UTILIZACIÓN SIMULTÁNEA DE COLGAJO LIBRE

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Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 420-423
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
UTILIZACIÓN SIMULTÁNEA DE COLGAJO LIBRE
MICROVASCULAR Y COLGAJO PEDICULADO
EN LA REPARACIÓN DE DEFECTOS DE ESPESOR TOTAL
F. VÁZQUEZ
DE LA IGLESIA,
J. HERRERO AGUSTÍN*, J. ALCALDE NAVARRETE
DEPARTAMENTO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. CLÍNICA UNIVERSITARIA. UNIVERSIDAD DE NAVARRA. PAMPLONA.
*SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE SONSOLES. ÁVILA.
RESUMEN
ntroducción: En los grandes defectos quirúrgicos que en ocasiones provoca la cirugía oncológica radical, a veces, la adaptación
de un único colgajo (libre o pediculado) es insuficiente para restablecer la anatomía locorregional. En estos casos es posible adaptar
un colgajo libre y un colgajo pediculado en el mismo acto quirúrgico.
Material y métodos: Presentamos una serie de 6 pacientes diagnosticados de cáncer de cabeza y cuello en estadio locorregional avanzado, a los que se realizó una reconstrucción del defecto quirúrgico ma-
I
sivo cervical mediante la utilización simultánea de un colgajo libre radial y un colgajo regional de pectoral mayor pediculado. Resultados:
Definimos el concepto de defecto de espesor total (después de una
cirugía oncológica), como aquel que exige la reconstrucción simultánea de piel y mucosa así como un mayor o menor volumen de tejido
cervical. Conclusiones: Los defectos mucocutáneos o de espesor total son susceptibles de reparación quirúrgica con doble colgajo, a tenor de nuestros resultados y los de otros autores.
PALABRAS CLAVE: Colgajo pectoral mayor. Colgajo libre radial. Defecto de espesor total.
ABSTRACT
USE OF SIMULTANEOU FREE MICROVASCULAR FLAP AND PEDICULATED FLAP FOR REPAIRING
IN-DEPTH DEFECTS
ntroduction: In great surgical defects due to radical oncological
head and neck surgery, sometimes, a unique flap reconstruction
is not suitable to restore local anatomy. In those cases, it is suitable to do both, a free flap and a pectoralis mayor flap simultaneously. Material and methods: We introduce a sample of 6 patients
with local advanced head and neck cancer who underwent cervical
surgery reconstruction with free foearm flap and pectoralis mayor
myocutaneous flap simultaneously. Results: In great surgical defects
I
due to radical oncological head and neck surgery, sometimes, a unique flap reconstruction is not suitable to restore local anatomy. In
those cases, it is suitable to do both, a free flap and a pectoralis
mayor flap. Through and through defects (after oncological surgery),
should need simultaneous skin and mucosa reconstruction thus cervical tissue contribution to cover the surgical defect. Conclusion: Simultaneous free flap and local flap reconstruction on one step surgery it is a reasonable option as we and other authors have done.
KEY WORDS: Pectoralis mayor flap. Free radial forearm flap. Thorugh and through defect.
Correspondencia: Francisco Vázquez de la Iglesia. Departamento de Otorrinolaringología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Avda. Pío XII, 36.
31008 Pamplona. E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 5-4-2003
Fecha de aceptación: 20-9-2004
420
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 420-423
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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con enfermendad locorregionalmente avanzada de cabeza y cuello presentan un
mal pronóstico a medio y largo plazo1,2. Además,
su calidad de vida se ve afectada por diversas alteraciones funcionales debido al volumen tumoral.
A parte del déficit estético que sufren estos pacientes, el dolor, la dificultad para alimentarse, la
permeabilidad alterada de la vía aérea superior y
la propensión a la infección local disminuyen en
gran medida su calidad de vida1. Los tratamientos
paliativos conservadores (quimioterapia y radioterapia) en ocasiones no mejoran la calidad de vida
de éstos pacientes, razón por la cual, existen grupos de trabajo que abogan por la exéresis quirúrgica radical del tumor y la reconstrucción del defecto quirúrgico1,2.
En aquellos pacientes en los que existe una
afectación masiva de estructuras cervicales, la extirpación provoca un déficit de espesor total. Definimos el concepto de espesor total como aquel
que exige reconstrucción simultánea de piel y mucosa así como mayor o menor volumen de tejido
cervical1.
En los últimos años numerosos autores proponen la utilización de colgajos simultáneos para reconstruir defectos quirúrgicos de cabeza y cuello1-5.
