objetivo estratégico nº 5

OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº
5
TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO
Reducir las inequidades en salud a través de la mitigación de los efectos que producen
los determinantes sociales y económicos en la salud de las personas.
Este capítulo se aboca a la discusión de las estrategias y Resultados Esperados
relacionados a las metas de impacto de Inequidades y Determinantes Sociales de la
Salud.
La formulación de las estrategias de este Objetivo Estratégico (OE), corresponde a un
gran desafío, principalmente por la naturaleza transversal respecto al resto de OE, y a la
necesaria intersectorialidad que conllevan las intervenciones propuestas.
El documento que ahora se presenta no es completo. Queda pendiente incorporar los
subtemas de género e inmigrantes. De igual forma, los Resultados Esperados aquí
presentados solo corresponden a las estrategias dependientes del sector salud que no
son susceptibles de ser incorporadas en los otros OE. Todavía resta evaluar la
incorporación de la perspectiva de equidad en las estrategias en todo los otros subtemas,
tarea que no se podía realizar hasta no disponer de ellos en su conjunto.
El actual documento tampoco da cuenta de las estrategias del intersector
(específicamente aquellas dependientes de otros ministerios), ya que la identificación de
estas y su discusión aun están pendientes.
METAS DE IMPACTO 5.1 y 5.2:
Disminuir brecha en Esperanza de Vida a los 20 años entre grupos poblacionales con
educación por debajo y mayor de 8 años.
Disminuir porcentaje de comunas con tasa estandarizada de AVPP > 90/1.000.
Las desigualdades en salud son una realidad en todo el mundo, las personas socialmente
desfavorecidas enferman y mueren con mayor frecuencia que aquellas que pertenecen a
grupos más privilegiados. Esto se hace más crítico en los grupos más vulnerables que
tienen menor acceso a atención de salud.
En Chile se ha observado un crecimiento económico sostenido en las últimas décadas, la
pobreza se ha reducido en forma importante y en salud, desde hace ya varios años, Chile
ha mostrado indicadores que se ubican dentro de los mejores de la región de las
Américas. Sin embargo, al analizar la situación de salud en el país por grupos extremos
de niveles socioeconómicos o niveles educacionales, se evidencia una clara desigualdad.
Lo anterior plantea la necesidad de focalizar o refocalizar las políticas y estrategias
149
definidas, o crear nuevas intervenciones en la población de mayor riesgo. Del mismo
modo, se hace necesario avanzar en el análisis de las desigualdades y evaluar la
posibilidad de usar nuevos indicadores que reflejen la gradiente social de la situación de
salud.
El enfoque de Determinantes Sociales de la Salud ha adquirido relevancia durante los
últimos años, siendo promovido por la OMS a través de la Comisión de Determinantes
Sociales. Esta Comisión tiene como propósito generar recomendaciones, basadas en la
evidencia disponible, de intervenciones y políticas apoyadas en acciones sobre los
determinantes sociales, que mejoren la salud y disminuyan las inequidades sanitarias. El
informe “Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria
actuando sobre los determinantes sociales de la salud” de la Comisión, identifica aspectos
cruciales de las condiciones de vida cotidianas y de los factores estructurales
subyacentes que las influencian, sobre los que es preciso actuar.
Gran parte de las estrategias y políticas que emanan de este Plan Nacional de Salud
tienen como objetivo mejorar la salud de las personas considerando el promedio de la
población. Sin embargo, las estrategias en esta sección tienen un objetivo distinto, y es el
de reducir la gradiente social en salud, de tal manera de beneficiar a aquellos que están
en una situación más desfavorable. Muchas veces las estrategias destinadas a mejorar la
equidad en salud, pueden no ser las estrategias de mayor eficiencia para mejorar la salud
media de la población.
