Los descongestivos orales no parecen tener efecto negativo sobre

Suplemento de Salud
Vol. 4, Nº 4 - Agosto de 2009
Ciencia
es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Pablo Picasso, "El sueño", óleo sobre tela.
Los descongestivos orales no parecen tener
efecto negativo sobre la gestación
«Luego del uso temprano de descongestivos orales para la rinitis en el embarazo no se
observó ningún incremento en el riesgo de malformaciones congénitas y no se encontró una
asociación con ciertas malformaciones que se consideraban debidas a alteraciones vasculares,
señaladas en publicaciones anteriores».
Bengt Källén, Columnista Experto de SIIC, Lund, Suecia
Expertos invitados
Artículo original
Los descongestivos orales no parecen tener efecto negativo sobre la gestación
Bengt Källén, Lund, Suecia. pág 1
Novedades seleccionadas
La quimiorraditerapia mejora la evolución del carcinoma
avanzado de células escamosas de cabeza y cuello
Auris Nasus Larynx. Pág. 6
Describen las complicaciones tardías de la radioterapia
en el carcinoma nasofaríngeo
Auris Nasus Larynx. Pág. 7
Establecen al prevalencia de neuropatía auditiva con pérdida
auditiva grave a profunda en niños
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Pág. 9
La maniobra de Gufoni es eficaz para tratar el vértigo
posicional paroxístico benigno
American Journal of Otolaryngology. Pág. 10
Analizan los diferentes tipos de cáncer de piel no melanoma
de cabeza y cuello
American Journal of Otolaryngology. Pág. 11
Describen un aspergiloma maxilar originado por un cuerpo
extraño dentario
British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. Pág. 14
El reflujo gastroesofágico puede afectar la función de las cilias
de la mucosa nasal y de los senos paranasales
Auris Nasus Larynx. Pág. 14
Los osteomas pueden comprometer regiones extraóseas
Auris Nasus Larynx. Pág. 17
La quimiocirugía con ácido tricloroacético reduce las células Th2
en la mucosa nasal
Auris Nasus Larynx. Pág. 18
Los pólipos inflamatorios son la principal causa de obstrucción del
tracto de salida nasofrontal
American Journal of Otolaryngology. Pág. 20
El vértigo como síntoma de los trastornos somatomorfos pediátricos
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Pág. 21
Describen pérdida auditiva súbita bilateral inducida por cocaína
Auris Nasus Larynx. Pág. 22
Analizan la experiencia de 37 años en traqueostomías en niños
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Pág. 23
Más novedades pág. 24
Salud(i)Ciencia, Suplemento Mujer(i)Salud Claves
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de Información Científica
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Dirección Científica
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Claves de
Otorrinolaringología
Suplemento de Salud(i)Ciencia
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Michel Batlouni, Pablo Bazerque, Carlos
Bertolasi †, Alfredo Buzzi, Rafael Castro del
Olmo, Juan C. Chachques, Reinaldo Chacón,
Marcelo Corti, Carlos Crespo, J. G. de la Garza,
Blanca Diez, Bernardo Dosoretz, Ricardo Drut,
Juan Enrique Duhart, Miguel Falasco, Germán
Falke, Pedro Figueroa Casas †, Jorge García
Badaracco, Estela Giménez, Vicente Gutiérrez
Maxwell, Alfredo Hirschon Prado, Rafael
Hurtado, León Jaimovich, Silvia Jovtis †,
Antonio Lorusso, Néstor P. Marchant, Olindo
Martino, Carlos A. Mautalen, Pablo Mazure,
José María Méndez Ribas, A. Monchablon
Espinoza, Oscar Morelli, Amelia Musacchio de
Zan, Roberto Nicholson, Domingo Palmero,
Omar J. Palmieri, Rodolfo Sergio Pasqualini,
Santiago Pavlovsky, Jorge A. Pilheu, Eduardo
Pro, María Esther Río, Gonzalo Rubio, Ariel
Sánchez, Amado Saúl, Elsa Segura, Fernando
Silberman, Artun Tchoulamjan, Norberto
Terragno, Roberto Tozzini, Marcelo Trivi,
Máximo Valentinuzzi, Eduardo Vega, Alberto
M. Woscoff, Roberto Yunes, Ezio Zufardi.
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en Les Milles», óleo sobre tela, 1940;
pág. 9 - Artista egipcio anónimo,
«Damas escuchando a un arpista», 20ª
dinastía, témpera sobre yeso, c. 1000 a C;
pág. 10 - Robert Delaunay, «Drama político»
(detalle), óleo y collage sobre cartón, 1914;
pág. 15 - Theodor Rombouts, «Sacamuelas
itinerantes» (detalle), óleo sobre tela, siglo
XVII; pág. 17 - George Tooker, «Espejo»,
litografía, 1978; pág. 21 - Christoph
Ruckhäberle, «Teatro», óleo sobre tela, 2003.
SIIC, Consejo superior
Avda. Belgrano 430 (C1092AAR), Buenos
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Tel.: +54 11 4342 4901.
Claves de Otorrinolaringología,
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Claves de Otorrinolaringología se
compone de cuatro números, editados
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Otorrinolaringología fueron seleccionados
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Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringología, Claves
SIIC publica artículos originales e inéditos escritos por prestigiosos investigadores,
expresamente invitados.
Los descongestivos orales no parecen
tener efecto negativo sobre la gestación
Bengt Källén, Columnista Experto de SIIC
MD, PhD Tornblad Institute, University
of Lund, Lund, Suecia
Abstract
The study extends a previous investigation of the
use of oral decongestants during pregnancy with
another 1 000 women (1 017 infants) who reported the use of such drugs in early pregnancy and 1
125 women (1 145 infants) who had such drugs
prescribed later in pregnancy. The results on the beneficial delivery outcome after late use of the drugs
with a reduced rate of preterm birth and low birth
weight were verified and it was also shown that
the rates of large-for-gestational age and heavy infants were increased. After early use of such drugs,
no increased risk for a congenital malformation was
seen and previously published data on an association with some malformations, thought to be due
to vascular disruption, could not be supported. It is
suggested that pregnancy rhinitis as an indication
for the use of oral decongestants could be associated with a well functioning placenta and a good
delivery outcome.
Key words: oral decongestants, preterm birth, low birth weight,
congenital malformations
Artículo completo en inglés (full text), bibliografía completa,
especialidades médicas relacionadas, producción bibliográfica
y referencias profesionales del autor.
Introducción
En una publicación anterior1 analizamos los
resultados del parto de mujeres que habían
utilizado descongestivos orales durante el
embarazo. No encontramos un incremento en el
riesgo de malformaciones congénitas cuando las
madres utilizaron esas drogas en las etapas
avanzadas del embarazo, hubo una reducción
significativa de partos prematuros y de bajo peso
al nacer, pero sin efectos demostrables en el
crecimiento intrauterino.
Una razón de especial interés para estudiar los
descongestivos orales durante el embarazo es el
efecto teratogénico que se atribuido a las drogas
de esta categoría.2 Sin embargo, no se observó
ese efecto en nuestro estudio previo.
La información se obtuvo de los registros de
salud suecos, y era posible que los resultados
fueran consecuencia de numerosas pruebas dado
que no había ninguna hipótesis acerca de que
las drogas de esta categoría pudiesen afectar la
duración del embarazo y, por lo tanto, el peso al
nacer de los recién nacidos. De forma similar, una
estimación demasiado baja para una malformación congénita podría haberse obtenido
mediante numerosas pruebas. El fenómeno de
Recepción: 7/1/2008 - Aprobación: 30/9/2008
Primera edición: www.siicsalud.com: 3/7/2009
Enviar correspondencia a: Bengt Källén, Tornblad Institute, University
of Lund, SE-223 62, Lund, Suecia
Patrocinio: El estudio fue financiado mediante una beca de la fundación Evy and Gunnar Sandberg.
1
Resumen
El presente estudio es la extensión de una investigación previa sobre el uso de descongestivos orales
durante el embarazo, en la que se incorporan 1 000
nuevas mujeres (1 017 hijos) que informaron haber
utilizado esas drogas durante la fases tempranas del
embarazo y 1 125 mujeres (1 145 hijos) a quienes
les fueron prescritas esas drogas en un etapa tardía. Se verificaron los efectos beneficiosos sobre el
parto, luego del uso tardío de las drogas, con una
tasa reducida de nacimientos prematuros y bajo peso
al nacer y también se mostró que se incrementaban
las tasas de recién nacidos de mayor tamaño para
la edad y de mayor peso. Luego del uso temprano
de estas drogas no se observó ningún incremento
en el riesgo de malformaciones congénitas y no se
encontró una asociación con ciertas malformaciones que se consideraban debidas a alteraciones vasculares señaladas en publicaciones anteriores. Se
sugiere que el uso de descongestivos orales como
indicación para la rinitis durante el embarazo podría estar asociado con un buen funcionamiento de
la placenta y un buen parto.
Palabras clave: descongestivos orales, nacimiento prematuro,
bajo peso al nacer, malformaciones congénitas
las pruebas múltiples se encuentra presente
siempre en los análisis de la información de
grandes series, no recolectada específicamente
para un determinado tema específico de investigación.
Nuestra investigación anterior1 estuvo basada
en 2 474 mujeres que habían utilizado descongestivos orales durante las etapas iniciales del
embarazo y 1 771 que los utilizaron en etapas
más avanzadas. Hemos extendido la base de
nuestro estudio con información de 2003-2005
y este escrito mostrará en qué grado se sostienen
los hallazgos anteriores.
Material y métodos
El estudio se basó en los datos que se
encuentran en el registro médico de natalidad
sueco.4 Este registro existe desde 1973 y cubre la
totalidad del país. Incluye información sobre los
embarazos, los partos y los recién nacidos. Desde
1982 se basa en las copias de los documentos
médicos originales desde la atención prenatal (que
prácticamente todas las mujeres hacen y que se
realiza sin cargo), el parto (que generalmente se
produce en maternidades especializadas) y el
examen pediátrico (todos los recién nacidos son
examinados por un especialista en pediatría). A
partir de 1994, se comenzó a agregar las drogas
que utilizaban durante el embarazo. Esta
información se obtuvo de las entrevistas con la
partera durante la primera visita al sistema de
cuidado prenatal (generalmente antes de la
Novedades
seleccionadas
Expertos
invitados
semana 12) y se complementaba con la información sobre
las drogas prescritas durante el cuidado prenatal.5 Sobre la
base de esta información se identificó a las mujeres que
informaron el uso de descongestivos orales (ATC código
R01B) o les fueron prescritos durante el embarazo. Todas
estas mujeres y sus recién nacidos fueron comparados con
todas las mujeres y sus recién nacidos en el registro. Se
utilizaron las siguientes variables:
- año del parto
- edad materna: en años sin fraccionar, dividida en períodos
de cinco años (≤ 20, 20-24, etc.)
- cantidad de partos: definida como el número de hijos
anteriores +1. La cantidad de partos 1 significa entonces que
es el primer parto de la mujer. La cantidad de partos fue
dividida en 1, 2, 3, ≥ 4
- tabaquismo materno en la etapas tempranas del embarazo:
obtenido durante la entrevista con la partera y dividido en:
desconocido, ninguno, ≤ 10 y ≥ 10 cigarrillos por día
- número de abortos previos: obtenido de la entrevista con
la partera y divididos en 0, 1, 2, ≥ 3
- peso y altura maternos antes del embarazo: con lo que se
obtuvo el índice de masa corporal (IMC) dividido en
desconocido, ≤ 19.8, 19.8-25.9 (normal) y ≥ 26
- duración del embarazo: estimada principalmente mediante
ecografía en el segundo trimestre. Parto pretérmino: ≤ 37
semanas completas; analizado sólo para partos únicos
- diagnóstico materno de diabetes
- nacimientos múltiples
- sexo del recién nacido
- peso del recién nacido: bajo peso, ≤ 2 500 g; alto peso, ≥ 4
500 g. Analizado sólo para partos únicos.
- pequeño para la edad gestacional (PEG) y grande para la
edad gestacional (GEG): basado en las curvas de crecimiento
específicas para paridad y sexo;6 analizado sólo para partos
únicos
- malformaciones congénitas: identificadas en el registro
médico de nacimientos, en el registro de malformaciones
congénitas, o en el registro de altas hospitalarias; se realizó
la vinculación entre los registros mediante el número de
identificación personal que posee cada individuo que vive
en Suecia
- entre las malformaciones congénitas, se estudio un
subgrupo del que se excluyeron las siguientes condiciones
clínicas frecuentes y leves: ductus arterioso permeable en
recién nacidos prematuros, apéndice preauricular, testículo
no descendido (sub)luxación de cadera, anquiloglosia, arteria
umbilical única, nevos
Para los fines estadísticos se utilizó el procedimiento de
Mantel-Haenszel para estimar el riesgo relativo (RR) y los
intervalos del confianza 95% (IC 95%) fueron determinados
mediante la técnica de Miettinen. Se realizaron ajustes por
año de nacimiento, edad materna, cantidad de partos,
tabaquismo e IMC. Cuando los números eran bajos, en
cambio, se comparó el número de casos observados con el
número de esperados, estimado luego de los mismos ajustes
de la población. La relación observado/esperado representa
un riesgo relativo (RR) y su IC 95% fue determinado mediante
la distribución exacta de Poisson (software Saber, CDC,
Atlanta, EE.UU.).
Tabla 1. Algunas características de los recién nacidos luego del uso materno
de descongestivos orales luego del primer trimestre. El riesgo relativo (RR)
de Mantel-Haenszel con intervalos de confianza de 95% (IC 95%) fue ajustado por año de nacimiento, edad materna, número de partos, tabaquismo e
índice de masa corporal. Para las muertes perinatales, la tasa de riesgo se da
como número observado/esperado con IC 95% basados en la distribución de
Poisson. Los RR estimados son presentados de manera separada para los
nuevos datos y para la población, de nuestra información previamente publicada.1 «Total» se refiere a los recién nacidos con información sobre la duración del embarazo, peso al nacer, etc.
Tabla 1 A. Número de recién nacidos en el material de 2003-2005.
Población
Expuestos
Resultados
Total
Resultados
Total
Prematuros
39
1 096
14 716
288 354
< 2 500 g
23
1 094
9 269
287 873
≥ 4 500 g
71
1 094
11 619
287 873
PEG
19
1 093
6 085
287 623
GEG
96
1 093
17 537
287 623
Muertes perinatales
4
1 145
1 484
297 294
PEG: pequeño para la edad gestacional; GEG: grande para la edad
gestacional.
Tabla 1 B. Riesgo relativo para los dos períodos del estudio separados y en
conjunto.
2003-2005
1995-2005
1995-2002
RR
RR
IC 95%
RR
IC 95%
0.68 0.52-0.88 0.77
0.56-1.07 0.73 0.60-0.93
< 2 500 g
0.53 0.37-0.77 0.76
0.50-1.15 0.64 0.48-0.84
≥ 4 500 g
1.21 0.99-1.49a 1.47
1.16-1.88 1.32 1.16-1.50
PEG
0.71 0.47-1.08 1.02
0.65-1.61 0.86 0.63-1.17
GEG
1.37 1.17-1.61a 1.24
1.00-1.53 1.32 1.16-1.50
Muertes perinatales
0.53 0.22-1.25 0.84
0.23-2.16 0.78 0.43-1.41
Esta información no es presentada en nuestra publicación previa1.
nada con dexbromfeniramina). La fenilefedrina no se
encontraba disponible en Suecia. De las 1 000 mujeres que
usaron las drogas tempranamente en el embarazo, 972
informaron que fue fenilpropanolamina sola; fenilpropanolamina y cinarizina en 26, y sólo dos informaron seudoefedrina. Entre las 1 121 a las que se les prescribieron
esas drogas durante el embarazo avanzado, 1 091 usaron
fenilpropanolamina sola, 27 fenilpropanolamina con
cinarizina, 2 seudoefedrina y 1 utilizó seudoefedrina y fenilpropanolamina.
De las 1 000 mujeres que utilizaron las drogas tempranamente en el embarazo, 145 también usaron drogas
indicadas para la alergia (antiasmáticos, glucocorticosteroides
sistémicos o antihistamínicos), 296 no usaron esas drogas
pero utilizaron algunas que indican la presencia de
infecciones respiratorias (antibióticos o antitusivos). Estos
porcentajes (15 y 30) concuerdan con los descritos en nuestra
publicación anterior (13 y 31). No hubo diferencias
significativas en la distribución entre ambas muestras (chi
cuadrado = 1.7 en 2 d.f.).
Sólo tres de las mujeres a las que les fueron prescritos
descongestivos orales tenían diabetes; una utilizó las drogas
en la etapa temprana y dos en la tardía: los números
esperados eran 2.4 y 2.5, respectivamente.
La Tabla 1 muestra la duración del embarazo y el peso de
los recién nacidos únicos luego del uso tardío de
descongestivos comparados con la población. Se brindan los
datos de riesgo correspondientes de nuestra anterior
publicación a los fines comparativos. Como no se observan
francas diferencias en el riesgo relativo, son analizados de
manera conjunta para obtener las mejores estimaciones
posibles. Se puede observar que el riesgo de parto prematuro
y de bajo peso al nacer está significativamente reducido y
que el riesgo para recién nacidos de alto peso aparece
incrementado. No se encontró un efecto significativo en el
riesgo de PEG, pero sí un aumento de la probabilidad de
GEG y de recién nacidos pesados. La tasa de muertes
perinatales es baja, pero esto puede ser aleatorio.
Resultados
Identificamos 1 000 mujeres (1 017 recién nacidos) que
informaron haber usado descongestivos orales en las etapas
tempranas del embarazo y 1 121 (1 145 recién nacidos) que
los usaron en etapas avanzadas. Por su parte, 117 mujeres
(117 recién nacidos) utilizaron las drogas tanto en la fase
temprana como en la tardía.
