INTRODUCCIÓN - Instituto de Oncología y Radioterapia

PROCEDIMIENTO PARA RADIOCIRUGIA
INTRODUCCIÓN
El concepto de radiocirugía define un procedimiento terapéutico que utiliza
fuentes primarias de irradiación procedentes de una fuente externa dirigidas a una
alta precisión con un sistema estereotáxico sobre un volumen blanco, que puede
ser una malformación arteriovenosa (MAV) intracraneal o una tumoración cerebral
fundamentalmente. La radiación involucra llevar una sola dosis de radiación a un
volumen de tumor pequeño.
En la actualidad hay dos sistemas de radiación ampliamente implantados.
Cronológicamente el primero es el que utiliza fuentes pequeñas de rayos Gamma
que provienen del radioisótopo cobalto 60 y convergen sobre un solo centro.
Aquella unidad de irradiación es el Gamma Knife y nada más tiene funciones en
radiocirugía.
El segundo, utiliza rayos X de un acelerador lineal en un sistema de arcos no
coplanares y tiene funciones en otros tratamientos de radioterapia y se adapta a los
tratamiento radioquirúrgicos. Es más versátil que el Gamma Knife.
El término radiocirugía estereotáxica es referido actualmente a una sola fracción.
El objetivo del protocolo y las condiciones:
-
Es conocer las técnicas de radiocirugía craneal del Instituto de Oncologia y
Radioterapia de la Clínica Ricardo Palma.
-
Establecer los criterios de selección de los enfermos candidatos a
radiocirugía.
-
Seguimiento de los enfermos en tratamiento con radiocirugía para la
evaluación periódica de los resultados.
-
Colaboración con otras instituciones en tratamiento de radiocirugía y
protocolos comunes.
METODOLOGÍA CLINICA GENERAL
1. Valoración individual de cada caso para la indicación del tratamiento en el
comité constituido por miembros de servios de neurocirugía, oncología,
radioterapia, neuroradiología, neurología, y física.
-
Situación de la primera consulta externa en el Instituto de Oncologia y
Radioterapia
de la Clínica Ricardo Palma para la valoración clínica
información al enfermo del procedimiento resultado y efectos secundarios.
Solicitud
de
los
exámenes
complementarios
para
formalizar
los
protocolos.Ingreso al día anterior al Instituto de Oncologia y Radioterapia
de la Clínica Ricardo Palma. (Ver Anexo 4).
Anexo
-
Tratamiento pre y post radiocirugía estereotáxica
-
Anticonvulsivantes si la clínica del paciente enfermo ha presentado crisis
convulsiva o ya lo ha presentado anteriormente.
-
En todo los casos dexametasona el día anterior al tratamiento una dosis de 8
a 12 mg. por día repartidos, finalizando al alta hospitalaria y 5 días más
disminuyendo la dosis.
4. Colocación de la guía estereotáctica. Realización de tomografía computarizada
(TC craneal), (arteriografía en caso de MAV o resonancia magnética cerebral)
en condiciones estererotáctica).
5. Pasar la información de coordenadas del volumen a irradiar y la planificación
dosimétrica (Ver Anexo 2).
6. Ingreso del enfermo al Instituto de Oncologia y Radioterapia de la Clínica
Ricardo Palma en espera del tratamiento.
7. Preparación del acelerador lineal y verificación del isocentro (Ver Anexo 2).
8. Tratamiento.
9. Retirada de la guía estereotáctica.
10. Alta hospitalaria a las 24 horas (Anexo 4).
Todo el procedimiento es en un solo día y para una sola fracción. En todos los
casos que necesitan una irradiación estreotáctica fraccionada el proceso variara
(Ver anexo III).
INDICACIONES Y RESULTADOS DE RADIOCIRUGIA