En el documento de Objetivos Estratégicos quedó establecido que existe una estrecha
relación entre las inequidades en salud y ciertas condiciones ambientales y sociales: nivel
socioeconómico, regionales, pueblos indígenas, condiciones de empleo, etc. Las
estrategias en reducir las inequidades en salud, por lo tanto, pueden tomar las siguientes
tres formas propuestas:
1.
Reducir las inequidades estructurales (ej. Reducir las brechas socioeconómicas
entre quintiles)
2.
Reducir las inequidades sociales y del entorno (ej. Mejorar el acceso a la atención
en zonas rurales)
3.
Reducir los factores de riesgo personales (ej. Reducir la obesidad en población de
menor nivel socioeconómico)
Las evidencias a nivel nacional en relación a la eficacia de las estrategias para reducir las
inequidades en salud, que se encuentren debidamente documentadas son escasas. El
presente documento considerará las evidencias internacionales, aun cuando las
experiencias de otros países no siempre son totalmente homologables (Mackenbach JP.
et al., 2002).
Las experiencias internacionales en lograr reducir las inequidades en salud no han dado
los resultados esperados (Whitehead M. et al., 2010; Mackenbach JP, 2010). Lo que
ciertamente indica que lograr la meta propuesta en el Plan Nacional de Salud es de gran
complejidad, y va a requerir focalizar los esfuerzos, trabajo cuidadoso y metódico,
cooperación con el intersector y evaluación constante de los programas a aplicar.
Este capítulo del Plan Nacional de Salud considera mayoritariamente estrategias para
reducir las inequidades sociales y del entorno. Sin embargo, algunas de estas estrategias,
150
y gran parte de las estrategias para reducir las inequidades en los factores de riesgo
personales, se encuentran incluidas en los otros temas de este Plan Nacional de Salud.
Es importante tener presente que muchas de las estrategias para reducir las inequidades
estructurales se encuentran fuera del campo de acción del sector salud. Sin embargo,
esto no será excusa para no hacer algo al respecto, especialmente ya que es en este
ámbito donde debe buscarse la solución de fondo a la inequidad en salud, y por lo tanto,
corresponde a este grupo de trabajo velar para que las políticas públicas económicas y de
otros sectores incluyan la mirada de inequidad en salud.
A parte de las estrategias que tienen un impacto directo en reducir las inequidades en
salud, es necesario desarrollar dos áreas de trabajo que tendrán un impacto indirecto,
pero significativo: el monitoreo de las inequidades en salud; y la investigación en
inequidades en salud.
A continuación se señalan las principales estrategias utilizadas durante los últimos diez
años, algunas consideraciones de evidencia y referentes importantes en la formulación de
políticas públicas, y la identificación de actores relevantes, relacionados a las metas de
impacto. Cada uno de estos elementos es presentado para tres importantes temas:
inequidades por zona geográfica, inequidades por condiciones laborales y de empleo, e
inequidades asociadas a la pertenencia a un pueblo indígena.
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Inequidades por zona geográfica
En Chile, el tema de los determinantes sociales de la salud se ha abordado con especial
intensidad desde hace unos 6-7 años, existiendo abundante bibliografía cualitativa y
cuantitativa de diagnóstico de éstos. Sin embargo, la evidencia local sobre la
implementación de estrategias en un contexto estrictamente geográfico no es abundante.
Pese a esto, muchas de las políticas tanto desde salud (como la inversión en
establecimientos de salud, retención de recursos humanos, capacitación, etc.) como
desde fuera de salud (construcción de caminos, mejoramiento de la educación, etc.) en
las comunas vulnerables, van a contribuir a potenciar la meta de impacto.
Hay que tener en cuenta que la distribución de AVPP entre hombres y mujeres es muy
dispar, afectando principalmente a los hombres. Lo anterior se debe primero a que en
ambos casos los AVPP se contrastan con una esperanza de vida (EV) de 80 años, sin
embargo, la EV para hombres es menor.