En Suecia se utilizaron exclusivamente dos descongestivos
orales durante el lapso del estudio: fenilpropanolamina (en
una droga combinada con cinarizina) y seudoefedrina (combi-
2
http://www.siic.info
a
IC 95%
Prematuros
Salud(i)Ciencia, Suplemento Mujer(i)Salud Claves
http://www.siic.info
Salud(i)Ciencia, Suplemento
Suplemento Otorrinolaringología,
Otorrinolaringología, Claves
Claves
Salud(i)Ciencia,
Entre los 3 489 recién Tabla 2. Número de recién nacidos observados y esperados con malformaciones específicas luego del uso materno en
nacidos (1995-2005) ex- etapas tempranas del embarazo (1995-2005). Los números esperados son estimados de la población luego de ser ajustados por año de nacimiento, edad materna, cantidad de partos, tabaquismo y número de abortos previos. La tasas de
puestos a descongestivos riesgo (TR) son cocientes entre los números observados y esperados y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) se
orales en la etapa temprana basan en las distribuciones exactas de Poisson.
del embarazo, 1 782 eran
Luego de la exposición a descongestivos orales
de sexo masculino y 1 707
Malformación congénita
Número en la población Observado
Esperado
TR
IC 95%
del femenino, lo que da
Defectos en el tubo neural
711
2
2.4
0.8
0.1-3.0
una relación entre sexos de
Hidroencefalia/porencefalia
103
0
0.3
0.0
0.0-11.9
1.04 (IC 95% 0.98-1.12).
Malformación ocular
1 099
2
3.9
0.5
0.1-1.8
Los números corresponMalformación oído
2 280
12
7.9
1.5
0.8-2.6
dientes a los expuestos en
Fisura orofacial
2 491
4
8.3
0.5
0.1-1.2
la fase avanzada fueron 1
Cualquier defecto congénito cardíaco
1 207
37
42.5
0.9
0.6-1.2
478 y 1 477, respectivaDTV o DTA
6 125
22
21.8
1.0
0.6-1.5
mente; relación entre sexos
Defectos cardíacos sin especificar
1 259
5
4.6
1.3
0.5-2.8
1.00 (IC 95% 0.93-1.08).
Atresia esofágica
415
0
1.4
0.0
0.0-2.7
Ambas son ligeramente
Atresia intestino delgado
350
1
1.1
0.0
0.0-5.1
bajas pero los intervalos de
Atresia anal
492
0
1.7
0.0
0.0-2.2
confianza para ellas incluEstenosis pilóricas
764
6
2.4
2.7
1.0-5.9
yen la relación entre sexos
Hernia diafragmática
268
1
1.0
1.0
0.0-5.7
normal de 1.06.
Defecto pared abdominal
339
2
1.0
1.9
0.2-7.0
De los 1 017 recién naentre ellas, gastrosquisis
170
1
2.3
0.4
0.0-2.4
cidos cuyas madres habían
Hipospadia
3 349
6
11.4
0.5
0.2-1.2
utilizado descongestivos
Malformación renal grave
708
1
2.3
0.4
0.0-2.4
orales durante la etapa
Craneosinostosis
626
1
2.3
0.4
0.0-2.4
temprana del embarazo, se
Defecto por reducción de extremidad
712
1
2.4
0.4
0.0-2.3
(Sub) luxación de cadera
6 251
21
22.4
0.9
0.6-1.4
identificaron malformaPolidactilia/sindactilia
2 230
10
8.2
1.2
0.6-2.2
ciones congénitas en 28 de
Pie equinovaro
1 619
1
6.5
0.2
0.0-1.0
ellos (2.8%). Luego del
ajuste por año de nacimiento, edad materna,
cantidad de partos, tabaquismo y número de abortos Apéndice 1. Lista de malformaciones congénitas identificadas en el nuevo grupo
previos, se encontró un RR de 0.68 (IC 95% 0.47-0.99). de información.
En nuestra investigación previa, entre 2 474 recién nacidos
Número
Malformación
se encontraron 117 que presentaron malformaciones
(4.7%), lo que brinda un RR de 0.96 (95% CI 0.80-1.16).
Mayor (n = 20)
La estimación de riesgos no difiere significativamente pero
Defecto del tabique auricular
2
sí los porcentajes de malformaciones, debido a un
Defecto del tabique ventricular
2
seguimiento más corto en la nueva muestra. Para el
Defecto del tabique ventricular + coartación de aorta
1
período completo, el RR es 0.90 (IC 95% 0.76-1.07).
Defecto de almohadilla endocárdica + mala rotación del intestino
1
Luego de la exclusión de un número malformaciones
Estenosis de la válvula pulmonar
1
Aneurisma arteriovenoso
comunes y clínicamente menos significativas (véase
1
Fisura media del paladar
Material y métodos), el RR para el período completo es
2
Fisura media del paladar + onfalocele
0.85 (IC 95% 0.69-1.04).
1
Estenosis pilórica
La Tabla 2 muestra el número de recién nacidos con
1
Estenosis pilórica + defecto cardíaco sin especificar
algunos tipos de malformaciones específicas. Los números
1
Hipospadia, peniana-escrotal
esperados son estimados luego del ajuste por año de
1
Hipospadia, no especificada
nacimiento, edad materna, cantidad de partos, taba1
Polidactilia del pulgar
quismo y número de abortos previos. Como se puede ver
1
Polidactilia mano + nevo
en la Tabla, solamente una condición muestra un aumento
1
Polisindactilia
1
significativo del riesgo: la estenosis pilórica en seis casos.
Síndrome de Down con defecto del tabique auricular y el ventricular
1
Como muchas condiciones fueron estudiadas, este exceso
47, XYY
1
puede ser aleatorio.
Menores (n = 8)
El recién nacido con estenosis/atresia del intestino
Papiloma preauricular
1
delgado tenía también una malformación del duodeno y
Malformación no especificada del oído
1
mala rotación intestinal. La malformación del duodeno
Testículo no descendido
1
fue probablemente una estenosis resultado de una banda
(Sub) luxación de cadera
4
duodenal, como también la mala rotación del intestino.
Malformación no especificada de la piel
1
Dos recién nacidos tenían defectos de la pared intestinal:
uno tenía onfalocele, el otro gastrosquisis. Sólo después
de 1997 surgió un código específico, debido a ello la
estimación de riesgo se basó en el período 1997-2005.
en etapas tempranas del embarazo. Existe una tabla similar
para el material publicado previamente.1
Existe un 50% de exceso de malformaciones de oído que
podrían ser aleatorias. Entre los 12 casos, nueve tuvieron
Discusión
papilomas preauriculares (uno combinado con hipospadias),
dos tenían orejas prominentes; uno presentaba una
Este estudio es el seguimiento de otro publicado
previamente,1 en el que se utilizó la misma metodología y
malformación no especificada de oído. Por lo tanto, al menos
las mismas variables de exposición y de resultados. La razón
11 fueron anomalías menores.
del estudio de seguimiento es comprobar en el nuevo material
El Apéndice 1 enumera los individuos, en el nuevo grupo
las observaciones realizadas en la primera investigación, y
de datos, que presentaron malformaciones congénitas
también incrementar el tamaño de la muestra. En todos los
identificadas luego de la exposición a descongestivos orales
3
Novedades
seleccionadas
Expertos
invitados
estudios sin una hipótesis previa pueden aparecer falsas
asociaciones debido a valoraciones múltiples y cualquier
resultado debe ser siempre constatado mediante nuevos
grupos de datos. Esto puede hacerse mediante un estudio
completamente independiente o una nueva muestra del
mismo sistema de recolección de información, como el
utilizado en el primer estudio.
Este problema puede ser ilustrado mediante el hallazgo5
de la asociación entre el uso de loratadina e hipospadias del
recién nacido en el registro que no pudo ser verificado en el
seguimientos durante varios años8 y que probablemente
fueran resultado de valoraciones múltiples.
En el presente estudio se verificaron los resultados del
primero y el material se incrementó en aproximadamente
un 50%. Habíamos observado previamente que la utilización
materna de descongestivos orales en las etapas tardías del
embarazo tenía un efecto de reducir el riesgo de recién
nacidos prematuros y bajo peso al nacer. Esto fue confirmado
en el nuevo estudio, mientras que la previamente señalada
(pero no estadísticamente significativa) reducción del PEG
no se verificó, y el análisis del material total no muestra ese
efecto. En contraste, se observó un aumento en las tasas de
recién nacidos GEG y de recién nacidos pesados; estas
variables no fueron informadas en la publicación previa, pero
en un nuevo análisis del material verificó esta observación.
La diabetes materna es una causa común de recién nacidos
grandes pero no hubo una asociación entre la diabetes
materna y el uso de descongestivos orales.
No hubo signos de incremento en el riesgo de
malformaciones congénitas en los recién nacidos luego del
uso materno de descongestivos orales en los primeros
estadios del embarazo. En realidad, el riesgo de malformaciones congénitas fue ligeramente disminuido en ambas
muestras y cuando se analizaron en forma conjunta se
observó una ligera reducción del riesgo, si bien no fue
estadísticamente significativa.
Todos estos efectos aparentemente benéficos en el
resultado de los partos por el uso de descongestivos orales
en las embarazadas puede ser debido al uso materno de
estas drogas en los cuadros de rinitis durante el embarazo,
tal como se discute con cierta amplitud en nuestra publicación
anterior,1 y se asemejan a los efectos observados con las
drogas que se indican para náuseas y vómitos durante el
embarazo9 que podrían estar relacionados con una buena
función de la placenta.10 Con náuseas y vómitos durante el
embarazo hay un exceso de fetos femeninos; esto también
es señalado en el presente estudio, pero no llegó a tener
significación estadística.
Por otra parte, si no son específicamente buscados, los
efectos sobre malformaciones congénitas infrecuentes o
resultados no deseados pueden permanecer ocultos. En un
estudio prospectivo anterior,11 se encontró una asociación
entre malformaciones oculares y auditivas y el uso materno
de fenilpropanolamina. Ninguno de esos grupos de
malformaciones presentó un incremento significativo en la
investigación actual. El punto estimado de riesgo para una
malformación otológica era de 1.5 pero entre 12 casos, al
menos 11 fueron condiciones leves, principalmente papiloma
preauricular.
Esta posibilidad fue señalada en algunos estudios de casos
y controles resumidos por Werler,2 que se concentraba sobre
la seudoefedrina, pero que también resumía información
sobre fenilpropanolamina. Esta información fue recolectada
principalmente en los EE.UU., donde aparentemente existe
un alto consumo de descongestivos orales, y son de venta
libre. En contraste, en Suecia esas drogas son de venta bajo
receta y no son muy utilizadas actualmente. Se ha sugerido
en EE.UU. que el 8% de las mujeres embarazadas han
utilizado descongestivos orales durante el primer trimestre,12
esto presenta un fuerte contraste sobre la tasa de uso de
1:280 para cualquier descongestivo oral que encontramos
en nuestra investigación, aun en el caso que hubiera ocurrido
cierta subvaloración.
La baja tasa de uso en Suecia dificulta la demostración de
asociaciones con malformaciones infrecuentes. El estudio de
Werler y col.12 estuvo basado en 206 casos de gastrosquisis
con 35 expuestos a la seudoefedrina y con un RR de 1.8. En
nuestro estudio hubo un solo caso de gastrosquisis en un
recién nacido expuesto, en 170 casos totales, y el límite
superior de confianza del riesgo estimado de 0.4 es 2.4, el
cual contiene el estimado del estudio de Werler y col.
Hubo otras dos condiciones asociadas con el uso de
seudoefedrina en la revisión de Werler:2 atresia del intestino
delgado y microsomía hemifacial. En el total del presente
material observamos un solo caso: una estenosis/atresia del
duodeno con mala rotación intestinal, lo más probable es
que la malformación del duodeno haya sido debida a la banda
duodenal causada por la mala rotación y la malformación
no es equivalente a la atresia del intestino delgado estudiada
por Werler.13 En esa investigación se incluyeron 129 casos
de atresia del intestino delgado, de los cuales 29 estuvieron
expuestos a la seudoefedrina o a la fenilpropanolamina. En
la presente investigación hubo 350 casos con uno solo
expuesto. Nuevamente, el intervalo de confianza incluye el
riesgo estimado del estudio de Werler y col. 13 sobre
seudoefedrina.
En la revisión de Werler,2 una tabla (la número 5) enumera
los defectos que han sido atribuidos a la así llamada alteración
vascular. En el presente material sólo tres recién nacidos
presentan alguna de esas condiciones y el número esperado
de la población es 10.9, RR = 0.3, IC 95% 0.1-0.8. Esto
habla en contra de la asociación general entre el uso de
descongestivos por vía oral y defectos debidos a alteraciones
vasculares.
El concepto de alteración vascular se utiliza con frecuencia
a partir de especulaciones teóricas. De esa manera, por
ejemplo, se ha postulado que la gastrosquisis es el resultado
de la alteración del segmento proximal de la arteria
onfalomesentérica.14 En una discusión minuciosa reciente
sobre la patogénesis de la gastrosquisis esta hipótesis es
rechazada debido a que está basada en un error de
comprensión de la embriología vascular.15 También existen
dudas sobre la patogénesis a partir de la alteración vascular
para la atresia del intestino delgado. Es posible que esos
mecanismos puedan suceder y no necesariamente durante
el primer trimestre, pero algunas semejanzas en la
epidemiología con la atresia de esófago y con la anal indican
que muchas de estas malformaciones pueden ser debidas a
perturbaciones tempranas en el rudimento intestinal.16
En conclusión, nuestras observaciones previas sobre el
efecto beneficioso en los resultados del parto luego del uso
materno de descongestivos orales en la fase tardía del
embarazo son apoyadas por nueva información. Luego de
la exposición temprana a esas drogas, no se observa un
aumento en la tasa general de malformaciones congénitas y
no existen pruebas que apoyen una asociación con defectos
supuestamente debidos a alteraciones vasculares.
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Los autores manifiestan que no existen conflictos de intereses ni vínculos financieros reales o potenciales ni patrocinio alguno en relación con este trabajo que puedan
motivar parcialidad o conflicto de intereses.
4
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19/08/2009, 14:05
Novedades
seleccionadas
Novedades seleccionadas
La quimiorradioterapia mejora
la evolución del carcinoma avanzado
de células escamosas de cabeza
y cuello
cisplatino o 5-fluorouracilo en dosis elevadas por disfunción
renal, antecedente de enfermedad cardíaca isquémica,
infarto cerebral, úlcera péptica o edad avanzada (más de
75 años) se optó por el esquema de CBDCA-UFT.
El tratamiento con PFML consistió en cisplatino en dosis
de 60 mg/m2 al cuarto día, 5-fluorouracilo en dosis de
600 mg/m2 en el transcurso de 24 horas durante 5 días
entre los días 1 y 5, metotrexato en dosis de 30 mg/m2 el
primer día y leucovorina en dosis de 20 mg/m2 entre los días
1 y 5. La quimioterapia se comenzó el lunes de la primera
semana del curso de radioterapia; se indicaron 2 ciclos cada
4 semanas, en combinación con la radioterapia.
En el esquema CBDCA-UFT, el carboplatino se
administró una vez por semana en dosis equivalente a un
área bajo la curva de 1.25, 6 a 7 veces, mientras que el
UFT se administró en dosis de 300 mg diarios como
tegafur, durante 6 a 8 semanas. Se administró radioterapia
5 días por semana con una dosis diaria de 1.8 a 2.0 Gy;
después de haber recibido un total de 40 Gy los enfermos
fueron evaluados nuevamente con endoscopia y tomografía
computarizada o resonancia magnética nuclear. Los
pacientes que presentaron una respuesta favorable
(reducción del 50% o más del tamaño del tumor primario y
de los tumores del cuello) recibieron una dosis total de 60 a
70.2 Gy. En los sujetos sin respuesta pero con un tumor
resecable, se realizó cirugía 4 semanas después de
interrumpida la QxRx. Cuando el procedimiento no fue
satisfactorio (resección insuficiente o con extensión
extracapsular del tumor) se indicó radioterapia posquirúrgica.
Cuatro semanas después de la radioterapia se evaluó
la respuesta del tumor primario y de los tumores en el
cuello. En los sujetos con enfermedad residual se
consideró la cirugía 4 a 8 semanas más tarde. En los
pacientes con recidiva local o regional se realizó una
intervención de rescate.
Durante la quimioterapia y 4 semanas después de su
finalización se evaluaron los efectos adversos de acuerdo
con los National Cancer Institute Common Toxicity Criteria.
Se calculó el índice de supervivencia total (ST), de
supervivencia libre de enfermedad (SLE) y de supervivencia
libre de enfermedad con preservación del órgano primario,
con curvas de Kaplan-Meier. Se consideraron los posibles
factores pronósticos –sexo, localización del tumor
primario, estadio global y estadio T y N, diferenciación y
posibilidad de resección. En el modelo de regresión de
variables múltiples se incluyeron los parámetros que se
asociaron con un valor de p ≤ 0.05 en el modelo de
variables únicas.
El 26.4% de los 87 pacientes (n = 23) que respondieron
a la QxRx presentaron recurrencia; 13 individuos tuvieron
una recidiva en el sitio primario (15%), 4 tuvieron
recurrencia de la enfermedad en los ganglios linfáticos del
cuello (4.6%), dos presentaron recidiva en ambas
localizaciones (2.3%), un enfermo tuvo recidiva en cuello y
en el hígado (1.1%) y 3 pacientes presentaron metástasis
pulmonares (3.4%). Cuarenta y nueve enfermos
fallecieron, 31 por el CCECC y 18 por otras afecciones.
Treinta y un pacientes murieron por enfermedad residual o
por recurrencia del tumor.
La ST y la SLE a los 5 años en los dos grupos de
enfermos fueron del 51.6% y del 67.4%, respectivamente.