Criterios de Exclusión de Radiocirugía
1. Edad inferior a los 14 años por problemas estructurales ilegales
2. Status de performance (Ver Anexo 1): menor de 50% después de corticoterapia
3. Tamaño de la lesión para una sola fracción mayor de 25 mm (exceptuando las
malformaciones arteriovenosas que pueden alcanzar 30 mm. Las lesiones
superiores a 25 mm. Se valoran para irradiación fraccionada (Ver Anexo 3).
RADIOCIRUGIA EN LAS MALFORMACIONES ARTEREOVENOSAS.
Existen
diversos
tipos
de
malformaciones
vasculares.
La
malformación
arteriovenosa (MAV), hemangioma cavernoso, angioma venoso, aneurismas y las
telangietacias capilares. Tan solo las dos primeras están considerada como
subsidiarias
con
radiocirugía
en
estos
momentos.
Las
malformaciones
arteriovenosas han estado en una de las primeras indicaciones de radiocirugía
debido a la imposibilidad de resección quirúrgica, después de embolización
parcial, edad avanzada, riego alto anestésico y al rechazo del enfermo a la cirugía
abierta. Las valoración del tratamiento de las malformaciones arteriovenosas ha de
ser individual y evaluada desde el punto de vista por
tres especialistas:
neurocirugía , radiocirugía estereotáxica y neuroradiología intervencionista
En general se acepta que las malformaciones arteriovenosas profundas en áreas
altamente representativas y de tamaño reducido tienen indicación para radio
cirugía hayan sangrado o no previamente. De todas maneras las malformaciones
arteriovenosas superficiales o las que debuten con hematoma intraparenquimático,
son subsidiarías de cirugía abierta como primera opción. La embolización queda
reservada para reducir las malformaciones arteriovenosas grandes y para las
accesibles a radiocirugía o a la cirugía.
Algunas fístulas arteriovenosas podrán beneficiarse de radiocirugía pero el
tratamiento inicial es la embolización o la radiocirugía.
El objetivo único de la radiocirugía es la obliteración completa (OC) de la lesión es
producido aproximadamente en un 40% el primer año, un 85% el segundo año y
finalmente un 95% el tercer año. Cuando más grande la malformación
arteriovenosa menos probabilidad de obliteración completa.
La dosis administrada ha disminuido progresivamente a lo largo de los años y
actualmente la dosificación a la periferia de la lesión es más baja que hace una
década. Aquella dosis depende del diámetro de la malformación arteriovenosa y
de su volumen, de la isodosis de referencia, de las áreas crítica donde esta situada
la malformación arteriovenosa y de la probabilidad de radionecrosis. Se ha de
incluir todo el nidus de la malformación arteriovenosa
en la isodosis de
referencia.
Las complicaciones para el tratamiento están detalladas en diferentes series
clínicas. La radionecrosis aumenta a la dosis y el volumen irradiado por arriba del
9%. Se pueden ver cuadros de focalización neurológicas que son reversibles en la
mitad de los casos. Las crisis convulsivas al terminar
observado
la Radiocirugía se han
en un 5% de los casos y son más frecuentes en metástasis con
antecedentes de convulsión. Cuando se a conseguido la obliteración completa el
sangrado es nulo.
TÉCNICA DE TRATAMIENTO

El volumen tratado ha de incluir todo el nidus de todo el MAV.

Siempre se intentara englobar el volumen blanco en la isodosis de referencia
utilizando un solo isocentro para simplificar la técnica.

Dosis: Especificar la dosis al isocentro y la dosis a la isodosis de referencia que
involucra la lesión que no ha de ser inferior al 70%. Especificar, la dosis media y
máxima administrada. La dosis seleccionada para el volumen a irradiar. Para
un volumen entre 0.5 y 4 cc la dosis a la periferia será de 18 – 20 Gy, para un
volumen entre 4 y 10 cc. será de 16 - 18 Gy y para un volumen de ms de 10 cc.
será de 14 – 15 Gy. También se tendrá en cuenta la dosis recibida a los órganos
críticos en contacto de la MAV. La dosis de la MAV del tronco será de 10 Gy a
la periferia se intentara una máxima homogeneidad en el volumen blanco.
INDICACIONES Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Las MAV considerada no quirúrgicas, valoradas por un neurocirujano o un
equipo de neurocirugía.