Algunas importantes estrategias desarrolladas durante los últimos diez años son:
Programa de comunas y barrios vulnerables: Este trabajo, surge con la necesidad de
atender los determinantes sociales en el nivel más local, donde las desigualdades se
producen, y con la participación de la comunidad. Se definieron 92 comunas vulnerables
en las que se conformaron equipos de trabajo comunal y regional. “El objetivo del
programa era identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud
y a las garantías sociales del sistema integral de protección social en cada una de las 92
comunas más vulnerables” (MINSAL, 2009).
151
Este programa comprendió la implementación de la metodología de intervención en
barreras de acceso a la atención de salud, en cuatro fases: 1) diagnóstico e identificación
de barrera de acceso, 2) priorización, 3) intervención y 4) evaluación intermedia e
intervención en régimen, con equipos responsables constituidos a nivel comunal y
regional, e integrados por los diversos actores del sector salud y el intersector.
Se establecieron comités comunales, la participación social fue relevante en la
determinación del diagnóstico y la definición de prioridades, siendo menor en la ejecución
de los programas. El plan de acción de las barreras de equidad se delimita de acuerdo al
contexto de cada comuna, y las barreras se clasificaron en categorías que respondían, ya
sea al área donde se experimentaba el problema (ej.: Conectividad, Salud, Saneamiento
básico, Comunicación, y Garantías sociales), o a la dimensión de acceso afectada
(disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, contacto o uso).
El presupuesto de esta estrategia alcanzaría a 3.000 millones de pesos el año 2009. La
iniciativa se implementó, durante 2009 solamente, por lo tanto no es posible evaluar aun
el impacto de la estrategia.
Resolutividad de la atención en 92 comunas priorizadas: En 2009 y en el contexto del
plan de resolutividad de 90 días, se redujeron en un 44% las listas de esperas
prolongadas asociadas a consultas de especialidades médicas priorizadas: Oftalmología,
Otorrinolaringología, Dermatología y Neurología Adulto (la meta nacional era 20%). Esto
implicó tener identificadas e intervenidas la principal barrera de acceso a salud en estas
comunas.
Compromisos de gestión: Se tienen antecedentes de haber usado en el pasado los
compromisos de gestión como una herramienta para la entrega de recursos asociados a
los AVPP.
Inequidades por condiciones laborales y de empleo
(Estrategias pendientes)
Inequidades asociadas a la pertenencia a un pueblo indígena
Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas: A partir de 1996, se comienza al
interior del MINSAL, una línea de trabajo relacionada con pueblos indígenas, que deviene
en un, dedicado a la generación de orientaciones técnicas y políticas en salud intercultural
a nivel nacional.
El Programa tiene por propósito contribuir a mejorar la situación de salud y medio
ambiente de los pueblos indígenas que habitan el territorio nacional, impulsando el
desarrollo de estrategias que aseguren la satisfacción de las necesidades y la integralidad
de las acciones; considerando sus características culturales, lingüísticas,
socioeconómicas, y su participación en la definición y solución de los problemas. En la
actualidad, el Programa Especial opera en las Regiones Primera, Segunda, Tercera,
Cuarta, Quinta, Octava, Novena, Décima, Undécima, Duodécima y Metropolitana, con la
participación de 25 SS.
El Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas asume un rol activo de coordinación
nacional, regional y local para abordar, en conjunto con las organizaciones indígenas y
sectores interesados, la generación de estrategias para proveer servicios de salud
152
integrales y culturalmente apropiados a la realidad regional y local. En la red asistencial se
han desarrollado numerosas iniciativas orientadas a la mejoría de la accesibilidad cultural
y geográfica, calidad de la atención entre los diferentes actores claves. La participación de
los pueblos indígenas en el diseño, implementación y evaluación ha sido una estrategia
clave en estas acciones. Las estrategias incluidas dentro de este programa incluyen los
siguientes componentes:
Equidad: a) Actualización y/o realización de diagnósticos de situación de salud en
territorios seleccionados estratégicamente a nivel provincial y regional.
b) Mejoría de la accesibilidad, calidad y pertinencia cultural de los SS en la atención de la
población indígena. Mantención de los facilitadores interculturales y asesores culturales
en la red de servicios. Establecimientos con oficinas interculturales habilitadas y con
señalética intercultural para orientar a los usuarios indígenas.
c) Mejoría de la capacidad resolutiva de los problemas de salud de la población indígena.
