La resucitación cardíaca

Capítulo 48
La resucitación cardíaca
Dr. Nicasio Pérez Castellano
Médico especialista en Cardiología, Arritmias y Electrofisiología Cardíaca. Instituto Cardiovascular
del Hospital Clínico San Carlos, Madrid
Parada cardiorrespiratoria
Se denomina parada cardiorrespiratoria a toda situación
que cursa con la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y la circulación
espontánea. Esta situación, de no ser revertida, llevará
en pocos minutos al fallo multiorgánico debido al cese
de suministro de oxígeno a los tejidos y a la muerte del
paciente.
La parada cardiorrespiratoria puede ocurrir como
resultado de una fibrilación ventricular o de una taquicardia ventricular muy rápida, de una disociación electromecánica o de una asistolia. Las maniobras básicas de
resucitación cardíaca son comunes a los tres mecanismos
citados, mientras que las avanzadas difieren según sea el
ritmo subyacente del paciente.
El diagnóstico de parada cardiorrespiratoria es
siempre clínico, es decir, basado en el examen del paciente,
y debe efectuarse en presencia de tres datos fundamentales: inconsciencia, falta de respiración espontánea y ausencia de pulso en una arteria de gran calibre como la carótida
o la femoral.
Concepto de resucitación cardiopulmonar
La resucitación cardiopulmonar es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardiorrespiratoria,
devolviendo al paciente un ritmo cardíaco eficaz al tiempo
que se le proporciona una ventilación adecuada.
Se estima que el 30% de las víctimas de una parada
cardiorrespiratoria en las que se practica una resucitación
cardiopulmonar sobrevive. Sin embargo, sólo un 10% de
los supervivientes (el 3% de las víctimas de una parada cardiorrespiratoria) puede retornar a su modo de vida anterior. La consecuencia más temida en los supervivientes de
un paro cardíaco es la incapacidad de recobrar un modo
de vida independiente, producto de las lesiones cerebrales
irreversibles que se originan cuando cesa el suministro de
oxígeno al cerebro durante la parada circulatoria.
La parada cardiorrespiratoria es la situación más
urgente en medicina. Al minuto de haber tenido lugar,
ya pueden producirse alteraciones neurológicas menores, aunque una recuperación satisfactoria es la regla. En
cambio, una rehabilitación completa del paciente después
de 10 minutos de parada circulatoria es excepcional. Entre
ambos extremos existe una ventana de tiempo en la que
no es posible predecir con certeza la situación en que
quedará el paciente si sobrevive a la parada cardíaca. Los
mejores resultados se obtienen cuando cualquier persona
que presencia la parada inicia las maniobras básicas de
reanimación cardiopulmonar antes de los primeros cuatro
minutos de parada, y se continúa con técnicas de reanimación avanzadas pocos minutos después efectuadas por
personal sanitario cualificado.
Toda persona que trabaje en el ámbito sanitario
asistencial debería ser capaz de poner en práctica una
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libro de la salud cardiovascular
FIGURA 1. Protocolo de reanimación
cardiopulmonar básica
Evaluar los movimientos
Si el sujeto no muestra movimientos espontáneos
ni responde a estímulos, pedir ayuda
Evaluar la respiración
• Elevar la mandíbula
• Si no respira, ventilar dos veces en dos segundos
Evaluar el pulso
Si no se palpa, asumir que no hay
Si no hay pulso:
iniciar masaje
cardíaco
100 compresiones/min
30 compresiones / 2 ventilaciones
Si hay pulso:
ventilar
1 ventilación / 5-6 s
Evaluar el pulso
cada 2 min
Parada presenciada o de
duración menor de 4-5 min
y desfibrilador disponible
Parada no presenciada o de
duración mayor de 4-5 min
o desfibrilador no disponible
Desfibrilación
inmediata
si FV o TV
(1 choque de máxima energía)
y continuar masaje cardiaco
Continuar
masaje cardíaco
y ventilación
durante 2 min
Continuar
masaje cardíaco
y ventilación
durante 2 min
Desfibrilación
inmediata
si FV o TV
(1 choque de máxima energía)
y continuar masaje cardíaco
Evaluar ritmo,
necesidad de desfibrilación,
y pulso cada 2 min
FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular.