El estadio global, el estadio N, la posibilidad de resección y
la diferenciación fueron factores que predijeron la SLE
en el modelo de variables únicas. Asimismo, el estadio total,
el estadio N, la posibilidad de resección y un cáncer doble
sincrónico fueron los factores de pronóstico de la ST. En el
modelo de variables múltiples, los dos factores con valor
Auris Nasus Larynx 36(2):199-204, Abr 2009
Yokohama, Japón
La cirugía y la radioterapia representan el abordaje
óptimo para los enfermos con carcinoma de células
escamosas de cabeza y cuello (CCECC) avanzado; la
radioterapia es la única opción terapéutica para los
tumores irresecables. En la actualidad, el abordaje
multidisciplinario se considera esencial ya que, de esta
forma, se puede mejorar la evolución de los pacientes en
términos de la preservación de órganos y de la
supervivencia. Por ejemplo, se ha visto que en algunos
enfermos con CCECC de laringe e hipofaringe, la
quimioterapia en combinación con la radioterapia (QxRx)
puede ser beneficiosa. El objetivo de este trabajo fue
determinar el efecto de la QxRx en enfermos con CCECC
avanzado, especialmente en términos de la preservación
de los órganos primarios. Se investigaron dos esquemas de
quimioterapia: cisplatino, 5-fluorouracilo, metotrexato y
leucovorina (PFML) o carboplatino más uracilo-tegafur
(CBDCA-UFT). Los expertos realizaron una revisión
retrospectiva de los enfermos tratados de esta forma.
Entre febrero de 1998 y abril de 2004, 101 pacientes
con CCECC avanzado recibieron QxRx: 76 fueron
asignados a PFML y 25 fueron tratados con CBDCA-UFT.
En el momento del diagnóstico, los enfermos tenían una
mediana de edad de 60 años (35 a 75 años) en el primer
caso, y de 71 años (53 a 88 años) en el segundo grupo. El
seguimiento fue de 74 meses y de 52 meses en igual
orden (mediana). El 27% de todos los pacientes tenía
CCECC estadio III y el 73% presentaba enfermedad en
estadio IV. El 80% tenía tumores T3 o T4 y el 50%,
enfermedad N2 o N3. Se efectuó cirugía en los sujetos que
no tenían invasión de los músculos cervicales profundos o
prevertebrales, que no presentaban compromiso de la
carótida común o de la carótida interna, que no tenían
indicios de invasión intracraneal o de la pared posterior de
los senos esfenoidales o del seno cavernoso y en los
pacientes que no tenían metástasis a distancia. En los
enfermos con contraindicación para el tratamiento con
Información adicional en www.siicsalud.com:
conflictos de interés, instituciones investigadoras,
especialidades en que se clasifican, etc.
6
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Resúmenes amplios de trabajos recientemente seleccionados de revistas, generales y especializadas, de
alcance internacional.
Salud(i)Ciencia, Suplemento Mujer(i)Salud Claves
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pronóstico en términos de la SLE fueron la resecabilidad y
la diferenciación; para la ST, sólo la posibilidad de
resección tuvo un valor pronóstico.
La SLE con preservación del órgano primario a los 5 años
fue del 48.2% en total. El estadio T, el estadio N y la
diferenciación fueron marcadores pronósticos en este
sentido. En el modelo de variables múltiples, el estadio
precoz T y la escasa diferenciación fueron factores que
predijeron favorablemente la SLE con preservación del
órgano primario.
El 21% de los enfermos tratados con PFML y el 4%
de aquellos que recibieron CBDCA-UFT presentaron
efectos adversos grado 4, sin diferencias significativas
entre los grupos (p = 0.064; prueba de Fisher). La
neutropenia, la mucositis, la dermatitis, las náuseas y
vómitos y las infecciones fueron los efectos adversos
más frecuentes. Un total de 19 enfermos requirieron
nutrición parenteral (10 pacientes tratados con PFML y
9 de los sujetos que recibieron CBDCA-UFT). En dos y un
pacientes, respectivamente, fue necesario realizar una
traqueotomía.
La toxicidad tardía –a los 2 años– se evaluó en 50
enfermos con preservación del órgano primario. En este
sentido, se consideraron los siguientes síntomas o
trastornos clínicos: disfasia, necrosis de la laringe o del
maxilar y traqueostoma, entre otros. Dos enfermos
presentaron dificultad para tragar y debieron ser
alimentados con una dieta líquida; en dos pacientes el
traqueostoma fue permanente.
En 19 de los 101 pacientes la QxRx no se pudo
completar; la radioterapia se interrumpió en 2 sujetos,
mientras que la quimioterapia se suspendió o se modificó
en 15 enfermos. En los dos individuos restantes se
interrumpieron ambas modalidades de tratamiento. El
índice de cumplimiento de la terapia fue del 83% en el
grupo de PFML y del 76% en el grupo de CBDCA-UFT.
En la actualidad, la combinación de quimioterapia más
radioterapia se considera la estrategia estándar de
tratamiento para los enfermos con CCECC resecables; esta
modalidad se asocia con índices muy buenos de control
local, con mayor supervivencia y con índices más altos de
preservación de los órganos primarios. En el estudio
actual, aunque el esquema que consistió en PFML fue más
eficaz que el que incluyó CBDCA-UFT, la diferencia entre
ambos abordajes no fue significativa. Tampoco se
registraron diferencias sustanciales en términos de la
toxicidad. Sin embargo, se requieren estudios clínicos
prospectivos para determinar con precisión cuál es el
esquema más ventajoso.
En esta investigación, se vio que la posibilidad de
resección del tumor y el grado de diferenciación
histológica fueron factores de pronóstico de supervivencia.
A su vez, el estadio T y la diferenciación celular fueron
parámetros de pronóstico de la SLE con preservación
del órgano primario en el modelo de variables múltiples.
Se constató un excelente índice de SLE a los 5 años –del
75.1%– en los casos con posibilidad de resección. En
cambio, la SLE fue muy baja en los enfermos con tumores
que no se pudieron extirpar (16.7%).
La preservación del órgano primario es uno de los
objetivos esenciales del tratamiento en los enfermos con
CCECC avanzado. En el estudio actual, el estadio T fue un
factor de pronóstico independiente de la SLE con
preservación del órgano primario. El índice se redujo en la
medida que el estadio T progresó; la enfermedad en
estadio T4 se asoció con un pronóstico muy desfavorable.
Los resultados de esta investigación sugieren que en los
enfermos con tumores T1 a T3, la SLE estimada a los 5
años con preservación del órgano primario es de alrededor
del 50%. En los pacientes con CCECC avanzado pero
resecable, el estadio T1 a T3 es un buen parámetro para
considerar la aplicación de QxRx. Por el contrario, en los
pacientes con tumores en estadio T4, este tipo de
tratamiento debe evaluarse muy bien ya que, en estos
casos, la SLE con preservación del órgano primario a los
5 años es sólo de un 35%.
En un estudio anterior en enfermos con CCECC de la
nasofaringe sometidos a radioterapia, la escasa
diferenciación histológica de los tumores fue un factor de
pronóstico favorable; en el modelo de variables múltiples,
la escasa diferenciación tumoral fue un factor pronóstico
positivo e independiente, al igual que el estadio T precoz y
el estadio N bajo. En otra investigación, los tumores con
grado histológico 3 (escasamente diferenciado o
anaplásico) presentaron el mejor control, mientras que las
neoplasias de grado 2 (moderadamente diferenciadas)
tuvieron la peor evolución. Sin embargo, el grado
histológico se asoció independientemente con el control
local en los pacientes que recibieron radioterapia definitiva
pero no en los enfermos sometidos a cirugía y radioterapia
posquirúrgica. La información en conjunto sugiere que los
CCECC escasamente diferenciados serían los más sensibles
a la radioterapia pero los vinculados con el índice de
supervivencia más desfavorable, con excepción del CCECC
nasofaríngeo. El grado también es un marcador predictor
independiente de metástasis a distancia; se observó una
fuerte correlación entre los tumores de grado alto con
estadio N elevado.
En el trabajo actual, la diferenciación fue un factor
pronóstico independiente de la SLE y de la SLE con
preservación del órgano primario; la escasa diferenciación
fue un factor de pronóstico favorable en los pacientes que
recibieron QxRx. El índice de metástasis a distancia fue del
6.9%, inferior al registrado en estudios previos. La QxRx
podría mejorar no sólo la posibilidad de preservación del
órgano primario (control local) sino también la
supervivencia en los enfermos con CCECC escasamente
diferenciados. El beneficio del tratamiento combinado
obedece a la mayor sensibilidad a la radioterapia que se
logra con la quimioterapia, tanto en el control local como
en el tratamiento sistémico para las metástasis a distancia.
La posibilidad de resección del tumor, el estadio T y
el grado histológico son los factores que predicen la SLE
y la supervivencia con preservación del órgano primario
en los enfermos con CCECC sometidos a QxRx, concluyen
los expertos.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/103842
Describen las complicaciones tardías
de la radioterapia en el carcinoma
nasofaríngeo
Auris Nasus Larynx 36(2):205-209, Abr 2009
Chiang Mai, Tailandia
La radioterapia a dosis altas representa la principal
opción terapéutica en los casos de carcinoma nasofaríngeo
(CNF). La radiación se aplica desde la base del cráneo
hasta la parte inferior del cuello a fin de lograr el control
locorregional de la enfermedad. En consecuencia,
aparecen efectos adversos inevitables. Las complicaciones
precoces de la radioterapia, tales como la mucositis, suelen
iniciarse a las dos semanas, mientras que el máximo de
reacciones cutáneas se presenta a las 5 semanas. La
7
recibió quimioterapia adicional fue menor que la de los
tratados sólo con radiación (p = 0.001). De la misma
manera, la media del período posradiación también fue
inferior en los sujetos que recibieron quimioterapia adicional
que en los del grupo de radioterapia sola (2.9 ± 2.7 años
contra 5.4 ± 4.4 años, p < 0.05). No se hallaron diferencias
con respecto al IMC entre ambos grupos. Dentro del grupo
de quimioterapia adicional, 74 individuos recibieron
cisplatino y 70 carboplatino.
La mayor parte de los pacientes (97.5%) presentaron
xerostomía de grado 1 y 2, seguido por alteraciones de la
audición tales como la hipoacusia del oído interno (82.5%)
y la otitis externa (68.5%). Diecinueve sujetos presentaron
caries y otitis externa grado 4, conocidas como
osteonecrosis del hueso temporal y la mandíbula. En
general, las complicaciones graves comprometieron los
oídos y los dientes.
La administración adicional de quimioterapia contribuyó
al incremento de la gravedad de las complicaciones
cutáneas (prueba de la U de Mann-Whitney, p = 0.013). De
acuerdo con los resultados obtenidos a partir del modelo
de regresión logística, el factor más frecuentemente
asociado con la aparición de complicaciones fue el tiempo
posradioterapia, el cual se relacionó con la presentación de
trastornos de los pares craneales, espasmos mandibulares,
trismus, celulitis, alteraciones cerebrales y caries. El IMC
posradioterapia se asoció con la manifestación de trismus, y
modificaciones tanto en la piel como en el tejido subcutáneo.
En Tailandia, el CNF representa el segundo cáncer de
cabeza y cuello más frecuente, con una incidencia de 2.8
por 100 000 en hombres y de 1.4 por 100 000 en mujeres.
La radioterapia es la principal opción terapéutica, ya sea
combinada con quimioterapia o sin ella. Dado que el CNF es
un tumor localmente agresivo que suele producir metástasis
regionales, el área de aplicación de la radioterapia debe ser
extensa, lo cual puede conducir a la presentación de
diversas complicaciones.
El período posradioterapia varió entre 0.25 y 18.6 años.
Las medias de edad y del período posradiación fueron
menores en los pacientes que recibieron quimioterapia
adicional. Esto puede deberse a que la supervivencia de los
que recibieron radioterapia sola fue más prolongada,
o a que en la mayoría de los casos la quimioterapia solía
utilizarse por períodos más breves. Según los autores, la
realización de otros estudios que incluyan todos los casos
de CNF para evaluar el período libre de enfermedad podría
aclarar esta situación.
Los sujetos que recibieron quimioterapia adicional tuvieron
una importante mejoría con respecto al control del tumor,
aunque presentaron más efectos adversos inmediatos. De
todas formas, la influencia del tratamiento sobre los efectos
colaterales tardíos no fue tan manifiesta. En este estudio se
observó un incremento de la prevalencia y de la gravedad de
las complicaciones cutáneas con el uso de quimioterapia
adicional, el cual se asoció también con la presentación de
trismus y de cambios en el tejido subcutáneo.
El trismus y las atrofias de la piel y del tejido subcutáneo,
pueden limitar los movimientos del cuello y de la
mandíbula, lo cual ocasiona incomodidad, dolor crónico y
dificultades para comer. La formación de costras en la
nasofaringe afecta la vía respiratoria y el drenaje nasal, lo
cual puede conducir a obstrucción nasal, percepción de
olores desagradables, infección local y cefaleas.
La xerostomía fue la complicación más frecuente
(97,5%), lo cual coincidió con los hallazgos del estudio de
Pow y col. (92%). El 42.2% de los participantes de la
investigación actual presentó trismus, frente al 29% de los
sujetos del ensayo clínico de Pow. Los efectos de la
radioterapia a nivel de las glándulas salivales y de los dientes
contribuyen a la aparición de alteraciones nutricionales que
calidad de vida de los pacientes se reduce significativamente
ante la aparición de las complicaciones tardías y
persistentes. Algunas de éstas pueden minimizarse por
medio de un cuidado adecuado antes de la radiación. El
trismus, la xerostomía y las caries radiculares son efectos
adversos frecuentes de la radioterapia contra el CNF. Con
respecto a las complicaciones otológicas, la presentación de
hipoacusia del oído interno es bastante común y se detecta
por medio de la audiometría. La frecuencia de acumulación
de líquido en el oído medio se puede incrementar unas 7
veces en los pacientes que presentan indicios de este hecho
antes del comienzo de la radioterapia.
El presente estudio tuvo el propósito de analizar las
complicaciones tardías de la radioterapia en los pacientes
con CNF, ya sea en combinación con quimioterapia o sin
ella. La información obtenida puede resultar de gran
utilidad tanto para los médicos como para los pacientes.
Se llevó a cabo un estudio de cohorte prospectivo que
involucró a pacientes ambulatorios en el Chiang Mai
University Hospital. El ensayo se extendió desde octubre
de 2003 a septiembre de 2004. Se incluyeron todos los
sujetos con CNF que se encontraban en seguimiento luego
de recibir radioterapia curativa. Se excluyeron todos
aquellos con tumores recurrentes, seguimiento inferior a
90 días luego de completar la radioterapia o que no
estaban dispuestos a participar en la investigación.
Los tratamientos que se administraron en los estadios II,
III, IVa y IVb fueron quimioterapia y radioterapia. Los
pacientes con estadio I que no se encontraban en
condiciones, o que se rehusaban a la administración de
quimioterapia, recibieron radioterapia sola. La quimioterapia
consistió en una combinación de cisplatino o carboplatino y
5-fluorouracilo.
Los registros del hospital permitieron obtener los datos
relacionados con la edad, sexo, tiempo transcurrido desde
que finalizó la terapia, estadios, características histológicas
del tumor, modalidad de tratamiento y dosis total de
radiación. Los investigadores evaluaron los antecedentes,
síntomas y hallazgos de la exploración física. El personal
especializado se encargó de realizar las audiometrías. Se
calculó el índice de masa corporal (IMC) antes de la
radioterapia y después de ésta. El análisis se realizó por
medio de un programa SPSS versión 15.0. Se utilizaron las
pruebas de la U de Mann-Whitney y de chi cuadrado para
evaluar la frecuencia y la gravedad de las complicaciones en
ambos grupos de tratamiento. Las pruebas de regresión
logística fueron de utilidad para la evaluación de cada
complicación a fin de hallar su relación con la edad, la
quimioterapia, el IMC previo al tratamiento y posterior a éste,
el tiempo posradioterapia y el estadio del tumor (T, N, S).
El estudio incluyó un total de 200 participantes, 131
varones (65.5%) y 69 mujeres (34.5%), con una media de
edad de 49.7 ± 13.5 años (11-78). Con respecto a las
características histopatológicas del tumor, el 92% fueron
carcinomas de células escamosas, de los cuales el 50.5%
fueron no diferenciados y el 41.5% escasamente
diferenciados. Las dosis de radiación utilizadas variaron
entre 60 y 76 Gy (media 69 Gy). Se administró
quimioterapia a 145 pacientes (72.5%), mientras que sólo
17 (8.5%) recibieron braquiterapia. La medias de los IMC
antes del tratamiento y después de éste fueron de 22.5 ± 4
(15–35.6) y de 19.8 ± 3.2 (12.9-34.5), respectivamente
(p < 0.05). Se registró una media del tiempo posradiación
de 3.6 ± 3.4 años (0.3 a 18.6 años). Se observó que la
media de edad de los pacientes pertenecientes al grupo que
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especialidades en que se clasifican, etc.
8
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Salud(i)Ciencia, Suplemento Mujer(i)Salud Claves
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringología, Claves
conducen a una reducción significativa del IMC luego de la
radioterapia.
La calidad de vida de los pacientes puede verse afectada
por la presentación de hipoacusia, cuya prevalencia puede
incrementarse como consecuencia del uso de radioterapia a
dosis altas (> 48 Gy), la edad y el tiempo posradiación. La
quimioterapia (cisplatino) a dosis bajas no aumentó el riesgo
de hipoacusia. En el presente estudio, la terapia combinada
no produjo un incremento estadísticamente significativo de
la prevalencia de hipoacusia; en general, las alteraciones
de la audición se relacionaron con la edad de los sujetos. Se
recomienda realizar una audiometría de rutina luego de la
radiación, incluso en los pacientes que no refieren molestias.
Las complicaciones graves tales como la parálisis de los
pares craneales, necrosis del conducto auditivo externo
(4%) o cerebral (0.5%), u osteonecrosis de la mandíbula
(5.5%), fueron poco frecuentes. Otros efectos colaterales
tales como caries, trismus, alteraciones cerebrales, celulitis,
espasmos de la mandíbula y alteraciones de los pares
craneales se relacionaron principalmente con el tiempo
posradiación. Se debe evaluar regularmente a todos los
pacientes con persistencia de otorrea, rinorrea, dolor y
formación de costras o pus en el conducto auditivo, la
nasofaringe o la mandíbula, a fin de detectar y controlar
dichas complicaciones en forma precoz.
