Traslucencia nucal aumentada y Cariotipo normal. Manejo y

TRASLUCENCIA NUCAL AUMENTADA
Y CARIOTIPO NORMAL. MANEJO Y
RESULTADOS
María Paz Carrillo Badillo, Inmaculada González Pérez,
Francisco Javier Malde Conde
El aumento de traslucencia nucal (TN) en el primer trimestre es un
marcador consolidado de cromosomopatía en particular, del síndrome de
Down. Consideramos dicha traslucencia aumentada cuando se encuentra por
encima del percentil 95 independientemente de que la colección de líquido
presente septos o no y de que esté confinada al cuello o envuelva al feto1.
Una vez descartamos la existencia de una cromosomopatía mediante la
realización de una prueba invasiva, hay hasta un 4.4% de fetos con cariotipo
normal que presentan una TN aumentada. Dichos fetos presentan un riesgo
aumentado de muerte fetal, malformaciones, disgenesias y síndromes
genéticos2.
Por otro lado, aunque el screening mediante la TN se inició hace más de
15 años, aún no existe un consenso generalizado sobre cómo asesorar a los
padres de un feto euploide con TN aumentada.
Fisiopatología del aumento de la traslucencia nucal2
La gran variedad de anomalías relacionadas con una TN aumentada
sugiere un mecanismo multifactorial:
1. Fallo cardiaco: Se basa en la asociación existente con malformaciones
cardíacas e incluso, el aumento de anomalías en el flujo del ductus venoso en
fetos con dichas anomalías.
2. Alteración en la composición de la matriz extracelular: Muchas de las
proteínas que componen la matriz extracelular se codifican en los cromosomas
21, 13 y 18 por lo que este mecanismo podría estar implicado en dichas
cromosomopatías. Por otro lado, también podría ser el mecanismo subyacente
en anomalías genéticas asociadas a alteraciones del metabolismo del colágeno
(acondrogénesis tipo II), alteraciones en el metabolismo de los peroxisomas
(síndrome de Zellweger), anomalías en los receptores de los factores de
crecimiento de fibroblastos (acondroplasia o displasia tanatofórica).
3. Hipoproteinemia fetal: En primer trimestre podría ser el mecanismo
responsable en fetos con síndrome nefrótico congénito.
4. Congestión venosa en cabeza y cuello: Podría explicar la TN
aumentada en el síndrome de banda amniótica, hernia diafragmática por la
compresión/desplazamiento mediastínico o el tórax estrecho en las displasias
esqueléticas.
5. Interrupción del drenaje linfático: Debido a la dilatación de los sacos
linfáticos yugulares o a una dilatación primaria anormal de los vasos linfáticos
que interfiere con el flujo normal entre los sistemas linfático y venoso (síndrome
de Noonan, distrofia miotónica, atrofia muscular espinal).
6. Infecciones congénitas: No parece existir una mayor incidencia de
infecciones en los fetos con TN aumentada; la única infección asociada a dicho
hallazgo es el Parvovirus B19 aunque en estos casos el aumento del pliegue
nucal se debe a disfunción miocárdica o a anemia fetal secundaria a la
supresión de la hematopoyesis.
7. Anemia fetal: La anemia fetal de origen genético (α talasemia, anemia
de
Blackfan-Diamond,
porfiria
eritropoyética
congénita,
anemia
diseritropoyética, anemia de Fanconi) o asociada a infecciones congénitas
puede presentarse con una TN aumentada.
Anomalías asociadas al aumento de Traslucencia Nucal3
1. Muerte fetal
En los fetos euploides la prevalencia de muerte fetal aumenta de forma
exponencial con el grosor de la TN. En los resultados recogidos por Bilardo et
al4 en 2007 la prevalencia de aborto o muerte fetal aumentó desde un 1.6% en
fetos con TN entre los percentiles 95-99, a aproximadamente un 20% con una
TN ≥ 6.5mm.
La mayoría de las muertes fetales se producen antes de la semana 20 de
gestación y en ellos, suele producirse una progresión a hidrops.