En nuestro centro, los déficit de espesor total provocados por la extirpación de tumores de cabeza y
cuello locorregionalmente avanzados, son reparados en el mismo tiempo quirúrgico mediante el uso
combinado de varios colgajos. El déficit mucoso se
reconstruye utilizando un colgajo cutáneo radial
microvascularizado y el déficit de volumen y piel
con colgajo miocutáneo pectoral mayor.
MATERIAL Y MÉTODOS
Presentamos una serie de 6 pacientes a los
que se les realizó reconstrucción de defecto quirúrgico masivo cervical mediante la utilización simultánea de un colgajo libre cutáneo radial y un
colgajo regional de pectoral mayor pediculado. Los
datos han sido recogidos de forma retrospectiva a
partir de las historias clínicas de dichos pacientes.
El análisis es de tipo descriptivo y abarca el período comprendido entre los años 1989 al 2003.
Las variables analizadas incluyen: sexo, edad,
localización y clasificación TNM del tumor primario,
histología tumoral, tratamientos previos, estado de
la enfermedad (primario o recidiva), vasos receptores del colgajo microvascular, tipo de colgajo regional (cutáneo o miocutáneo), complicaciones
postoperatorias, estancia hospitalaria, inicio de alimentación oral y viabilidad de la reconstrucción
(Tabla 1).
La serie incluye 5 hombres y una mujer, con
edades comprendidas entre los 42 y 71 años. Todos los tumores fueron histológicamente carcinomas epidermoides. En todos los pacientes menos
en uno (Nº 4), la cirugía se planificó como rescate
de tratamientos previos. En este último paciente,
la cirugía se realizó como reconstrucción de una
fístula faringocutánea de larga evolución. La localización y estadiaje de los tumores primarios queda
reflejada en la Tabla 1.
Los tratamientos oncológicos iniciales consistieron en cirugía y radioterapia complementaria en
cuatro pacientes, cirugía y quimioradioterapia concurrente en un paciente, radioterapia neoadyuvante y cirugía en otro paciente. La mediana de latencia de aparición de la recidiva ha sido de 11,5
meses, con un mínimo de 7 y máximo de 48.
RESULTADOS
En todos los casos, la exéresis quirúrgica se
realizó en bloque incluyendo piel, tejido cervical,
laringe y faringe parcial o totalmente y en varios
casos se precisó incluir un segmento de tráquea.
La reconstrucción del defecto mucoso se realizó con un colgajo cutáneo libre radial, siendo necesaria su tubulización en los cuatro pacientes que
precisaron faringuectomía. La sutura microvascular
arterial re realizó mediante técnica término-lateral
a la arteria carótida externa en cuatro casos, sutura término-terminal a la arteria tiroidea superior en
un caso y término-terminal a la arteria facial en
otro.
La vena receptora cervical fue la yugular interna en tres ocasiones, yugular externa en dos casos y la vena facial en otro.
Como hemos señalado anteriormente, el cierre
del defecto de espesor total, requirió desarrollar un
colgajo pediculado de músculo pectoral mayor. El
defecto cutáneo fue cubierto con injerto libre de
piel en la mayor parte de los casos.
La única complicación postquirúrgica que hemos apreciado, fue la infección local en cuatro pacientes, remitiendo con tratamiento antibiótico endovenoso. La mortalidad perioperatoria fue nula.
La estancia media hospitalaria fue de 22,84 días
(mínima 18, máxima 34). El inicio de la alimentación oral se realizó a los 21 días de media (mínimo 16, máximo 30). No hemos detectado complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica de
doble colgajo.
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Tabla 1: Muestra de pacientes
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Edad, sexo
Varón
71 años
Varón
67 años
Varón
49 años
Varón
42 años
Mujer
52 años
Varón
68 años
Tumor primario
T3N0M0
Glotis
T2N0M0
Supraglotis
T3N3M0
Hipofarínge
T1N2M0
Glotis
T3N0M0
Glotis
T2N0M0
Glotis
Histología
Ca. epidermoide
Ca. epidermoide
Ca.epidermoide
Ca.epidermoide
Ca.epidermoide
Ca.epidermoide
Tratamiento
Previo
Marzo 03:
LT + RTpo
Enero 94:
RT
Diciembre 89:
FLT + VRD+ VRI
RTpo
Marzo 96:
Diciembre 92:
Cordectomía externa. LT+ VFB+ RTpo
Recidiva:
Hemilaringuectomía
supracricoidea + RTpo
Recidiva
Diciembre 97:
Local con fístula
cutánea.