MAV, con un mínimo de sangrado, o que provoque alteraciones neurológicas
muy importantes para considerar la calidad de vida del enfermo (cefalea, crisis
comiciales, focalidad, etc).

Las malformaciones angiograficamente ocultas (cavernosas) no accesibles a la
cirugía y que hayan sangrado repetidamente.

Tamaño inferior o igual a 30 mm. de diámetro máximo (volumen no superior a
25 cc.). Las medidas entre 31 y 35 mm. son valorada individualmente. Medidas
superiores no son tratada en el Instituto de Oncologia y Radioterapia de la
Clínica Ricardo Palma, tratamiento después de la embolizacion y/o cirugía
parcial que resulte con una medida menor o igual a 30 mm. de diámetro
máximo.

La posibilidad de reirradiación a partir del tercer año y de un primer
tratamiento se evaluara individualmente.

No esta indicado el tratamiento en las telangiectasis o aneurismas.

Las MAV localizadas en el tronco cerebral y que hayan sangrado serán
considerados por RC pero con dosis significativamente mas bajas (10 GY a la
periferia).
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA Y SEGUIMIENTO

Obliterción completa, parcial (> 50%).

Visita al mes y cada 3 meses en los dos primeros años.

RM cada 6 meses finalizando la RM cuando muestre reducción o desaparición
de la MAV.

Revisión clínica semestral a partir del segundo año finaliza a los cinco años.

Angiografía cerebral, en el caso que el informe señale probable obliteración.

Las radiografías realizadas fuera del centro tanto pre como post tratamiento
deben tener una copia en la historia del centro para una mejor evaluación y
seguimiento
RADIOCIRUGÍA DE LOS TUMORES INTRACRANEALES BENIGNOS:

NEURINOMAS DEL OCTAVO PAR.
La radioterapia convencional fraccionada ofrece resultados satisfactorios en los
enfermos con resección completas y con tumores muy vascularizados. Las series
en la literatura son escasas. Se acepta que el criterio para los neurinomas del
acústico son: enfermos de edad avanzada, alto riesgo quirúrgico, tumores
bilaterales (casos de la fibromatosis tipo II),
la no aceptación de cirugía a cielo
abierto y enfermos recidivantes después de resección quirúrgica. De todas maneras
cualquier enfermo que siendo portador de tumor del ángulo ponto cerebeloso es el
tributario a radiocirugía si completa los criterios de inclusión expuestos más
adelante.
En tumores menores de 25 mm. de diámetro máximo, tiene mejor respuesta y
menos efectos secundarios.
Después de haber disminuido progresivamente la dosis de las primeras
experiencias el Karoliska, encontró resultados clínicos en otras instituciones y
teniendo también en cuenta los resultados radiobiológicos y de cinética tumoral se
han establecido que una dosis de 14 – 15 Gy a la periferia con una máxima
homogeneidad de la dosis dentro del volumen blanco es suficiente para el control
tumoral. Control tumoral
es definido por la no progresión de la lesión,
disminución del tamaño o aparición de radionecrosis
como un signo de buen
pronóstico a la evolución.
No es frecuente la desaparición del tumor. Los órganos críticos como el tronco
cerebral no han de pasar una dosis absorbida de 11 – 12 Gy. La preservación de la
audición esta directamente relacionada con el tamaño tumoral y la dosis total. Los
efectos secundarios descritos son: la afectación del sétimo par entre un 17 y un 25%
en la mayoría de casos reversibles. Se observa dentro del primer año. El sétimo par
puede ser afectado en un 30 a 37% pero se consigue una restitución e integración
en el 100%. La afectación del tronco con ataxia dependería de la dosis recibida por
ese órgano (desmielinización) y del volumen irradiado. También se ha descrito la
hidrocefalia secundaria. La cefalea y el vómito inmediatamente después del
tratamiento es visto en un 15% de los enfermos. Los estudios funcionales
prospectivos y de seguimiento de los enfermos tratados (audiometría potenciales
evocado y electromiografía) servirán para una mejor evaluación de la respuesta y
efectos secundarios.
Los neurinomas del octavo par y de la región del foramen yugular han estado
tratados con radiocirugía y los primero resultados son esperanzadores.
En todos los casos siempre es necesario un seguimiento cronológico de larga
duración.
TÉCNICA:

