REHABILITACION DE LA ATENCION Abordajes:
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Clase 06 / sept/ 2012 Lic Marina Drake Rehabilitacion de la atención Leclerq M, Sturm W. (2002) Rehabilitation of attention disorders: a literature review Los estudios que demostraron resultados favorables: a) estaban todos basados en un modelo teórico de atención REHABILITACION DE LA b) usaban un entrenamiento específico, apuntando a los subcomponentes dañados de la atención. ATENCION c) apuntaban a la restauración o restitución de la función dañada Rehabilitacion de la atención Leclerq M, Sturm W. (2002) Rehabilitation of attention disorders: a literature review Es importante comenzar la rehabilitación con claro conocimiento de los aspectos específicos de la atención dañados Los déficits específicos deben ser tratados de Rehabilitacion de la atención EFNS guideliness of cognitive rehabilitation: report of an EFNS task force European Journal of Neurology (2005). 12, 665-680 • Recomendaciones: • durante la fase aguda no hay evidencia suficiente que pueda distinguir los efectos de un entrenamiento en atención de la recuperación espontánea manera específica En pacientes con trastornos de intensidad de la atención, un entrenamiento equivocado (p.ej., trabajar sobre la atención dividida) puede llevar a un mayor deterioro del aspecto dañado (por sobrecarga del sistema) • durante la etapa post-aguda, en cambio, evidencia clase 1, por lo cual se le otorga recomendación grado A. Rehabilitacion de la atención Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Updated Review of the Literature From 1998 Through 2002, Cicerone et al, 2005 • • REcomendaciones clínicas Entrenamiento en estrategias para los déficits atencionales debe ser considerada como práctica estándar en sujetos con TEC, durante el período post agudo de la rehabilitación • Mayor beneficio en tareas complejas que requieren la regulación de la atención, más que en aspectos más básicos (tiempo de reacción, vigilancia). • No hay evidencia que apoye el uso de intervenciones especificas durante la etapa aguda Rehabilitacion de la atención Abordajes: – Entrenamientos en procesos de atención – Adiestramiento en estrategias – Uso de apoyo externo, manipulación ambiental 1 Rehabilitacion de la atención Rehabilitacion de la atención Entrenamiento en procesos de atención • Entrenamiento en procesos de atención • Supuesto básico: las habilidades atencionales pueden ser mejoradas si se proveen oportunidades de estimular un aspecto particular de la atención • La activación y estimulación repetida de los sistemas atencionales se supone que facilitan cambios en la capacidad cognitiva • Las actividades de tratamiento suelen no ser “funcionales”, con poca semejanza con actividades cotidianas. • Justificado porque las tareas discretas permiten la estimulación de componentes aislados de la atención. Rehabilitacion de la atención PRINCIPIOS BASICOS PARA PLANIFICAR LA REHABILITACION DE LA ATENCION 1. Usar un modelo de tratamiento que esté solidamente arraigado en un modelo teórico de la atención 2. Usar actividades terapéuticas que estén organizadas jerárquicamente 3. Proveer suficiente repetición Rehabilitacion de la atención SELECCIÓN DE ACTIVIDADES • • • • 1. ¿Qué componentes de la atención activa determinada tarea? 2. ¿Con qué otras tareas podría ser agrupada para permitir estimular el mismo tipo de procesamiento 3. ¿Cómo se evaluarán los desempeños de esta tarea (precisión, velocidad, tipo de errores) 4. ¿Puede modificarse la administración para hacer la tarea más fácil o difícil? 4. Facilitar la generalización de manera activa desde el inicio del tratamiento Rehabilitacion de la atención Actividades para la Atención Sostenida (Sohlberg &Mateer) mantenimiento atención sostenida – tareas que requieren responder consistente y sostenidamente a la información presentada – material visual (tareas de cancelación) selección atención selectiva – material auditivo (mas exigente) control atención ejecutiva – tareas ordenadas jerarquicamente según demandas de control atencional y procesamiento de la información 2 Actividades para la Atención Sostenida Actividades para la Atención Sostenida – Ejemplo de modalidad auditiva 3. “golpee sobre la mesa cada vez que que oiga un número que sea el inmediatamente superior al anterior ( ej; 4,7,6,7,8, 2.5, 6, ..) 1. “golpee la mesa cada vez que oiga el número 7”( ej: 6, 5, 4, 7, 3, 7, 7, 2, 1..) 4. “golpee sobre la mesa cada vez que oiga un número que sea dos menos que el anterior (3,6,4,1,7,5, 3, 2, ..) 