Facilitar la oportunidad de la atención principalmente en relación a especialidades
médicas: oftalmológica, odontológica y otorrino, potenciando los recursos de la red de
servicios.
Interculturalidad: a) Desarrollo de recursos humanos para la interculturalidad en salud.
Mejorar la calidad y pertinencia cultural de las acciones de salud, a través de estrategias
de formación y desarrollo de recursos humanos a nivel Directivo, Profesionales, Técnicos
y Administrativos; y a nivel de formación profesional y técnica.
b) Modelos de atención de salud intercultural y/o complementaria.
c) Apoyar el diseño e implementación de al menos una experiencia de modelos de
atención de salud intercultural y/o complementaria en establecimientos de salud, en los
SS donde opera el Programa.
d) Fortalecimiento de los sistemas médicos indígenas: apoyo al proceso de elaboración
de una propuesta de Ley de Reconocimiento y Salvaguarda de los Sistemas Culturales de
Salud de los Pueblos Indígenas.
e) Modelo médico arquitectónico. Incorporar criterios de pertinencia cultural a las
inversiones y desarrollo de los modelos médicos arquitectónicos para establecimientos de
salud ubicados en comunas de alta concentración de población indígena.
Modelo arquitectónico: a) Constituir y/o fortalecer mesas de trabajo con participación
indígena
ACTORES RELEVANTES
Los actores principales de las estrategias mencionadas corresponden principalmente al
MINSAL (especialmente en la construcción de los diagnósticos regionales), como en el
liderazgo de implementación de las estrategias. Sin embargo, en el caso de la iniciativa de
comunas y barrios vulnerables, la estrategia implica la participación intrasectorial a nivel
geográfico (MINSAL, SS, Departamentos o Corporaciones de Salud Municipal,
Consultorios) e intersectorial, incluyendo la participación comunitaria y otros sectores de
la comuna y/o barrio.
(Pendiente completar con actores de condiciones laborales y pertenencia indígena)
EVIDENCIAS
153
Inequidades por zona geográfica
Uno de los principales debates a nivel internacional es si basar las estrategias en áreas
geográficas o en individuos. La experiencia del London Health Observatory (LHO) en
Inglaterra, es poner a disposición, a través de un sitio web, una serie de herramientas
dirigidas a la Atención Primaria y autoridades locales, las cuales buscan reducir las
brechas de esperanza de vida entre diferentes comunidades. Estas herramientas
permiten abordar las inequidades en salud tanto desde un nivel geográfico como desde
los programas de salud priorizados a nivel nacional. Estos últimos son actualmente:
•
•
•
•
Intervenciones para reducir la mortalidad infantil (en localidades con un alto número
de muertes neonatales).
Cesación de tabaquismo.
Prescripción de antihipertensivos a personas con hipertensión no diagnosticada y/o
controlada, que no presentan enfermedad coronaria ni historia de ataque cardíaco.
Prescripción de estatinas a aquellas personas que están recientemente identificadas
y que han sido tratadas con medicamentos antihipertensivos que no tienen
enfermedad coronaria ni historia de ataque cardíaco.
El set de herramientas (seleccionadas en base a la evidencia) está diseñado para asistir a
los servicios locales con planificación. Cada localidad puede seleccionar la herramienta
adecuada del set, en base a su problema u obstáculo específico detectado. La LHO,
ofrece además asesoramiento (contratado) tanto en planificación como en la
determinación estratégica de necesidades locales, esta última puede trabajarse en
conjunto con la autoridad local.