Dosis: 14 Gy a la periferia referencia a la isodosis a 70 – 80%. Dosis del tronco
cerebral menor de 11 Gy en las zonas en contacto con el volumen blanco a
irradiar. Dosis media al tronco cerebral menor a 7 Gy.
INDICACIONES DE RADIOCIRUGIA A LOS NEURINOMAS DEL OCTAVO
PAR Y OTROS TUMORES LOCALIZADOS EN EL ANGULO PUNTO
CEREBELOSO.

Lesiones menores de 25 mm . después de cirugía con restos no resecados o
enfermos no quirúrgicos o recidivantes en la evolución. Volúmenes más
grandes serán considerados para tratamiento fraccionado.
EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Valoración de la desaparición, reducción, estabilización, progresión o radio
necrosis del tumor.

Evaluación de estudios funcionales del enfermo de manera prospectiva:
audiometría, potenciales evocados y electromiografías del sétimo par.
Todas estas exploraciones complementarias se realizarán cada seis meses en los
primeros años a partir del tercer años se evaluara anualmente. Si alguna lesión
es considerada totalmente irreversible (parálisis del facial) se obviaran mas
exploraciones.
SEGUIMIENTO

Visita al mes y después cada seis meses si por clínica del enfermo no es
necesario un seguimiento mas estricto.

Resonancia magnética cada seis meses.

Mínimo de seguimiento: 5 años.

Las radiografías realizadas fuera del centro tanto pre como post tratamiento
deben tener una copia en la historia del centro para una mejor evaluación y
seguimiento.
RADIOCIRUGIA EN LOS MENINGIOMAS
El tratamiento principal del meningioma es la cirugía radical. Si existen restos
tumorales el tratamiento radioterápico en general ha demostrado control tumoral y
disminución de reintervenciones.
La radiocirugía ha mostrado también estabilización de la lesión o disminución del
tumor. Es rara la desaparición completa del tumor a lo largo de la evolución.
Un especial efecto y respuesta se ha comprobado en los hemangiopericitomas o
meniogiomas angioblásticos en los tratamientos con radiación ionizantes.
Los efectos secundarios esta relacionados con la dosis administrada al volumen
blanco ha irradiar y la localización del tumor. Los localizado en la fosa media (seno
cavernoso, ala esfenoidal, zona clival, tiene el riesgo de irradiación de importantes
órganos críticos, básicamente las estructura ópticas. La dosis al quiasma óptico esta
calculada para no sobrepasar los 9 - 10 Gy.
TÉCNICA

Dosis de 20 a 25 Gy a la periferia en la isodosis de referencia de 70 - 80%. En las
formas irregulares (meningiomas en placas) es recomendable el uso de un
isocentro. Se ha de tener en cuenta que las estructuras de las vías ópticas no han
de recibir más de 10 Gy.
INDICACIONES DE RADIOGIRUGIA EN LOS MENINGIOMAS

Es recomendable la práctica de biopsia para la confirmación histológica y
conocer el subtipo histológico del tumor. A excepción de pacientes de edad
mayor de 70 años y riesgo.

Localización: meningiomas en la base del cráneo en contacto con el quiasma
óptico y mide más de 30 mm.
Meningiomas en otras localizaciones más abordables quirúrgicamente pero que
por problemas médicos o por morbilidad se descarta la cirugía a cielo abierto.

