Alteración del humor acuoso: Glaucoma 1. DEFINICIÓN

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Alteración del humor acuoso: Glaucoma
1. DEFINICIÓN
El glaucoma es una alteración ocular caracterizada por una presión
intraocular (PIO) aumentada. Esta patología va a producir lesiones
especialmente en el nervio óptico, lo cual origina un deterioro del campo
visual.
La finalidad del mantenimiento de la PIO es la formación de imágenes
nítidas, impidiendo deformaciones que afecten al sistema óptico. También es
imprescindible para que tengan lugar los intercambios para la nutrición entre
determinadas estructuras (como, por ejemplo, la córnea).
La PIO está regulada por la formación y reabsorción del humor acuoso.
El humor acuoso se secreta de modo continuo en el cuerpo ciliar y su
absorción se produce en la cámara anterior, mediante filtración desde la red
trabecular periférica del iris al canal de Schlemm. El glaucoma se relaciona
directamente con el desequilibrio de este líquido. Este equilibrio se rompe
generalmente por alteraciones de la filtración y la reabsorción del humor
acuoso. Si no se diagnostica y se trata la PIO elevada, el daño al nervio óptico
y a las células de la retina da lugar a atrofia y pérdida permanente de la visión.
2. CIRCULACIÓN DEL HUMOR ACUOSO
El humor
acuoso se
produce en el
Cuerpo
ciliar
de ahí se dirige a
la
Cámara
posterior
y a trav és
de la
Malla
trabecular
para llegar
a la
Cámara
anterior
pasa
a la
Pupila
y de
ahí al
Conducto
de
Schlemm
en donde los v asos
colectores conducen
el líquido a las
venas
episclerales
(Sistema
venoso)
3. ETIOLOGÍA Y TIPOS DE GLAUCOMA
La hipertensión ocular se puede producir por dos mecanismos que
alteran la circulación del humor acuoso: un aumento de la producción del
humor acuoso o una disminución en la evacuación de este líquido (evacuación
deficitaria), siendo ésta la causa más frecuente.
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Un equilibrio apropiado entre la cantidad de producción acuosa (referido
como flujo al interior) y la cantidad de reabsorción acuosa es esencial para
mantener la PIO dentro los límites normales. En condiciones normales la PIO
se encuentra entre unos límites de 10 a 21mmHg, siendo su valor medio de 15
a 16 mm Hg.
Existen dos tipos principales de glaucoma:
El glaucoma de ángulo abierto
Es la forma más frecuente (90% de los casos) y presenta las siguientes
características:
− Aparece comúnmente a partir de los 40 años.
− El ángulo entre el iris y la córnea (iridocorneal) se mantiene siempre
abierto.
− Suele afectar a los dos ojos, aunque puede estar más avanzado en
uno de ellos.
− La evolución es gradual, generalmente asintomática y lenta.
El glaucoma de ángulo cerrado/estrecho
Es una forma menos común que suele aparecer de forma brusca o
precedida de ataques intermitentes. Sus principales características son las
siguientes:
− Suele ocurrir en un solo ojo (generalmente con el ángulo iridocorneal
muy estrecho) y constituye una situación de emergencia
oftalmológica.
− El cristalino suele ser más esférico de lo normal y puede estar
colocado más hacia delante de lo habitual.
− Generalmente, es una condición en la que el iris cambia de lugar.
Éste bloquea los agujeros de la malla trabecular e impide que el
humor acuoso alcance la estructura filtrante, bloqueando la salida
del mismo.
− Cuando la pupila se encuentra en midriasis, el borde pupilar se pega
con más fuerza a la cara anterior del cristalino (cierre del ángulo),
dificultando el paso del humor acuoso (cámara anterior).
− Como consecuencia de esta dilatación, la acumulación de humor
acuoso en la cámara posterior provoca que el iris se abombe hacia
delante, bloqueando la red trabecular y la llegada al canal de
Schlemm para su correcta evacuación.
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dependen del tipo de glaucoma en el que nos encontremos:
El glaucoma de ángulo abierto (GAA) se desarrolla lenta y
asintomáticamente hasta los primeros signos de pérdida de la visión. Al
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principio hay molestias bilaterales y cansancio ocular que provocan un
deterioro de la visión periférica de evolución lenta con disminución del campo
visual (visión en tubo).