Se encontró que cada uno de los participantes de este
estudio presentó al menos una complicación. La
administración adicional de quimioterapia produjo un
incremento importante de las complicaciones cutáneas.
Dada la mejoría de la supervivencia presentada por los
pacientes, la aparición de los efectos adversos puede afectar
su calidad de vida. Es importante que los médicos tomen
conciencia acerca de estos efectos colaterales a fin de
prevenirlos y optimizar la atención.
periféricas sindrómicas –como el síndrome de GuillainBarre– y factores genéticos. La pérdida auditiva y las
alteraciones en el lenguaje son importantes. La NA se
diagnostica por la ausencia o alteración significativa en los
potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEAT) y
la función normal de las células ciliadas externas, evaluada
por la presencia de otoemisiones acústicas o la microfonía
coclear (MC). La NA requiere un enfoque de rehabilitación
auditiva y del lenguaje especial que difiere del utilizado en
la pérdida auditiva periférica de otras etiologías y, por ello,
es importante su diagnóstico y conocer su prevalencia. La
prevalencia descrita de NA en los pacientes con pérdida
auditiva sensorioneural oscila entre el 0.5% y el 15%. El
objetivo de este estudio fue detectar la prevalencia de NA
entre los lactantes y niños de corta edad egipcios con
pérdida auditiva grave a profunda.
El diseño del estudio fue prospectivo, se llevó a cabo
entre noviembre de 2007 y marzo de 2009 y comprendió
112 niños con pérdida auditiva con una edad corregida
que osciló entre 6 y 32 meses (edad promedio 18.4
meses). Todos los pacientes fueron evaluados en otros
centros, se les diagnosticó pérdida auditiva grave a
profunda y fueron derivados para la colocación de
audífonos. A los participantes se les realizó historia clínica
completa y del neurodesarrollo, examen físico,
impedanciometría, audiometría de observación
conductual, audiometría por refuerzo visual, PEAT y MC
para detectar los casos de NA.
En ningún caso se registraron ondas repetibles o
identificables en los PEAT, mientras que en 15 pacientes se
detectó MC (en ambos oídos en 13 y en uno en 2). Se
procedió al diagnóstico de NA frente al registro de MC en
ausencia de ondas en los PEAT. La edad promedio al
momento del diagnóstico de NA fue de 18.7 meses (desvío
estándar ± 7.7 meses). Las posibles etiologías de NA
fueron: en el 40% de los casos, hiperbilirrubinemia
neonatal (n = 6); en el 13.3%, asfixia neonatal (n = 2) y en
46.7%, no se registraron antecedentes relevantes. En el
86.7% de los pacientes (n = 13) hubo compromiso
bilateral y en el 13.3% (n = 2) compromiso unilateral. En el
13.3% (n = 2) de los pacientes con NA se detectó efusión
en el oído medio y en el 26.7% (n = 4) disfunción de la
trompa de Eustaquio, mientras que en el 60% la presión
del oído medio fue normal.
Comentan los autores que la prevalencia de NA en este
estudio fue del 13.4%, que se encuentra en el límite
superior de los valores informados en ensayos
epidemiológicos anteriores, pero que es similar a la
comunicada en aquellos que incluyeron también lactantes
o niños de corta edad. La prevalencia de NA en ensayos
con niños de mayor edad, estudiantes de escuelas para
sordos, fue menor, ya que osciló entre el 1.6% y el 4%.
Explican los investigadores que la menor prevalencia de la
enfermedad con el aumento de la edad puede deberse a
que a medida que avanza el proceso, las células ciliadas
externas son afectadas en casi su totalidad lo que lleva a la
desaparición de la MC y las otoemisiones acústicas. Otra
explicación podría ser el daño de las células ciliadas
externas normales por los audífonos de alta amplificación
indicados incorrectamente en los casos en los cuales no se
realizó el diagnóstico de NA. Se encontró que la NA fue
bilateral en el 86.7% de los casos y unilateral en el 13.3%.
La NA unilateral puede explicarse por el hecho de que en
el proceso histopatológico no se destruyen todas las
células ciliadas externas en ambos oídos. El oído con NA
unilateral puede presentar una función coclear anormal en
el seguimiento. Al igual que lo informado previamente, en
este ensayo se encontraron como posibles etiologías de la
NA la hiperbilirrubinemia y la asfixia, pero además en el
46.7% de los casos no se identificaron factores de riesgo.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/103843
Establecen la prevalencia de
neuropatía auditiva con pérdida
auditiva grave a profunda en niños
http://www.siic.info
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology
73(7):937-939, Jul 2009
Menia, Egipto
La neuropatía auditiva (NA) se caracteriza por un
funcionamiento normal de las células ciliadas externas y
una función neural anormal a nivel de las células ciliadas
internas, el nervio coclear o la unión entre ambos. Esta
enfermedad es más frecuente ante ciertas situaciones
neonatales como la hiperbilirrubinemia, la hemorragia
intracraneal perinatal, la asfixia, algunas neuropatías
9
Este hecho demuestra la importancia de realizar la MC de
rutina en todos los pacientes con PEAT anormales para
descartar NA. Tanto las otoemisiones acústicas como la
MC se utilizan de rutina para evaluar la función de las
células ciliadas externas. Las enfermedades del oído medio,
como la disfunción de la trompa de Eustaquio y la efusión
del oído medio, tienen poco efecto sobre la sensibilidad
auditiva de los lactantes y niños de corta edad, pero
pueden impedir el registro de las otoemisiones acústicas.
La ausencia de estas últimas en los casos con patología del
oído medio puede impedir o retrasar el diagnóstico de NA
hasta su resolución. En cambio, la MC no es tan sensible a
las enfermedades del oído medio como las otoemisiones
acústicas y puede constituir una herramienta diagnóstica
clínicamente más útil para evaluar la función de las células
ciliadas externas en los casos de alteraciones del oído
medio. En este estudio, el 40% de los pacientes con NA
presentaron una disfunción de la trompa de Eustaquio o
efusión del oído medio, lo cual señala la importancia de
utilizar la MC como prueba diagnóstica de la NA.
En conclusión, la prevalencia de NA entre los lactantes y
niños de corta edad egipcios con pérdida auditiva
sensorioneural grave a profunda fue del 13.4%. Se
recomienda la realización de rutina de la MC como prueba
complementaria ante la obtención de PEAT anormales
para excluir el diagnóstico de NA.
VPPB; sin embargo, se estima que en más de la mitad de los
enfermos, es idiopático. El VPPB clásico involucra el canal
semicircular posterior (CSP); en el 10% al 20% de los
afectados, el VPPB obedece al compromiso del canal
semicircular lateral (CSL); este tipo de vértigo es más difícil
de tratar, con un índice de éxito de alrededor del 70%.
El diagnóstico del VPPB se basa en los síntomas, similares
en los pacientes con VPPB del CSL o del CSP: vértigo
rotacional con náuseas y vómitos, desencadenado por los
movimientos de la cabeza. El nistagmo aparece luego de un
período de latencia breve, dura poco y revierte en la
posición de pie.
Clásicamente, los enfermos con VPPB del CSL han sido
tratados con diversas maniobras posicionales. La maniobra
de Gufoni se basa en la teoría de que existen restos
otolíticos con mayor densidad que la del fluido
endolinfático circulando libremente en el brazo anterior del
CSL. En este artículo, se describe la evolución de 58
enfermos con VPPB del canal semicircular horizontal
tratados con la maniobra de Gufoni. El objetivo del estudio
fue evaluar la eficacia de esta forma de terapia en pacientes
atendidos en forma ambulatoria.
El estudio abarcó 23 hombres y 35 mujeres de 27 a 81
años, con VPPB del CSL, entre 2001 y 2004. Los pacientes
presentaban este trastorno por primera vez, no habían
recibido tratamiento para el vértigo y no referían trastornos
crónicos del oído.
Todos los enfermos fueron sometidos a un examen
otorrinolaringológico y de cabeza y cuello. Se evaluó la
postura, se efectuó audiometría de tonos puros, impedancia
y análisis del reflejo estapedial. Se valoró la presencia de
nistagmo con distintas posiciones de la cabeza. El nistagmo
provocado se detectó con las maniobras de Dix-Hallpike y
de Pagnini con la finalidad de identificar el canal
semicircular afectado. Luego de excluir otras etiologías, los
síntomas del enfermo fueron atribuidos al CSL.
Los pacientes fueron sometidos a la maniobra de Gufoni
que consiste en las siguientes posiciones: en primer lugar, el
sujeto se sienta en la camilla con las piernas hacia abajo, con
los brazos colgando lateralmente y con las manos sobre las
rodillas; luego, el paciente se acuesta sobre el lateral no
afectado mediante un movimiento rápido; se mantiene en
esta posición durante 2 minutos. En un tercer paso realiza
una rotación rápida de la cabeza de 45° hacia el piso durante
2 minutos y por último vuelve lentamente a la posición
normal. La maniobra se realizó dos veces; luego el paciente
fue evaluado nuevamente. La maniobra se repitió en
presencia de una atenuación del vértigo o cuando el
nistagmo persistió. Una vez finalizado el procedimiento,
los pacientes volvieron a sus hogares sin ninguna
restricción postural; a los 3 días fueron controlados de
nuevo. Los controles posteriores se efectuaron a la semana
y a los 3 meses.
El vértigo y el nistagmo remitieron por completo en el
79.3% de los enfermos (n = 46) después de la primera
sesión. La mejoría persistió hasta el último control. Los
pacientes que mejoraron refirieron una sensación de
inestabilidad que duró unas 2 semanas; el síntoma
desapareció espontáneamente. En 8 enfermos (13.8%) se
comprobó una conversión a canalolitiasis del CSP durante el
tratamiento; estos pacientes fueron sometidos rápidamente a
la maniobra de Semont (n = 2) o de Epley (n = 6) con
desaparición de los síntomas. Cuatro enfermos (6.9%) no
respondieron al tratamiento; en el transcurso de varias semanas
mejoraron lentamente con las posiciones de Vannucchi.
El VPPB no siempre obedece a una etiología precisa;
puede ser consecuencia de varios trastornos del oído
interno –traumatismo, infecciones o enfermedades
vasculares. Sin embargo, se estima que en el 70% de los
casos, el vértigo es idiopático. Actualmente se acepta que
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/105761
La maniobra de Gufoni es eficaz
para tratar el vértigo posicional
paroxístico benigno
American Journal of Otolaryngology 30(2):106-111, Mar 2009
Palermo, Italia
El vértigo afecta significativamente el bienestar físico y
emocional del enfermo ya que lo incapacita para realizar
sus actividades cotidianas sin la ayuda de terceros. Muchos
pacientes son asistidos por el médico general durante
mucho tiempo antes de ser derivados a un especialista. Por
este motivo, suelen ser sometidos a diversos estudios de
diagnóstico inútiles. El diagnóstico preciso del vértigo
posicional paroxístico benigno (VPPB) permite un abordaje
apropiado y la resolución rápida del problema sin
necesidad de un tratamiento médico.
El VPPB es la causa más común de vértigo periférico;
representa alrededor del 24% de todos los trastornos
vestibulares periféricos. El VPPB por lo general afecta a
individuos de 40 años o más; el pico de incidencia es entre
los 50 y los 70 años. Todavía no se conoce la etiología del
10
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Novedades seleccionadas
Salud(i)Ciencia, Suplemento Mujer(i)Salud Claves
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringología, Claves
de las localizaciones con mayor riesgo de diseminación, la
comprensión de las indicaciones y limitaciones de los
tratamientos disponibles y la adecuada planificación de la
reconstrucción posterior a la resección de los márgenes del
tumor. En el presente trabajo se realiza un análisis de la
epidemiología, histopatología, presentación clínica y
control del CPNM de cabeza y cuello avanzado o agresivo.
En Estados Unidos, el carcinoma basocelular (CBC),
representa alrededor del 75% de los casos de CPNM. Es
importante destacar que la incidencia de este tipo de cáncer
suele subestimarse debido a que la mayoría de las lesiones
son tratadas sin tener una confirmación histopatológica. El
riesgo de presentar tanto CBC como carcinoma
espinocelular (CEC) es mayor en las personas de edad
avanzada y de sexo masculino. El 95% de los pacientes
afectados por CBC tienen entre 40 y 79 años y más del
99% son de raza blanca. Hasta el 90% de estos tumores se
localizan en la región de la cabeza y el cuello y el 30%-40%
de los pacientes presentarán una o más lesiones similares
dentro de los 10 años. Algunos factores tales como la
pigmentación de la piel, la radiación ionizante, la
exposición a los rayos ultravioleta (UV), el arsénico, los
hidrocarburos aromáticos policíclicos, las quemaduras, las
cicatrices de viruela y ciertos síndromes genéticos pueden
predisponer al CBC.
Existen distintas variantes histológicas de CBC: nodular,
superficial, morfeiforme (esclerodermiforme), infiltrante,
micronodular y metatípico o basoescamoso. Las variantes
ecrina, apocrina y trabecular son menos frecuentes.
Cualquiera de estos tipos histológicos puede ser localmente
agresivo o producir metástasis. A continuación se realiza
una descripción de los subtipos más importantes.
Nodular. Es el subtipo de CBC más frecuente
(75%-80%). El 90% de las lesiones se encuentran en la
cabeza y el cuello. Los grupos celulares están formados por
lóbulos que se conectan con la epidermis por medio de
amplias trabéculas o de estrechos cordones. Las células
tumorales son de forma poligonal y de tamaño uniforme.
Los núcleos de forma oval de las células periféricas están
dispuestos en paralelo o en ángulo recto con respecto a los
de las centrales. En casi todos los casos se puede ver la
elastosis actínica peritumoral en la dermis circundante.
Infiltrante. Se encuentra casi con la misma frecuencia
que la variante morfeiforme. Las lesiones son híbridos del
subtipo nodular y morfeiforme, tienen un estroma con
abundantes fibroblastos y carecen de una masa cohesiva
central. Puede expandirse hacia la periferia o bien
extenderse en profundidad hacia el tejido blando
subyacente.
Micronodular. Presenta una alta propensión a la
recurrencia local. Hay quienes lo consideran como una
variante del CBC nodular. Las lesiones suelen dispersarse de
los nidos de células epiteliales. Estos tumores están
constituidos por pequeños cúmulos circulares de células
basales.
Metatípico y basoescamoso. Son poco frecuentes. Se ha
insinuado que, desde el punto de vista citológico, la
variante metatípica es intermedia entre el CBC nóduloquístico y el CEC. El subtipo basoescamoso incluye una
combinación de diferentes componentes del CBC y del
CEC. Estas lesiones conservan la organización típica
del CBC, es decir, islotes de células epiteliales en el
interior de un estroma fibrovascular.
Las lesiones típicas del CBC son de aspecto nacarado y
ceroso. Pueden ser planas o ligeramente sobreelevadas, de
color blanco, rosado, carne o marrón. Es posible visualizar
obedece al desplazamiento de los otolitos y a su depósito
en el CSL o en el CSP. Los movimientos generados desde o
hacia la ámpula se asocian con la activación de los canales
o con su inhibición.
El diagnóstico del VPPB del CSL se basa en la historia del
paciente y en la presencia de nistagmo cuando se provoca
un movimiento rápido de la cabeza. El nistagmo que se
produce en esta situación se caracteriza por tener una
latencia muy breve (de sólo unos pocos segundos), por ser
paroxístico, por durar menos de un minuto, por ser
horizontal y más intenso hacia un lado y por no atenuarse
con las maniobras posicionales repetidas.
La maniobra de Gufoni fue introducida en 1998; ofrece la
ventaja de que puede ser realizada en enfermos con
espondilosis. La maniobra es muy eficaz para el tratamiento
del VPPB del CSL geotrópico. La posición en decúbito lateral
sobre el lado afectado ocasionaría la migración de los restos
otolíticos hacia la parte posterior del CSL, simultáneamente
con un flujo de la endolinfa hacia la ámpula. Este
mecanismo activaría las células vellosas con vértigo y con
nistagmo geotrópico. La rotación del enfermo hacia el lado
no comprometido originaría la inversión del flujo, con
migración posterior de los otolitos y con inhibición del flujo
endolinfático.
Diversos estudios anteriores revelaron una eficacia muy
elevada de la maniobra de Gufoni en pacientes con VPPB
del CSL; además, el procedimiento se toleró muy bien.
Probablemente, la maniobra se acompañe de la limpieza
de los otolitos del brazo no ampular del CSL debido al peso
y la inercia de las partículas. El pasaje rápido de la posición
sentada al decúbito lateral sobre el lado no comprometido
(que coloca el CSL en el plano vertical) origina movimiento
de los restos otolíticos hacia la parte final del canal no
ampular. La maniobra es muy aceptada por los enfermos y
puede realizarse bajo control videonistagmográfico continuo
con la finalidad de comprobar paso a paso el efecto del
tratamiento. En cambio, es difícil de efectuar en los sujetos
con rigidez del cuello, con síntomas neurovegetativos
importantes (vómitos), en los pacientes muy ancianos o en
los obesos. En estos casos, el tratamiento farmacológico y la
rehabilitación vestibular pueden ser necesarios.
La maniobra de Gufoni es eficaz para el tratamiento de
los pacientes con VPPB del CSL; es simple de realizar, no
requiere muchos movimientos y las posiciones por lo
general son bien toleradas.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/103853
Analizan los diferentes tipos de
cáncer de piel no melanoma
de cabeza y cuello
http://www.siic.info
American Journal of Otolaryngology 30(2):121-133, Mar 2009
Irvine, EE.UU.