Indicación: En los tumores vírgenes de tratamiento no subsidiarios de otra
terapia a las recidivas post cirugía o restos tumorales de resección incompleta o
progresión después de radioterapia convencional.
EVALUACIÓN DEL RESULTADO Y SEGUIMIENTO

Visita al mes y después cada 6 meses, si por clínica del enfermo no es necesario
un seguimiento más estricto.

Resonancia magnética cada 6 meses.

Mínimo de seguimiento: 5 años.

Las radiografías realizadas fuera del centro tanto pre como post tratamiento
deben tener una copia en el centro para una mejor evaluación y seguimiento.
RADIOCIRUGIA EN LOS TUMORES SELLARES
Los resultados con radioterapia fraccionada convencional (1.8 – 2 Gy por fracción
diaria hasta alcanzar una dosis total de 50 – 54 Gy). Son suficientes en la actualidad
aquella técnica exceptuando ya casos irradiados, mal seleccionados y si el quiasma
se encuentra alrededor del volumen blanco. La enfermedad de Cushing como un
caso excepcional podría beneficiarse más de la radiocirugía estereotáctica. La
limitada experiencia actual, que del fraccionamiento convencional ya que los
resultados con aquella técnica son inferiores a los otros tipos de adenomas.
Las complicaciones esperadas son: cefalea, afectación del nervio óptico con dosis
mayores de 9 – 10 Gy. De parálisis oculomotores más excepcionalmente y pan
hipopituitarismo radiógeno que es por afectación provocada por necrosis del
tumor y/o cirugía previa.
INDICACIONES
DE
RADIOCIRUGIAS
(ADENOMA DE HIPOFISIS)
EN
TUMORES
SELLARES

En primer lugar siempre se la posibilidad de radioterapia convencional en
acelerador lineal, la radiocirugía es considerada individualmente. En principio
en tumores menores de 20 mm Y en enfermos que no tiene respuesta en
radioterapia convencional o recidivan en el tiempo, es imprescindible localizar
bien el volumen blanco a irradiar y que las estructuras quiasmática estén con
un mínimo de 5 mm de distancia de la periferia del volumen blanco escogido.

Edad superior a 14 años.

Status performance: índice de Karnosfky igual o mayor a 70%.
EVALUACIÓN DEL RESULTADO Y SEGUIMIENTO

Desaparición de la lesión tumoral, respuesta parcial, estabilización o
progresión.

Estudios hormonales pre y post terapéutico habitual a cada centro.

Estudio campimétrico cada 6 meses.

Visita al mes y después cada 3 meses, si por la clínica del enfermo no es
necesario un seguimiento más estricto.

Resonancia magnética cada 6 meses.

Mínimo de seguimiento: cada 6 meses.

Las radiografías realizadas fuera del centro tanto pre como post tratamiento
deben tener una copia en el centro para una mejor evaluación y tratamiento.
RADIOCIRUGIA EN EL CRANEOFARINGIOMA
El tratamiento principal del craniofaringioma es quirúrgico. Los restos tumorales
dejados por la cirugía pueden ser tratados con Radioterapia convencional
fraccionada focal. En casos ya irradiados y teniendo en cuenta el estado de la vías
ópticas y el tamaño del resto tumoral recidivante indicaría radiocirugía
estereotáctica.

Edad superior a 14 años.

Status performance: índice Karnofsky igual o mayor a 70%.

Tamaño tumoral mayor a 30 ml.

Las áreas quistícas excluyen del volumen blanco.
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA Y SEGUIMIENTO

Desaparición de la parte sólida tumoral, respuesta parcial, estabilización o
progresión.

Visita el primer mes y posteriormente cada 3 meses los dos primero años. A
partir del tercer año la visita sera cada 6 meses.

Estudio campimetrico cada 6 meses.

Estudio hormonal, si es necesario.