resucitación cardiopulmonar básica. Esperar a que acuda
un médico para comenzar la resucitación supone perder un
tiempo precioso que puede repercutir en la recuperación
del paciente. El equipo de enfermería, principalmente el
de unidades especiales (unidades de cuidados intensivos, unidades coronarias, plantas de cardiología, etc.),
también debería estar entrenado en ciertos aspectos
de resucitación cardiopulmonar avanzada, como el uso
correcto del desfibrilador eléctrico. En Estados Unidos
se hacen campañas de educación a la población general sobre la práctica de la resucitación cardiopulmonar
básica.
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Indicaciones para iniciar una resucitación
cardiopulmonar
Hay que comenzar las maniobras de reanimación cardiopulmonar en todo paciente inconsciente, que no respire
espontáneamente y que no tenga pulso carotídeo o femoral palpable, excepto en los siguientes casos:
• La parada cardiorrespiratoria es la consecuencia
final de una enfermedad irreversible.
• El sujeto presenta signos inequívocos de muerte
biológica (frialdad, rigidez, livideces, etc.).
• El sujeto lleva indudablemente más de 10 minutos en parada cardiorrespiratoria sin que se hayan
iniciado maniobras de reanimación, excepto en
casos de hipotermia, ahogamiento o intoxicación
por barbitúricos.
En estos tres primeros supuestos, la tolerancia del
cerebro a la isquemia puede ser mayor.
• Existe una orden explícita de no reanimar en caso
de parada cardiorrespiratoria dictada por el médico
responsable del paciente debido al pésimo pronóstico de éste en virtud de sus enfermedades y
su situación biológica.
Hay que reseñar que en el escenario de una parada
cardiorrespiratoria puede ser muy difícil evaluar la presencia de pulso, especialmente cuando los reanimadores
no son expertos. Por ello, la última revisión de las guías
de práctica clínica del Colegio Americano de Cardiología
y de la Sociedad Americana del Corazón, del año 2005,
recomienda no retrasar el inicio de las maniobras de reanimación ni interrumpir excesivamente su continuidad
intentando certificar la ausencia de pulso. Si en un período
de 10 segundos no se aprecia pulso palpable, habrá que
actuar como si no lo hubiera.
Protocolo de resucitación cardiopulmonar
El protocolo de resucitación cardiopulmonar está perfectamente establecido y sistematizado. Existen dos
niveles de maniobras de reanimación. Las básicas incluyen todas aquellas medidas que en teoría puede poner
en práctica un ciudadano sin formación médica y sin
ninguna dotación particular. El protocolo de reanimación cardiopulmonar básica se representa en la figura 1.
Comienza con una serie de pasos que conducen al
diagnóstico de parada cardiorrespiratoria y, en ausencia de los supuestos previamente mencionados que
La resucitación cardíaca
contraindican la reanimación, al inicio de las propias
maniobras básicas de reanimación. En el presente capítulo no se van a detallar los protocolos de reanimación
cardiopulmonar avanzada, porque su puesta en práctica
debe estar reservada a personal sanitario especialmente
entrenado en estos aspectos.
En previas ediciones de las guías de práctica clínica sobre resucitación cardiopulmonar se incluía el uso
del desfibrilador entre las maniobras avanzadas de reanimación. Sin embargo, la última edición incluye el posible
uso del desfibrilador en las maniobras básicas debido a un
motivo fundamental: la precocidad en la desfibrilación es el
factor pronóstico más importante en las paradas cardíacas
debidas a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular
rápida. Por ello, muchos organismos insisten en la necesidad de que haya desfibriladores disponibles y accesibles a
cualquier ciudadano de profesión no sanitaria que pudiera
presenciar o ser el primero en atender una parada cardíaca
y, simultáneamente, de formar a la población general en la
aplicación del protocolo de reanimación básica y del uso
del desfibrilador.