Por otro lado, también en Inglaterra el Consejo de Investigación Médica (MRC) ha
propiciado intervenciones que evidencian inequidades a nivel de barrios urbanos. “Barrios
y Salud” es un programa del MRC que busca aumentar el entendimiento de las formas en
las cuales los aspectos sociales locales y el medio ambiente físico, interactúan para influir
en la salud y en la habilidad para conseguir una vida saludable. Los objetivos de este
programa son continuar explorando el lugar (localidad) y distribución de las comodidades
(servicios) y recursos de promoción y/o daño de la salud, cómo se usan, cómo se
relacionan con la salud; y cómo estos y su significado social cambia en el tiempo.
Proponen examinar: tiempos de espera; la importancia relativa de medidas subjetivas y
objetivas para los barrios/vecindarios; y la exposición tanto física y social. Se estudian
además las diferencias en los barrios por exposición, edad, estatus socio-económico,
género y ruralidad.
La OMS sugiere que cuando se trata de elegir intervenciones para ser priorizadas en un
área geográfica específica, es esencial adecuarlas estrechamente al perfil epidemiológico
de la población. Priorizar las enfermedades de los más pobres requiere que se evalúe la
carga de la enfermedad, y distribuir los recursos sobre la base de las necesidades (OMS,
2010). Se reporta que no es suficiente priorizar enfermedades en los más pobres, si
finalmente se implementan en las localidades más favorecidas.
Para Nueva Zelanda, hacer frente a las inequidades socioeconómicas, étnicas, de género
y geográficas requiere de una aproximación de salud poblacional que tome en cuenta
todas las influencias sobre la salud y cómo estas pueden ser abordadas para mejorar la
salud (Ministry of Health, New Zealand, 2002). Esto requiere tanto de la acción
intersectorial que trata los determinantes sociales y económicos de salud, y la acción
154
dentro del sector salud y de los servicios asistenciales propiamente. Se reconoce además
que los temas de salud relevantes y las intervenciones efectivas variarán a nivel nacional,
regional y local. Se establece que los equipos distritales de salud (en línea con las
políticas nacionales), están en mejor posición para determinar las prioridades de sus
distritos y sub distritos.
Por su parte, Barcelona, en España, ha sido destacada por su aproximación territorial en
enfrentar los determinantes sociales de la salud. A finales de los 80’s se lanzó el Proyecto
Healthy Cities, donde Barcelona adscribió tempranamente, principalmente respaldado por
la confianza de las clases trabajadoras de los barrios, de mejorar las condiciones de vida
de la población, el deseo compartido de renovar la ciudad y los informes periódicos que
daban cuentas de las inequidades en Salud (Borrell et al., 2002).
Inequidades por condiciones laborales y de empleo
Dentro de las condiciones de vida, se abordan las prácticas justas en materia de empleo y
trabajo digno. El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos en la equidad
sanitaria. “Cuando son buenos aportan seguridad financiera, posición social, desarrollo
personal, relaciones sociales y autoestima, y protegen contra los riesgos físicos y
psicosociales. Las intervenciones encaminadas a mejorar el empleo y el trabajo han de
aplicarse a nivel internacional, nacional y local”. Estudios realizados muestran que la
mortalidad es considerablemente mayor entre los trabajadores temporeros que entre los
fijos. Hay una correlación entre los problemas de salud mental y la precariedad en el
empleo (por ejemplo, contratos de trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiempo
parcial). La precariedad laboral que percibe el trabajador tiene importantes efectos
perjudiciales para su salud física y mental. Las malas condiciones de trabajo pueden
hacer que el individuo se vea expuesto a toda una serie de riesgos físicos para la salud,
que tienden a concentrarse en los trabajos de nivel inferior. El estrés laboral está
relacionado con el 50% de las cardiopatías coronarias (OMS, ¿año?).
