Anatomía quirúrgica de las vías de acceso de la cadera

25ª Jornadas 102-103, 2011
Anatomía quirúrgica de las vías de acceso de la cadera
D. RUANO GIL
Catedrático de Anatomía Humana. Director-Fundador de la Escuela de Medicina de la Educación Física y el Deporte. Universidad de Barcelona.
El presente trabajo tiene por finalidad estudiar la anatomía topográfica o quirúrgica de las principales vías de acceso de la cadera, con la
finalidad de conocer la disposición normal de sus estructuras, factor
fundamental e imprescindible para su abordaje quirúrgico adecuado.
Con esta finalidad, las principales, es decir las más utilizadas vías
de acceso a la cadera son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
Vía anterior de Smith-Peterson
Vía anterolateral de Watson-Jones
Vía posterolateral de Kocher-Langenbeck
Vía lateral de la cadera. Esta vía ampliada se transforma en la
denominada vía lateral del muslo
Con un criterio didáctico, cada una de estas vías será estudiada
con la siguiente sistemática:
a)
b)
c)
d)
Indicaciones quirúrgicas
Puntos de relación o referencia que orientan al cirujano
Incisión correcta
Planos anatómico-quirúrgicos pertinentes
Vía anterior de Smith-Peterson
Indicaciones
Tiene las siguientes indicaciones quirúrgicas:
a)
b)
c)
d)
Artroplastia total de cadera
Hemiartroplastia
Biopsia de la sinovial de la articulación
Reducción abierta de luxaciones congénitas anterosuperiores
de cadera
Puntos de referencia e incisión
Los puntos de referencia están representados por la cresta iliaca
y la espina iliaca anterosuperior, que permiten al cirujano realizar una
incisión paralela a la mitad anterior de la cresta iliaca, pero que llegada a la espina iliaca anterosuperior cambia de dirección y se dirige a
lo largo de la zona anterior de la cadera con una longitud no inferior
a los 10 cm.
Puntos anatómico-quirúrgicos
Levantada la piel y el tejido celular subcutáneo se descubre la
aponeurosis del muslo, donde se identifican el músculo tensor de la
fascia lata, el músculo sartorio y el nervio cutáneo femoral lateral, que
atraviesa la aponeurosis del muslo por debajo de la espina iliaca anterosuperior y se dirige a inervar la piel de la cara lateral del muslo.
Seguidamente realizaremos la desinserción en su origen del músculo tensor de la fascia lata, que se desplaza hacia afuera para poner
al descubierto el músculo glúteo medio, que está atravesado por un
ramo nervioso del nervio glúteo craneal destinado al músculo tensor
de la fascia lata.
Distalmente al músculo tensor de la fascia lata se encuentra el músculo recto femoral y entre ambos discurren ramos de la arteria circunfleja femoral lateral, que pueden ser ligados. A continuación se rechazan
hacia arriba y hacia afuera los músculos glúteo medio y glúteo menor,
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mostrando los tendones directo y reflejo del músculo recto anterior, que
se seccionan en su origen para rechazar hacia dentro el músculo recto femoral y el tendón del músculo iliopsoas, mostrándose entonces la
cápsula de la articulación de la cadera, que puede ser seccionada para
explorar la cavidad cotiloidea, la cabeza y el cuello del fémur.
Esta vía puede ser ampliada cranealmente para explorar la fosa
iliaca externa rechazando o desinsertando los músculos glúteo medio y menor o bien caudalmente para estudiar la extremidad proximal
del fémur rechazando distalmente el músculo recto femoral y el vasto
lateral.
Vía anterolateral de Watson-Jones
Indicaciones
Es la vía más utilizada en las artroplastias totales de cadera, aunque también puede ser usada en las hemiplastias, en la biopsia de
la sinovial de la articulación y en las reducciones abiertas y fijación
interna de las fracturas del cuello femoral.
Puntos de referencia e incisión
Los puntos de referencia son el trocánter mayor y la diáfisis del
fémur, que facilitan al cirujano efectuar una incisión longitudinal que
comienza por encima del trocánter mayor, cruza esta eminencia ósea
y desciende por la zona anterolateral de la cadera teniendo una longitud que oscila entre 10 y 15cm.