Además, genera halos de colores alrededor de las luces, cefaleas
ocasionales, dificultad para adaptarse a la oscuridad, pérdida de la visión
periférica y aumento de la PIO por encima de 21 mmHg. Cuando la PIO se
encuentra entre los 40 o 50 mmHg o más, aparece el dolor ocular sordo,
indicativo de que la enfermedad se encuentra en un estadio muy avanzado.
El glaucoma de ángulo cerrado (GAC) produce síntomas definidos que
pueden aparecer gradualmente y de forma intermitente, y con frecuencia por
las noches, cuando las pupilas se dilatan. El síntoma más destacado es el dolor
súbito, muy intenso en y alrededor del ojo, irradiado a la cabeza en la zona de
distribución del décimo par craneal (nervio vago). Este síntoma indica que
estamos ante una urgencia oftalmológica. A menudo este dolor se acompaña
de nauseas y vómitos. Los síntomas visuales incluyen la visión de halos
coloreados alrededor de las luces, visión borrosa, enrojecimiento ocular y
cefalea frontal. Además, la elevación aguda de la PIO (40 mmHg o más) puede
producir edema corneal, dando a la córnea una apariencia escarchada.
5. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Es importante realizarse exámenes oculares anuales, que incluyan una
prueba de detección de glaucoma para verificar la PIO.
La prueba de glaucoma y el examen ocular incluyen lo siguiente:
Antecedentes familiares
El glaucoma de ángulo abierto es hereditario. Los antecedentes
familiares incrementan el riesgo de padecer glaucoma entre cuatro y nueve
veces.
Prueba de agudeza visual
El deterioro del campo visual es uno de los primeros síntomas que se
manifiesta en pacientes con glaucoma. Cuando la visión central se ve afectada,
el glaucoma ya está demasiado avanzado y se ha perdido casi toda la visión
periférica, por ello es importante llevar a cabo una exploración rutinaria, ya que
ésta nos proporcionará información sobre el estado funcional del ojo.
La prueba de agudeza visual, sirve para evaluar la capacidad de la
visión (lejos / cerca) y la función de la zona central de la retina por medio de
una tabla optométrica con letras e imágenes (tabla de Shellem).
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Examen retinal y del nervio óptico (oftalmoscopia)
Consiste en estudiar el segmento posterior del ojo mediante el
oftalmoscopio. El observador se coloca
frente al paciente y con el aparato
inspecciona los dos ojos, uno seguido del
otro. Se lleva a cabo para explorar la
retina, sus vasos, la mácula, la papila, y la
coroides. Se puede hacer de dos formas:
-
Oftalmoscopia directa con imagen
real y monocular
Oftalmoscopia indirecta de imagen
invertida y binocular, aumentada
hasta cuatro veces, lo que permite
observar hasta la ora serrata (OS).
**RP: Retina Periférica
Control de la presión intraocular (tonometría)
La tonometría constituye una prueba para la exploración oftalmológica
que mide indirectamente la PIO. Consiste en medir la fuerza que se necesita
aplicar sobre la córnea para producir una deformación, a la que se impone la
PIO. La tonometría es un medio muy eficaz para detectar precozmente el
glaucoma.
Para medir la PIO se utilizan tonómetros, siendo los más empleados los
siguientes:
-
Tonómetro de identificación de Schiötz: se coloca la
córnea con el paciente acostado y se mide la tensión
ocular; el resultado lo dará una aguja y una escala en
el tonómetro.
-
Tonómetro de aplanación de Goldmann: Se trata
de un aparato adaptado a
la lámpara de
hendidura. Más preciso y moderno que el
anterior.
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Inspección del ángulo de drenaje (gonioscopia)
La gonioscopia es una prueba ocular que no genera dolor y verifica si el
ángulo iridocorneal está abierto o cerrado, a fin de determinar el tipo de
glaucoma. La exploración se efectúa a través de una lente de contacto
colocada sobre la córnea anestesiada. Se inyecta solución salina estéril entre
la córnea y el cristalino; esto, determina si el área desde la que fluye líquido
fuera del ojo (el ángulo de drenaje) está abierta o cerrada. Se suele llevar a
cabo durante un examen ocular de rutina, según la edad del paciente y si la
persona corre un mayor riesgo de sufrir glaucoma. Se trata de un método de
exploración general.
