Enfermedad del nodo sinusal

Enfermedad del nodo sinusal
Lunes, 18 de Noviembre de 2013 20:25 - Actualizado Sábado, 28 de Mayo de 2016 09:25
¿Qué es la enfermedad del nodo sinusal?
Se puede definir la enfermedad del nodo sinusal como el conjunto de alteraciones
electrocardiográficas, con o sin manifestaciones clínicas, secundarias a un funcionamiento
patológico del marcapasos humano dominante, el nodo sinusal. Esta disfunción sinusal da
lugar a la aparición tanto de bradiarritmias como taquiarritmias auriculares.
En el término de síndrome del nodo sinusal enfermo, se incluyen las siguientes situaciones
clínicas: 1) bradicardia sinusal severa, a menudo persistente pero, en ocasiones, episódica; 2)
paro sinusal breve o prolongado con o sin ritmo de escape nodal; 3) bloqueo sinoauricular no
relacionado con la administración de fármacos; 4) fibrilación auricular episódica o taquicardia
auricular paroxística, alternando con una frecuencia sinusal normal o lenta; y 5) recuperación
lenta de la función sinusal tras una cardioversión eléctrica.
Más de una de estas alteraciones pueden ser encontradas en un mismo paciente, bien en un
momento determinado o bien en ocasiones diferentes. Se trata, pues, de una entidad
multifactorial que compromete el automatismo sinusal, es decir la capacidad de generar
impulsos, la unión sinoauricular, y por tanto la transmisión del impulso al tejido auricular, la
progresión del mismo a través del sistema especializado de conducción, la capacidad de
reacción de los marcapasos subsidiarios y el equilibrio autonómico. Además, con frecuencia se
acompaña de defectos de la conducción AV. La enfermedad del nodo sinusal es el
diagnostico responsable de la implantación del 40 % de los marcapasos definitivos.
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¿Qué causa la enfermedad del nodo sinusal?
La etiología de la enfermedad del nodo sinusal no esta definitivamente aclarada. La mayoría
de los autores invoca un origen degenerativo y una estrecha correlación con la cardiopatía
isquémica. Se ha relacionado con diversas causas, entre las que se incluyen, además de la
degenerativa y la isquémica, las miocardiopatías, cardiopatías infiltrativas, cardiopatías
congénitas, cirugía cardiaca, procesos inflamatorios, traumatismos, distrofia muscular y
tirotoxicosis. Además, existen casos familiares, y otros secundarios a fármacos que interfieren
con la función sinusal, como digoxina, betabloqueantes y antagonistas del calcio.
También puede ser producida por un entrenamiento físico excesivo y se ha considerado como
una posible causa de muerte súbita en atletas. La incidencia de la enfermedad es similar en
ambos sexos y predomina en edades avanzadas, con una edad media entre 60 y 70 años, al
igual que ocurre en los pacientes con bloqueo AV (BAV), coexistiendo ambas entidades en un
60 % de los casos, lo que se podría explicar por el paralelismo de la misma con la enfermedad
coronaria. Las otras etiologías apuntadas no descartan la posibilidad de la enfermedad a
cualquier edad, incluso en niños.
La disfunción del nodo sinusal puede dar lugar a la aparición de bradiarritmias y
taquiarritmias, por lo que con frecuencia el cuadro ha sido denominado como síndrome
bradicardia-taquicardia. La bradicardia sinusal es debida a un fracaso de las células
marcapasos en la generación de los estímulos, a bloqueos sinoauriculares de salida, o a
ambas causas a la vez. Con frecuencia, la bradicardia sinusal alterna con ritmos de
marcapasos auriculares. Asimismo, muchas veces coincide con trastornos de la conducción a
nivel más inferior, encontrándose a menudo defectos de la conducción AV.
La pérdida de las propiedades electrofisiológicas del nodo sinusal, unión sinoatrial y tejido
auricular, predisponen de forma especial a las arritmias auriculares en los pacientes con enfer
medad del nodo sinusal
. El flutter auricular, la fibrilación auricular y las taquicardias auriculares o de la unión AV
aparecen con relativa frecuencia. La presencia de bradiarritmias y taquiarritmias puede dar
lugar a descompensación hemodinámica y a hipoperfusión de diferentes órganos, lo que
explica la mayoría de los síntomas de la enfermedad.
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¿Qué síntomas produce la enfermedad del nodo sinusal?
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad del nodo sinusal son variables. Las más
habituales son el mareo y las palpitaciones. También es frecuente el síncope. Menos
habituales son la astenia y la disnea. Las manifestaciones pueden ser intermitentes,
ocasionales o prolongadas. El mareo y el síncope son consecuencia de hipoperfusión cerebral.
Además, la reducción del riego en el cerebro puede dar lugar a convulsiones, irritabilidad,
pérdida de memoria, cambios en la personalidad, bradipsiquia y, en ocasiones, insomnio y
desordenes psiquiátricos. Las palpitaciones pueden ser aisladas, por extrasístoles o tras
pausas largas, o ser continuadas, debido a taquiarritmia auricular. También puede producirse
hipoperfusión coronaria y dar lugar a ángor. La bradicardia y/o las taquiarritmias pueden
producir insuficiencia cardiaca. Por otro lado, las crisis de fibrilación auricular pueden dar lugar
a embolismos periféricos.