Planos anatómico-quirúrgicos
Levantada la piel y el tejido celular subcutáneo se reconoce el relieve del trocánter mayor, realizándose una incisión que contornea el
borde posterior del trocánter, maniobra que permite desplazar anteriormente el músculo tensor de la fascia lata, mostrando el trocánter
mayor, el músculo vasto lateral y el glúteo medio, por cuyo borde anteroinferior emergen ramas de la arteria circunfleja femoral lateral que
pueden ser ligadas. Seguidamente se rechazan hacia arriba y hacia
afuera los músculos glúteo medio y menor para evidenciar los tendones directo y reflejo del músculo recto femoral, seccionando ambos tendones o bien solo el tendón reflejo, pero como la cadera del
paciente está en semiflexión y ligera rotación externa, esta posición
permite desplazar hacia delante el músculo recto femoral, apareciendo la cápsula de la articulación que puede ser abierta para mostrar la
cavidad cotiloidea , la cabeza y el cuello del fémur. Si se desea mostrar
toda la extremidad proximal del fémur se puede seccionar en su origen
el músculo vasto lateral rechazándolo distalmente.
Vía posterolateral de Kocher-Langenbeck
Indicaciones
Está indicada en las artroplastias de cadera y en las fracturas irreductibles del labio o ceja posterior de la cavidad cotiloidea.
Puntos de referencia e incisión
Los puntos de referencia son la espina iliaca posterosuperior,
el trocánter mayor y la diáfisis del fémur. Estos facilitan al ciruja-
XXV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
Anatomía quirúrgica de las vías de acceso de la cadera
no realizar una incisión curvilínea posterior que parte de la espina
iliaca posterosuperior , cruza la base del trocánter mayor y desciende por la zona posterolateral de la cadera siguiendo la diáfisis
del fémur.
Planos anatómico-quirúrgicos
Separados los colgajos cutáneos se identifica la fascia lata, que
se corta en la misma dirección que las fibras del músculo glúteo mayor para exponer el trocánter mayor y el músculo anteriormente mencionado. A continuación se procede a la disociación horizontal en la
unión del tercio externo con el tercio medio del músculo glúteo mayor
de sus fibras musculares para abrir una ventana que muestre los órganos profundos, representados por el músculo piramidal de la pelvis,
el agujero infrapiriforme, por donde sale el nervio ciático envuelto en
grasa, que cruza posteriormente el músculo obturador interno con
los géminos y el músculo cuadrado crural. La sección de este último
músculo y del obturador interno con los géminos facilita rechazando
hacia fuera los colgajos externos de estos últimos músculos acceder
a la cara posterior de la cápsula de la articulación, que al ser abierta
muestra la cabeza femoral con su cuello y el labio posterior de la ceja
cotiloidea.
Vía lateral de la cadera
Indicaciones
Es la vía más usada para acceder al tercio superior del fémur, teniendo las siguientes indicaciones:
a) Reducción cerrada y fijación interna de fracturas intertrocantéricas
b) Osteotomía subtrocantérica o intertrocantérica
c) Epifisiolisis superiores del fémur
d) Artrodesis extraarticular de la articulación de la cadera
Puntos de referencia e incisión
Corresponden al trocánter mayor y el cuerpo o diáfisis del fémur,
que orientan al cirujano a trazar una línea vertical que cruza la zona
lateral de la cadera y termina en la unión del tercio superior con el
tercio medio del muslo.
Planos anatómico-quirúrgicos
Levantada la piel y el tejido celular subcutáneo se reconoce la fascia lata, que se incide verticalmente para exponer el músculo vasto
lateral y el tendón de inserción del músculo glúteo mayor. A continuación se procede a desinsertar del fémur el borde posterior del músculo
vasto lateral procediendo de proximal a distal y teniendo cuidado de
no lesionar el tendón del músculo glúteo mayor. De esta manera queda
al descubierto la extremidad proximal del fémur y el tercio superior de
la diáfisis del fémur, que posteriormente se desperiostiza. Pero previamente se deben de reconocer e identificar los vasos perforantes
que deberán de ser ligados según describiremos posteriormente para
evitar que se produzca una hemorragia que pueda dificultar la intervención.
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Vía lateral del muslo
Indicaciones
La vía anterior modificada da lugar a esta vía, que tiene las siguientes indicaciones:
a) Tumores de la diáfisis del fémur
b) Infecciones
c) Fracturas muy complejas
Puntos de referencia e incisión
Son iguales que en la vía anterior, pues la incisión es semejante con la
salvedad de que es más larga, llegando hasta el tercio inferior del fémur.
Planos anatómico-quirúrgicos
Como en la vía anterior, se muestra la fascia lata, que se secciona
verticalmente para mostrar el vasto lateral, cuyo borde posterior se
despega del fémur y del tabique intermuscular externo, que está atravesado por los vasos perforantes que se originan en el compartimento
posterior del muslo de los vasos femorales profundos y atraviesan el
mencionado tabique estando destinados al músculo vasto lateral, por
lo que rechazando hacia arriba y hacia dentro este músculo se ponen
tensos y se les puede identificar y ligar. Sólo resta indicar que queda al
descubierto la mayor parte de la diáfisis del fémur que posteriormente
es desperiostizada.
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