2. “golpee sobre la mesa cada vez que oiga una “s” o una “g” (ej: g, r, t, s, g, l, m, s, i...) 5. “golpee sobre la mesa cada vez que .oiga un mes que sea el inmediato anterior al que acaba de ser mencionado (ej.diciembre, noviembre, enero, marzo, junio, mayo, octubre,septiembre) Actividades para la Atención Sostenida Actividades para la Atención Sostenida Indicadores útiles Análisis del desempeño • contabilizar en cada sesión: – – – puntuación de eficiencia errores de omisión errores de comisión (falsos positivos) •registrar si : *respuesta enlentecida a los estímulos, *pérdida de la consigna, *dificultad de establecer una preparación o alerta (errores en el comienzo) *dificultad de mantener la tarea a través del tiempo (aumento de errores hacia el final de la tarea). –Al alcanzar un 95 % eficacia, durante tres sesiones consecutivas se pasa a un nivel de mayor exigencia Actividades para la Atención Selectiva – tareas con información distractora o irrelevante durante el desempeño de la actividad – material visual (tareas de cancelación con cubiertas plásticas con figuras distractoras) 3 Actividades para la Atención Selectiva • material auditivo: – mismos estímulos que en grupo anterior, pero entremezclados con ruidos ambientales distractores (grabación de un noticiero, ruido de un bar, una conversación, etc) – privilegiar los intereses del paciente en la elección de distractores – control de distractores internos Actividades para la Atención Dividida • Uso de tareas en las que múltiples tipos de información deben ser atendidos simultaneamente, o • Actividades que implican el uso simultáneo de dos o más tareas. Ejemplo de actividades para la Atención Dividida • Lectura de un texto breve • Paciente deberá prestar atención al contenido y también contar la cantidad de veces que aparece determinada palabra) Ejemplo de actividades para la Atención Dividida • Tarea de clasificar cartas (Sohlberg&Mateer 1987) (palo; letra nombre) – Desempeño de doble tarea : realización simultánea de dos tareas previamente practicadas y establecidas (p.ej. Cinta grabada- ejercicios matemáticos, sumas simultáneas) Actividades para el Control y Cambio Atencional Actividades que requieren redirección flexible y reubicación de la atención, frente a cambios repetidos en las demandas de la tarea • Frases, idem, prestar atención a las últimas palabras de c/u 4 Actividades para el Control y Cambio Atencional Actividades para el Control y Cambio Atencional • Ejemplos: Ejemplos: • .Actividades tipo “Stroop” a) cambiar de leer las palabras, a nombrar la posición respecto a las líneas medio b) cambiar de leer las palabras, a nombrar el tamaño grande chica grande chica chica grande chica grande grande chica grande chica grande bajo alto •.Actividades tipo “Stroop bajo bajo alto medio Rehabilitacion de la atención Abordajes: – Entrenamientos en procesos de atención Ejercicios de Generalizacion • Atención Sostenida – P.ej: dejarse un tiempo asignado al estudio cada tarde, aumentar de a poco. • Atención Selectiva – Adiestramiento en estrategias – Uso de apoyo externo, manipulación ambiental – P.ej, hacer cuentas con el televisor prendido en un programa que le interese; buscar un pañuelo o una corbata específica entre las múltples que posea • Atención Alternante – P.ej., alternar entre archivar, escribir a máquina y atender el teléfono en el trabajo Rehabilitacion de la atención Entrenamiento en Estrategias Anticipando el desempeño del paciente en su vida diaria Para que tengan éxito: Centrarse en las características del paciente individual Ser diseñadas con la participación del paciente Perseverar, perseverar, perseverar… Rehabilitacion de la atención Entrenamiento en Estrategias Análisis de las dificultades del paciente individual ¿Presenta el paciente enlentecimiento mental o falta de flexibilidad? ¿Se distrae fácilmente? ¿Tiene el paciente otros problemas cognitivos que compliquen la tarea? ¿Conoce el paciente sus dificultades? 5 Rehabilitacion de la atención Entrenamiento en Estrategias Análisis de la tarea o trabajo que el sujeto deberá enfrentar: ¿Hay exigencia de tiempo? ¿Cuán estructurada es la tarea? ¿Es pasible de interrupciones? ¿Consta de subtareas? ¿Prioridades? ¿Tipo de información a procesar o monitorear? Rehabilitacion de la atención Entrenamiento en Estrategias Estimación del riesgo en caso de fallas en el desempeño errores en el desempeño de ciertas tareas pueden ocasionar un grave riesgo para el paciente y el ambiente Estimar los costos de un error Rehabilitacion de la atención Entrenamiento en Estrategias Rehabilitacion de la atención Entrenamiento en Estrategias Análisis del potencial compensatorio: ¿El paciente es consciente de sus dificultades? Nivel intelectual