El cáncer de piel no melanoma (CPNM) es una neoplasia
de frecuente diagnóstico en la práctica médica general. En
la mayoría de los casos, estas lesiones se tratan por medio
de procedimientos dermatológicos conservadores. Es poco
frecuente que estos cánceres alcancen un estadio
avanzado; sin embargo, los pacientes derivados para
cirugía suelen requerir tratamiento regional y local
agresivo, como también una reconstrucción compleja. En
los individuos con cáncer de piel avanzado, el éxito
terapéutico depende de ciertos factores tales como el
reconocimiento de los subtipos agresivos, la identificación
Información adicional en www.siicsalud.com:
conflictos de interés, instituciones investigadoras,
especialidades en que se clasifican, etc.
11
los vasos sanguíneos en la lesión y en la piel adyacente. En
general, presenta una ulceración central de bordes bien
definidos. Las lesiones de los tipos infiltrante y
morfeiforme tienen escasa definición y pueden ser
ligeramente pigmentadas, induradas o planas.
Los CBC crecen muy lentamente y no suelen extenderse
a otras partes del cuerpo, aunque los subtipos más
agresivos pueden invadir los tejidos y estructuras
circundantes. Las metástasis son muy poco frecuentes.
La localización anatómica de la lesión es el factor más
importante para identificar los CBC de alto riesgo. Al
parecer, la región central de la cara constituida por el
dorso, la punta y el ala de la nariz, la frente, el surco
nasolabial, el surco subnasal y la comisura palpebral
interna presentan los mayores índices de recurrencia,
seguidos por la región auricular y periauricular. Esto puede
deberse a que estas áreas anatómicas suelen estar
expuestas a los rayos UV. La piel y el tejido subcutáneo de
estas regiones son delgados, lo cual permite que los
tumores se extiendan más fácilmente a través del periostio
y del pericondrio. La fusión embriológica de estas áreas
también contribuye a la diseminación tumoral.
Si bien la mayoría de los CBC son sensibles a la
radioterapia (RT), se ha demostrado que el subtipo
morfeiforme es resistente a ésta. La cirugía de Mohs o la
resección quirúrgica convencional son las opciones
terapéuticas más adecuadas para tratar las lesiones
agresivas. El control de los márgenes es fundamental en el
tratamiento quirúrgico convencional del CBC.
El tratamiento se elige de acuerdo con el subtipo de
lesión histológica, el tamaño y localización del tumor y la
edad del paciente. Los objetivos son resecar totalmente el
tumor, preservar la función y lograr un buen resultado
estético.
Las opciones terapéuticas disponibles incluyen: curetaje
y electrodisección, criocirugía, quimioterapia tópica,
cirugía láser, RT, inmunoterapia, cirugía de Mohs y exéresis
quirúrgica convencional.
Hay quienes coinciden en que la RT es la opción más
adecuada en los casos de CBC con compromiso de la
nariz, los párpados inferiores o las orejas. Los resultados
estéticos de la RT a corto plazo superan a los obtenidos
con la cirugía, aunque luego de un tiempo la apariencia
estética se deteriora. Otra de las desventajas de la RT es la
falta de control histológico de los márgenes. Por otro lado,
la RT puede mejorar el control locorregional de los
cánceres con diseminación perineural, infiltración muscular
esquelética, invasión del hueso o del cartílago o extensión
ganglionar o extraganglionar.
El CEC representa el 20% de todas las neoplasias
cutáneas. Es el segundo cáncer de piel en frecuencia.
Algunas regiones cervicofaciales como el labio inferior y
las orejas son más propensas al CEC que al CBC. Si bien
el CEC se presenta con mayor frecuencia en ancianos,
también puede afectar a personas jóvenes. La exposición
a los rayos UV es la principal causa de CEC. Los factores
que se asocian con una mayor predisposición a CEC
incluyen: la carcinogénesis química, la dermatitis por
radiación crónica, las lesiones térmicas y el virus del
papiloma humano (HPV) tipos 16, 18, 30, y 33. Los
pacientes con alteraciones hereditarias tales como el
xeroderma pigmentario y el albinismo oculocutáneo,
presentan mayor vulnerabilidad a los efectos perjudiciales
de la radiación UV.
Se ha encontrado que el espectro histológico del CEC
comienza con la queratosis actínica (QA). Desde el punto
de vista histológico se pueden establecer las diferencias
entre la QA, el CEC in situ y el CEC franco. La QA
compromete sólo parte de la epidermis, el CEC in situ
ocupa todo su espesor y el CEC invasivo penetra en su
membrana basal. Todas las lesiones se acompañan
frecuentemente de hiperqueratosis, paraqueratosis o
ambas. La QA es un precursor del CEC.
Los CEC se caracterizan por la presencia de cordones y
nidos entre las anastomosis, formados por células
poligonales con citoplasma eosinófilo o anfofílico, grandes
núcleos y nucléolos prominentes. El comportamiento
agresivo del tumor depende de ciertas características como
el tamaño, la profundidad, la localización de la lesión, y el
grado de diferenciación. Los índices de recurrencia y de
metástasis se incrementan significativamente ante la
presencia de un tumor mayor de 2 cm o con escasa
diferenciación. Los CEC bien diferenciados se caracterizan
por presentar una abundante queratinización, citoplasma
eosinófilo y puentes intercelulares, infiltración irregular de
la dermis de la base del tumor por queratinocitos
neoplásicos y grados variables de inflamación y fibrosis por
debajo de la lesión. En los CEC moderadamente
diferenciados se observa una invasión más profunda y
mayor actividad mitótica. Los vasos sanguíneos y las vainas
perineurales pueden encontrarse comprometidos. Los CEC
escasamente diferenciados afectan el tejido celular
subcutáneo y presentan poca queratinización; en la mitad
de los casos puede haber compromiso linfático y
perineural.
Las lesiones del CEC in situ son variables, pueden ser
placas rosadas rugosas de límites mal definidos (similares a
la QA), placas rosadas bien delimitadas o bien lesiones
verrugosas. El CEC típico se puede manifestar por medio
de pápulas del color de la piel, nódulos o placas que
aparecen sobre una superficie cutánea previamente
dañada por el sol. Estas lesiones suelen ser
hiperqueratósicas con necrosis o hemorragia central. El
comportamiento biológico depende de la localización, el
tamaño, la profundidad y el grado de diferenciación.
Los tumores localizados en la región central de la cara,
las sienes, labios, orejas y el cuero cabelludo tienen mayor
riesgo de recurrencia y de metástasis. El CEC puede
diseminarse a través del pericondrio, periostio, fascia y
planos de fusión embrionaria.
En el 5%-14% de los casos de CEC de cabeza y cuello,
se puede comprobar invasión perineural.
La mayoría de los CEC responden bien al tratamiento
estándar (índice de curación de 90%-98%). Los pacientes
con lesiones de bajo riesgo que se someten a cirugía de
Mohs presentan un índice de curación superior al 95%.
Los sitios comprometidos con más frecuencia por las
metástasis regionales de las lesiones cutáneas primarias de
cabeza y cuello son los ganglios parotídeos y los cervicales
superiores. Por ello se recomienda la parotidectomía y la
disección supraomohioidea del cuello en los casos de
metástasis regional de CEC.
Está demostrado que se obtienen mejores resultados
con el uso de tratamientos combinados.
Se realizó un análisis de 71 estudios que informaban los
índices de recurrencia y metástasis de acuerdo con el
tratamiento. Se observó que el índice de metástasis a 5
años era ligeramente mayor en los pacientes con CEC de
orejas y labios. Además, el ancho > 2 cm, la profundidad
> 4 mm, la recurrencia, la invasión perineural y la escasa
diferenciación histológica se asociaron con mayores índices
de metástasis (30%-47%).
El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es una
neoplasia cutánea poco frecuente. Afecta a hombres y
mujeres por igual y suele aparecer en la mitad de la vida.
Presenta un elevado índice de recurrencia, el cual
disminuye significativamente con la cirugía micrográfica de
Mohs. La supervivencia luego de una resección total de
DFSP clásico es excelente, con una baja incidencia de
metástasis a distancia.
12
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Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringología, Claves
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AVISO
13
El DFSP pertenece a la categoría de enfermedades
fibrohistiocíticas. Los hallazgos clásicos son células
fusiformes con patrón en «rueda de carro», con tinción
positiva para CD34. Existe una variante de alto grado
conocida como DFSP fibrosarcomatosa (DFSP-FS) de
naturaleza más agresiva y alto riesgo de metástasis. Al
parecer, los cambios fibrosarcomatosos se asocian con
mutaciones del gen p53 y con el incremento de la
actividad proliferativa. El 15% de los DFSP-FS pueden
producir metástasis a distancia. Histológicamente, esta
variante se caracteriza por la presencia de fascículos de
células tumorales fusiformes, mayor celularidad, aumento
de la actividad mitótica y áreas de atipia celular moderada.
El DFSP se puede presentar como un nódulo subcutáneo
solitario de crecimiento lento, sólido e indoloro, o como
una placa indurada de color violáceo. Esta neoplasia
puede aparecer sobre la piel sana o bien en áreas
previamente dañadas.
El objetivo del tratamiento es lograr márgenes
quirúrgicos negativos. Si bien, el DFSP se extiende
horizontalmente, las lesiones agresivas invaden los planos
profundos y pueden comprometer la fascia, el músculo y
el hueso. Dado el patrón de diseminación del DFSP se
recomiendan resecciones con márgenes quirúrgicos de
2-3 cm. La cirugía de Mohs es una opción terapéutica
prometedora, ya que ha permitido reducir los índices de
recurrencia (0-7%). La RT puede resultar beneficiosa en
los casos en que se encuentran márgenes positivos sin
posibilidad de resección quirúrgica y como tratamiento
adyuvante.
El carcinoma de células de Merkel (CCM) es agresivo y
poco frecuente. Al parecer, la exposición al sol aumenta el
riesgo de presentación de esta neoplasia, la cual afecta
con mayor frecuencia a sujetos de piel clara, mayores de
65 años y de sexo masculino. La mitad de los casos de
CCM afectan la cabeza y el cuello. Su incidencia es aún
mayor en los pacientes inmunocomprometidos.
El CCM se localiza en la unión dermoepidérmica y forma
parte del complejo mecanorreceptor de la piel. Es una
neoplasia neuroendocrina. Los hallazgos histológicos son
gránulos neuroendocrinos, uniones intercelulares,
procesos espinosos rígidos y una colección paranuclear de
filamentos intermedios con tinción positiva para
citoqueratina 20.
Suele presentarse como un nódulo rosado o ulcerado,
indoloro y de rápido crecimiento. Con frecuencia se
pueden encontrar metástasis ganglionares tempranas. En
los primeros estadios de la enfermedad se pueden hallar
quistes cutáneos.
La terapia inicial del CCM es la resección local amplia
con márgenes de 2-3 cm, lo cual no siempre es posible en
la región de la cabeza y el cuello. La disección electiva de
los ganglios linfáticos es una conducta discutible. Se ha
demostrado la importancia de la biopsia del ganglio
linfático centinela en la estadificación y el control del
CCM. No se han observado beneficios significativos con
quimioterapia. Por otro lado, se encontró que la RT puede
ejercer efectos beneficiosos regionales.
Las neoplasias cutáneas anexiales son muy poco
frecuentes. Suelen dar metástasis locales y a distancia. La
cirugía de Mohs proporciona un buen control
locorregional de estas lesiones.
El carcinoma anexial microquístico aparece en la región
centrofacial y es localmente agresivo. Presenta una alta
morbilidad y recurrencias frecuentes a pesar del
tratamiento. Puede invadir la dermis, el músculo, el tejido
graso y los nervios. La presencia de invasión perineural se
ve reflejada en síntomas como parestesias, ardor,
aumento de la sensibilidad y anestesia. Dada la
agresividad local del tumor y la infiltración profunda, se
recomienda la resección completa con control
microscópico de los márgenes. La técnica de Mohs
representa una excelente opción terapéutica, con mínima
pérdida de tejido normal y muy bajos índices de
recurrencia (0-12%).
Los CPNM metastásicos son poco frecuentes y muy
agresivos. Los CEC son los que producen metástasis con
mayor frecuencia, seguidos por los CCM y las neoplasias
anexiales. Los CBC y los DFSP presentan muy bajo índice
de metástasis.
Estas neoplasias pueden ser de difícil tratamiento
debido a que suelen comprometer las parótidas y el
nervio facial. El 60%-80% de los CPNM agresivos que
afectan el nervio facial pueden ser asintomáticos.
Se estableció un sistema de estadificación de acuerdo
con la presencia de compromiso parotídeo y su grado
(estadio «P»), el cual ha resultado de suma utilidad para
establecer el pronóstico del CPNM metastásico.
Las indicaciones de parotidectomía son: metástasis
parotídeas, invasión de la cápsula de las parótidas,
compromiso del nervio facial y afección del hueso
temporal. Además, se recomienda realizar la
linfadenectomía electiva del cuello en los pacientes con
CEC metastásico con compromiso parotídeo. En ausencia
de enfermedad clínicamente palpable, se indica la
disección supraomohioidea; mientras que en los casos de
neoplasia palpable se recomiendan disecciones más
extensas.
Se ha demostrado que la combinación de cirugía y RT
es el tratamiento de elección en los casos de CEC
metastásico. Las indicaciones de RT posquirúrgica
incluyen lesión primaria extensa o recurrente, márgenes
cerrados o positivos, invasión perineural, múltiples niveles
de diseminación linfática, compromiso linfático
extracapsular y CEC escasamente diferenciado o de
células fusiformes.
El riesgo de presentar CPNM se incrementa en los
receptores de trasplante de órganos (RTO). El CBC y el
CEC representan más del 90% de todos los cánceres en
los RTO. Los factores de riesgo de cáncer de piel de los
sujetos trasplantados son: antecedentes de cáncer
cutáneo, QA, exposición crónica al sol o quemaduras y
de infección por HPV, piel clara, edad avanzada, duración
e intensidad de la inmunosupresión, y linfocitopenia
CD4. Los pacientes con trasplante de riñón y corazón
presentan mayores tasas de incidencia de neoplasias
cutáneas.
Al parecer, la radiación UV puede originar cáncer de
piel por medio de sus efectos mutagénicos sobre el ADN
celular y de la supresión del sistema inmunitario cutáneo.
Por lo tanto, la protección de los rayos UV es
fundamental para prevenir el carcinoma de piel, tanto en
los RTO como en la población general. Los pacientes
trasplantados son más vulnerables al daño por radiación
UV debido a su inmunosupresión crónica.
Los CEC de los RTO tienen un comportamiento más
agresivo, con mayores índices de mortalidad. En estos
casos, se requieren terapias multidisciplinarias. Con
respecto a la quimioprevención, el uso de retinoides
sistémicos en bajas dosis puede reducir la incidencia de
cánceres cutáneos.
No hay mucha información acerca del tratamiento
quirúrgico de los CPNM en RTO. Dado que en estas
personas, los CEC presentan altos índices de recurrencia
y de metástasis, se recomienda la resección quirúrgica
agresiva con control ganglionar estricto.
En los casos de CPNM avanzados o agresivos, la cirugía
de cabeza y cuello es la opción terapéutica de elección.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/103854
14
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Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringología, Claves
Describen un aspergiloma maxilar
originado por un cuerpo extraño
dentario
maxilar. Aunque la enfermedad es infrecuente, siempre
debe ser tenida en cuenta.
En la actualidad, el abordaje de las infecciones fúngicas
se ha modificado considerablemente. El espectro clínico de
la infección micótica va desde la sinusitis alérgica hasta la
sinusitis fúngica invasiva. La formación de aspergilomas en
los senos faciales a menudo se asocia con algún factor
predisponente, por ejemplo, inmunodepresión, hipoxia
tisular local o inoculación masiva de hongos. Los
aspergilomas, señalan los autores, pueden tratarse
mediante la operación tradicional de Caldwell-Luc o
mediante técnicas endoscópicas. Cualquiera de los dos
procedimientos se acompaña de una buena evolución;
rara vez el paciente deba recibir antimicóticos por vía
sistémica. El tratamiento con estos agentes, por ejemplo
con anfotericina B, es necesario en los enfermos
inmunocomprometidos. Este caso revela la importancia del
control adecuado después de los procedimientos
odontológicos, con la finalidad de evitar que cuerpos
extraños diversos penetren en los senos maxilares o en los
tejidos blandos, ya que pueden representar el punto de
partida de una infección, por ejemplo, de un aspergiloma,
concluyen los expertos.
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British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 47(4):313-315, Jun 2009
Londres, Reino Unido
La aspergilosis es una infección causada por hongos
del género Aspergillus, que se adquiere mediante la
inhalación de sus esporas. Sus formas clínicas incluyen la
aspergilosis broncopulmonar alérgica, el aspergiloma y
la aspergilosis invasiva. Esta última forma por lo general
afecta a pacientes con compromiso inmunitario y a
menudo se asocia con manifestaciones en múltiples
órganos.
El antro maxilar es una región apta para la formación de
un aspergiloma alrededor de un cuerpo extraño. Los
hallazgos de trabajos anteriores sugieren que cualquier
material dentario con cinc que pasa al antro maxilar puede
infectarse y dar lugar a la formación de un aspergiloma.
Los cementos y las amalgamas son algunos ejemplos. Los
enfermos con sinusitis por Aspergillus pueden presentar
manifestaciones típicas de la sinusitis crónica o pueden ser
asintomáticos. La sinusitis crónica por lo general es
resistente a las drogas de primera línea; en esta situación,
a menudo se requiere desbridamiento quirúrgico.
Un hombre de 46 años fue derivado por el odontólogo
al servicio de cirugía oral y maxilofacial. El paciente refería
parestesias en los dientes maxilares y dolor maxilar
derecho que se agravaba con los cambios de posición.
El enfermo no presentaba bloqueo nasal, secreción ni
drenaje posnasal.
El dolor llevaba alrededor de 2 años de evolución;
comenzó después de la extracción del segundo molar
superior derecho infectado. El procedimiento se complicó
con una osteítis alveolar localizada grave. Sin embargo, el
paciente no presentaba indicios de una comunicación
oroantral.