RM cada 6 meses.
RADIOCIRUGIA EN LOS TUMORES INTRACRANEALES MALIGNOS
METASTASIS
El factor pronóstico en enfermos con metástasis (M1) al sistema nervioso central
son conocidos en la actualidad. Los problemas clínicos
actuales con M1 con
radiocirugía son los siguientes:
Diferentes técnicas utilizan localización en diferentes áreas críticas, tamaño de la
lesión y prescripción de la dosis. Tampoco esta clara la indicación de radioterapia
holocraneal antes o después de radiocirugía y/o cirugía de M1. Es por eso que en
la actualidad se encuentran estudios multicéntricos para responder a esta
preguntas con la indicación de radioterapia holocraneal la prescripción y dosis
total y el nombre de lesiones a tratar. Las complicaciones observadas en el
tratamiento son: edema radiogénico agudo y radionecrosis con efecto tardío. Otras
complicaciones específicas están en relación con el área tratada, cefalea y vómitos
de manera inmediata en acabar el tratamiento.
INDICACIONES
EN
LA
RADIOCIRUGIA
EN
LAS
METASTASIS
CEREBRALES.

Han de ser valoradas como mínimo por un radioterapeuta oncólogo y un
neurocirujano para indicar biopsia o resección quirúrgica
o el tipo de
irradiación más adelante.

Edad entre 14 y 75 años.

Kf mayor de 60% después de tratamiento con corticoides.

Si el enfermo ya tiene un diagnóstico dentro de 5 años no será necesario hacer
biopsia confirmatoria , si han pasado mas de 5 años es necesario una biopsia
confirmativa.

Es necesario la realización de resonancia magnética con contraste para
magnético para definir el nombre y localización de las metástasis.

La radiocirugías están indicada dentro de los 30 días de diagnóstico de M1 o de
las maniobras terapéutica realizadas previamente.

Metástasis únicas con las siguientes condiciones:
-
La neoplasia primaria controlada o de origen desconocido.
-
Siempre es considerada la posibilidad de radioterapia holocraneal según
protocolo (30 Gy, 3Gy/fracción por día , calculados al 100% ICR 50) antes o
después de radiocirugía.
-
Si M1 es más grande de 40 mm y no provoca clínica neurológica no
controlable con dexametasona se iniciara RT holocraneal con nueva
evaluación de respuesta con tomografía y criterios estudiados de
radiocirugía (tamaño de la lesión).
-
En el caso de M1 única no quirúrgica y compromiso neurológico potencial
pero con Karnofsky mayor de 60% se iniciara radiocirugía y posteriormente
radioterapia holocraneal.
-
Las anormalidades histológicas radioresistentes (melanoma, carcinoma
renal, sarcoma) serán exclusivamente subsidiarias de radiocirugía.
-
Lesiones de carcinoma de célula pequeña de tumor linfoma, o tumor
germinal se evaluaran individualmente ya que se plantea la posibilidad de
QT asociada.

Metástasis múltiple:
-
Que no excedan de dos lesiones por hemisferio siempre se hará radioterapia
holocraneal en primer lugar: 30 Gy en 10 sesiones, 3 Gy por día.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Tumoración mayor de 40 mm.

Tumoración en el tronco cerebral.

Karnofsky menor de 60.

Edad menor de 14 y mayor de 75 años.

No histología confirmada.

Neoplasia primaria diseminada no controlada que condiciona una probable
muerte del enfermo dentro de los 4 meses.
TÉCNICA

Dosis: Especificar el punto ICRU ( 100% de la dosis, centro del volumen a
irradiar el PTV) y/o la isodosis de referencia del 70 – 80% en enfermos en que
se realiza radioterapia holocraneal se administraran 16 Gy al 70 – 80% que
significara aproximadamente 20 – 22 Gy al 100%. Si no se ha realizado
radioterapia holocraneal la dosis será de 22 Gy.