2. Anomalías fetales mayores
Hay una amplia variedad de anomalías estructurales y de alteraciones del
desarrollo descritas en el contexto de una TN aumentada. Aunque los defectos
más frecuentes son los cardiacos también han sido descritos el paladar
hendido y labio leporino, la hernia diafragmática, displasias esqueléticas y
anomalías renales.
La prevalencia aumenta exponencialmente desde un 2.5% para los
percentiles 95-99 hasta aproximadamente un 45% para una TN ≥ 6.5mm.
3. Anomalías Cardiacas
Un feto con una TN por encima del percentil 99 presenta una probabilidad
seis veces mayor de tener una malformación cardiaca. No hay asociación con
una anomalía determinada.
La prevalencia aumenta exponencialmente desde un 0.6-5% en los
percentiles 2.5-3.5mm hasta un 64% para una TN mayor de 8.5mm.
Actualmente no es posible establecer un papel definitivo de la TN en el
diagnóstico de las anomalías cardíacas, existiendo importantes diferencias en
las tasas de detección en función de la TN.
4. Síndromes genéticos
El número de síndromes genéticos descritos en el contexto de una TN
aumentada se incrementa constantemente. La mayoría de ellos son
esporádicos, con prevalencias muy bajas lo que dificulta en gran medida
establecer una asociación clara (anexo 1). Por otro lado, hay algunos que
presentan una asociación indiscutible como Noonan, Smith-Lemli-Opitz, atrofia
espinal muscular y otras anomalías músculo-esqueléticas.
5. Retraso psicomotor
No existen aún resultados contrastados sobre la relación entre la TN
engrosada y la probabilidad de retraso psicomotor dentro del diagnóstico de un
cuadro sindrómico o no.
Según los datos publicados por Bilardo et al4 la incidencia fue de un 1.6%,
de los cuales sólo un 0.5% no se asoció a hallazgos ecográficos sospechosos;
todos los casos ocurrieron en fetos con TN mayores de 4mm.
Son necesarios estudios que presenten series grandes con seguimiento a
largo plazo y evaluación clínica estandarizada neonatal que determine dicha
asociación.
Manejo de gestaciones con fetos euploides con TN aumentada
Actualmente se considera que el punto de corte del aumento de la TN que
alcanza una relación coste-eficacia adecuada para llevar a cabo el protocolo de
estudio es el percentil 99 esto es, 3.5mm. Hay que tener en cuenta que la
probabilidad de tener un recién nacido sano sin anomalías mayores es del 97%
cuando la TN está por debajo del percentil 95 y del 93% cuando la TN se
encuentra entre los percentiles 95 y 99.
En primer lugar debemos realizar una detallada ecografía de primer
trimestre que nos permita descartar la presencia de anomalías identificables en
este momento de la gestación. También es útil el estudio de marcadores
ecográficos secundarios como el flujo a través de la válvula tricúspide y el
estudio Doppler del ductus venoso. Por ejemplo, la presencia de una onda
Doppler anómala en el ductus venoso se asocia con un peor resultado perinatal
(anomalías cardiacas y de otros orígenes y aumento de muerte fetal).
Es recomendable llevar a cabo una valoración morfológica precoz a
finales del primer trimestre o principios del segundo incluyendo la evaluación de
posibles anomalías morfológicas. De esta manera si existiera una anomalía
fetal por un lado, nos da tiempo adicional para realizar otras pruebas
diagnósticas y el asesoramiento de los padres y por otro lado, si es subsidiaria
de una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) puede hacerse de manera
más precoz con lo que el impacto emocional puede ser menor. Si en esta
ecografía se demuestra la resolución de la TN y la ausencia de cualquier
anomalía mayor, se puede informar a los padres de que el pronóstico es
generalmente bueno y que la probabilidad de tener un recién nacido sano es de
un 95%.
Posteriormente habrá que completar este estudio con la ecografía
morfológica de semana 20 que incluye una ecocardiografía para la exclusión o
diagnóstico de anomalías mayores y defectos más sutiles que puedan
hacernos sospechar una anomalía genética. Si no hay hallazgos patológicos
podemos informar a los padres de que el riesgo de tener un recién nacido con
una anomalía o retraso psicomotor grave no es mayor del de la población
general.
