Limpiar Formulario Declaración Jurada por Pago de Servicios - Rentas al Exterior Lugar y Fecha: Señores Banco Macro S.A. Comercio Exterior Presente Ref.: Pago de Servicios/Rentas - Com. “A” 5264 modificatorias y complementarias por la suma de (moneda e importe): De nuestra consideración: Quien/es suscribe/n la presente, en nombre y representación de la firma: C.U.I.T. N° nos dirigimos a Uds. a efectos de manifestarles en carácter de Declaración Jurada con relación a la solicitud de transferencia de fondos al exterior bajo el concepto de Servicios/Rentas, cuyo beneficiario del exterior es (indicar Nombre/Razón Social y Domicilio completo): que: 1. Tenemos pleno conocimiento de lo establecido por el Banco Central de la República Argentina (en adelante el “B.C.R.A.”) mediante la Com. “A” 5.264 sus modificatorias y complementarias que, estableció un reordenamiento y nuevas normas aplicable para los Pagos de Servicios/Rentas y otros. 2. Con respecto a “Declaración Jurada Anticipada de Servicios (en adelante “DJAS”) dispuesta por la RG AFIP N° 3.276/12, sus modificatorias y complementarias, la situación es la siguiente (marcar lo que corresponda): No corresponde la presentación de la (DJAS) por no ser una operación alcanzada por los términos de la RG AFIP 3276/12. Si corresponde la presentación de la (DJAS) por ser una operación alcanzada por los términos de la RG AFIP 3.276/12, a continuación detallamos las DJAS que se aplican a la presente operación y que se corresponde(n) con la misma, la/s cual(es) no han sido ni serán utilizadas en otra operación por el importe aplicado. DJAS N° Moneda e Importe Aplicado DJAS N° Moneda e Importe Aplicado 3. El concepto por el cual solicitamos la transferencia es el siguiente (marcar lo que corresponda): 4. Acompañamos copia de la documentación respaldatoria (marcar según corresponda): Contrato: Si / No Si corresponde / No corresponde (marcar lo aplicable) la inscripción del contrato adjunto (En el caso en que sea parte de la documentación de respaldo) en los registros Nacionales y/o Fiscales. Factura N°: , la cual cumple con los requisitos establecidos en el lugar de emisión del país de residencia del beneficiario. Otros (detallar): Si / No (marcar lo que corresponda) tiene una relación directa con 5. Corresponde a un servicio que la actividad desarrollada por nosotros. 6. Con relación al beneficiario de la transferencia solicitada les manifestamos lo siguiente (marcar lo que corresponda – integración obligatoria): No existe vinculación alguna con nosotros en forma directa o indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. “C” 40.209 del B.C.R.A. y reside y/o está constituido y/o domiciliado y la cuenta para pago se encuentra radicada en los países dominios, jurisdicciones, territorios, estados asociados y regímenes tributarios especiales, considerados cooperadores a los fines de la transparencia fiscal de acuerdo a lo establecido en el Dto. 589/2013 sus modificatorias y complementarias. No existe vinculación alguna con nosotros en forma directa o indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. “C” 40.209 del B.C.R.A. y no reside ni está constituido ni domiciliado y/o la cuenta para pago no se encuentra radicada en los países, dominios, jurisdicciones, territorios, estados asociados y regímenes tributarios especiales considerados cooperadores a los fines de la transparencia fiscal de acuerdo a lo establecido en el Dto. 589/2013 sus modificatorias y complementarias. CE-0775 (08/15) Firmas Página 1/2 Existe vinculación con nosotros en forma directa/indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. “C” 40.209 del B.C.R.A. reside y/o está constituido y/o domiciliado y la cuenta para pago se encuentra radicada en los países, dominios, jurisdicciones, territorios, estados asociados y regímenes tributarios especiales, considerados cooperadores a los fines de la transparencia fiscal de acuerdo a lo establecido en el Dto. 589/2013 sus modificatorias y complementarias. Existe vinculación con nosotros en forma directa/indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. “C” 40.209 del B.C.R.A. y no reside ni está constituido ni domiciliado y/o la cuenta para pago se encuentra radicada en los países, dominios, jurisdicciones, territorios, estados asociados y regímenes tributarios especiales considerados cooperadores a los fines de la transparencia fiscal de acuerdo a lo establecido en el Dto. 589/2013 sus modificatorias y complementarias. 7. Que junto con la operación de la fecha por la suma de (Completar moneda e importe) a nivel del concepto declarado, no hemos superado en el conjunto de Entidades Financieras autorizadas a operar en cambios y durante el corriente año pagos y/o deudas superiores al equivalente de USD 100.000.- (Dólares Estadounidenses cien mil). Que con la operación de la fecha hemos superado a nivel del concepto declarado en el conjunto de Entidades Financieras autorizadas a operar en cambios y durante el corriente año pagos y/o deudas superiores al equivalente de USD100.000.- (Dólares Estadounidenses cien mil). En este caso y si el beneficiario tiene vinculación directa o indirecta con nosotros y/o Reside ni está constituido ni domiciliado y/o la cuenta para pago se encuentra en los países, dominios, jurisdicciones, territorios, estados asociados y regímenes tributarios especiales considerados cooperadores a los fines de la transparencia fiscal de acuerdo a lo establecido en el Dto. 589/2013 sus modificatorias y complementarias. Solicitamos a Banco Macro S.A. requerir la conformidad previa al B.C.R.A. para el acceso al mercado local de cambios. 8. Tenemos pleno conocimiento de los términos y sanciones previstas en el Régimen Penal Cambiario. 9. Toda la información consignada en la presente es genuina, verdadera, legítima, completa y exacta, y se ha confeccionado esta Declaración Jurada sin omitir, ni falsear dato alguno que deba contener, liberando a Banco Macro S.A. de cualquier responsabilidad por la omisión y/o inexactitud y/o falsedad de la misma. Nota: (1) Sólo completar en caso que el firmante actúe en representación de una Persona Jurídica o como apoderado de una Persona Humana. Cliente .............................................................................. Firma Apellido y Prenombre/s/Razón Social: ....................................... .............................................................................. Firma Apellido y Prenombre/s/Razón Social: ...................................... .............................................................................................................. ............................................................................................................. D.N.I./C.U.I.L./C.U.I.T. N°: D.N.I./C.U.I.L./C.U.I.T. N°: Domicilio: ......................................................... .......................................................................................... Nombre del Representante (1) : ................................................... .............................................................................................................. Carácter de la Representación (1) : ............................................. .............................................................................. Firma Domicilio: ......................................................... ......................................................................................... (1) Nombre del Representante : ................................................... ............................................................................................................. Carácter de la Representación (1) : ............................................ .............................................................................. Firma Apellido y Prenombre/s/Razón Social: ....................................... Apellido y Prenombre/s/Razón Social: ..................................... .............................................................................................................. ............................................................................................................. D.N.I./C.U.I.L./C.U.I.T. N°: D.N.I./C.U.I.L./C.U.I.T. N°: Domicilio: ......................................................... ......................................................................................... Nombre del Representante (1) : ................................................... .............................................................................................................. Carácter de la Representación (1) : ............................................. Uso Interno del Banco: No implica Conformidad Domicilio: ........................................................ ......................................................................................... Nombre del Representante (1) : .................................................. ............................................................................................................. Carácter de la Representación (1) : ............................................ Verificación de Firmas y Facultades ........................................................................................ Firma y Sello CE-0775 (08/15) Página 2/2