Se ha de especificar la dosis máxima, mínima y mediana en el volumen blanco.
EVALUACIÓN DEL RESULTADO Y SEGUIMIENTO

Clínico (Estado neurológico y calidad de vida) y por neuroimágenes
(TAC/RN).

Valoración de respuesta completa parcial, estabilización progresión.

Visita una TAC o resonancia a las 4 – 6 semanas.

Visita y TAC o RM a las 3 , 6, y 9 meses.

Seguimiento posterior habitual del enfermo neoplásico.

Las radiografías realizadas fuera del centro tanto pre como post tratamiento
deben tener una copia en la historia del centro para una mejor evaluación y
seguimiento.
RADIOCIRUGIA EN LOS GLIOMAS
Diversos centros han iniciado el tratamiento de los gliomas (gliomas de alto grado
de malignidad) como un boost después de la irradiación focal fraccionada o como
un tratamiento a las recidivas todos englobados en estudios pilotos en
multicéntricos.
INDICACIONES DE RADIOCIRUGIA EN LOS GLIOMAS DE BAJO GRADO
Solo como una irradiación en las recidivas con una valoración individual en cada
caso y tiene descartada la posibilidad de nueva cirugía. Es obligado a hacer una
nueva biopsia de la lesión para confirmar la no desdiferenciación del tumor a
glioma anaplásico.
CRITERIOS ESTRICTOS DE INCLUSIÓN

Tumor menor de 35 mm.

Localización supratentorial.

Karnofsky mayor de 60 %

Tumor que queda bien definido a la tomografía contrastada.

No localizaciones periependimáticas ni propias del quiasma óptico.
EVALUACIÓN DE RESULTADO Y SEGUIMIENTO

Visita al mes y después cada 3 meses y por clínica del enfermo no es necesario
un seguimiento más estricto.

Resonancia magnética/tomografía cada 3 meses en el primer año y
posteriormente cada 4 - 6 meses.

Mínimo de seguimiento: 2 años o finaliza a la muerte del enfermo.

Las radiografías realizadas fuera del centro tanto pre como post tratamiento
deben tener una copia para una mejor evaluación y seguimiento.
INDICACIONES DE LA RADIOCIRUGIA EN LOS GLIOMAS ALTO GRADO

Como una sobre impresión a la irradiación focal convencional

Como un intento de rescate a las recidivas.
CRITERIOS ESTRICTOS DE INCLUSIÓN

Tumor menor de 35 mm.

Localización supratentorial.

Karnofsky mayor de 60%.

Tumor que queda bien definido a la tomografía contrastada.

No localización periependimática ni propias del quiasma óptico.
EVALUACIÓN DEL RESULTADO Y SEGUIMIENTO

Visita al mes y después cada 2 meses, si por clínica del enfermo no es necesario
un seguimiento más estricto.

RM o TC cada 3 meses en el primer año y posteriormente cada 4 a 6 meses

Mínimo de seguimiento: 2 años o finaliza a la muerte del paciente.

Las radiografías realizadas fuera del centro tanto pre como post tratamiento
deben tener una copia en el centro para una mejor evaluación y seguimiento.
OTRA LESIONES MAS EXCEPCIONALMENTE CONSIDERADAS

Glomus yogularis ya irradiado anteriormente.

Gordomas: los cordomas tienen una lindicaci0on mas especifica de ser tratados
con irradiación de protones.

Fístulas arteriovenosas: Es considerada cada caso individualmente.
ANEXO I.
INDICE DE KARNOFSKY (MEDICION DEL ESTDO GENERAL DEL
PACIENTE)

100: Totalmente asintomático.

90: Algunos síntomas que no impiden hacer una actividad estrictamente
normal sin esfuerzo.

80: Algún síntomas que no impiden hacer una actividad normal pero con
esfuerzo.

70: Síntomas que impiden hacer una actividad normal, pero el paciente se vale
por si mismo para cualquier necesidad.

60: Síntomas
que condicionan la necesidad de ayuda de terceros en
determinados momentos.