Posición del paciente
La víctima debe colocarse sobre una superficie dura, acostada boca arriba. Si se trata de un paciente politraumatizado, como víctimas de accidentes de vehículos de motor,
caídas y otros traumatismos violentos, se debe mantener
en todo momento su cabeza, cuello y tronco alineados,
movilizándolos como si fueran un solo bloque, y nunca
hiperextender el cuello.
Apertura de la vía aérea
Antes de comenzar las maniobras de reanimación es prioritario retirar de la cavidad bucal cualquier cuerpo extraño,
prótesis dentales, etc. La reducción del tono muscular en
pacientes inconscientes hace que la base de la lengua
caiga hacia atrás, ocupe la faringe y obstruya la vía aérea.
Los intentos de ventilación en estas circunstancias pueden
ser totalmente ineficaces si no se procede previamente a
abrir la vía aérea.
Masaje cardíaco
Es el elemento más importante de la resucitación cardiopulmonar. Consiste en hacer compresiones sucesivas en
el centro del tórax a una frecuencia de 100 compresiones
por minuto, rápidas y con suficiente fuerza como para
deprimir el pecho aproximadamente 4 cm, dejando entre
Posición idónea para la realización del masaje cardíaco.
compresión y compresión que el tórax retome su volumen
original. La interrupción del masaje cardíaco, independientemente de su duración, produce reducciones importantes
en la circulación coronaria y empeora el pronóstico.
Algunos estudios han demostrado no sólo que la
parte principal de la resucitación es el masaje cardíaco,
sino que el pronóstico de los pacientes a los que únicamente se les hace masaje cardíaco es igual, o incluso mejor,
que el de aquellos en los que se combinan masaje cardíaco
y ventilación. Sin embargo, aún no se ha recomendado
oficialmente prescindir de la ventilación en la resucitación
cardiopulmonar, en gran medida porque se cree que la
ventilación puede ser un elemento importante de las paradas cardíacas secundarias a hipoxia, como las que ocurren
en bebés, en niños, en sobredosis de drogas y fármacos, y
en las paradas prolongadas de cualquier origen.
Ventilación
Durante los primeros minutos de parada cardiorrespiratoria, el corazón y los pulmones contienen suficiente
sangre oxigenada como para satisfacer temporalmente
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libro de la salud cardiovascular
unas demandas mínimas del organismo que posibiliten
la reanimación. En esta fase, la importancia del masaje
cardíaco supera con creces la de la ventilación. Conforme
avanza el tiempo sin recuperarse un ritmo cardíaco
efectivo, la relevancia de la ventilación aumenta, pues
el contenido de oxígeno de la sangre ya es insuficiente.
Sin embargo, aún en este momento, los reanimadores
deben asegurarse de que la ventilación no entorpezca
la cadencia, la continuidad y la calidad del masaje
cardíaco.
Las recomendaciones más recientes proponen
eludir la ventilación en casos en los que sólo haya un
reanimador, para que éste se pueda dedicar por completo a conseguir un masaje cardíaco correcto e ininterrumpido. Cuando hay dos o más reanimadores, se
aconseja hacer dos ventilaciones cada 30 compresiones
torácicas en el paciente no intubado (cada 15 en bebés
y niños). Si el paciente está intubado, se recomienda
ventilar entre 8-10 veces por minuto de forma no sincronizada con el masaje cardíaco, que debe seguir siendo
prioritario. Cada embolada de aire debe darse en el
tiempo más corto posible, sin exceder un segundo por
Desfibrilación eléctrica.
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respiración. La cantidad de aire que insuflar en cada
ventilación debe ser suficiente como para producir una
expansión del tórax del enfermo, pero hay que tener
cuidado de no hiperventilarlo (no dar una frecuencia
excesiva de emboladas de aire ni insuflar un excesivo
volumen de aire en cada respiración), pues la hiperventilación puede ser nociva, afectar a la circulación y
empeorar el pronóstico.