Dentro de las medidas recomendadas por la OMS están:
• Considerar como objetivos esenciales de las políticas socioeconómicas el pleno
empleo, la equidad en materia de empleo y el trabajo digno.
• Buscar acciones para que el empleo sea seguro, sin peligros y bien remunerado,
estable durante el año y que exista un equilibrio entre vida profesional y vida
privada.
• Mejorar las condiciones de trabajo de todos los trabajadores disminuyendo la
exposición a riesgos físicos, estrés laboral y conductas perjudiciales para la salud.
La evidencia indica que tanto códigos voluntarios como protocolos internacionales sobre
condiciones de empleo y trabajo, no son una alternativa eficaz de intervención, debido a
limitaciones en la cobertura y el cumplimiento. Se plantean métodos alternativos de
ampliar el alcance de las leyes que rigen las normas del trabajo, complementando las
normas de la OIT y los códigos de conducta voluntarios.
Por otra parte, si bien las leyes de la salud y la seguridad de algunos países exigen
evaluación del riesgo, control y consulta cuando hay prácticas de trabajo que podrían
afectar a la salud y seguridad ocupacional, la ejecución de estos programas, por lo
general, ha sido mínima.
155
La OMS realiza una tipología de políticas relacionadas a condiciones de trabajo y empleo
para disminuir las desigualdades:
• Política de punto de entrada A: Se refiere a cualquier cambio en las relaciones de
poder que pueden ocurrir entre los principales actores políticos y económicos en la
sociedad.
• Política de punto de entrada B: Se refiere específicamente a las modificaciones de
las condiciones de empleo para reducir la exposición y vulnerabilidad a factores
perjudiciales para la salud, por ejemplo, regulación de empleo temporal para
promover la seguridad y la salud en el lugar de trabajo y las horas de trabajo.
• Política de entrada en el punto C: Se refiere a las acciones de modificar las
condiciones de trabajo relacionadas con la salud, como materiales peligrosos en el
lugar de trabajo, cambios en el comportamiento y los factores psicosociales
presentes en el lugar de trabajo o situación de vida.
• Política de punto de entrada D: Se relaciona con diferentes tipos de intervenciones
que pueden reducir la desigualdad, como consecuencias sociales producidas por la
mala salud.
Tabla 1. Ejemplos de estrategias según tipología y área de intervención
Punt
o de
entra
da
A
B
Empleo
tiempo
completo
Proporcionar
incentivos para
sindicalización
y
la
negociación
colectiva.
Provisión
de
un trabajo de
calidad
y
seguro.
Desempleo
Empleo
informal
Trabajo
infantil
Políticas
Limitar
trabajo Reformas en Reforzar
destinadas a temporal.
leyes
sobre sancione
fomentar
el
trabajo
en s.
pleno Empleo.
Agro.
Fortalecer el
empleo
componente
de programas
de reducción
de la pobreza.
Crear
Promover
incentivos
y seguro
de
sanciones
desempleo
para reducir el
abuso en el
trabajo
Incentivos
para tiempos
de
trabajo
flexibles
(equilibrio
trabajofamilia).
Empleo precario
Intervenciones
para mejorar
acceso
a
empleo
a
mujeres,
jóvenes
y
adultos
Incentivos para la Incentivos
a sindicalización y organizaciones
de
negociación
trabajadores
colectiva.
informales.
Regular
y
controlar
disminuciones de
personal,
subcontratacione
s
y
externalizaciones.
Promover
regulaciones para
prevenir
discriminación en
el
lugar
de
trabajo.
Desarrollar
legislación
para regular el
empleo
informal
Crear
incentivos
y
sanciones
a
transgresiones
en economía
informal.
156
Regular
trabajo
inseguro,
externalizacion
es.
mayores.
Trabajo zona
rural (ambiente
y efectos en la
salud).