Evaluación del campo visual (campimetría computerizada y
perimetría de Humphrey)
La campimetría es el estudio del campo visual mediante estímulos
luminosos. Básicamente, consiste en la aparición de luces de diferentes
intensidades cada vez más tenues hasta que el paciente no es capaz de verlas.
Estas luces aparecen en todas las posiciones del espacio visible. En una
persona con glaucoma, existirán regiones del espacio que no será capaz de ver
o bien regiones donde necesitará estímulos de gran intensidad para ser capaz
de percibirlos. De esta forma, se estudia si un paciente tiene lesiones típicas de
glaucoma; o en aquellos ya diagnosticados, si esas lesiones afectan a más
campo visual, son más graves o aparecen nuevas lesiones. Por eso, es
necesario realizar campimetrías seriadas para el estudio de la progresión de la
enfermedad. La prueba se lleva a cabo con un campímetro, siendo el más
moderno el analizador de Friedman, que está dirigido por computadora.
En el estudio del campo visual la perimetría Humphrey es muy eficaz. Es
un campímetro que acorta el tiempo de la prueba para que ésta no resulte
pesada para el paciente, consiguiendo así, unos resultados mejores y más
fiables. Así pues, la perimetría nos permite evaluar las diferentes áreas de la
visión, incluida la visión lateral, o periférica y además diferenciar si la prueba
realizada es normal o es una enfermedad gracias a la extensa base de datos
de la que consta.
6. TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO
La terapéutica del glaucoma tiene como prioridad el mantenimiento de
una PIO baja, de tal modo que se evite cualquier daño en el nervio óptico del
paciente. Los tratamientos médicos a seguir son específicos de cada tipo de
glaucoma y varían en función de éste.
•
Glaucoma de ángulo abierto (GAA) en primer lugar, se llevará a
cabo un tratamiento farmacológico continuado, unido a una
minuciosa supervisión, ya que los fármacos controlan pero no curan
la enfermedad.
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Existen técnicas quirúrgicas y de láser para disminuir la PIO en aquellos
casos en los que los pacientes deciden no tomar los fármacos, o en casos en
los que no se pueda seguir la farmacoterapia recomendada por ser ineficaz o
por no poderse administrar al paciente.
El tratamiento quirúrgico tiene la finalidad de establecer un cortocircuito
en las vías de evacuación y facilitar de este modo el drenaje del humor acuso.
Algunas de las técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo son las siguientes:
-
La trabeculoplastia con láser de argón (TLA): procedimiento ambulatorio
en el que se emplean unas gotas de anestesia tópica sobre la córnea
antes de aplicar la lente del gonioscopio, para visualizar de este modo el
área afectada que se va a tratar. El láser permite la abertura de los
canales de salida, ya que estimula la cicatrización y contracción de la
red trabecular. Tras esta cirugía, el paciente debe tomar corticoides por
un periodo de 3 a 5 días. Este mecanismo reduce la PIO en un 75% de
los casos, esta disminución es gradual, por ello, el paciente debe seguir
tomando la medicación prescrita previamente al tratamiento quirúrgico.
La complicación más frecuente en este tipo de intervención, es un
aumento post-operatorio de la PIO. Esta técnica evita la cirugía, pero su
efecto favorable disminuye con el tiempo.
-
La trabeculectomía: consiste en un procedimiento de filtración, indicado
cuando el tratamiento médico y la terapia con láser no dan resultados.
En esta intervención, el cirujano fabrica solapas conjuntivales y de la
esclerótica, elimina parte del iris y de la red trabecular y cierra de un
modo flojo la solapa de la esclerótica. Se extirpa una porción del limbo
esclerocorneal, estableciéndose una comunicación entre la cámara
anterior y el espacio subconjuntival, es de este modo como el humor
acuoso pasa al área del iris eliminada, donde es atrapado bajo la
conjuntiva reparada y absorbido en la circulación sistémica. Este
procedimiento tiene una tasa de éxito del 75-85%, ésta se ve aumentada
con la aplicación subconjuntival de mitomicina o del 5-fluorouracilo (5FU), ya que favorecen la cicatrización.
-
La ciclocrioterapia: procedimiento que reduce la PIO al colocar una
sonda criogénica en la esclerótica, por fuera del campo ciliar, que de
cierto modo queda congelado, produciéndose la destrucción local del
tejido ciliar y la disminución de la producción de humor acuoso. Además
de poder repetirse, esta cirugía puede aplicarse en el glaucoma agudo.