La desfibrilación eléctrica
La eficacia de la desfibrilación eléctrica está fuera de toda
duda, incluso cuando es realizada en el ámbito extrahospitalario y por personal no sanitario.
Es excepcional que una fibrilación ventricular
revierta espontáneamente o con fármacos antiarrítmicos.
El único tratamiento efectivo para terminar una fibrilación
ventricular es la desfibrilación mediante un choque eléctrico aplicado entre dos palas que se colocan sobre el tórax
del paciente: una sobre el esternón y otra en la región submamaria izquierda. En ediciones anteriores de las guías de
práctica clínica, la energía recomendada inicialmente para
desfibrilar a un paciente era de 200 julios para los desfibriladores monofásicos, y 150 julios para los desfibriladores
bifásicos. Las últimas recomendaciones proponen desfibrilar siempre con la mayor energía que dé el desfibrilador,
excepto en niños, en quienes se aplicarán 2 julios/kg de
peso para el primer choque, y 4 julios/kg de peso para los
sucesivos.
La eficacia de la desfibrilación depende fundamentalmente del tiempo que lleve el paciente en fibrilación ventricular. Cuando la duración de ésta es inferior
a un minuto, la desfibrilación tiene una tasa de conversión a ritmo sinusal muy elevada. Conforme pasan los
minutos, la amplitud de las ondas de fibrilación se va
reduciendo, así como las posibilidades de revertir la
arritmia. Después de cuatro minutos en fibrilación ventricular comienzan a producirse lesiones irreversibles en
el cerebro y otros órganos, con lo que las probabilidades de supervivencia cada vez son menores, incluso en
el caso de que se consiga restablecer un ritmo normal.
En este período, la probabilidad de supervivencia se
reduce un 10% por cada minuto que pasa sin que se restablezca un ritmo cardíaco efectivo. En cualquier caso, la
falta de un desfibrilador no debe retrasar el inicio de las
maniobras básicas de resucitación. Varios estudios han
demostrado el beneficio de comenzar inmediatamente
con éstas hasta que el desfibrilador esté disponible. De
La resucitación cardíaca
hecho, en paradas cardíacas por fibrilación ventricular de
más de 4-5 minutos de duración, se ha demostrado que
un período inicial de masaje cardíaco de dos minutos
antes de intentar la primera desfibrilación aumenta las
probabilidades de restablecer un ritmo normal y mejora
la supervivencia.
Los desfibriladores convencionales que se encuentran en los hospitales y que llevan los equipos médicos
de emergencias extrahospitalarias son los desfibriladores
externos manuales. Con ellos, los profesionales sanitarios
pueden monitorizar el ritmo cardíaco de un paciente y,
en caso necesario, aplicar un choque eléctrico de energía
variable entre 5-360 julios mediante las palas de desfibrilación apoyadas sobre el tórax del paciente. Algunos de
estos desfibriladores permiten monitorizar la oxigenación
de la sangre del paciente e incluso pueden utilizarse como
un marcapasos externo.
La importancia y la eficacia de la desfibrilación precoz propulsaron el desarrollo de desfibriladores externos
semiautomáticos. Estos aparatos están diseñados para
registrar e interpretar automáticamente el ritmo cardíaco
de un paciente y darle un choque eléctrico previa autorización de la persona que está atendiendo al paciente, sea un
profesional sanitario o no.
La utilización del desfibrilador es muy sencilla porque la intención es que puedan ser usados por personas
sin formación médica ni sanitaria, y el propio aparato va
guiando al operador por las fases de encendido del sistema, conexión de placas adhesivas para monitorización
y desfibrilación, y registro e interpretación automática
del ritmo cardíaco del paciente. En función del resultado
de esta interpretación, el desfibrilador formulará la recomendación de administrar o no un choque eléctrico al
paciente.