Hay autores que proponen que en los fetos con TN aumentada y
evidentes anomalías estructurales, puede ofrecerse directamente la IVE
evitando los costes del cariotipo fetal pero el conocimiento del cariotipo es
básico no sólo para conocer el posible riesgo de recurrencia sino también en el
asesoramiento de los padres.
En aquellos casos en los que se identifiquen anomalías o defectos sutiles
que nos hagan sospechar un cuadro sindrómico, es de gran utilidad contar con
el asesoramiento de un Genetista que realice una valoración del caso con
atención a sus posibles antecedentes familiares, los posibles diagnósticos y la
existencias de técnicas diagnósticas.
El estudio de posibles infecciones no debe ser rutinario pero si debe
plantearse en aquellos casos en los que la TN continúa engrosada en el
segundo trimestre o se produce una evolución a edema generalizado o hidrops
o si existen datos de infección materna reciente. Hay que solicitar serologías de
Toxoplasma, Citomegalovirus y Parvovirus B19.
El empleo de técnicas genéticas adicionales tales como el estudio
molecular con CGH array y la técnica MPLA son técnicas muy prometedoras en
la identificación de aberraciones genómicas microscópicas (microdeleciones,
traslocaciones disbalanceadas) responsables de asociaciones sindrómicas
incluyendo anomalías estructurales y retraso mental. No obstante, dado que no
existen amplias series de resultados, debemos ser muy cautos en la
interpretación de hallazgos aislados en fetos sin anomalías.
El screening de delecciones 22q11 sólo debe llevarse a cabo con una
anomalía cardíaca confirmada.
¿Cómo aconsejar a los padres?
Según los resultados de los cinco mayores estudios publicados desde
20004, la probabilidad media de una anomalía estructural aislada es del 10.6%
(2.1-26%), un 4.4% (0.5-6.4%) de probabilidad de una alteración genética
diagnosticada intraútero y 2.5% (2.2-6.6%) de probabilidad de diagnóstico de
anomalía postnatal.
En la información dada a los padres hay que dejar claro, sobretodo en los
casos de mayor grosor de la TN, que hay una alta tasa de muerte espontánea y
que no todas las anomalías en particular, las cardiacas se pueden diagnosticar
intraútero.
Tabla 1. Relación entre el grosor de la traslucencia nucal y la prevalencia
de anomalías cromosómicas, muerte fetal, presencia de anomalía fetal mayor y
porcentaje de recién nacido sano2.
Traslucencia
Cariotipo normal
nucal
cromosómicas
< percentil 95
0.2%
1.3%
1.6%
97%
3.7%
1.3%
2.5%
93%
3.5-4.4mm
21.1%
2.7%
10%
70%
4.5-5.4mm
33.3%
3.4%
18.5%
50%
5.5-6.4mm
50.5%
10.1%
24.2%
30%
≥ 6.5mm
64.5%
19%
46.2%
15%
Percentil 9599
1
Anomalías
Muerte fetal Anomalía mayor
RN sano
Souka AP, Von Kaisenberg CS, Hyett JA, Sonek JD, Nicolaides KH. Increased nuchal traslucency with
normal karyotype. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1005-1021.
2
Souka A, Von Kaisenberg C, Nicolaides K. Aumento de la traslucencia nucal con cariotipo normal. En: La
ecografía de las 11-13+6 semanas. KH Nicolaides O Falcón editores. Londres; 2004: 75-98.
3
Bilardo CM, Timmerman E, Pajkrt E, Van Maarle M. Increased nucal traslucency in euploid fetuses-what
should we be telling the parents?. Pren Diagn 2010: 30; 93-102.
4
Bilardo CM, Müller MA, Pajkrt E, Clur SA, Van Zalen MM, Bijlsma EK. Increased nucal traslucency
thickness and normal karyotype: time for parental reassurance. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:
11-18.