung, heart, kidney, diabetes, asthma, or
blood disorder)?

Does the person take long-term aspirin therapy or any anti-clotting medications?

Does the person have a family history or personal history of brain or other nervous system
problems (including seizures and neuromuscular disorders)?

Does the person have cancer, leukemia, HIV/AIDS, or any immune system problem?

In the past 3 months, has the person taken cortisone, prednisone, other steroids, anticancer drugs,
or had radiation treatments?

In the past year, has the person received a transfusion of blood or blood products, or been given
immune (gamma) globulin or an antiviral drug?

Does the person live with or expect to have close contact with a person whose immune system is
severely compromised and who must be in protective isolation (e.g., an isolation room of a bone
marrow transplant unit)?

For Infants only: Has a provider ever told you that the child has had intussusception?

For children age 2 to 4: Have you been told that the child has asthma or wheezing?

For females: Is the person pregnant or likely to become pregnant during the next month?
FOR FLU VACCINE only

Is the person younger than two or older than 49 years of age?

Any allergy to eggs or a component of the flu vaccine?

Any serious reaction to any type of flu vaccine in the past?

Any history of Guillain-Barré Syndrome?
Form reviewed by (nurse): ________________________________________________ Date: ________________
Williamson County & Cities Health District
Cuestionario de selección para Vacunación
Cliente: ________________________________ Fecha de Naciemiento: ___________ Fecha de Hoy: _______________
Formulario llenado por (si es diferente de Cliente): _____________________________________
Los siguientes preguntas nos ayudarán a determinar cuáles vacunas le podemos dar hoy a Ud. o su niño. Un adulto debe
llenar éste forma. Si contesta “sí” a alguna pregunta, eso no siempre quiere decir que no lo deben vacunar. Simplemente
quiere decir que hay que hacerle más preguntas. Si alguna pregunta no está clara, pida a la enferma que se la explique.
Sí
No
No Sé
PARA TODAS VACUNACIONES

¿Está enfermo hoy?

¿Le aplicaron alguna vacuna en las últimas 4 semanas?

¿Es alérgico a algún medicamento, alimento, a algún componente de las vacunas o al látex?
Si contestó “sí”, ¿qué es la alérgia y qué tipo de reacción? 

¿Tuvo alguna vez una reacción seria después de vacunarse?

¿Tiene algún problema de salud (como con los pulmones, el corazon, los riñones, diabetes, asma,
anemia, or algun otro trastorno de la sangre? 

¿Está en terapia de aspirina a largo plazo o medicamento para prevenir coágulos?

¿Tiene historia familial or personal de problemas con el cerebro o sistéma neurológico (incluyendo
atáques y trastornos neuromusculares?)

¿Tiene cancer, leucemia, VIH/SIDA o algún otro problema del sistema inmunológico?

En los ultimos 3 meses, ¿ha tomado el niño cortisona, prednisona, otros esteroides o
medicamentos contra el cáncer, o le han hecho tratamientos de radiación?

En el año pasado, ¿le hicieron una transfusión de sangre o de productos de la sangre , o le dieron
inmunoglobulina or gamaglobulina o algún medicamento antiviral?

¿Vive o espera tener contacto cercano con una persona con el sistema inmunológico gravemente
afectado y que tiene que estar en un ambiente protegido y aislado (por ejemplo, una habitación
de aislamiento de una unidad de trasplante de médula ósea)?

Para bebés: ¿Le dijo algún professional de la salud alguna vez que tuvo intususcepción?

Para los niños entre 2 y 4 años: ¿Le dijeron que el niño tuvo sibilancias o asma?

Para las mujeres: ¿Está embarazada o hay posibilidad de ser embarazada en el próximo mes?
PARA VACUNACIÓN CONTRA LA INFLUENZA

¿Tiene menos de 2 años o más de 49 años?

¿ Es alérgica a los huevos o a algún componente de la vacuna contra la influenza?

¿Tuvo en el pasado alguna reacción seria a la vacuna contra la influenza (intranasal o inyección)?

¿Tuvo alguna vez el síndrome de Guillain-Barre?
Form reviewed by (nurse): ________________________________________________ Date: ________________