Motivación e interés Rehabilitacion de la atención Entrenamiento en Estrategias Auto-instrucciones , rutinas que ayudan al sujeto a focalizar la atención en la tarea Trabajan sobre el SAS Tareas automáticas requieren ahora control atencional Utilizar instrucciones verbales, subvocales o internas (Luria,1966), recurso a listas de chequeo Rehabilitacion de la atención Entrenamiento en Estrategias Reglas generales para el paciente: Reglas generales para el paciente: evitar actuar bajo presión del tiempo analizar prioridades crear estructuras prevenir interrupciones Formularse preguntas de chequeo: ¿Qué estoy haciendo en este momento? ¿Qué estaba haciendo hace un momento? ¿Qué se supone que voy a hacer después? Autorrepetirse rutinas aprendidas paso por paso (“buscar las llaves, abrir la puerta, llamar al ascensor, antes de cerrar la puerta controlar rechequear que llevo lo que necesito, etc” 6 Rehabilitacion de la atención Entrenamiento en Estrategias Rehabilitacion de la atención Reglas generales para el paciente: Aprender a manejar el tiempo: Abordajes: Detectar cuánto tiempo le lleva hacer determinada actividad ahora Controlar que se realice en el tiempo requerido, sin apurarse Identificar el momento del día más productivo – Entrenamientos en procesos de atención Cuaderno de “ideas” anotar (o grabar)los pensamientos distractores, para que no interfieran con la actividad actual, no dedicarle más de tres minutos – Adiestramiento en estrategias Sugerencias para el manejo de los déficits atencionales ALERTA y ATENCION SOSTENIDA Promover una adecuada cantidad y calidad de sueño “Recreos” y pausas frecuentes en las actividades (20 min trab- 5min descanso-) – Uso de apoyo externo, manipulación ambiental Sugerencias para el manejo de los déficits atencionales ALERTA y ATENCION SOSTENIDA (cont.) Programar actividades en los momentos del día de mayor alerta, especialmente las menos interesantes Cambiar de tarea de manera frecuente Favorecer los ambientes bien iluminados, coloridos, preferentemente con ventana, relojes, etc. Dormir siesta Trabajar en posición erguida Sugerencias para el manejo de los déficits atencionales Sugerencias para el manejo de los déficits atencionales ATENCION SELECTIVA Reestructurar el ambiente para reducir los distractores Ej.: apagar TV, ruidos de la calle, usar tapones en los oídos, ambientes “despojados”, cortinas en las ventanas, cerrar puertas, etc Focalizar y refocalizar la atención cuando sea necesario Advertir o señalar cuando hay algo a lo que ATENCION DIVIDIDA Y CONTROLADA Evitar situaciones que requieran dividir la atención entre varios estímulos o actividades (hablar por tel mientras mira TV; hablar mientras escribe a máquina, etc) Permitir tiempo suficiente para la respuesta Establecer rutinas Anticipar actividades, para evitar presion de la variable temporal debe prestar atención 7 Sugerencias para el manejo de los déficits atencionales ATENCION SELECTIVA Y CONTROLADA Evitar lugares con mucha gente. Planificar las compras o manejar fuera de los horarios pico En lugares con mucha gente no exigirse tareas que Registro a través de un diario de dificultades atencionales • Propósito: – Identificar la naturaleza y el contexto de las dificultades – Alentar al paciente a identificar qué podría haber hecho distinto para manejar mejor la tarea demanden concentración Evitar interrupciones (desconectar el teléfono, o usar un contestador automático para no atender llamadas, etc) Registro de “fallas” en la atención Día/Hora Describa la dificultad o error en la atención Qué hizo o podría haber hecho para manejar la situación Lunes 8:00 de la mañana Se quemaron las tostadas No haber abandonado la cocina Martes 13:00 Me olvidé qué iba a buscar al garage Haberlo escrito, habermelo repetido a mí mismo Martes 17:00 No paré en la estación Pegar un Post-it en el de servicio para tablero del auto controlar el aceite Registro de Logros Día/Hora Describa el logro Lunes 10:00 de la mañana Ordené el cajón de la mesa de luz Martes 15:00 Me acordé de hacer llamadas, en el momento oportuno ¿Por qué tuvo éxito? Me propuse hacer esa única cosa; cerré la puerta para no distraerme Hice una lista, dejé suficiente tiempo, momento de más tranquilidad Registro de logros • Propósito – Identificar los éxitos y el motivo por el que cree que fueron exitosos – Crear confianza y reforzar estrategias – Aumentar la sensación de control, darse cuenta que lo que hace tiene un impacto Utilidad de las herramientas de registro • Ayudar al paciente a manejar su respuesta emocional al tratamiento, disminuyendo los juicios negativos sobre sí mismo y las creencias distorsionadas 8