No, fístula
Febrero 97:
Locorregional T3N2b faringocutánea.
Marzo 97:
LT+FP+VFI
Junio 97:
Locorregional T4N3
Cirugía oncológica Enero 98:
FT+ VFD+ VRI +
de rescate
hemitiroidectomía
+ piel+traqueotomía
incluyendo 3 anillos
traqueales.
Junio 97:
FT ampliada a base
de lengua + VRD +
piel
Octubre 93:
Extirpación fístula +
faringotomía +
extirpación piel
cervical
Diciembre 93:
Faringocutánea y
peritraqueal
Marzo 03:
Septiembre 96:
Locorregional T4N3 Locorregional T4N3
Enero 94:
LT + VFI +
hemitiroidectomía.
Recidiva:
FT+VRD+VRI+Hemitiroidectomía+
piel+traqueotomía
incluyendo 3 anillos
traqueales.
Octubre 96:
FT + VRI + piel +
Traqueo.
+ tiroidectomía
+ QRTpo.
Octubre 03:
QRT + FLT+
Esófago superior +
piel + traqueost. + 5
aillos traqueales +
estereotomía.
-A. facial
-V. facial
- A. carótida externa
- V. yugular interna
Sutura microvascular - A. tiroidea superior - A. carótida externa - A. carótida externa - A. carótida externa
- V. yugular interna - V. yugular externa - V. yugular interna - V. yugular externa
(colgajo radial)
Colgajo pediculado Miocutáneo pectoral Muscular pectoral
mayor + piel libre
mayor
(pectoral mayor)
Diciembre 02:
LP (Tucker) + VFI
Deltopectoral
Muscular pectoral
mayor + piel libre
Muscular pectoral
mayor + piel libre
Muscular pectoral
mayor + piel libre
Infección local
Infección cervical
contralateral con
fístula
No
Infección
peritraqueoestomática.
Complicaciones
postoperatorias
E. coli postoperatorio No
Días de ingreso
22
22
21
34
20
18
Latencia de
alimentación oral
24
16
20
30
19
23
(LT:laringuectomía total ; RTpo:radioterapia postoperatoria; FLT:faringolaringuectomía total; VRD: vaciamiento radical derecho; VRI: vaciamiento radical izquierdo; VFB: vaciamiento
funcional bilateral; LP: laringuectomía parcial; QRT: quimiotarapia y radioterapia).
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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
DISCUSIÓN
La cirugía reconstructiva de defectos masivos
constituye un reto para el cirujano de cabeza y
cuello. Durante los últimos años se ha extendido el
uso de colgajos microvascularizados para reconstruir defectos quirúrgicos6. A pesar de la variedad y
versatilidad de las zonas donantes de colgajos libres, existen defectos que por su complejidad o
extensión, difícilmente son reparables con un único colgajo. Los defectos de espesor total, por su
extensión y por la diversidad de tejidos a reparar,
son excelentes candidatos a la reparación mediante la combinación con doble colgajo. El uso del
colgajo libre radial para la reconstrucción mucosa
se justifica por su espesor, facilidad de adaptación
al defecto, versatilidad de tamaño, longitud de pedículo vascular, facilidad de monitorización, y baja
morbilidad de la zona donante7-9. El uso de colgajo
pediculado pectoral mayor es una buena opción
por aportar el volumen de tejido requerido, apor-
tando asimismo protección del pediculo del injerto
libre previamente colocado10. En nuestra experiencia, el uso del pectoral mayor como colgajo miocutáneo, dificulta la adaptación de la isla de piel al
traqueostoma remanente. Por esta razón, utilizamos un injerto libre de piel sobre el músculo para
cubrir el defecto cutáneo en vez de tallar un colgajo miocutáneo.
En nuestra serie, a pesar de la escasa supervivencia de los pacientes debido a su pésimo pronóstico inicial, los resultados técnicos son buenos,
ya que no hemos tenido complicaciones perioperatorias mayores, la estancia media hospitalaria y la
latencia de alimentación oral no difiere de otros
procedimientos quirúrgicos oncológicos de cabeza
y cuello.
No pretendemos analizar las indicaciones de la
cirugía de dobles colgajos, nuestro propósito ha sido valorar la posibilidad técnica de dicho procedimiento, en función de nuestra casuística y la revisión de otros autores que la han llevado a cabo.
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Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 420-423
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