El examen no reveló anormalidades importantes. La
radiografía occipitomentoniana mostró una opacidad en
el antro maxilar derecho con un foco central de mayor
densidad. La tomografía computarizada reveló un
engrosamiento importante de la mucosa del seno maxilar
desde el piso del antro y con un foco irregular de
material muy denso. El paciente fue sometido a cirugía
endoscópica de los senos paranasales; durante el
procedimiento se constató que el material del seno
maxilar incluía una porción de amalgama. El estudio
histológico del tejido adyacente reveló un aspergiloma
secundario al cuerpo extraño. En el posoperatorio
inmediato, el enfermo se recuperó por completo; sería
controlado en 6 meses.
Los hallazgos del caso descrito en esta ocasión ponen de
manifiesto la importancia de considerar la infección por
Aspergillus en los enfermos con opacidades del seno
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/105751
El reflujo gastroesofágico puede
afectar la función de las cilias
de la mucosa nasal y de los senos
paranasales
Auris Nasus Larynx 36(2):157-161, Abr 2009
Sassari, Italia
Los cambios fisiopatológicos que ocurren en la
rinosinusitis crónica (RSC) –edema de la mucosa,
obstrucción, estasis de moco e infección– se asocian con
trastornos de la depuración mucociliar (DMC).
Habitualmente, la RSC obedece a una reacción alérgica, a
la exposición ambiental a contaminantes o a causas
anatómicas. La enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) contribuye sustancialmente en la fisiopatología de
diversos trastornos de la cabeza y del cuello, entre ellos,
disfonía, lesiones benignas de las cuerdas vocales,
granulomas, espasmo de la laringe, estenosis subglótica
y rinosinusitis. En algunos estudios se ha sugerido que en
los niños con RSC, la ERGE puede contribuir al fracaso
del tratamiento con antibióticos. De hecho, estos
enfermos suelen mejorar considerablemente con
la terapia para el reflujo.
En los adultos, la RSC sería más frecuente en los sujetos
con ERGE que en aquellos sin reflujo. La ERGE también
sería una causa de RSC refractaria al tratamiento en los
individuos adultos. Recientemente se ha sugerido una
relación causal entre ambas entidades. La regurgitación y
la pirosis son dos síntomas característicos de la ERGE,
mientras que el asma, la bronquitis, la ronquera, la
laringitis, la faringitis y el dolor torácico no cardíaco son
síntomas extraesofágicos típicos de la ERGE. En este
estudio, los expertos evaluaron la DMC en los pacientes
con ERGE.
Se evaluaron enfermos con síntomas de ERGE,
confirmada por endoscopia. Se tuvieron en cuenta las
manifestaciones clínicas –pirosis, regurgitación, disfagia,
odinofagia, dolor torácico, sialorrea, ronquera, sensación
15
extraesofágicas (19.3 puntos respecto de 7.4 puntos
en promedio). No se comprobó esófago de Barrett en
ningún enfermo.
La RSC, recuerdan los autores, es un trastorno crónico
atribuible a la inflamación crónica de la mucosa y a las
anormalidades en la DMC. Se considera que en la mayoría
de los pacientes, la enfermedad obedece a múltiples
factores. Algunos grupos estiman que existe una
asociación entre la enfermedad por reflujo y la RSC; no
obstante, todavía no se estableció si son procesos
simultáneos o si hay una relación causal.
Un estudio anterior reveló que los pacientes con
síntomas persistentes después de la cirugía endoscópica de
los senos paranasales tienen con mayor frecuencia reflujo
en la nasofaringe y en el esófago, respecto de los
controles. La diferencia principal consiste en el reflujo
nasofaríngeo (RNF), especialmente cuando el pH es inferior
a 5. Según los expertos, éste es el primer trabajo que
demuestra la existencia de RNF en los enfermos con RSC;
probablemente, añaden, sea un factor patogénico en la
RSC refractaria al tratamiento. Coincidentemente, en
diversos estudios retrospectivos se refirió mejoría de los
síntomas sinusales después del tratamiento para el reflujo,
por ejemplo con omeprazol durante 3 meses.
Aunque todavía no se conocen los mecanismos que
participan en la asociación, es probable que algunos
factores sean particularmente importantes en este sentido.
El reflujo ejerce un efecto dañino sobre la mucosa nasal y
de los senos paranasales que podría inducir inflamación,
edema y trastornos de la DMC con obstrucción del drenaje
sinusal e infección. Recientemente, un grupo encontró
ADN de H. pylori en 4 de 12 muestras de pacientes con
RSC; tres de ellos presentaban síntomas típicos de reflujo.
La estimulación de los receptores esofágicos por el ácido
gástrico puede inducir cambios neuroinflamatorios en la
mucosa del tracto respiratorio superior mediante un reflejo
vagal. En este contexto, es posible el compromiso de los
senos paranasales sin afectación de la laringe; en otras
palabras, los trastornos inflamatorios de la laringe y de la
faringe no estarían presentes sistemáticamente. Hace
poco, un grupo de investigadores reveló un número 6
veces mayor de episodios de reflujo en los pacientes con
RSC recurrente.
El monitoreo del pH esofágico, aunque se considera una
prueba útil para establecer el diagnóstico de ERGE, se
vincula con un índice de resultados falsos negativos del
20% al 50%. Una prueba negativa no permite descartar el
diagnóstico de reflujo; asimismo, aunque los resultados
positivos sugieren fuertemente una asociación entre el
reflujo y los síntomas, la relación causal no puede
afirmarse. Además, el procedimiento no es útil para
detectar el reflujo alcalino, añaden los autores.
En este estudio se constató una diferencia significativa
en el tiempo de DMC entre los pacientes con síntomas
esofágicos y los enfermos con manifestaciones
extraesofágicas (de laringe y de faringe). Aunque los
valores del SNOT-20 fueron superiores en los enfermos
con síntomas gastroesofágicos respecto de los sujetos con
manifestaciones extraesofágicas, las diferencias no fueron
significativas; más aún, el puntaje promedio fue normal en
los dos grupos. En los pacientes con síntomas
exclusivamente nasales cabe considerar un mecanismo
neuroinflamatorio nasal a través de un reflejo vagal.
Los individuos con síntomas gastroesofágicos
presentaron una DMC anormal, en ausencia de síntomas
nasales característicos; el puntaje del SNOT-20 –aunque
normal– fue más elevado que el que se registró en los
pacientes con manifestaciones extraesofágicas. Es posible,
agregan los expertos, que si estos enfermos no son
tratados con supresores de la secreción ácida se tornen
molesta en fauces, tos crónica, espasmo bronquial
episódico, hipo, eructos, náuseas, dolor gástrico, laringitis
y faringitis. Mediante endoscopia se estableció el
diagnóstico de mucosa esofágica normal, esofagitis
erosiva, hernia hiatal, gastritis erosiva o superficial, reflujo
biliar, úlcera duodenal y úlcera gástrica, entre otros
trastornos. La gravedad de la esofagitis se estimó con la
clasificación de Los Angeles, según la magnitud de las
anormalidades de la mucosa.
Se excluyeron los enfermos sometidos con anterioridad
a una cirugía del aparato digestivo superior, los pacientes
con neoplasias y los sujetos que habían recibido
inhibidores de la bomba de protones en el mes anterior al
estudio.
Los pacientes enrolados fueron sometidos a una
evaluación otorrinolaringológica; no se incluyeron los
enfermos con infección rinosinusal activa, pólipos nasales,
perforación del tabique nasal, hiperplasia adenoide,
fibrosis quística, inmunodeficiencias, alergia, disquinesia
ciliar o con otros trastornos congénitos que comprometen
la mucosa nasal y de los senos paranasales. Los pacientes
completaron el Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20), un
cuestionario validado para conocer la calidad de vida en
los enfermos con RSC. Este instrumento consta de 20
dominios que permiten evaluar las consecuencias de los
síntomas nasales y paranasales y de los trastornos del
sueño, sociales y emocionales. El puntaje oscila entre 20 y
100 puntos; los valores más altos sugieren una calidad de
vida menos favorable. Las manifestaciones clínicas se
cuantificaron en una escala de 5 puntos. El tiempo de
DMC se valoró con la prueba de la sacarina, descrita por
Anderson y colaboradores. Esta consiste en colocar
sacarina en la superficie anteromedial del cornete inferior
de la cavidad nasal más permeable; los pacientes refirieron
el momento en el que sintieron el sabor dulce en la boca.
Se considera que el tiempo normal es de 9 a 17 minutos;
más de 20 minutos indican trastornos en la DMC.
Treinta y siete hombres y 13 mujeres de 47.1 años en
promedio, con ERGE, completaron el estudio. El 74% de
los pacientes (n = 37) presentaron un aumento
significativo de los valores de la DMC (23.79 minutos en
promedio) respecto del resto de los participantes. Este
subgrupo de enfermos fue evaluado en más profundidad.
Los individuos con trastorno de la DMC presentaron
con mucha frecuencia pirosis. Con mayor frecuencia, los
pacientes con trastornos de la DMC tuvieron enfermedad
erosiva por reflujo en el esófago inferior (42% frente al
25%). Asimismo, la prevalencia de infección por
Helicobacter pylori fue mayor (63% respecto del 44% en
los sujetos sin trastornos de la DMC), según los resultados
de la biopsia gástrica.
Un porcentaje elevado de enfermos con trastornos
de la DMC presentó reflujo biliar (33% frente al 19% de
los individuos con DMC normal). Los sujetos sin
anormalidades de la DMC (8.15 minutos en promedio)
sólo presentaron síntomas laríngeos y de faringe
–sensación de cuerpo extraño en la faringe, tos crónica,
disfonía y faringitis crónica. Los síntomas extraesofágicos
no se asociaron con ninguna otra manifestación clínica.
Ningún paciente refirió síntomas rinosinusales:
obstrucción nasal, rinorrea y dolor facial. En la población
en conjunto se registraron valores normales en el
SNOT-20; sin embargo, el puntaje fue significativamente
más alto en los enfermos con síntomas gastroesofágicos
respecto de los pacientes con manifestaciones
Información adicional en www.siicsalud.com:
conflictos de interés, instituciones investigadoras,
especialidades en que se clasifican, etc.
16
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Salud(i)Ciencia, Suplemento Mujer(i)Salud Claves
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringología, Claves
El crecimiento óseo en las estructuras de tejidos blandos,
por ejemplo la laringe, es muy infrecuente. Hasta la fecha
se han publicado datos de tres enfermos con osteomas de
la laringe que surgieron a partir de zonas de metaplasia
ósea en los cartílagos de este órgano. En esta ocasión, los
autores comunican el primer caso de un osteoma que se
desarrolló en la laringe.
El enfermo de 79 años consultó por disfonía progresiva
y disfagia ocasional para los sólidos en los últimos 3
meses. Tenía antecedentes de una infección paratifoidea
en la niñez y paludismo a los 22 años. A los 55 años había
sido operado por hernia inguinal bilateral. Entre los 17 y
los 38 años había fumado alrededor de 40 cigarrillos por
día. En el momento de la consulta recibía tratamiento
antidiabético y para hepatitis C.
La laringoscopia indirecta reveló una masa de 1.6 cm x
1.0 cm formada por mucosa, submucosa, músculo
estriado con infiltrados linfocitarios leves en el corion y
varias áreas de calcificación. La lesión también incluía un
fragmento de hueso con trabéculas amplias y médula
hematopoyética; los hallazgos confirmaron áreas óseas
metaplásicas en la mucosa de la laringe. Se estableció el
diagnóstico de un osteoma en la cuerda vocal falsa. El
enfermo fue sometido a la resección quirúrgica del tumor
y los síntomas desaparecieron por completo. Al año de
seguimiento no presentaba nuevas lesiones.
Por lo general, los osteomas son masas óseas firmes,
irregularmente nodulares o granulares. El estudio
histológico revela hueso trabecular; ocasionalmente se
observan espacios de tejido adiposo y de médula ósea. Los
osteomas habitualmente surgen en los senos paranasales;
los senos frontales y etmoidales son los afectados con
mayor frecuencia.
Las lesiones han sido asociadas con el crecimiento
anormal de tejidos embrionarios, con un traumatismo
previo o con procesos inflamatorios crónicos; sin embargo,
en ningún caso se pudo establecer con precisión una
relación causal. Los osteomas pueden ser centrales (surgen
en el endostio), periféricos (surgen en el periostio) o
extraesqueléticos (habitualmente crecen en el músculo). El
examen microscópico puede revelar dos tipos de
osteomas: compactos y trabeculares. Los primeros no
presentan canales ni componente fibroso. Los osteomas
trabeculares incluyen médula rodeada por un margen de
hueso cortical.
Los osteomas osteoides pueden ocasionar dolor
mientras que los restantes osteomas suelen ser
asintomáticos. El dolor puede obedecer a la compresión
de estructuras anatómicas y al compromiso de los nervios
craneales. En la laringe también pueden surgir
osteosarcomas; hasta la fecha se han descrito 14 casos
de osteosarcomas primarios y 3 pacientes con osteomas
de la laringe. En 2000 se describió el primer osteoma de
laringe –una masa interaritenoidea extensa que
involucraba el tercio posterior de las cuerdas vocales– el
tumor se originaba en la cara superior del cartílago
cricoides. Otro osteoma de la laringe se originó en el
cartílago tiroideo. En 2006 se comunicó un osteoma de la
laringe que afectaba la movilidad de las cuerdas vocales.
En el paciente descrito en esta ocasión el diagnóstico fue
sencillo; en la laringoscopia indirecta se constató una masa
anómala en la cuerda vocal falsa izquierda; el enfermo
debió ser sometido a laringoscopia directa y a extirpación
con láser CO2 debido a los síntomas que ocasionaba. El
estudio histológico permitió establecer el diagnóstico. Al
año de observación el enfermo se encontraba bien, sin
recidiva de la lesión.
sintomáticos. El papel de la infección por H. pylori y del
reflujo alcalino merece mayor investigación. En este
sentido deberá evaluarse la posible hipótesis de que ambas
condiciones representen mecanismos distintos de una
misma enfermedad.
Los resultados del estudio avalan una correlación entre
los síntomas por reflujo (especialmente los esofágicos) y la
función nasal y de los senos paranasales, tal vez mediante
un mecanismo neuroinflamatorio. Por el momento no se
sabe con certeza si el reflujo gastroesofágico afecta
directamente la mucosa de los senos paranasales, si
ocasiona cambios neuroinflamatorios a través del nervio
vago y si ambos mecanismos operan por separado o en
simultáneo. No obstante, concluyen los autores, en virtud
de la posible asociación entre la ERGE y la RSC parece
prudente considerar el reflujo como un factor iniciador o
agravante de la RSC, especialmente cuando ésta no
responde a la terapia convencional.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/105736
Los osteomas pueden comprometer
regiones extraóseas
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Auris Nasus Larynx 36(2):235-238, Abr 2009
Nápoles, Italia
La localización más frecuente de los osteomas es en los
huesos largos, en el cráneo y en los huesos de la cara.
Los tumores, de crecimiento lento, ocasionan un aumento
de tamaño de la zona afectada, sin otros síntomas. Por lo
general, la cirugía no es necesaria en los enfermos con
osteomas. La intervención suele reservarse para los
pacientes que presentan manifestaciones clínicas
importantes. En cambio, los osteomas osteoides –aunque
son muy infrecuentes– deben ser extirpados rápidamente
porque originan molestias importantes. Dichos tumores
generan hueso en exceso y secretan prostaglandinas que
inducen dolor, más intenso por la noche. Si bien el dolor
responde a los antiinflamatorios no esteroides, la cirugía
representa el tratamiento definitivo.
La mayoría de los osteomas osteoides surgen en la
región craneofacial –en el hueso temporal y en la
mastoides. Los osteomas osteoides también pueden
aparecer en los senos paranasales, sobre todo en los senos
frontal y etmoidal; se han descrito algunos casos de
osteomas osteoides en los cornetes nasales o en la lengua.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/105740
17
La quimiocirugía con ácido
tricloroacético reduce las células Th2
en la mucosa nasal
anticuerpos monoclonales anti-CD4 y anti-CKR4 de ratón y
de conejo, respectivamente. Las muestras en espejo que no
fueron incubadas con los anticuerpos monoclonales se
utilizaron como controles negativos. Los controles positivos
consistieron en secciones de amígdalas palatinas extirpadas
en un niño de 10 años por amigdalitis crónica. En las
muestras de los cornetes inferiores tratadas con ATA y sin
este tratamiento se evaluaron las características
morfológicas de las células Th2; en particular se analizó la
lámina propia en dos niveles de la mucosa: a una
profundidad de 120 μm por debajo del epitelio y el otro, a
mayor profundidad.
Las células Th2 CD4+ se contaron en la región tratada
con ATA y en la mucosa no tratada con aumento de 400 x.
La totalidad de la muestra fue fotografiada y el área de
cada muestra se midió con un planímetro. Se determinó el
número de células Th2 que infiltraban el cornete inferior. La
diferencia en el recuento celular entre las regiones tratadas
con ATA y sin tratamiento se evaluó con la prueba de
Mann-Whitney.
No se observaron células Th2 en el epitelio de ninguna de
las muestras. En la lámina propia, sólo se visualizaron
células Th2 en la región por debajo del epitelio, en las
regiones adyacentes a los acinos y a los conductos de la
capa glandular. La ubicación fue relativamente superficial,
hasta 120 μm por debajo del epitelio de superficie. El
número de células Th2 en todas las muestras de las
regiones tratadas con ATA fue menor al registrado en las
regiones correspondientes, no tratadas. Sin embargo,
cuando se encontraron Th2, el patrón de localización fue
similar en los dos casos.