La historia natural de la enfermedad del nodo sinusal tampoco está perfectamente aclarada.
Suele desarrollarse en 5 o 10 años aunque algunos pacientes presentan una evolución de
hasta 25 años. En general, la primera manifestación es una bradicardia sinusal, que suele ser
persistente y severa cuando el paciente presenta síntomas significativos. En ocasiones se
descubre la bradicardia casualmente en un individuo asintomático. Pueden aparecer paros
sinusales, bien de corta duración, con o sin ritmo de escape, bien prolongados, a menudo con
ritmo de escape nodal o auricular.
Los bloqueos sinoauriculares en general se presentan en una fase más avanzada de la
enfermedad. Los ritmos de escape y la fibrilación auricular, que al principio suelen ser
transitorios, pueden convertirse, al agravarse el cuadro inicial, en los ritmos de base, aunque
no siempre se trate de un ritmo estable. Incluso en el caso de la fibrilación auricular, la
respuesta ventricular suele ser baja, por bloqueo AV. En algunos casos, la enfermedad del
nodo sinusal
es
causa de muerte súbita.
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¿Cómo se hace el diagnóstico de la enfermedad del nodo sinusal?
El ECG es suficiente para el diagnóstico en un gran número de casos. Para establecer el
diagnóstico de enfermedad del nodo sinusal es preciso demostrar que las manifestaciones
clínicas son secundarias a los trastornos del ritmo cardíaco. En el ECG, lo más frecuente es
encontrar bradicardia sinusal, apreciándose hasta en el 80% de los pacientes. Junto a ella se
pueden observar arritmias auriculares y trastornos de la conducción AV.
El ECG de 24 horas o Holter se utiliza para detectar la presencia de anormalidades del ritmo
cardiaco durante un episodio sintomático espontáneo, lo que es la base mas firme para el
diagnóstico de enfermedad del nodo sinusal, pero no es frecuente y obliga a
monitorizaciones repetidas o a la colocación de un Holter implantable. Según los hallazgos del
Holter se pueden clasificar los pacientes en tres grupos: 1) pacientes con síntomas que
coinciden con alteraciones electrocardiográficas indicativas de disfunción sinusal; 2) pacientes
sintomáticos pero sin documentación de alteración electrocardiográfica indicativa durante los
episodios; y 3) pacientes asintomáticos con evidencia de trastornos electrocardiográficos
indicativos de disfunción sinusal.
Los resultados son concluyentes en el primero de los grupos descritos, pero son insuficientes
en los otros dos restantes, por lo que deben buscarse datos definitivos con otras pruebas
diagnósticas, como la prueba de esfuerzo (para observar la respuesta cronotrópica), el masaje
del seno carotídeo (para descartar la presencia de hipersensibilidad del seno carotídeo) o el
test de atropina (que es positivo probable si la FC no supera los 100 lpm, y seguro si no supera
los 80 lpm).
El estudio electrofisiológico se emplea cuando el paciente continúa presentando
manifestaciones significativas y las pruebas no invasivas no permiten relacionar los síntomas
con trastornos del ritmo cardiaco. En estos casos es preciso demostrar que existe una
alteración importante de las propiedades electrofisiológicas del nodo sinusal, unión
sinoauricular y tejido auricular. Para ello se deben estudiar el automatismo, la conducción
sinoatrial y la refractariedad sinoatrial. El automatismo se investiga mediante la determinación
del tiempo de recuperacion del nodo sinusal.
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¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad del nodo sinusal?
Los pacientes con enfermedad del nodo sinusal que no presentan síntomas no requieren
tratamiento alguno y sólo deben seguir revisiones periódicas. Los pacientes sintomáticos
requieren tratamiento, el cual depende de la arritmia principal que produce los síntomas. Si se
trata de taquiarritmias, deben emplearse fármacos antiarrítmicos, pero debe hacerse con sumo
cuidado para evitar la bradicardia severa tras el cese de la taquicardia.
Se usan con precaución la digoxina o un betabloqueante (este se recomienda que tenga
actividad simpaticomimética intrínseca para controlar la taquiarritmia y evitar la bradicardia).
Los antagonistas del calcio están contraindicados, ya que pueden deteriorar la función sinusal y
la conducción AV de forma severa. En las bradiarritmias que producen síntomas ligeros, se han
ensayado algunos fármacos que aumentan la frecuencia cardiaca, pero no existen en la
actualidad fármacos capaces de recuperar la funcionalidad sinusal. La teofilina ha sido
empleada con éxito en algunos casos.
Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con bradiarritmia sintomática es necesaria la
implantación de un marcapasos definitivo. En los pacientes sintomáticos en los que no se ha
demostrado la relación de la bradiarritmia con los síntomas, pero presentan anormalidades de
los parámetros electrofisiológicos, suele indicarse también el marcapasos definitivo. De todas
formas, un número significativo de pacientes permanecen sintomáticos a pesar del
marcapasos.
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