Establecer una
red de centros
de salud de
trabajadores o
incorporar
actividades a
sistema
público
de
salud.
Fuente: ¿?
Inequidades asociadas a la pertenencia a un pueblo indígena
Varios procesos a nivel internacional han contribuido a dar forma a un enfoque para
abordar el tema de la salud y los temas sociales relacionados con los pueblos indígenas.
Por ejemplo, en 1999, la OMS emprendió una consulta con los pueblos indígenas y otros
interesados directos con el objetivo general de “iniciar, conjuntamente con los pueblos
indígenas, el desarrollo de política apropiada para dirigir y promover el derecho a salud de
los pueblos indígenas durante la Década Internacional de los Pueblos Indígenas y más
allá”. La idea fue que estas políticas fuesen implementadas a través de un plan mundial
de acción desarrollado conjuntamente por los pueblos indígenas, participantes claves
como la OMS, otros organismos de las Naciones Unidas, organizaciones no
gubernamentales y gobiernos. Se reconoció que la OMS desempeñaría un papel
importante al facilitar el desarrollo del plan de acción mundial y promover su
implementación. Un aporte significativo de OPS/OMS fue la evaluación de los logros de la
salud a fines de la Década Internacional de los Pueblos Indígenas del Mundo en 2004 y
las recomendaciones para el período 2007 al 2011. De igual manera, se han forjado
alianzas estratégicas y promovido redes para mejorar las condiciones de salud de los
pueblos indígenas.
El Plan de Acción del Programa de Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas 20052007, ha incluido, como uno de sus cuatro líneas de acción, la “Incorporación de la
perspectiva Indígena en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y en las políticas
sanitarias nacionales” (Rojas, 2005). Las actividades de esta línea de acción se dirigieron
a fortalecer el marco jurídico e incluir la perspectiva indígena en los ODM y otros marcos
normativos. La OPS prevé que la Estrategia de Atención Primaria de Salud se
enriquecerá en su aplicación por el insumo constante de experiencias regionales,
subregionales, nacionales y locales.
Algunas Recomendaciones de la OPS/OMS (2008) son:
a) Necesidad de fortalecimiento institucional de las organizaciones indígenas de las
Américas, porque al ser representantes legítimos de sus intereses, podrán posicionar
políticamente la agenda de su propio desarrollo con identidad. El fortalecimiento de las
organizaciones indígenas, debe estar orientado a fortalecer la articulación e interacción
regional, así como incrementar la participación en los ámbitos políticos de decisión. De
igual manera, mucho se ha cuestionado la representatividad, de las organizaciones que
aglutinan a los pueblos indígenas, lo cual conduce a trabajar en los procesos de
resolución de los problemas, no solo con las dirigencias, sino también con comunidades
de base
157
b) La implementación de programas o proyectos deben respetar la autodeterminación y
los derechos culturales de los pueblos indígenas, y desencadenar los procesos a partir de
las necesidades y el respeto a sus definiciones y propuestas concertadas y articuladas
entre sus organizaciones nacionales, regionales, locales y comunales.
c) Es necesario apoyar a la formación de nuevos liderazgos, a fin de potencializar sus
propias capacidades. La experiencia señala que pueden efectivamente incorporar su
cosmovisión, en los programas o proyectos que implementan. La integración e
interrelación entre técnicos y líderes indígenas en la construcción de los contenidos y
metodologías de transferencia de conocimiento y tecnología en temas territoriales, gestión
pública, salud, educación, manejo de recursos naturales, ha sido altamente beneficiosos6.
d) Todas las políticas públicas deben tener enfoque pluricultural para atender a toda la
población, considerando al mismo tiempo el respeto del derecho a la diferencia.
e) Incorporar sistémica y progresivamente personal indígena, en las estructuras, sean
éstas estatales o de la cooperación en general, cuidando que guarden vínculos con las
organizaciones indígenas.
f) La interculturalidad debe estar contenida en todos los proyectos o programas, tanto en
programas específicos como también en los ejes transversales, a fin de que el
pensamiento, los valores, la cosmovisión y realidad de los pueblos sean conocidos,
valorados y respetados por todos.
g) Considerar a los pueblos indígenas, como aliados y no como simples beneficiarios.