50: Síntomas que requieren la ayuda de terceros en mas de la mitad de sus
necesidades.

40: Dependen totalmente de terceros para cualquier necesidad.

30: Alerta y se mantiene constante asistencia muy intensiva muerte no muy
eminente.

20: Coma, muerte no inminentente.

10: Muerte inminentente.

0: Muerte
ANEXO II.
TÉCNICA DE TRATAMIENTO - DOSIMETRIA

Parámetros de irradiación acelerador lineal CLINAC (VARIAN)

Energía: Fuente de protones de 10 MV.

Sistema de colimación segundaria: diez colimadores de diámetros variables de
10ml. y 40 ml. a la distancia de 100 cm del foco de radiación.

Técnica de arco terapia: con uno o mas centros de giro y un nombre variable de
sectores no variables no coplanares por cada uno de los centros. Cada uno de
los centros puede tener diferente ponderación.

Sistema auxiliar: trípode anclado a la base del acelerador y que gira
solidariamente con la mesa del acelerador. La guía estereotáctica es colocada en
aquel trípode y controla un mecanismo de precisión que controla el
movimiento de traslación en los tres ejes X, Y y Z y el giro se consigue en
posicionamiento del paciente.
DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN BLANCO
1. Distancia máxima entre la guía la estereotácica y el centro del volumen blanco
inferior a 13 cm.
2. Partiendo de las imágenes del TAC obtenidas siguiendo a las especificaciones
indicadas de la disimetría. El sistema de referencia es donado por el tubo
localizador provisto de barras de grafito y que se sujeta a la guía o marco de
estereotácica.
3. Partiendo de la radiografías ortogonales presentadas en el equipo de
angioradiologias. Como un sistema de referencia se utilice el cubo localizador o
marcas metálicas en ambos planos laterales y AP.
DOSIMETRIA
1. Datos necesarios:
-
Identificación del paciente
-
Imágenes de TAC magnetizadas en soporte magnético de tipos diskette de
un 1.4 MB. Las imágenes deben ser visibles den el sistema de referencia.
-
Radiografías
ortogonales
en
el
tratamiento
de
malformaciones
artereovenosas.
2. Sistema de cálculo:
-
La dosimetría es realizada en una PC y esta sirve a un programa (
).
-
Previamente a la puesta en marcha de la estreotacica se han introducido los
parámetros de fuentes de irradiación del equipo CLINAC y se ha sometido
en un estricto control de calidad.
3. Método:
-
A cada una de la imágenes de la TAC se delinea la sección del volumen a
irradiar y es determinado, desde que; y el isocentro del volumen, será la
dimensión en cm3. y el diámetro de la esfera que la engloba. ( En el caso de
malformaciones estas determinaciones se hacen partiendo de los datos
obtenidos por las angiografías y, seguidamente de la TAC).
Con estos parámetros el diámetro del colimador, la posición del centro ( o
centros de giro) y el nombre y amplitud del sector de irradiación.
Es calculada la distribución de dosis absorbida en distintos planos y también el
tiempo de irradiación y las unidades del monitor para cada uno de los sectores.
DATOS DE SALIDA

Representación grafica de la dosis absorbida en los planos diferentes
planos seleccionados.

Histograma de dosis volumen blanco como de los órganos críticos d e
interés en cada situación determinada.

Dosis en el punto de normalización, dosis mínima y dosis máxima.

Parámetros de irradiación.
CONTROL DE CALIDAD DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO.
Existe un protocolo de disimetría en el cual se especifiquen los pasos
necesarios para la:

Verificación de los indicadores ópticos .

Verificación
de
los
parámetros
geométricos
de
la
técnica
seleccionada.

Verificación de la coincidencia entre el as luminoso y el de radiación
por cada uno de los colimadores que se ha de utilizar.

Comprobación de que no existe riesgo de colisión y el tripo de el
cabezal del acelerador en la rotación.