Ficha sanitaria

FITXA SANITÀRIA / FICHA SANITARIA
A
DADES DE LA PERSONA PARTICIPANT / DATOS DE LA PERSONA PARTICIPANTE
COGNOMS / APELLIDOS
B
NOM / NOMBRE
DNI o NIE
CONTACTE EN CAS D'URGÈNCIA / CONTACTO EN CASO DE URGENCIA
AVISEU A / AVISEN A
TELÈFON 1 / TELÉFONO 1
C
TELÈFON 2 / TELÉFONO 2
TELÈFON 3 / TELÉFONO 3
INFORMACIÓ SANITÀRIA / INFORMACIÓN SANITARIA*
MALALTIES PASSADES / ENFERMEDADES PASADAS
XARAMPIÓ / SARAMPIÓN
□
HEPATITIS
□
ASMA
□
CARDÍAQUES / CARDÍACAS
□
D’ALTRES / OTRAS
PATEIX ACTUALMENT ALGUNA MALALTIA?
¿PADECE ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDAD?
NO
□ SÍ □
SEGUEIX CAP TRACTAMENT MÈDIC, DIETA O RÈGIM ESPECIAL?
¿SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO, DIETA O RÉGIMEN ESPECIAL?
NO
□ SÍ □
QUIN?
¿CUÁL?
TÉ ALGUNA MALALTIA CRÒNICA?
¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?
NO
□ SÍ □
QUINA?
¿CUÁL?
HA SIGUT VACUNAT/ADA RECENTMENT?
¿HA SIDO VACUNADO/A RECIENTEMENTE?
NO
□ SÍ □
QUINA?
¿CUÁL?
ÉS AL·LÈRGIC/A A CAP MEDICAMENT?
¿ES ALÉRGICO/A A ALGÚN MEDICAMENTO?
NO
□ SÍ □
QUIN?
¿CUÁL?
□:_____________________________________________________
QUINA?
¿CUÁL?
ALTRES AL·LÈRGIES / OTRAS ALERGIAS
D
ALTRES DADES D’INTERÉS / OTROS DATOS DE INTERÉS
Indiqueu qualsevol dada que considereu d’interés (per exemple, pors o fòbies a animals)
Indicad cualquier dato que consideréis de interés (por ejemplo, miedos o fobias a animales)
E
DECLARACIÓ I AUTORITZACIÓ / DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
MAJORS D'EDAT / MAYORES DE EDAD
MENORS D'EDAT NO EMANCIPATS / MENORES DE EDAD NO EMANCIPADOS
Sr./a.: _____________________________________________________________ ,
DECLARE: / DECLARO:
amb / con DNI o NIE _________________________________________________ ,
Que les dades expressades són certes i que no hi ha cap pare / padre □
mare / madre □
tutor/a □
impediment per a participar en l'activitat.
Que los datos expresados son ciertos y que no existe ningún DECLARE: / DECLARO:
impedimento para participar en la actividad.
Que les dades expressades són certes i que no hi ha cap impediment per a
participar en l'activitat.
AUTORITZE: / AUTORIZO:
Que los datos expresados son ciertos y que no existe ningún impedimento para
Que, en cas de màxima urgència, es prenguen les decisions participar en la actividad.
necessàries, a criteri mèdic.
Que, en caso de máxima urgencia, se tomen las decisiones AUTORITZE: / AUTORIZO:
necesarias, a criterio médico.
Que, en cas de màxima urgència, es prenguen les decisions necessàries, a criteri
mèdic, si ha sigut impossible la localització de la persona que figura en l’apartat B.
___________________ , ____ d _____________de 2011
Firma:__________________________________________
Que, en caso de máxima urgencia, se tomen las decisiones necesarias, a criterio
médico, si ha sido imposible la localización de la persona que figura en el apartado B.
_________________________ , ____ d _______________de 2011
Firma:____________________________________________________
* Si la resposta a alguna de les qüestions plantejades en l’apartat C és afirmativa, consulteu al metge de capçalera si hi ha cap problema per a viatjar o si considera
convenient adjuntar un informe o recomanació a aquesta fitxa.
* Si la respuesta a alguna de las cuestiones planteadas en el apartado C es afirmativa, consultad al médico de cabecera si hay algún problema para viajar o si considera
conveniente adjuntar algún informe o recomendación a esta ficha.