Existe otro procedimiento quirúrgico, el implante. Generalmente, es
empleado en pacientes en los que la cirugía de filtración ha fracasado. Este
mecanismo consiste en la colocación de un pequeño tubo que deriva el humor
acuoso de la cámara anterior a un reservorio implantado.
Glaucoma agudo de ángulo cerrado/estrecho (GAC)
requiere
urgente intervención médica, ya que se puede presentar ceguera en
unos cuantos días si no se recibe tratamiento. Para disminuir la PIO
se administran generalmente mióticos y agentes orales o
hiperosmóticos.
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Esta afección precisa de una iridotomía periférica con láser o una
iridectomía quirúrgica (operación de emergencia) para el tratamiento a largo
plazo y la prevención de episodios posteriores. Mediante este procedimiento se
crea una apertura en el iris, a través de la cual fluirá el humor acuoso hacia los
canales normales de salida de líquido.
Dado que muchos pacientes sufren un ataque agudo en el ojo que en un
principio no estaba afectado, como medida de precaución, estos
procedimientos se realizarán en ambos.
7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Es el tratamiento de primera elección para combatir el glaucoma, salvo
en los casos en los que no se puedan emplear medicamentos. Los fármacos
que se administran tienen como principal objetivo:
-
Reducir la producción de líquidos intraoculares, facilitando así que la
válvula se descolapse.
Incrementar la capacidad de filtración del trabéculo.
Es importante que la enfermera haga énfasis en la importancia de la
medicación diaria y continuada, explicando al paciente que si suspende el
tratamiento la PIO volverá a incrementar.
A continuación se exponen los fármacos más habituales empleados en
el tratamiento del glaucoma:
Fármaco
Nombres
genéricos
Antagonistas βadrenérgicos
Timolol
Levobunolol
Carteolol
Metipranolol
Betaxolol
Midriáticos:
agonistas
adrenérgicos
Epinefrina
Dipivefrina
Apraclonidina
Brimonidina
Mióticos:
agonistas
colinérgicos
Pilocarpina
Carbacol
Análogos de la
prostaglandina
Latanopros
Travopros
Bimatopros
Unoprostone
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Mecanismo de
acción
Descenso de la
producción del
humor acuoso=
↓PIO
↓de la resistencia
a la salida del
humor acuoso y ↓
de la producción
de este
↑salida del humor
acuoso. Dilatando
la pupila.
Incremento de la
salida del humor
acuoso
Reacciones
adversas
Hiperemia,
prurito, dolor,
efectos
cardiovasculares,
cefalea,
depresión, rubor
facial.
Hiperemia,
cefalea,
conjuntivitis,
hipertensión,
molestias, picor.
Conjuntivitis,
cefalea, arritmias,
visión borrosa.
↑Pigmentación
del iris,
hipertricosis, ↑
pigmentación de
las pestañas
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Inhibidores de
la Anhidrasa
Carbónica
-
Dorzolamida
Brinzolamida
Acetazolamida
Diclorfenamida
Descenso de la
producción de
humor acuoso=
↓PIO
Cpnjuntivitis,
visión borrosa,
acúfenos,
mareos, efecto
diurético
Fármacos contraindicados:
En cuanto a los fármacos que están contraindicados en pacientes que
presentan glaucoma es importante saber que:
-
Se debe evitar el consumo de los agonistas adrenérgicos junto con
fármacos indicados en el tratamiento de los resfriados o la sinusitis,
especialmente aquellos expedidos sin control médico.
-
Los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado deben abstenerse de
consumir:
⋅ Midriáticos, como la atropina y la adrenalina, puesto que dilatan la
pupila
⋅ Ciclopléjicos (atropina y derivados sintéticos de la misma), puesto
que reducen la capacidad de acomodación del ojo, bloqueando los
mecanismos de regulación de la distancia focal del cristalino, mediante
parálisis del músculo ciliar
8. COMPLICACIONES POTENCIALES
En primer lugar, cabe destacar que al igual que en cualquier intervención
quirúrgica, una de las principales complicaciones que podrán surgir son las
infecciones, aún así, mediante un tratamiento con antibióticos preventivo, se
podrá reducir considerablemente la gravedad de la situación.