La ubicación ideal de los desfibriladores semiautomáticos son sitios con mucha afluencia de personas y
cierta probabilidad de tener que atender a un paciente
con una parada cardíaca, como centros médicos, centros
comerciales, estadios y polideportivos, establecimientos y
zonas de recreo, casinos, aeropuertos, estaciones centrales
de tren y autobús, empresas y grandes oficinas, edificios de
la Administración, aviones, etc.
El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación
Americana del Corazón hicieron pública en el año 2004 la
recomendación de que toda persona trabajadora en organismos y empresas que prestan asistencia inmediata ante
llamadas de auxilio (como policía, bomberos, servicios de
Desfibrilador externo manual.
emergencias médicas, empresas de seguridad, azafatas, etc.),
así como personas que conviven con pacientes que tienen
un riesgo significativo de sufrir una parada cardíaca (como
aquellos que han sufrido un infarto de miocardio), deben
estar entrenados en el uso de desfibriladores externos
semiautomáticos.
Un potencial inconveniente del uso de desfibriladores semiautomáticos por la población sin formación
sanitaria es que puede interferir significativamente en la
calidad y la duración de las maniobras básicas de resucitación cardiopulmonar, debido a la atención que se presta
al dispositivo y a los períodos de análisis del ritmo en que
el desfibrilador recomienda parar el masaje cardíaco para
evitar interferencias. Hay que procurar que la disponibilidad y el uso de un desfibrilador externo semiautomático
interfieran lo menos posible con las maniobras básicas de
reanimación, que siguen siendo de importancia crucial en
toda parada cardiorrespiratoria.
Comprobación periódica del pulso
Al igual que ocurre con la ventilación, los retrasos en iniciar el masaje cardíaco y las interrupciones posteriores de
éste por los intentos de evaluación de la presencia o no de
pulso palpable son muy deletéreos.
Por ello, las últimas guías recomiendan que salvo
que el reanimador sea un experto, se renuncie a comprobar la ausencia de pulso y se comience inmediatamente
con el masaje cardíaco en todo paciente inconsciente que
no respire ni haga esfuerzos ventilatorios. En el caso de
reanimadores expertos, éstos no deben interrumpir más
de 10 segundos el masaje cardíaco para evaluar la presencia o no de pulso. Igualmente, se recomienda que tras una
desfibrilación se continúe con masaje cardíaco durante dos
minutos con independencia del ritmo resultante. Algunos
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libro de la salud cardiovascular
estudios han mostrado que el corazón no presenta una
contractilidad eficaz tras una desfibrilación, y que la continuación del masaje cardíaco puede mejorar la perfusión
cardíaca y acelerar la recuperación de una contracción cardíaca efectiva.
Cese de las maniobras de resucitación
Una vez iniciadas las maniobras de resucitación cardiopulmonar, éstas deben interrumpirse en los siguientes casos:
• Si se logra recuperar un ritmo cardíaco con pulso
eficaz palpable. En este momento se debe interrumpir el masaje cardíaco, pero el cuidado
de la vía aérea y la ventilación deben mantenerse, así como otros cuidados intensivos tras la
resucitación.
• Si han transcurrido más de 30 minutos de reanimación y el paciente no ha presentado ninguna
actividad eléctrica cardíaca (es decir, ha estado en
asistolia) durante los últimos 10 minutos, dictaminándose una situación de parada cardiorrespiratoria irreversible.
• Si se ha recibido información exacta sobre la irrecuperabilidad del paciente por una enfermedad
incurable de base o por un tiempo de parada muy
prolongado.
Consultas más frecuentes
¿Cómo se reconoce que un paciente ha sufrido una parada
cardiorrespiratoria?
El diagnóstico de parada cardiorrespiratoria es siempre clínico,
es decir, basado en el examen del paciente, y debe efectuarse en
presencia de tres datos fundamentales: inconsciencia, ausencia
de respiración espontánea y falta de pulso en una arteria de gran
calibre como la carótida o la femoral.
¿Qué es la resucitación cardiopulmonar?