En las muestras no tratadas con ATA, el recuento
promedio de células Th2 y de células CD4+ fue de
12.03/mm2 y de 66.91/mm2, respectivamente. En la mucosa
de los cornetes inferiores tratados con ATA, el número fue
de 4.96/mm2 y 32.68/mm2, en igual orden. Las diferencias
fueron estadísticamente significativas. En otras palabras, se
registró una diferencia sustancial entre la cantidad de
células Th2 y de células CD4+ en la mucosa tratada con
ATA y en la mucosa sin este tratamiento. El cociente entre
las células Th2 y CD4+ fue de 6.22 en promedio; en la
mucosa tratada con ATA, resultó de 7.71 (p < 0.01).
Se considera que las células CKR4 incluyen a las células
Th2 y a los timocitos, entre otros. Las Th2 son
fundamentales en el proceso de la RA y la supresión de la
infiltración por células Th2 se considera un indicador de
eficacia de los tratamientos disponibles para la enfermedad.
Uno de los métodos para valorar esta respuesta consiste en
determinar la producción de las citoquinas en los linfocitos
Th2. Sin embargo, en este estudio, los autores aplicaron otra
metodología: el recuento de las células Th2 en las muestras
para estudio inmunohistoquímico. Las células Th2 fueron las
que expresaron CD4 y CKR4; la eficacia de la terapia con
ATA se determinó mediante la diferencia en el número
absoluto de células Th2 entre las muestras de las regiones
tratadas y de áreas sin tratamiento.
El análisis de ambas mucosas de un mismo enfermo
permitió minimizar las influencias intrínsecas y extrínsecas
que pueden modificar la magnitud de la infiltración con
células Th2. Los hallazgos revelaron un menor número
de células Th2 en la mucosa tratada con ATA en
comparación con los valores observados en estudios
previos, tal vez como consecuencia de varios factores no
relacionados con el procedimiento en sí mismo. Por
ejemplo, señalan los autores, los pacientes estuvieron
internados 2 a 3 días antes de la intervención; en este
período no estuvieron expuestos a alérgenos. Además, por
razones éticas, el tratamiento antialérgico no se suspendió
antes de la cirugía. En consecuencia, la reacción alérgica
pudo estar atenuada bilateralmente (se ha visto que el
Auris Nasus Larynx 36(3):292-299, Jun 2009
Kanagawa-ken, Japón
Existen dos tipos principales de fenotipos de linfocitos
T helper (Th): Th1 y Th2. La diferenciación en Th1 o Th2
depende de las citoquinas presentes en el microambiente.
En condiciones normales, el equilibrio se mantiene por los
efectos que cada de las subpoblaciones ejerce sobre la otra.
Cuando desaparece dicho equilibrio, surgen diversos
trastornos inmunitarios.
La rinitis alérgica (RA), señalan los autores, es una
enfermedad inmunitaria caracterizada por un
predominio de los Th2. La aplicación de ácido
tricloroacético (ATA) en los cornetes inferiores bajo
anestesia local es un procedimiento otorrinolaringológico
clásico destinado a reducir la obstrucción nasal grave en los
enfermos con rinitis hipertrófica simple. Se considera que
esta técnica es muy eficaz y segura. Los autores recuerdan
que en su institución, desde 1986, la aplicación tópica de
ATA representa una modalidad común de tratamiento para
los pacientes con RA y obstrucción nasal como síntoma
predominante. Hasta la fecha, añaden, se han realizado
más de 4 500 microcirugías y, en opinión de los expertos,
los enfermos tratados de esta forma no sólo presentan un
alivio de la obstrucción nasal sino también de los
estornudos y de la rinorrea.
La prueba de provocación nasal reveló mejoría en el
77.2% de los pacientes tratados; el procedimiento no se
asocia con sangrado o adherencias ni con trastornos
funcionales de la cilias. Diversos estudios previos mostraron
que la aplicación tópica de ATA se asocia con una reducción
del número de eosinófilos y de células cebadas (propias de
las reacciones de hipersensibilidad tipo 1), como también
con una inhibición de la expresión de la citoquina
quimiotáctica TARC (thymus and activation-regulated
chemokine). Estos hallazgos indican indirectamente que el
procedimiento se asocia con una inhibición de la infiltración
por Th2.
En este estudio, los autores analizan este efecto en las
muestras obtenidas de enfermos sometidos a cirugía con
ATA, en comparación con las muestras de los cornetes
inferiores de los pacientes sin tratamiento con ATA. En el
estudio inmunohistoquímico se utilizaron anticuerpos
monoclonales contra CD4 y contra CKR4 (un receptor que se
expresa en las células T, esencialmente en los linfocitos Th2).
Las células doblemente positivas se consideraron células Th2.
Entre 2005 y 2006, 205 pacientes fueron sometidos a
tratamiento con ATA por RA. En 38 de ellos, el
procedimiento sólo se efectuó en una fosa nasal por la
presencia de dificultades anatómicas (desviación marcada
del tabique nasal). Treinta y uno de los 38 pacientes
presentaban RA por sensibilidad a los ácaros; 26 de los 31
enfermos referían síntomas nasales permanentes (muestra
de estudio). Para el alivio de los síntomas, los pacientes
fueron sometidos a cirugía reconstructiva del tabique nasal
en combinación con extirpación bilateral de los cornetes
inferiores. La muestra de análisis estuvo integrada por
14 hombres y 12 mujeres de 31 años en promedio. El
intervalo promedio entre el tratamiento inicial con ATA y la
cirugía posterior fue de 171 días.
Inmediatamente después del procedimiento, las muestras
de los cornetes se incubaron con formol al 10% durante 2 a
4 días. La primera sección se tiñó con hematoxilina y eosina
para la confirmación de la inflamación de naturaleza
alérgica (infiltración con eosinófilos). Las otras dos secciones
se procesaron de una forma especial para obtener pares de
muestras en espejo para el estudio inmunohistoquímico con
18
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AVISO SIIC
19
trastornos de la movilidad de las cilias y con tumores
rinosinusales. Cada lado del seno frontal se analizó por
separado; los individuos se clasificaron en dos grupos
según el antecedente de CESP. En el primer grupo se
incluyeron los enfermos en quienes se realizaron
antrostomías maxilares y etmoidectomías. La diferencia
entre las causas de la sinusitis frontal en ambos grupos se
evaluó con un programa computarizado; se aplicó un
modelo de variables múltiples para determinar la
asociación con cada una de las causas posibles en
los dos grupos.
La muestra de análisis estuvo integrada por 49 hombres
y 53 mujeres de 46.6 años en promedio (9 a 74 años). El
16.7% presentaba asma, el 8.8% tenía la tríada de
Sampter y el 3.9% tenía alergia estacional.
Se evaluaron 176 cirugías endoscópicas frontales;
69 enfermos (39%) no habían sido sometidos con
anterioridad a CESP. Los pacientes recibieron seguimiento
durante 29 meses en promedio (14 a 50 meses). Los
pólipos inflamatorios fueron la causa más común de
obstrucción; le siguieron en frecuencia las cicatrices y
sinequias del receso frontal. Las sinequias del receso
frontal sólo se observaron en los sujetos que habían sido
sometidos con anterioridad a una cirugía endoscópica,
mientras que el complejo osteomeatal estrecho, las
celdillas frontales y los quistes de retención fueron
hallazgos que se observaron sólo en los enfermos que no
habían sido operados previamente. Sólo los pólipos y las
sinequias –como causa de obstrucción del TSNF– difirieron
significativamente entre los grupos. Los pólipos fueron
menos frecuentes en los enfermos sometidos con
anterioridad a CESP (55% respecto del 39%; p = 0.03).
Las cicatrices sólo se detectaron en los pacientes operados
con anterioridad.
El objetivo principal del estudio actual, señalan los
autores, fue determinar la causa principal de obstrucción
del TSNF en los pacientes sometidos a CESP por sinusitis
frontal. Aunque el parte quirúrgico refería varias
anormalidades, el motivo principal de la obstrucción
estaba bien establecido. En esta ocasión sólo se consideró
la causa más importante de la obstrucción.
Los pólipos en el receso frontal fueron el motivo más
común de obstrucción del TSNF; el segundo factor en
frecuencia fueron las adherencias y cicatrices. Este último
hallazgo, sin embargo, sólo se observó en los enfermos
que habían sido sometidos con anterioridad a una CESP y,
seguramente, obedece al trauma quirúrgico, añaden los
expertos.
Las adherencias pueden ocasionar obstrucción del
TSNF a diversos niveles. En este sentido, la dirección del
drenaje es fundamental. Cuando el drenaje del seno
frontal es medial hacia el proceso uncinado, las cicatrices
entre el cornete medio y el proceso uncinado, las celdillas
frontales o la pared medial de la bulla etmoidal pueden
causar obstrucción. En cambio, cuando el drenaje del
seno frontal es lateral, hacia el proceso uncinado, las
cicatrices que se originan entre esta estructura y la bulla
etmoidal o la pared nasal lateral pueden ser causa de
obstrucción.
La formación de escaras es un proceso potencialmente
evitable cuando se realiza una técnica quirúrgica adecuada
y meticulosa. Un aspecto fundamental a tener en cuenta,
es tratar de minimizar el daño de la mucosa en el receso
frontal mediante la utilización de los instrumentos
apropiados. Por su parte, el desbridamiento posquirúrgico
de las costras y del tejido cicatrizal es esencial para
mantener la permeabilidad del TSNF. Sin embargo, añaden
los expertos, aunque la cirugía se realice correctamente,
del 15% al 30% de los enfermos presentarán con
posterioridad estenosis del receso frontal.
tratamiento en una única fosa nasal se acompaña de
mejoría clínica bilateral).
Asimismo, los receptores de las quimioquinas se
expresan selectivamente en relación con la función y con
el momento de activación celular. Algunos aspectos
técnicos también pudieron influir en los resultados. La
inhibición de las células Th2 en asociación con el
tratamiento con ATA podría obedecer a un efecto directo
del ácido sobre la mucosa, por el efecto de
desnaturalización de las proteínas. En conjunto, los
resultados sugieren que la cirugía con ATA podría ser un
procedimiento útil para los enfermos con RA. Los hallazgos
indican que el tratamiento con ATA se asocia con un
aumento de las células CD4+, con exclusión de las Th2 y
con una disminución de las Th2. En un estudio futuro, los
expertos tienen la intención de evaluar el efecto de la
terapia sobre las células Th2 y Th1 para obtener resultados
más concluyentes. En términos clínicos, la terapia con ATA
es segura; debido a su sencillez, puede realizarse en forma
ambulatoria.
Las células Th2 se ubican en las capas superficiales de la
mucosa nasal (hasta unos 120 μm por debajo del epitelio
de superficie), en los pacientes con RA. El recuento
absoluto de células Th2 fue significativamente más bajo en
los pacientes tratados con ATA mientras que el cociente
entre las CD4+ y las Th2 fue significativamente más alto
en la mucosa tratada. En otras palabras, los resultados
sugieren que esta forma de terapia se acompaña de una
disminución de las células responsables de la reacción de
hipersensibilidad tipo 1 en la mucosa nasal de los
enfermos con RA.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/105684
Los pólipos inflamatorios son
la principal causa de obstrucción
del tracto de salida nasofrontal
American Journal of Otolaryngology 30(2):80-82, Mar 2009
Norfolk, EE.UU.
La sinusitis frontal crónica puede habitualmente
obedecer a la obstrucción del tracto de salida nasofrontal
(TSNF), que evita el drenaje normal del seno frontal. Los
pólipos y las anomalías estructurales pueden ocasionar
obstrucción del TSNF. Sin embargo, no se sabe con
exactitud la contribución de cada una de estas posibles
causas en la sinusitis frontal crónica; el trastorno, por lo
general, debe ser abordado quirúrgicamente. En este
estudio piloto, los autores evaluaron las causas de la
obstrucción del TSNF en pacientes sometidos a cirugía
endoscópica de los senos paranasales (CESP) y en los
enfermos que no habían sido operados.
Los especialistas realizaron una revisión retrospectiva de
las historias clínicas de los pacientes sometidos a cirugía
endoscópica del seno frontal en el University of Virginia
Sinus Center entre 1997 y 2004. Se consideraron los
factores demográficos, los antecedentes clínicos, la CESP
previa y la evolución. Todos los enfermos intervenidos
presentaban síntomas compatibles con sinusitis y no
habían respondido al tratamiento médico. Se registró el
tipo de cirugía endoscópica realizada y los hallazgos
intraquirúrgicos asociados con la obstrucción del TSNF.
Cuando se constataron varias causas posibles, se consideró
la más importante. Se excluyeron los pacientes con
traumatismo del seno frontal, con fibrosis quística, con
20
http://www.siic.info
Novedades seleccionadas
Salud(i)Ciencia, Suplemento Mujer(i)Salud Claves
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringología, Claves
La principal limitación de este estudio tiene que ver con el
sesgo de selección. De hecho, los pacientes que fueron
operados tenían sinusitis frontal crónica avanzada que no
respondió al tratamiento médico. En un futuro deberá
evaluarse la utilidad de las sustancias que se asocian con
una menor formación de cicatrices; estos elementos ya son
aplicados en las cirugías abdominales para evitar las
adherencias intestinales. Asimismo, afirman los expertos, en
la medida en que se comprendan mejor los mecanismos
involucrados en la formación de los pólipos podrán aplicarse
agentes antiinflamatorios directamente en la mucosa nasal
después de la cirugía con la finalidad de evitar la recurrencia
de la poliposis nasal y la formación de sinequias.
En esta serie, los pólipos inflamatorios fueron la causa
más frecuente de obstrucción del TSNF en los enfermos
con sinusitis frontal crónica. Las sinequias del receso
frontal fueron la segunda causa de obstrucción. Es de
esperar que las investigaciones futuras ayuden a
comprender los mecanismos fisiopatológicos y a crear
métodos eficaces para la prevención.
insatisfactorias con sus familiares, amigos o maestros.
Desde esta perspectiva, tanto el vínculo entre la madre y su
hijo como las actitudes familiares frente a la enfermedad
son fundamentales, ya que los niños pueden expresar los
padecimientos de otros miembros de la familia y pueden
adoptar posteriormente conductas inadecuadas frente a la
aparición de patología si no contaron con modelos
adecuados. Otros factores contribuyentes a la aparición de
cuadros de somatización en niños pueden ser situaciones
de disfunción familiar, como separaciones o tensión entre
miembros de la familia, o la presencia en algún pariente
cercano de alguna patología crónica o invalidante.
En este contexto, el objetivo del presente trabajo fue
evaluar en niños con vértigo la presencia y características de
fenómenos psiquiátricos.
Se realizó un estudio retrospectivo sobre 119 niños de 7
meses a 17 años de edad (promedio: 10.9 años) de los
cuales 63 eran mujeres, que consultaron por vértigo en un
centro terciario de referencia. Se utilizó la definición
habitual de vértigo, y los casos atribuidos a causas
psicógenas contaron con evaluaciones por especialistas en
otorrinolaringología y neurología, así como estudios de
laboratorio, otoneurológicos y de neuroimágenes con
resultados normales. En estos casos, luego de descartarse
las causas orgánicas, se realizó una evaluación a cargo de
especialistas en psiquiatría. Se registraron datos sobre las
características de los síntomas, desencadenantes, otras
comorbilidades y consultas previas a otros especialistas,
especialmente a psiquiatras.
El vértigo fue atribuido a una causa psicológica/
psiquiátrica en 9 de los 119 participantes (8%), con edades
promedio de 11.8 y 9.6 años al momento del estudio y del
inicio de los síntomas, respectivamente. En este grupo se
destacaron la presencia de otras manifestaciones
psicosomáticas como cefaleas, episodios constantes o
frecuentes de vértigo y un mayor grado de ausentismo
escolar que en los niños con vértigo de causa orgánica. A
su vez, estos casos fueron atribuidos con mayor frecuencia
a vértigo paroxístico benigno, vértigo asociado con
migraña o con otitis media o con neuritis vestibular.
El trastorno psiquiátrico comprobado con más frecuencia
en estos niños fue la depresión mayor, mientras que la
prevalencia de trastorno somatomorfo fue de 2.5%
(3 pacientes). Sólo 2 de los 9 niños con vértigo psicógeno
había tenido algún contacto previo con psiquiatras. Por
otro lado, los problemas psicosociales más prominentes
fueron los conflictos escolares y familiares, como el divorcio
de los padres o la ausencia de uno de los dos progenitores.
Existen dificultades en el estudio de los trastornos
somatomorfos en niños y adolescentes, ya que las
definiciones utilizadas provienen del campo de la psiquiatría
de adultos, cuyos criterios confieren, según opinión de los
autores, demasiada importancia a los síntomas sexuales y
genitourinarios. Además, los fenómenos de somatización
que no impiden la realización de las actividades diarias
presentan una mayor incidencia que los trastornos graves.
Se plantea que la prevalencia baja de trastornos
somatomorfos observada en el presente trabajo podría
atribuirse al ámbito donde fue realizado, ya que sólo
consultarían a un centro terciario aquellos casos de mayor
gravedad. Se observó una incidencia similar de
somatización en ambos sexos, contrariamente a lo
verificado en otras publicaciones anteriores en las se
informó un predominio en las mujeres.
Al considerar la relación entre la somatización y otras
enfermedades psiquiátricas, se subraya que este fenómeno
podría surgir a partir de síntomas asociados con cuadros
de depresión o ansiedad, como palpitaciones, mareos,
cansancio o anorexia, que anticiparían la aparición del
trastorno en toda su magnitud.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/105742
El vértigo como síntoma de los
trastornos somatomorfos pediátricos
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International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology
73(7):933-936, Jul 2009
Helsinki, Finlandia
Existen una gran variedad de síntomas somáticos para
los cuales no se encuentra una explicación médica, entre
los que se encuentran los dolores, el cansancio y el mareo,
con una prevalencia del 11% en las niñas y 4% en los
varones. Las consultas por vértigo o mareos son frecuentes
en el nivel primario de atención, y pueden ser de etiología
somática o psicológica. Estos síntomas suelen estar
acompañados, por ejemplo por cefaleas, y con frecuencia
no reciben un diagnóstico acertado.