En cuanto a las complicaciones particulares que podrán surgir después
de llevar a cabo este tipo de cirugía, destaca: un descenso excesivo de la PIO
(por un exceso de acción de la válvula) o, por el contrario, un descenso
insuficiente de la presión, debido a un mal funcionamiento de la válvula creada.
Es por ello por lo que la enfermera deberá llevar a cabo un control exhaustivo
de la PIO del paciente, tanto antes como después de la intervención, para
controlar la evolución de la persona.
Otra complicación que podría surgir es la hemorragia en el interior del
ojo. Si el sangrado de la herida es pequeño, la hemorragia se reabsorbe
espontáneamente sin consecuencias, pero si la hemorragia es grave, se tendrá
que valorar la situación y tratar con urgencia.
También es importante destacar la posible aparición de una catarata
secundaria, debido al cambio de PIO que se asocia con la inflamación postquirúrgica y la posible hemorragia. Existe la posibilidad de que se pueda
provocar un avance en el desarrollo de cataratas, de tal forma que es frecuente
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asociar ambas cirugías en la presencia de unas cataratas incipientes o ya
desarrolladas.
Si la PIO no se controla adecuadamente, bien por una evolución
incorrecta del tratamiento o por una tardanza en acudir a los servicios de salud,
puede dar lugar a una pérdida de visión, teniendo como resultado ceguera
permanente.
9. INTERVENCIÓN ENFERMERA
La persona afectada por glaucoma requiere de la preparación e
intervención organizada del equipo de salud, familia (puede convertirse en la
suministradora primaria del tratamiento necesario) y la comunidad, así como de
su propia actividad positiva frente a la afección.
A pesar de que la técnica y la medicación son los factores más
importantes para el control del glaucoma, cobran gran importancia la valoración
e identificación de la dependencia que genera la patología en el paciente, ya
que ésta va a modificar los roles de la persona y sus actividades.
Cuando sobreviene una enfermedad crónica en una persona mayor, los
cuidados predominantes son los de compensar los efectos originados por las
disminuciones sensoriomotrices.
Para el control o seguimiento del glaucoma, se ha de vigilar la PIO, para
ello se ha de evitar:
− Realizar ejercicios violentos.
− Levantar peso, empujar objetos pesados.
− Las infecciones de vías respiratorias (toser o estornudar aumentan la
PIO).
− El aumento de la presión gastrointestinal (aumenta la torácica y,
como consecuencia, la intraocular).
− Las ropas apretadas, cuellos, cinturones, fajas.
− Las tensiones emocionales, temor, preocupaciones, excitación,
estrés.
Entre las actividades recomendadas para el paciente con glaucoma, se
encuentran:
− Mantener hábitos normales de eliminación mediante una dieta rica
en fibra. Evitar el estreñimiento.
− Cumplir con el tratamiento prescrito, para ello se requiere
información sobre el propósito, la frecuencia y la técnica de
administración de los medicamentos antiglaucoma. Seguir con el
tratamiento incluso en ausencia de síntomas.
− Dado que es un problema evitable, un examen oftalmológico
periódico es muy valioso tanto para la detección precoz, como
para el seguimiento de la patología.
− Realizar ejercicio moderado para mantener el bienestar.
− Leer y ver la TV con moderación.
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− Facilitar la estancia en ambientes oscurecidos, tranquilos y
privados.
− Aplicación de compresas frías en la frente.
En el caso de que el paciente haya sido intervenido quirúrgicamente, es
importante tener en cuenta el apósito y cuidado del ojo:
− Una vez retirado el apósito al día siguiente de la intervención, es
necesario utilizar constantemente anteojos o protectores durante
unas seis semanas a fin de resguardar el ojo durante el proceso de
cicatrización. Recordar a la persona que no olvide utilizar el protector
para dormir.
− Indicar al paciente que el enrojecimiento en torno al ojo desaparecerá
de manera gradual, aunque debe de informar al médico si aumenta o
se observa tumefacción.
− Después de la cirugía de glaucoma es normal que aumente el
lagrimeo y por la mañana o después de la siesta se forme una
pequeña cantidad de materia seca en las pestañas. Indicar a la
persona que utilice un paño caliente para eliminarla; si observa
drenaje purulento debe llamar al médico.
− Es necesario informar al médico cuando el dolor no desaparece y si
de repente disminuye notablemente la presión.
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10. BIBLIOGRAFÍA
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