La resucitación cardiopulmonar es el conjunto de maniobras
encaminadas a revertir una parada cardiorrespiratoria, devolviendo al paciente un ritmo cardíaco eficaz al tiempo que se le
proporciona una ventilación adecuada. La parada cardiorrespiratoria es la situación más urgente en medicina. Se estima que por
cada minuto de retraso en recuperar un ritmo cardíaco eficaz, se
reducen un 10% las posibilidades de supervivencia.
¿En qué sujetos hay que comenzar una resucitación cardio­
pulmonar?
Hay que iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar
en todo paciente inconsciente, que no respire espontáneamente
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y que no tenga pulso carotídeo o femoral palpable, excepto
cuando la parada cardiorrespiratoria sea la consecuencia final de
una enfermedad irreversible, cuando el sujeto presente signos
inequívocos de muerte biológica, cuando el sujeto lleve indudablemente más de 10 minutos en parada cardiorrespiratoria sin
que se hayan iniciado maniobras de reanimación (excepto en
casos de hipotermia, ahogamiento o intoxicación por barbitúricos), o cuando exista una orden explícita de no reanimar en caso
de parada cardiorrespiratoria dictada por el médico responsable
del paciente debido a su pésimo pronóstico en virtud de sus
enfermedades y su situación biológica.
¿Cómo se practica una resucitación cardiopulmonar?
La figura 1 muestra el protocolo correcto de actuación ante
un paciente inconsciente. Su conocimiento y su aplicación no
deben estar limitados a los profesionales sanitarios. Es importante su estudio y su difusión por toda la población. Quien más
puede hacer por una persona que sufre una parada cardíaca es
aquel que la presencia o que llega primero al lugar del evento,
y éste, en la mayor parte de los casos, no es un médico ni un
profesional sanitario.
Glosario
Asistolia: ausencia de cualquier forma de actividad eléctrica cardíaca, apreciable en un electrocardiograma como una línea plana.
Desfibrilador automático implantable: dispositivo parecido
a un marcapasos. Se implanta en la zona pectoral y posee unos
pequeños cables que se introducen hasta el corazón a través de
una vena próxima a la clavícula. Es capaz de detectar arritmias
graves y tratarlas mediante choques eléctricos.
Disociación electromecánica: situación en la que se aprecia actividad eléctrica cardíaca, que puede ser incluso un ritmo sinusal,
sin que se produzca una contracción cardíaca mecánicamente
efectiva, por lo que no hay pulso arterial.
Fibrilación ventricular: arritmia cardíaca fatal que se caracteriza
por contracciones descoordinadas, rápidas e ineficaces de las
fibras musculares cardíacas. Desde el punto de vista mecánico
de bombeo de la sangre, la fibrilación ventricular equivale a una
parada cardíaca.
Hipoxia: déficit de oxígeno.
Bibliografía
American Heart Association. «Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care». Circulation
112, supl. 1 (2005): IV-1-IV-203.
Zipes, D. P., P. Libby, R. O. Bonow, y E. Braunwald. Braunwald’s Heart
Disease. 7.ª ed. Filadelfia: W. B. Saunders, 2004.
La resucitación cardíaca
Resumen
•La resucitación cardiopulmonar es el conjunto de
maniobras encaminadas a revertir una parada cardiorrespiratoria, devolviendo al paciente un ritmo
cardíaco eficaz al tiempo que se le proporciona una
ventilación adecuada.
• La parada cardiorrespiratoria es la situación más
urgente en medicina. Se estima que por cada minuto de
retraso en recuperar un ritmo cardíaco eficaz se reducen
un 10% las posibilidades de supervivencia.
• En este capítulo se muestra en qué sujetos es necesario practicar una resucitación cardiopulmonar y cómo
hacer correctamente las maniobras básicas. Su conocimiento y su aplicación no deben estar limitados a los
profesionales sanitarios, sino que debe difundirse por
toda la población.
• Quien más puede hacer por una persona que sufre una
parada cardíaca es aquel que la presencia o que llega
primero al lugar del evento, y éste, en la mayor parte de
los casos, no es un médico ni un profesional sanitario.
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