Desde esta óptica, habrá que encontrar los mecanismos para fortalecer a las
organizaciones indígenas, también en el ámbito financiero y apoyar a que no dependan
exclusivamente de recursos de la cooperación nacional o internacional.
h) Es importante que los profesionales de la salud, puedan adquirir conocimientos básicos
de la lengua materna de los pueblos indígenas, apoyaría a mejorar la afinidad en las
relaciones, indispensables entre los equipos de salud y los pueblos indígenas.
i) Incorporación del conocimiento de Antropología Social en general y Antropología
médica en particular en la malla curricular universitaria, disminuiría el conflicto cultural que
los egresados en medicina y otros profesionales de la salud pudieran sufrir ante
realidades culturales diversas. El respeto preciso a las formas de ver la salud y la
enfermedad por los pueblos indígenas, apoyará a establecer formas de complementación
entre el conocimiento tradicional y el occidental.
REFERENCIAS
Borrell et al. (2002). Pendiente completar referencia
Mackenbach JP and Martijntje Bakker (2002). Reducing inequalities in health: a European
perspective. Routledge, 19.
6
Sustentado en los casos exitosos de implementación de Sistemas Cantonales e interculturales de Salud, de Cotacachi y
Loreto.
158
Mackenbach Johan P. (2010). Has the English strategy to reduce health inequalities
failed?, Social Science & Medicine 71, no. 7. October: 1249-1253.
Ministry of Health, New Zealand (2002). Pendiente completar referencia
MINSAL (2009). Orientaciones Metodológicas para el trabajo en las 92 Comunas
Vulnerables: Componente Barresras de Acceso. Santiago.
OMS (2008). Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad
sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud.
OMS (1999). Report of the International Consultation on the Health of Indigenous Peoples
(p.5).
OMS (2010). pendiente referencia
OPS/OMS (2008). Determinantes Sociales de la Salud de los Pueblos Indígenas de las
Américas. Reunión Regional, Quito, Ecuador, Octubre.
Rojas (2005). Health Program of the Indigenous Peoples of the Americas: Action Plan
2005-2007 (p.6)
Whitehead Margaret and Jennie Popay (2010). Swimming upstream? Taking action on the
social determinants of health inequalities. Social Science & Medicine 71, no. 7 October:
1234-1236.
159
PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 5
Inequidades en Salud
RE 1
1.1
RE 2
2.1
2.2
2.4
RE 3
3.1
3.2
Equidad en las condiciones de trabajo y empleo
Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas de cambios legales (condiciones de empleo y trabajo, y análisis de situación de
políticas laborales en el estado de salud de los trabajos y el gasto de salud, empoderamiento de trabajadores sobre sus condiciones) al
intersector (MINTRAB) elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años
Equidad geográfica
Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con mecanismos de asignación de pago per cápita por comunas incorporando
elementos de equidad geográfica e incentivos para llenar cargos vacantes en comunas con más daño de salud, elaboradas/actualizadas al
menos cada 3 años
Porcentaje anual de comunas, que incorporan en su plan anual las Orientaciones Técnicas* de equidad territorial*, por SEREMI
Porcentaje anual de comunas con mayor daño en salud, que elaboran sus planes comunales con apoyo* del Ministerio de Salud, por
SEREMI
Pueblos originarios
Porcentaje anual de comunas con mayor concentración de pueblos indígenas*, que cuentan con programa implementado*, por SEREMI
Porcentaje de planes de salud (SEREMI y SS), que incorporan representantes de agrupación indígenas en el proceso de formulación
160