Por otro lado, la somatización representa una expresión
frecuente de malestar psicológico cuya incidencia aumenta
paralelamente con la edad. Se considera que este
fenómeno puede manifestarse de varias maneras, desde
dolores comunes leves hasta un trastorno somatomorfo,
definido como «la expresión de múltiples síntomas
somáticos sin explicación médica, asociados con estrés
psicosocial y búsqueda de atención médica», y que impide
la realización de las actividades diarias habituales de los
afectados. Algunos especialistas postulan que la
somatización podría ser la expresión de un trastorno
psiquiátrico subyacente, generalmente afectivo, como la
depresión o la ansiedad, y se cree que en niños y
adolescentes se originaría a partir de interacciones
21
normal. La concentración urinaria de benzoilecgonina
–el principal metabolito activo de la cocaína– fue de
1 029 ng/ml (umbral de más de 300 ng/ml).
Doce horas después de la primera consulta fue sometida a
un estudio audiológico con audiometría, admitancia
timpánica, respuestas auditivas cerebrales (auditory brainstem
responses [ABR]) y prueba de emisiones otoacústicas
(otoacoustic emissions [OAE]). Las pruebas audiométricas se
repitieron varias veces en cada sesión con la finalidad de
excluir una sordera funcional. Nunca se comprobó una
diferencia de más de 5 dB HL entre los umbrales obtenidos.
La alteración se confirmó en cada una de las evaluaciones.
La audiometría de tonos puros reveló una pérdida auditiva
sensorioneural grave y simétrica, con un patrón aplanado. El
umbral de recepción del habla (50% de respuestas correctas)
estuvo dentro de los límites predecibles por el umbral de
tonos puros. La onda V de la ABR se detectó en forma
bilateral a los 90 dB HL; con intensidades menores, los
potenciales no fueron reconocibles. Las latencias de la onda
V fueron compatibles con compromiso de la cóclea. Las OAE
estuvieron ausentes en ambos oídos. La tomografía
computarizada del cerebro y del canal auditivo interno no
mostró alteraciones significativas.
La enferma fue tratada con betametasona en dosis de 4 mg
por vía intramuscular y manitol al 10% por vía intravenosa
durante 5 días. Se realizaron audiogramas de tonos puros
todos los días; se comprobó una mejoría bilateral sustancial
hacia el tercer día de tratamiento. En ese momento, la ABR
de control mostró una onda V a los 50 dB HL. La función
auditiva se recuperó por completo a los 30 días; en ese
momento también se constató la recuperación bilateral de
los OAE y la ABR fue normal.
Los autores refieren que este es el primer caso
comunicado en la literatura médica de pérdida súbita
auditiva bilateral en asociación con la intoxicación con
cocaína. Diversas drogas –por ejemplo los antibióticos
aminoglucósidos y los diuréticos de asa– son ototóxicas y
pueden ocasionar daño del oído interno en forma brusca.
Las drogas ilícitas tales como las anfetaminas, el alcohol, los
inhalantes volátiles, la heroína y la cocaína también pueden
dañar las células vellosas del oído interno y las neuronas. Un
estudio realizado en animales reveló que la cocaína puede
afectar la discriminación de los tonos. Por su parte, una
investigación en ratas demostró que la inyección de una
única dosis elevada de cocaína se asocia con reducción del
flujo sanguíneo coclear, mientras que la exposición crónica
también se acompaña de una disminución de la inervación
adrenérgica.
Se han postulado varios mecanismos moleculares para
explicar el trastorno. Se sabe que la cocaína es un agente
vasoconstrictor y podría ocasionar daño del oído interno.
Sin embargo, los efectos experimentales de la exposición
aguda a la cocaína sobre la vasculatura dependen del vaso,
de la especie, de la edad y la de vía de administración. Es
posible que la cocaína evite la recaptación de aminas en los
receptores presinápticos; este fenómeno se asocia con un
aumento de las aminas disponibles y con modificaciones de
los parámetros circulatorios. Estos cambios pueden
ocasionar arritmias, isquemia o hemorragia cerebral, crisis
convulsivas y hemorragia o isquemia coclear. Es probable
que la endotelina 1 esté involucrada en el espasmo vascular
vinculado con la cocaína. Sin embargo, cada vez hay más
indicios de que esta droga compromete las propiedades
funcionales de diversos canales iónicos celulares. La cocaína
es un bloqueante de los canales rápidos de potasio,
especialmente en las células cardíacas. De allí la posibilidad
de inducir arritmias y muerte súbita.
Las células vellosas del oído interno, recuerdan los
expertos, también tienen canales de potasio que mantienen
el potencial de membrana en reposo y en el estado de
Como se destacó previamente, las conductas
relacionadas con la enfermedad en una familia constituyen
un modelo que los niños adoptan desde edades
tempranas. Los padres pueden favorecer la aparición
posterior de comportamientos somatizantes si manifiestan
reacciones exageradas ante las enfermedades de sus hijos
respecto de las necesidades emocionales de estos últimos.
Por otra parte, se ha demostrado que la presencia de
entidades crónicas o sin causa aparente, el fallecimiento de
algún familiar o las experiencias traumáticas precoces
–como por ejemplo situaciones de abuso sexual– pueden
generar en los niños fenómenos de somatización.
La teoría del apego sostiene que los niños internalizarían la
forma en que se los cuida y, sobre esta base, estructurarían
luego su autoestima y sus relaciones según los esquemas
formados a edades tempranas. De esta manera, la falta de
cuidado adecuado por parte de los padres generaría en los
niños baja autoestima y dificultades en las relaciones
interpersonales, además de moldear la forma en que estos
últimos expresan el malestar, las sensaciones corporales y
utilizan los sistemas de atención médica.
Se destaca que ante la presentación clínica de un niño
o adolescente con vértigo deben considerarse entre los
diagnósticos diferenciales los fenómenos de
somatización, cuyas formas más extremas pueden ocultar
trastornos de ansiedad o depresión. Ante la sospecha de
vértigo psicógeno, luego de un examen exhaustivo para
descartar la presencia de enfermedades orgánicas, debe
realizarse la consulta con un psiquiatra. Los elementos
predictores de origen psicosomático del vértigo
encontrados fueron la dificultad en las relaciones
interpersonales familiares o escolares y la aparición de
episodios frecuentes o constantes de vértigo,
generalmente asociados con cefaleas, y que generan un
grado importante de ausentismo escolar. Finalmente, los
autores destacan que la realización innecesaria de estudios
complementarios no está exenta del riesgo de lesiones.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/105759
Describen pérdida auditiva súbita
bilateral inducida por cocaína
Auris Nasus Larynx 36(2):213-217, Abr 2009
Ferrara, Italia
La pérdida auditiva súbita bilateral asociada con la
intoxicación aguda con cocaína es un trastorno muy
infrecuente. En este artículo los autores describen un caso
con estas características y analizan los posibles mecanismos
involucrados.
Una paciente de 30 años adicta a la heroína consulta por
pérdida súbita de la audición bilateral, luego de la inyección
intravenosa de cocaína. La enferma también refería tinnitus
intenso bilateral. No presentaba vértigo ni signos vestibulares.
La mujer era adicta a las drogas intravenosas desde
mucho tiempo atrás; su estado general era bueno. En el
momento de la consulta, la enferma estaba letárgica
aunque sin signos neurológicos focales; la evaluación de
los pares craneales y el examen semiológico de la función
cerebelosa eran normales. El estudio de laboratorio fue
Información adicional en www.siicsalud.com:
conflictos de interés, instituciones investigadoras,
especialidades en que se clasifican, etc.
22
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Novedades seleccionadas
Salud(i)Ciencia, Suplemento Mujer(i)Salud Claves
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringología, Claves
traumatismos de cabeza y cuello, constituyeron la
indicación más frecuente de traqueostomía, con un 72% de
los procedimientos, mientras que el resto estuvieron
asociados con ARM prolongada.
El 86% de los pacientes fueron operados en forma
electiva y, en todos los casos, un otorrinolaringólogo estuvo
a cargo de la cirugía cuya técnica varió según el año de
realización. Mientras que los procedimientos que tuvieron
lugar luego de 1990 utilizaron una incisión vertical en línea
media, aquellos anteriores a dicho año fueron realizados
mediante la resección de una ventana cartilaginosa.
La oportunidad de la decanulación fue evaluada
clínicamente y a través de métodos endoscópicos, y resultó
exitosa en un 35% de los casos luego de un promedio de 5
meses desde la realización de la traqueostomía.
La incidencia global de complicaciones fue del 19%,
entre las que se presentaron 2 casos de hemorragia
intraoperatoria. En la primera semana posterior a la cirugía
hubo complicaciones en 24 casos, entre los que se contaron
2 problemas relacionados con el tubo, 2 decanulaciones
accidentales con 1 enfisema subcutáneo, 10 casos de
hemorragia a través de la traqueostomía y 10 episodios de
neumotórax. Por otro lado, 28 pacientes tuvieron
complicaciones posquirúrgicas tardías, como la aparición de
tejido de granulación o infección en el sitio del ostoma,
estenosis subglótica o fístula traqueocutánea. La tasa de
mortalidad también se ubicó en un 19% y se atribuyó a la
progresión o complicaciones de la enfermedad de base en
la mayoría de los casos. Sólo 3 pacientes fallecieron por
complicaciones relacionadas con la traqueostomía. Dos de
ellos presentaron hemorragia masiva de la arteria
innominada, y el otro, decanulación accidental.
Se ha observado en las últimas décadas una tendencia
creciente a la realización de traqueostomías en pacientes en
edad pediátrica debido a enfermedades crónicas, mientras
que la indicación por causas infecciosas descendió debido a
la disminución de casos de epiglotitis aguda, atribuible a su
vez a la aparición de la vacuna contra Haemophilus
influenzae tipo b. Además, la práctica cada vez más
frecuente de intubación endotraqueal y la disponibilidad de
recursos modernos en las unidades de cuidados intensivos
pediátricos contribuyeron a este cambio, que a partir de
1990 ubicó a la ARM prolongada como principal indicación
de traqueostomía. Por otra parte, la tendencia a la
intubación endotraqueal por períodos cortos redujo la
incidencia de traqueostomías durante las décadas de 1970
y 1980, que luego volvió a aumentar debido a los avances
tecnológicos comentados. En este contexto, se registró una
prolongación del período expectante entre la intubación
endotraqueal y la realización de la traqueostomía, desde 8
días en la década de 1970 hasta 32 días en promedio,
según el presente trabajo.
Con respecto a la técnica quirúrgica, el uso de incisiones
verticales en lugar de la resección de ventanas cartilaginosas
disminuyó el riesgo de estenosis posquirúrgica de la vía aérea.
Las tasas de morbilidad y mortalidad bajas observadas
son compatibles con los resultados publicados en otros
estudios, y se sostiene que estos parámetros estuvieron
determinados a largo plazo por el nivel de entrenamiento e
información de los padres de los niños traqueostomizados.
Los autores destacan los índices de morbilidad y mortalidad
bajos relacionados con la realización de traqueostomías en
la serie analizada, así como la decanulación exitosa en un
35% de los casos. Al considerar el período luego de 1990,
se observó que la ventilación crónica fue la principal
indicación de este procedimiento, seguida por la
obstrucción de la vía aérea de origen infeccioso.
excitabilidad. En opinión de los autores, la cocaína podría
dañar el metabolismo de las células vellosas mediante el
bloqueo de dichos canales.
El caso descrito en esta ocasión podría ser de ayuda para
comprender los mecanismos fisiopatológicos del daño
auditivo asociado con el consumo de cocaína. Cuando se
produce vasoconstricción aguda, la cóclea basal es la región
que más se compromete porque es la más sensible a la
reducción de oxígeno. Sin embargo, la paciente presentaba
un umbral auditivo aplanado, un hallazgo que sugiere una
disfunción coclear completa; la recuperación también fue
homogénea en todo el espectro de la frecuencia. La
normalización del umbral para los tonos puros y de la ABR
confirmó el funcionamiento coclear normal y la
transducción de las señales. Por lo tanto, añaden los
autores, es probable que en este caso el daño coclear
obedezca a un trastorno en la homeostasis del órgano y no
a una reducción del aporte sanguíneo. Tal vez, en este
trastorno participe una alteración en el reciclado del potasio
celular. Cabe recordar que, en ciertos casos, el daño
auditivo podría ser consecuencia de contaminantes
presentes en la droga. Tampoco es posible excluir por
completo la participación de émbolos o de microémbolos
después de la inyección. Sin embargo, agregan los
especialistas, es muy poco probable que este mecanismo
explique la pérdida auditiva bilateral con compromiso de las
dos cócleas y sin ningún otro signo neurológico.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/105738
Analizan la experiencia de 37 años
en traqueostomía en niños
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International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology
73(7):959-961, Jul 2009
Bursa, Turquía
El procedimiento quirúrgico mediante el cual se crea una
apertura en la luz de la tráquea es conocido como
traqueostomía, y su descripción se encuentra ya en textos
que datan del año 100 antes de Cristo. En las décadas de
1970 y 1980 la indicación más común para la realización de
este procedimiento fue la obstrucción aguda inflamatoria
de la vía aérea superior. Posteriormente, sin embargo, las
cantidades crecientes de niños que recibían asistencia
respiratoria mecánica (ARM) contribuyeron a convertir a la
intubación endotraqueal prolongada en el principal motivo
de realización de traqueostomías. De esta manera, se
facilitó la práctica de limpieza pulmonar y la reducción de
lesiones laringotraqueales como estenosis subglótica o
traqueomalacia en pacientes en ARM durante períodos
prolongados.
Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó a 282
niños menores de 16 años que fueron sometidos a
traqueostomía entre 1968 y 2005 en un hospital
universitario. Se investigó el perfil demográfico de los
participantes, así como la indicación del procedimiento y la
técnica utilizada, el carácter de urgencia de su realización y
las complicaciones observadas.
Los pacientes presentaron al momento de la
traqueostomía edades entre 5 días y 16 años, con un valor
promedio de 53 meses. El 64% de los participantes fueron
varones.
Los cuadros de obstrucción de la vía aérea superior,
principalmente de origen infeccioso aunque también por
anomalías laríngeas congénitas, tumores craneofaciales o
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/105763
23
Novedades seleccionadas
Eventos
recomendados
Los acontecimientos científicos recomendados por la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) se destacan
por su utilidad para la actualización de los profesionales iberoamericanos.
VIII Congreso Hispano-Alemán
de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial
San Sebastián, España
10 al 12 de septiembre de 2009
Correo electrónico: [email protected]
Dirección de Internet: www.orlcongresos.com/
congresos/shaorl09/es/Contacto
2éme Rencontre Bretonne de Cancérologie ORL
Saint Malo, Francia
14 de noviembre de 2009
Correo electrónico: [email protected]
60 Congreso Nacional de la Sociedad Española
de Otorrinolaringología
Sociedad Española de Otorrinolaringología
Madrid, España
14 al 17 de noviembre de 2009
Dirección de Internet: www.orlcongresos.com/
congresos/60cn/
2009 Annual Meeting of the Society
of Otorhrinolaryngology and Head-Neck Nurses
Society of Otorhinolaryngology and Head-Neck Nurses Inc
San Diego, Estados Unidos
11 al 15 de septiembre de 2009
Dirección de Internet: www.docguide.com/crc.nsf/
congresses/e2c475b36b94a75d85256fa200639ad1
III Congreso Nacional y I Internacional «Nuevas
Perspectivas de la Deficiencia Auditiva»
Departamento de Psicología Evolutiva y Didáctica.
Universidad de Alicante
Alicante, España
17 al 19 de diciembre de 2009
Correo electrónico: [email protected]
Dirección de Internet: www.eunate.org/agenda.html
AAO-HNSF, American Academy of Otolaryngology,
Head & Neck Surgery, 113th Annual Meeting
and Oto Expo
New Orleans, Estados Unidos
13 al 16 de septiembre de 2009
Dirección de Internet: www.entnet.org
Pacific Rim Otolaryngology Head and Neck
Surgery Update Conference
UCSF Office of Continuing Medical Education
San Francisco, Estados Unidos
13 al 16 de febrero de 2010
Correo electrónico: [email protected]
2009 Annual and Academia Meeting of British
Association for Paediatric Otorhinolaryngology
British Association for Paediatric Otorhinolaryngology
Manchester, Reino Unido
18 de septiembre de 2009
Correo electrónico: [email protected]
Dirección de Internet: www.bapo.org.uk
Middle East Update In Otolaryngology Conference
Head and Neck Surgery
Dubai, Emiratos Arabes Unidos
14 al 16 de febrero de 2010
Correo electrónico: [email protected]
Dirección de Internet: www.iirme.com
Laryngeal Endostroboscopy: Performance
and Interpretation
UCSF Office of Continuing Medical Education
San Francisco, Estados Unidos
22 al 23 de octubre de 2009
Correo electrónico: [email protected]
Multidisciplinary Head and Neck Cancer
Symposium
Chandler, Estados Unidos
25 al 27 de febrero de 2010
Correo electrónico: [email protected]
13th CIRAS - Croatian International Rhinosurgical
Autumn School
ENT Department, University Hospital Center Zagreb
Zagreb, Croacia
23 al 25 de septiembre de 2009
Correo electrónico: [email protected]
Dirección de Internet: www.ciras.eu
Otolaryngology Head and Neck Surgery
International Convention
King Saud Bin Aziz University for Health Sciences
Riyadh, Arabia Saudita
9 al 11 de noviembre de 2009
Correo electrónico: [email protected];
[email protected]
Dirección de Internet: www.orl-ksa.com
Congreso Europeo de Otorrinolaringología
Pediátrica
Society of Pediatric Otorhinolaryngology
5 al 8 de junio de 2010
Pamplona, España
Correo electrónico: [email protected]
Dirección de Internet: www.espopamplona2010.com/
24
http://www.siic.info
American Academy of Audiology 22nd Annual
Convention and Exposition
San Diego, Estados Unidos
14 al 17 de abril de 2010
Dirección de Internet: www.audiology.org